Síndrome del túnel tarsiano anterior
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Qué es el síndrome del túnel tarsiano anterior
El síndrome del túnel tarsiano anterior es una neuropatía por atrapamiento, poco frecuente, del nervio peroneo profundo bajo el retináculo extensor en la cara anterior del tobillo. También puede describirse como atrapamiento del nervio peroneo profundo en el tobillo.
Produce dolor y alteraciones sensitivas en el dorso del pie, con especial afectación del primer espacio interdigital, entre el primer y el segundo dedo.
Aunque es mucho menos conocido que el síndrome del túnel tarsiano medial, conviene reconocerlo porque puede confundirse con otras neuropatías periféricas, con patología del tobillo o con dolor del antepié.
Anatomía
El nervio peroneo profundo nace como una rama del nervio peroneo común a nivel de la cabeza del peroné. Entra en el compartimento anterior de la pierna pasando por debajo del músculo peroneo lateral largo y discurre distalmente por la superficie anterior de la membrana interósea. En el tercio superior de la pierna se sitúa entre los músculos extensor largo de los dedos y tibial anterior, y en el tercio distal pasa junto al tendón extensor del dedo gordo.
Justo proximal a la articulación del tobillo, el nervio se sitúa lateral a la arteria tibial anterior y entre el extensor largo del dedo gordo y los tendones del extensor largo de los dedos. Después suele dividirse en ramas terminales medial y lateral aproximadamente 1,3 cm por encima de la articulación del tobillo.
La rama medial se dirige al primer espacio intermetatarsiano acompañando a la arteria dorsal del pie, entre el tendón del extensor largo del dedo gordo y el borde medial del músculo extensor corto del dedo gordo. Allí perfora la fascia profunda y se divide en dos nervios cutáneos que inervan la cara medial del dedo gordo y la cara lateral del segundo dedo.
La rama lateral se agranda por debajo del músculo extensor corto de los dedos, da una rama motora para este músculo y aporta sensibilidad a las articulaciones metatarsofalángicas segunda, tercera y cuarta. En algunos sujetos existe además una rama motora accesoria del nervio peroneo superficial que inerva el extensor corto de los dedos.
A medida que los tendones y los nervios cruzan el tobillo lo hacen casi en ángulo recto, por lo que necesitan un sistema de contención que evite el efecto cuerda del arco. Ese papel lo cumplen los retináculos extensores. El retináculo extensor superior se extiende desde la cara distal del peroné a la cresta tibial anterior y al maléolo medial. El retináculo extensor inferior tiene una configuración en Y, nace lateralmente en el seno del tarso y se inserta medialmente en el maléolo medial, la cuña medial y el navicular.
Etiología
El síndrome del túnel tarsiano anterior se debe a una compresión del nervio peroneo profundo, ya sea por el tendón del extensor largo del dedo gordo, por el retináculo extensor inferior o por estructuras vecinas que aumentan la presión en esa zona.
Cualquier factor capaz de producir compresión o irritación anormal del nervio puede actuar como desencadenante, incluyendo fracturas, subluxaciones, masas de partes blandas y el uso de botas de cordones o calzado que ejerza presión sobre la cara anterior del tobillo. El nervio también sufre un estiramiento máximo cuando el pie está en flexión plantar y los dedos se extienden.
Esta posición ayuda a explicar por qué algunas pacientes empeoran con zapatos de tacón alto y por qué el dolor nocturno puede ser más llamativo en determinados casos, según la postura del pie durante el sueño.
También se ha descrito una etiología biomecánica relacionada con deformidad en valgo del antepié asociada a flexión plantar del primer radio, con compensación mediante supinación subastragalina e inversión mediotarsiana.
Factores de riesgo
- Esguinces de tobillo recurrentes.
- Deportes que implican dar patadas, como el fútbol.
- Ejercicios o posiciones con el pie fijado en flexión plantar.
- Falta de fuerza y flexibilidad.
- Artritis o espolones óseos del tobillo.
- Uso de calzado apretado o de tacón alto.
Manifestaciones clínicas
- Disestesias en el primer espacio interdigital y en los lados contiguos de los dedos adyacentes.
- Disminución de la sensibilidad epicrítica en el primer espacio interdigital.
- Dolor y malestar en el tobillo y en la parte dorsal del pie, a veces irradiados hacia el primer y segundo dedo.
- Empeoramiento con la actividad deportiva o con determinados tipos de calzado.
- Dolor nocturno en algunos pacientes.
- Mejoría al quitarse los zapatos y descansar.
Exploración
- Debilidad en la extensión de los dedos del pie si se afecta el extensor corto.
