Fibromialgia
Introducción
La fibromialgia o síndrome fibromiálgico se podría definir como un trastorno de la modulación del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por un cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado, y un agotamiento profundo, que se acompaña de sensibilidad exagerada en múltiples puntos definidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.
La enfermedad como tal está
recogida en el listado de enfermedades de la OMS desde la
declaración de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya
fue descrita en 1904 por Gowers con el término de fibrositis,
pensando en problemas inflamatorio en los tejidos blandos, sin
embargo no se ha demostrado que haya inflamación (la terminación -itis
significa inflamación). La palabra fibromialgia significa dolor en
los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones).
La fibromialgia se caracteriza por una pérdida de capacidad para
mantener actividades repetitivas u otras formas de trabajo con
sobrecarga crónica que origina dolor, fatiga, debilidad general,
disminuyendo la capacidad para la vida activa, concentración y
atención, pero que son signos infravalorados en sus repercusiones
laborales, aunque ésta viene establecida la relación entre el dolor
e incapacidad mediante la aplicación de cuestionarios validados
internacionalmente.
Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son
comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida.
Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se
haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades
(digestivo, corazón, psiquiatría...). Algunas personas con
fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no
consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con
frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de
las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les
cuenta que los análisis y las radiografías son normales. Las
múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre,
junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el
proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos
pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una
explicación sobre la naturaleza de su proceso y así comprenden sus
propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de
vida.
Criterios de clasificación
Aunque el diagnóstico de la fibromialgia puede parecer poco firme, los criterios de clasificación propuestos por el American College of Rheumatology en 1990, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.
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Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación de la fibromialgia. |
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1.- Historia clínica de dolor generalizado al menos durante 3 meses. 2.- Dolor a la palpación digital en al menos 11 de los 18 puntos siguientes:
Para los propósitos de clasificación se asume que el paciente tiene fibromialgia si se cumplen los criterios 1 y 2. |
Puntos dolorosos de la fibromialgia
Epidemiología
El estudio realizado en España mediante encuesta poblacional (proyecto EPISER 2000) ha mostrado una prevalencia global del 2,37% (4,2% en mujeres y 0,2% en varones), con un pico de edad entre los 40-49 años.
Clasificación
Clásicamente, la fibromialgia se ha subdividido en 3 subgrupos:
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Etiología
Como hipótesis,
de su etiología se ha considerado desde que pudiera ser un trastorno
muscular primario, una alteración neuroendocrina o un proceso de
tipo psicosomático. Existen autores que se decantan por un origen
predominantemente psicológico, que indican que puede existir un
factor psicosomático en la primera fase de la enfermedad y un factor
orgánico con características alteraciones morfo-estructurales,
bioquímicas, neuro-psico-inmuno-endocrinas en la segunda fase de la
enfermedad.
Más que una enfermedad propiamente dicha, nos encontramos con un
conjunto de manifestaciones que constituyen "el síndrome
fibromiálgico", que puede ocurrir por causas y circunstancias bien
distintas aunque con unos rasgos comunes, apoyando la noción de que
el organismo no reacciona de forma tan específica a estímulos
nocivos diferentes.
Ya en los años 60, el Dr. Gregorio Marañón, en su libro Manual de
diagnóstico etiológico, hace una descripción pormenorizada de los
síntomas y signos que conformaban el síndrome de la neurosis,
posteriormente denominado neurastenia, que se corresponden con
detalle a la denominada hoy fibromialgia.
Probablemente, el Colegio Americano de Reumatología (ACR), al
realizar una clasificación de la fibromialgia como una enfermedad
reumática, y establecer los criterios de clasificación basándose
fundamentalmente en los puntos gatillo, cometió un error de
valoración que hoy habrá que corregir, y colocar al síndrome
fibromiálgico dentro del contexto que le corresponde, como un
trastorno de somatización, con múltiples y diferentes causas que
engloban trastornos físicos, psíquicos y sociales, y probablemente
necesiten estos pacientes para su tratamiento de un psicoterapeuta y
no de un reumatólogo, y la base del mismo probablemente esté más en
terapias de tipo psicológico y físico y no en tratamientos
farmacológicos. El poco reconocimiento social que en el momento
actual tienen los trastornos psicológicos, incluyendo la depresión,
como marca de personas de menos resistencia o débiles, explica en
parte que los pacientes con fibromialgia huyan de este etiquetado,
prefiriendo presentarse como pacientes reumáticos, a la vez que de
cara a posibles reconocimientos públicos para obtener recursos por
invalidez lo hacen más apetecible.
