Hernia discal lumbar
📌 Consideraciones sobre la hernia discal lumbar
La hernia discal lumbar es una afección frecuente, responsable de entre el 12% y 40% de los casos de lumbalgia aguda. La mayoría (80-90%) mejora con reposo breve y tratamiento conservador sin necesidad de cirugía.
🔎 Evolución natural y tratamiento conservador
- Puede producirse reabsorción parcial o total del material herniado, incluso en hernias severas.
- La mejoría suele aparecer en semanas o pocos meses con tratamiento conservador.
- El 90% de los pacientes mejora sin cirugía.
- Solo entre el 2% y el 4% requiere intervención quirúrgica.
- El tratamiento conservador ideal aún no está bien definido.
- Las técnicas quirúrgicas se clasifican en abiertas y percutáneas (quimonucleólisis, nucleoplastia, discectomía por láser u ozono, etc.).
🧪 Indicaciones quirúrgicas
Indicaciones absolutas:
- Síndrome de cola de caballo
- Déficit motor grave y reciente
- Dolor severo resistente al tratamiento médico
Indicaciones relativas:
- Dolor persistente durante más de 3 meses
- Hernias extruidas o migradas
- Estenosis del canal o del foramen de conjunción
⚠️ Consideraciones importantes antes de operar
- No se debe operar por síntomas leves o inespecíficos.
- La presencia de una hernia en una resonancia no siempre implica síntomas: muchas son asintomáticas.
- Factores como la edad, estado psicológico y contexto social influyen en la percepción del dolor.
📉 Resultados a largo plazo
La cirugía ofrece buenos resultados a corto plazo (85% de mejora en los primeros 3 meses). Sin embargo, a largo plazo los resultados entre operados y no operados tienden a igualarse. Hasta un 25% de los pacientes puede experimentar dolor recurrente debido a fibrosis postquirúrgica.
🛠️ Técnicas quirúrgicas actuales
- Microcirugía: Menos invasiva que la abierta, pero sin ventaja clara sobre la macrocirugía.
- Técnicas percutáneas modernas: Incluyen nucleoplastia, discectomía por láser y tratamientos con ozono. Su eficacia a largo plazo sigue en evaluación.
- Están limitadas a discos sin rotura del anillo fibroso y requieren alta selectividad y diagnóstico avanzado.
🧩 Factores que complican el pronóstico
- Condición psicológica del paciente
- Factores económicos
- Expectativas personales
- Presencia de lesiones asociadas o trastornos degenerativos
🔁 Hernia discal recurrente
Una hernia se considera recurrente cuando reaparece en el mismo disco y lado tras una discectomía, habiendo pasado un periodo sin síntomas. Si el dolor nunca desapareció tras la cirugía inicial, no se considera recidiva, sino fracaso quirúrgico.
✅ Actitud recomendada ante recidivas
- Probar tratamiento conservador durante 4 meses.
- Si el dolor persiste tras 1-2 meses, puede valorarse nueva cirugía.
- Éxito quirúrgico entre el 65% y 85%.
- Mejor pronóstico si la primera cirugía fue satisfactoria y la hernia es grande o mediana.
- Peor pronóstico si hay fibrosis, hernias pequeñas o el intervalo entre cirugías es menor de 1 año.
🧩 Conclusiones generales
Salvo en casos graves como el síndrome de la cola de caballo o déficit motor severo, se recomienda iniciar siempre con tratamiento conservador. Esta estrategia también se aplica a casos de hernia discal recurrente, ya que la tasa de remisión espontánea es alta.
🔍 Fisura, protusión y hernia discal
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa (ánulus) del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras.
La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella.
Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.
🧠 Etiología de la hernia discal
Las principales causas que originan una hernia discal son múltiples y pueden actuar de forma combinada:
- Degeneración o envejecimiento articular: con formación de osteofitos vertebrales. Aunque los mecanismos no están totalmente claros, se han identificado factores genéticos implicados.
- Microtraumatismos: pequeñas lesiones repetidas que, acumuladas en el tiempo, debilitan el disco.