- Signo de Tinel al percutir bajo el retináculo extensor o sobre el extensor corto del dedo gordo.
- Reproducción de los síntomas con flexión plantar e inversión del pie.
- Posible atrofia del músculo extensor corto de los dedos.
- El electromiograma puede aportar datos de apoyo, aunque debe interpretarse junto con la clínica.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico y se basa en la distribución de los síntomas, la localización del dolor, la exploración neurológica y la reproducción de la clínica con maniobras de compresión o tensión del nervio peroneo profundo.
La afectación característica del primer espacio interdigital ayuda a orientar el diagnóstico, especialmente si se asocia a dolor en la cara anterior del tobillo o dorso del pie y empeora con calzado compresivo.
| Prueba | Utilidad principal |
|---|---|
| Exploración clínica | Localizar el territorio sensitivo afectado y reproducir los síntomas con maniobras específicas. |
| Electromiograma | Puede apoyar el diagnóstico y descartar compresiones proximales o neuropatías asociadas. |
| Ecografía | Útil para valorar masas, gangliones, engrosamientos o compresiones locales del nervio. |
| Resonancia magnética | Ayuda en casos dudosos o cuando se sospechan lesiones ocupantes de espacio, artrosis, fibrosis o patología del tobillo. |
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye radiculopatía lumbar, neuropatía periférica, síndrome del túnel tarsiano medial, neuroma de Morton, atrapamiento del nervio peroneo superficial, gota, enfermedad vascular periférica, pinzamiento óseo de tobillo y esguince o fractura.
- Radiculopatía lumbar.
- Neuropatía periférica.
- Síndrome del túnel tarsiano medial.
- Neuroma de Morton.
- Atrapamiento del nervio peroneo superficial.
- Gota.
- Enfermedad vascular periférica.
- Pinzamiento óseo de tobillo.
- Esguince o fractura de tobillo.
Es especialmente importante distinguirlo del atrapamiento del nervio peroneo superficial, que afecta sobre todo a la sensibilidad del dorso del pie y no suele producir la misma atrofia muscular. También debe tenerse en cuenta la posible compresión proximal del nervio peroneo común a nivel del cuello del peroné o la existencia de radiculopatía lumbosacra.
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser conservador. Conviene retirar o modificar el calzado apretado, botas y zapatos de tacón alto que favorezcan el estiramiento o la compresión del nervio.
- Modificación del calzado.
- Evitar cordones o botas que compriman la cara anterior del tobillo.
- Ortesis para reducir la tracción excesiva sobre el nervio peroneo profundo.
- Medidas de reposo relativo y control de la sobrecarga.
- Tratamiento de esguinces, inestabilidad o alteraciones biomecánicas asociadas.
- Infiltración con corticosteroides en casos seleccionados.
Cuando las medidas conservadoras fracasan, puede ser necesaria la exploración quirúrgica con liberación amplia del nervio por encima y por debajo del retináculo extensor inferior, intentando prevenir fibrosis y adherencias.
La cirugía debe planificarse con cuidado porque las ramas sensitivas del nervio peroneo superficial pueden resultar vulnerables en la zona distal, y en ocasiones es necesario liberar ambas ramas del retináculo extensor inferior.
Pronóstico
Si se trata adecuadamente, el síndrome del túnel tarsiano anterior suele tener buen pronóstico. Algunos casos pueden resolverse con medidas conservadoras, aunque en situaciones persistentes o mecánicamente mantenidas puede ser necesaria la cirugía.
Complicaciones relacionadas
- Entumecimiento persistente del territorio afectado.
- Debilidad de la extensión de los dedos.
- Dolor crónico en tobillo y dorso del pie.
- Limitación para competir o practicar deporte.
Prevención
- Calentar y estirar adecuadamente antes de la actividad física.
- Mantener la flexibilidad del pie y del tobillo.
- Mejorar fuerza muscular y resistencia.
- Usar el calzado adecuado y correctamente ajustado.
- Valorar taping, refuerzos o protecciones cuando exista inestabilidad de tobillo.
Conclusiones
El síndrome del túnel tarsiano anterior, aunque raro, representa una causa relevante de dolor y disfunción en el tobillo y el pie. Su identificación exige conocer bien la anatomía del nervio peroneo profundo y valorar con detalle la distribución del dolor y de las alteraciones sensitivas.
El tratamiento conservador es la primera línea, con cambios en el calzado, ortesis y, en algunos casos, infiltración. Cuando el cuadro persiste o existe una causa mecánica mantenida, la cirugía puede ser necesaria. Un reconocimiento precoz mejora el pronóstico y reduce el riesgo de secuelas.