La causa de la enfermedad es desconocida, pero existen numerosas líneas de investigación:
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Patogenia
La patogenia de
la enfermedad muestra una alteración del mecanismo de los
neurotransmisores y neuromoduladores (Sustancia P. serotonina,
melatonina y Beta endorfinas) a nivel central de tipo emocional en
sujetos psicodébiles estresados.
Los factores psicológicos pueden influir notablemente en la
percepción del dolor, desarrollando un papel exagerado o atenuado
según las características del sujeto y las circunstancias del
momento (tono del humor, ritmo del sueño, estado de la atención,
traumas psíquicos).
En el campo de la terapia del dolor muy frecuentemente se encuentran
manifestaciones álgicas debidas al aparato músculo-esquelético
favorecidas por un mecanismo según el cual, los estreses emotivos,
estados ansiosos, dificultad de integración social, se traducen en
espasmos musculares, vasoconstricción localizada, disfunción
visceral, liberación de sustancias algógenas. Como consecuencia se
produce una exagerada estimulación periférica, que es a su vez la
causa del dolor, respuestas reflejas y reacciones afectivas .
Las investigaciones histoquímicas y bioenergéticas (VEGA-TEST) han
evidenciado en el tejido subcutáneo y muscular una disminución en la
P02 con acidosis metabólica, niveles bajos de A.T.P. y
creatin-fosfato, déficit mitocondrial con bloqueo a nivel de la
fosforilación oxidativa (estrés oxidativo mitocondrial) .
Esquemáticamente se pueden diferenciar dos formas de Fibromialgia:
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Diagnóstico diferencial
De mayor interés para fines diagnósticos y terapéuticos son las patologías reumáticas o no, que pueden confundirse con el síndrome fibromiálgico primario:
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Síntomas asociados a la Fibromialgia
DOLOR.- El
dolor musculoesquelético es el síntoma más destacado de la
fibromialgia, suele afectar a todo el cuerpo pero puede predominar
en determinadas zonas y suele estar mal delimitado. Los pacientes lo
describen como dolor muscular profundo, quemazón, o ardor, como
pulsante, hipersensibilidad o rigidez. El dolor varía a lo largo del
día. Frecuentemente, el dolor y rigidez empeoran por la mañana y
pueden doler más los músculos que se utilizan de forma repetitiva.
Puede influir el clima, el nivel de actividad física, el estrés y
los patrones del sueño. El aspecto de las personas con fibromialgia
no es de enfermos, su examen físico suele ser normal, excepto la
exploración muscular que denota sitios específicos hipersensibles,
son los "puntos gatillo". aunque aparte de los puntos gatillo de la
figura son los comunes, pueden haber otras áreas del cuerpo
dolorosas.
FATIGA.- Varia de
leve a muy severa. A veces se describe como fatiga mental, con
sensación de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la
energía y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras
veces los pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y
piernas metidos en bloques de cemento.
TRASTORNOS DEL SUEÑO.- La
mayoría de los pacientes con FM tienen trastornos del sueño. Se
realizo un estudio del sueño mediante un aparato que registra las
ondas cerebrales, observándose que los pacientes con Fibromialgia se
dormían sin dificultad, pero su sueño profundo era interrumpido con
frecuencia con actividad cerebral de tipo alfa, es decir, como si se
despertasen parcialmente, o pasasen la noche con pesadillas. La
mayoría de los pacientes con Síndrome de Fatiga Crónica tienen el
mismo patrón alfa en esta prueba, mientras que algunos sujetos con
FM tienen otros síntomas asociados, tales como apnea nocturna,
mioclonías del sueño (movimientos bruscos de brazos y piernas) y
bruxismo (rechinar de dientes). El patrón del sueño en pacientes
deprimidos es bastante distinto del hallado en pacientes con FM.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.-Del 40 al 70% de los
pacientes con FM tienen síntomas de. intestino irritable, tales como
estreñimiento alternado con diarrea, dolor abdominal, gases y
nauseas.
SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR.-Causa un dolor tremendo en la
cara y cabeza en un 1/4 de los pacientes con FM. Se cree que la
mayoría de los. problemas que se asocian con este síndrome están
relacionados con los músculos y ligamentos que envuelven la
articulación, y no con ella misma.