- Movimientos repetitivos de flexión-extensión con carga: frecuentes en profesiones con grandes esfuerzos físicos. Una presión continua sobre el disco acelera su deterioro.
- Rotaciones continuadas del tronco: comunes en trabajos sedentarios con sillas giratorias (especialmente impulsadas con los pies), generando un efecto de cizallamiento sobre los discos.
- Exceso de peso corporal: especialmente si hay un abdomen voluminoso. Aumenta la presión en la parte posterior de la columna debido a la hiperlordosis lumbar compensatoria.
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar: debilita el soporte biomecánico natural de la columna vertebral.
🧬 Patogenia de la hernia discal lumbar
El mecanismo que origina la hernia discal es similar al proceso degenerativo fisiológico del disco por envejecimiento, pero ocurre de forma más rápida y agresiva.
🔄 Fases del desarrollo
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🧪 Fase 1: Degeneración nuclear
- Núcleo pulposo: pierde elasticidad por la inversión de la relación colágeno/sustancia fundamental (CS/QS), disminución de la QS y aumento del colágeno, que se agrupa en fragmentos periféricos.
- Ánulus fibroso: se rompe el colágeno más próximo al núcleo, especialmente en la parte posterior, creando un túnel por donde se desplazará el núcleo degenerado.
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📉 Fase 2: Desplazamiento
Durante la flexión lumbar, el espacio intervertebral se reduce y se genera una presión que empuja el núcleo degenerado hacia atrás, rompiendo la última barrera: el ligamento vertebral común posterior.
El núcleo no puede volver a su sitio, ya que la presión positiva lo impide. Factores como la tos o el esfuerzo aumentan esa presión y la protusión, mientras que la relajación muscular la disminuye, permitiendo o no el retorno del núcleo.
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📌 Fase 3: Protrusión
El material discal se desplaza hacia la cavidad espinal, originando diferentes tipos de protrusión:
- Protrusión lateral: la más frecuente. El material se desplaza lateralmente al ligamento vertebral posterior. Provoca inflamación, daño radicular progresivo y síntomas monorradiculares.
- Protrusión central: más rara. El material sale por la porción central del ánulus, pudiendo romper el ligamento y expandirse al canal raquídeo. Provoca síntomas polirradiculares.
- Intraforaminal: el material alcanza el agujero de conjunción, comprimiendo directamente la raíz dentro de él.
- Hernia discal a doble nivel: afecta a dos discos consecutivos en el 10-20% de casos, pudiendo dar lugar a síndromes monorradiculares bilaterales.
- Extrusión masiva: sucede tras un esfuerzo violento en flexión. El material es expulsado con fuerza y puede contactar con la duramadre, bloqueando el canal raquídeo (visible en mielografía) y originando síndromes graves como el de la cola de caballo (parálisis, disfunción esfinteriana). Es una urgencia quirúrgica.
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🧷 Fase 4: Fibrosis
Esta fase corresponde al inicio de los procesos reparadores y cicatriciales que estabilizan el disco.
- Ánulus fibroso: queda surcado por fisuras y fenestraciones. Las placas cartilaginosas se degradan por fibrilación, permitiendo la infiltración del tejido de granulación, que sustituye completamente el disco.
- Núcleo pulposo: sigue degradándose hasta perder totalmente su capacidad de hidratación. El tejido se vuelve fibroso. Incluso en esta fase final, algunos fragmentos aún pueden prolapsarse antes de que se complete la fibrosis.
Durante la fase de cicatrización aún pueden persistir dolores locales. Una vez se completa la fibrosis (fusión de los platillos vertebrales), proceso que suele durar unos dos años, el dolor desaparece de forma definitiva.
🩺 Manifestaciones clínicas
La clínica de la hernia discal es muy variable, ya que depende del estadio de degeneración del disco y del nivel afectado. A nivel cervical, predomina la sintomatología radicular y medular junto a procesos como inflamación e infiltración. En el caso de la hernia discal lumbar, los síntomas son principalmente radiculares. Recordemos que el cono medular finaliza a nivel del cuerpo de L2.