OTROS SÍNTOMAS COMUNES.- Pueden
presentarse con mayor frecuencia: menstruaciones dolorosas, dolor
torácico, rigidez matutina de articulaciones, alteración cognitiva o
de la memoria, acorchamiento o punzadas en las manos, calambres
musculares, vejiga orina irritable, sensación de. hinchazón en las
extremidades, mareos, sequedad de ojos y boca, cambios en la
prescripción de gafas, y alteraciones de la coordinación motora.
FACTORES AGRAVANTES.- Los
cambios en el clima, ambientes fríos o muy secos, hormonales.
(estados menopáusicos), estrés, depresión, ansiedad. y exceso de
ejercicio son factores que pueden contribuir a un empeoramiento de
los síntomas.
Tratamiento de la fibromialgia
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Protocolo tradicional para el tratamiento de la fibromialgia secundaria
El carácter crónico de la enfermedad, su influencia sobre la vida cotidiana de los pacientes y la falta de un tratamiento curativo o paliativo de rápido efecto ha determinado que quienes padecen fibromialgia busquen ayuda fuera de la medicina convencional, en el campo de las medicinas alternativas. La ozonoterapia, o tratamientos en los que el ozono4 es considerado como el principio activo, es una medida terapéutica perteneciente a este último ámbito y se ha propuesto desde algunos medios como tratamiento efectivo de la fibromialgia.
En el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva de esta enfermedad, aunque es posible conseguir una gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Los pasos a seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son: diagnóstico correcto, adecuada información acerca de la naturaleza de la enfermedad, educación para evitar los factores agravantes, tratamiento farmacológico, ejercicio físico y tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas si las hay.
Información. El primer paso del tratamiento del paciente con fibromialgia consiste en proporcionarle, con lenguaje claro y sencillo, una adecuada información sobre el carácter benigno, aunque crónico, de la enfermedad:
explicar los elementos en los que se ha basado el diagnóstico de fibromialgia y los pasos dados para descartar otras causas orgánicas.
definir la fibromialgia como un problema de dolor crónico asociado habitualmente a otros síntomas orgánicos, sin que ello signifique el estar ante una grave enfermedad, ni que ésta sea de carácter degenerativo o terminal.
informar al paciente de que la severidad del dolor no significa un deterioro de su condición física, siendo recomendable continuar con un activo estilo de vida a pesar de la presencia del dolor.
explicar el círculo vicioso de las manifestaciones de la fibromialgia: el dolor y la ausencia de sueño reparador producen fatiga que lleva a dejar de realizar actividades físicas, repercutiendo sobre la musculatura y sobre el estado anímico (sensación de aislamiento y distrés emocional).
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Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la fibromialgia se centra en aliviar los síntomas principales, como el dolor crónico, la fatiga, los trastornos del sueño y los problemas emocionales asociados, como la ansiedad y la depresión. No existe una cura definitiva, pero los medicamentos pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. A continuación, se detallan los principales enfoques farmacológicos:
1. Analgésicos y antiinflamatorios
Aunque la fibromialgia no es una enfermedad inflamatoria, algunos pacientes pueden beneficiarse de estos medicamentos para aliviar el dolor:
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Paracetamol: Útil para el dolor leve a moderado. No tiene efectos antiinflamatorios, pero es seguro para uso a largo plazo.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Como ibuprofeno o naproxeno. Pueden ayudar en casos de dolor asociado a otras condiciones (por ejemplo, artritis), pero su eficacia en la fibromialgia es limitada.
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Opioides: Generalmente no se recomiendan debido a su baja eficacia y alto riesgo de dependencia y efectos secundarios.
2. Fármacos moduladores del sistema nervioso central
Estos medicamentos actúan sobre los neurotransmisores involucrados en la percepción del dolor:
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Antidepresivos tricíclicos:
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Amitriptilina: Reduce el dolor, mejora el sueño y la fatiga. Es uno de los fármacos más utilizados en dosis bajas (10-50 mg al día).
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Nortriptilina: Similar a la amitriptilina, pero con menos efectos secundarios.
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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN):
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Duloxetina: Eficaz para el dolor, la fatiga y los síntomas depresivos. Dosis habitual: 30-60 mg al día.
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Milnaciprán: Similar a la duloxetina, pero con mayor efecto sobre la fatiga. Dosis habitual: 50-100 mg al día.
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Anticonvulsivantes:
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Pregabalina: Reduce el dolor y mejora el sueño. Dosis habitual: 150-450 mg al día.
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Gabapentina: Similar a la pregabalina, pero menos estudiada en fibromialgia.
3. Relajantes musculares
Pueden ser útiles para aliviar la tensión muscular y mejorar el sueño:
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Ciclobenzaprina: Relajante muscular con efectos similares a los antidepresivos tricíclicos. Dosis habitual: 5-10 mg al día.
4. Fármacos para mejorar el sueño
El sueño no reparador es un síntoma clave de la fibromialgia. Algunos medicamentos que pueden ayudar incluyen:
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Benzodiazepinas: Como el clonazepam, para casos específicos de ansiedad o espasmos musculares. No se recomiendan a largo plazo debido al riesgo de dependencia.
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Agonistas de melatonina: Como la ramelteona, para regular el ciclo del sueño.
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Antidepresivos sedativos: Como la trazodona o la mirtazapina, que pueden mejorar el sueño y el estado de ánimo.
5. Otros tratamientos farmacológicos
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Cannabinoides: En algunos países, se utilizan medicamentos a base de cannabis para el dolor crónico, aunque su eficacia en la fibromialgia no está completamente establecida.
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Naltrexona en dosis bajas: Algunos estudios sugieren que puede reducir el dolor y la fatiga, pero se necesita más investigación.
Consideraciones importantes
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Enfoque individualizado: La respuesta a los medicamentos varía entre pacientes, por lo que el tratamiento debe adaptarse a cada persona.
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Combinación de terapias: El tratamiento farmacológico suele combinarse con enfoques no farmacológicos, como ejercicio, terapia cognitivo-conductual y manejo del estrés.
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Efectos secundarios: Muchos de estos medicamentos pueden causar efectos adversos (por ejemplo, somnolencia, aumento de peso, sequedad bucal), por lo que es importante un seguimiento médico regular.
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Evitar la polifarmacia: Se recomienda evitar el uso excesivo de medicamentos para minimizar interacciones y efectos secundarios.
Conclusión
El tratamiento farmacológico de la fibromialgia debe ser parte de un enfoque multidisciplinario que incluya cambios en el estilo de vida y terapias psicológicas. La elección de los medicamentos debe basarse en los síntomas predominantes y las comorbilidades del paciente, siempre bajo supervisión médica.
Agentes farmacológicos no sistémicos
Esteroides/anestésicos en “puntos gatillo”: cuando no se obtiene una respuesta adecuada a las medidas terapéuticas convencionales puede optarse por el bloqueo de los puntos sensibles o “gatillo”, con la intención de cortar el ciclo dolor-espasmo-disfunción autónoma. Suele comenzarse con la inyección de anestésicos locales solos o con esteroides, hasta un máximo de 3 veces durante seis semanas.
Derivación del paciente a la Unidad de Dolor
En aquellos casos en los que el paciente presente una falta de respuesta al tratamiento farmacológico o presente Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos convencionales, el médico de familia podrá remitirlo a la Unidad de Dolor del Complexo Hospitalario de Pontevedra.
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Tratamiento no farmacológico
Programas de ejercicio
El tratamiento de la fibromialgia requiere un enfoque multidisciplinario que combine ejercicio físico, manejo del estrés, terapia psicológica y, en algunos casos, medicación. El ejercicio es una parte fundamental del tratamiento, ya que ayuda a reducir el dolor, mejorar la movilidad, aumentar la fuerza muscular y promover el bienestar general. A continuación, te presento un plan exhaustivo de ejercicios para el tratamiento de la fibromialgia:
1. Ejercicios de Estiramiento (Flexibilidad)
Los estiramientos ayudan a reducir la rigidez muscular, mejorar la movilidad y aliviar la tensión. Deben realizarse de manera suave y progresiva.
- Frecuencia: 5-7 días a la semana.
- Duración: 10-15 minutos por sesión.
Ejemplos de estiramientos:
- Estiramiento de cuello: Inclina la cabeza hacia un hombro, mantén 20-30 segundos y repite en el otro lado.
- Estiramiento de hombros: Lleva un brazo sobre el pecho y sujétalo con el otro brazo. Mantén 20-30 segundos.
- Estiramiento de espalda baja: Acuéstate boca arriba, lleva las rodillas al pecho y abrázalas suavemente.
- Estiramiento de piernas: Sentado en el suelo, estira una pierna y flexiona la otra. Inclínate hacia adelante sobre la pierna estirada.
2. Ejercicios Aeróbicos de Bajo Impacto
El ejercicio aeróbico mejora la resistencia cardiovascular, reduce la fatiga y ayuda a controlar el dolor.
- Frecuencia: 3-5 días a la semana.
- Duración: 20-30 minutos por sesión (comienza con 10-15 minutos si es necesario).
Ejemplos de ejercicios aeróbicos:
- Caminar: Comienza con caminatas cortas y aumenta gradualmente la duración.
- Bicicleta estática: Ajusta la resistencia para que sea cómoda.
- Natación o ejercicios en agua: El agua reduce el impacto en las articulaciones.
- Baile suave: Escoge ritmos lentos y evita movimientos bruscos.
3. Ejercicios de Fortalecimiento Muscular
El fortalecimiento muscular ayuda a mejorar la postura, reducir el dolor y aumentar la resistencia.
- Frecuencia: 2-3 días a la semana (no consecutivos).
- Duración: 15-20 minutos por sesión.
Ejemplos de ejercicios:
- Sentadillas suaves: Apóyate en una silla para mantener el equilibrio.
- Elevaciones de piernas: Acostado de lado, eleva la pierna superior y mantén 2-3 segundos.
- Flexiones de brazos contra la pared: Coloca las manos en la pared y realiza flexiones suaves.
- Puente de glúteos: Acostado boca arriba, eleva la cadera lentamente y mantén 2-3 segundos.
4. Ejercicios de Relajación y Control del Estrés
El estrés puede empeorar los síntomas de la fibromialgia, por lo que es importante incluir técnicas de relajación.
- Frecuencia: Diariamente.
- Duración: 10-20 minutos por sesión.
Ejemplos de técnicas:
- Respiración profunda: Inspira lentamente por la nariz, sostén el aire 2-3 segundos y exhala por la boca.
- Yoga suave: Enfócate en posturas relajantes y respiración consciente.
- Meditación guiada: Usa aplicaciones o videos para guiarte.
- Tai Chi: Combina movimientos lentos con respiración profunda.
5. Ejercicios de Movilidad Articular
Estos ejercicios ayudan a mantener la flexibilidad y reducir la rigidez.
- Frecuencia: 5-7 días a la semana.
- Duración: 5-10 minutos por sesión.
Ejemplos de ejercicios:
- Rotación de hombros: Gira los hombros hacia adelante y hacia atrás en círculos pequeños.
- Movimientos de cuello: Gira la cabeza suavemente de lado a lado.
- Movimientos de muñecas y tobillos: Rota las muñecas y tobillos en círculos.
6. Ejercicios en Agua (Hidroterapia)
El agua tibia relaja los músculos y reduce el dolor. Los ejercicios en agua son ideales para personas con fibromialgia.
- Frecuencia: 2-3 días a la semana.
- Duración: 20-30 minutos por sesión.
Ejemplos de ejercicios:
- Caminar en el agua: Camina en una piscina con el agua a la altura de la cintura.
- Movimientos suaves de brazos y piernas: Realiza movimientos circulares o de apertura y cierre.
- Flotación relajante: Usa un flotador para relajar el cuerpo.
7. Ejercicios de Postura y Equilibrio
Mejorar la postura y el equilibrio puede reducir el dolor y prevenir lesiones.
- Frecuencia: 2-3 días a la semana.
- Duración: 10-15 minutos por sesión.
Ejemplos de ejercicios:
- Ejercicio de equilibrio sobre una pierna: Sostén el equilibrio durante 10-15 segundos.
- Postura de montaña (yoga): Párate erguido, con los pies juntos y los brazos a los lados.
- Ejercicio con pelota de estabilidad: Siéntate en una pelota y mantén el equilibrio.
Recomendaciones Generales
- Comienza lentamente: Si no estás acostumbrado al ejercicio, comienza con sesiones cortas y de baja intensidad.
- Escucha a tu cuerpo: No te esfuerces demasiado. Si sientes dolor, detente y descansa.
- Calienta y enfría: Dedica 5-10 minutos a calentar antes de hacer ejercicio y estirar al finalizar.
- Mantén la consistencia: La regularidad es clave para obtener beneficios a largo plazo.
- Consulta a un profesional: Antes de comenzar cualquier programa de ejercicios, consulta con un fisioterapeuta o médico especializado.
Este plan debe adaptarse a tus necesidades individuales y nivel de condición física. La combinación de estos ejercicios con un enfoque integral (dieta saludable, sueño adecuado y manejo del estrés) puede mejorar significativamente la calidad de vida de las personas con fibromialgia.