Pueden existir hernias discales con dolor, con déficit neurológico o con ambos.
🔴 Dolor
Es el síntoma más subjetivamente valorado por el paciente. Se distinguen dos tipos principales:
- Dolor escleratógeno: producido por la ruptura de estructuras posteriores, inervadas por el nervio sinus vertebral. Se percibe como un dolor profundo, sordo, cambiante, influido por la postura y el clima. Irradia hacia zonas con el mismo origen embrionario. Es impreciso y puede acompañarse de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos o hipotensión.
- Dolor dermatógeno: causado por compresión radicular debido a la protrusión discal. Es muy bien localizado, continuo y no varía con el clima ni la postura. Se corresponde exactamente con el dermatoma afectado.
⚡ Déficits neurológicos
- Alteraciones sensitivas: disestesias, parestesias, etc.
- Alteraciones motoras: debilidad muscular, paresias o parálisis.
Desde el punto de vista neurológico, para que se manifieste un síndrome de neurona motora inferior es necesario que estén afectadas dos raíces (la superior e inferior correspondientes al segmento herniado), o que la raíz lesionada inerve un músculo pequeño con función muy localizada.
🧩 Formas clínicas
La sintomatología puede variar según el grado de degeneración y las características individuales del paciente. Los procesos degenerativos no afectan siempre por igual a todas las fases, lo que condiciona el predominio de ciertos síntomas.
El proceso comienza con ruptura del ánulus posterior (dolor escleratógeno), luego el núcleo herniado comprime la raíz (dolor dermatógeno), y si la compresión es severa, se suman déficits neurológicos.
En fases avanzadas, si no se trata, se produce fibrosis completa de los platillos vertebrales: una artrosis. La clínica suele evolucionar en brotes, influida por procesos paralelos a la hernia, como:
- Edema local que aumenta la compresión.
- Variaciones en la relación entre la protusión y la raíz (puede comprimirse solo parcialmente).
- Adaptación de la raíz a la compresión.
- Alargamiento funcional de la raíz.
- Adherencias nerviosas.
Los tres últimos mecanismos pueden contribuir a una atenuación de los síntomas.
En muchos casos, el paciente relaciona el inicio del cuadro con un traumatismo (agacharse, levantar peso, etc.), aunque en realidad esto solo es plausible en sujetos jóvenes con discos aún íntegros. Afectaría sobre todo a niveles L3-L4 o superiores.
🟠 Lumbago crónico
Dolor moderado en la región lumbar baja, de tipo escleratógeno. No hay hernia discal todavía, pero suele estar presente una degeneración precoz del núcleo o una fase avanzada con intento fallido de reparación. No hay déficit neurológico.
🔴 Lumbago agudo o lumbalgia súbita
Dolor intenso con espasmo muscular, que impide la exploración clínica. El paciente adopta la postura fetal. Se debe a que, tras una flexión, el núcleo queda atrapado entre las vértebras. Posteriormente el dolor puede variar si el material migra al canal raquídeo.
🟢 Dolor ciático (con o sin lumbalgia)
Dolor irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno por compresión radicular. Su inicio es brusco, no cede con reposo y empeora con maniobras como Valsalva. Puede coexistir con lumbalgia si hay ruptura del ánulus (dolor escleratógeno).
En casos sin lumbalgia, el paciente adopta posturas antifisiológicas (cadera y rodilla semiflexionadas) para proteger la raíz. La espalda puede moverse libremente. A veces el dolor desaparece bruscamente, pero persisten los déficits sensitivos o motores. Puede predominar la ciatalgia, la lumbalgia o ambas por igual.
🛑 Síndrome de la cola de caballo
Compresión severa por extrusión masiva de un disco, generalmente tras una flexión lumbar violenta. Afecta a múltiples raíces (cauda equina), provocando paraplejía y pérdida de control esfinteriano. Constituye una urgencia quirúrgica.
🚶♂️ Claudicación intermitente
Ocurre cuando un canal raquídeo estenótico se ve comprometido por una protusión aguda o crónica. Aparece dolor en la parte posterior de los muslos y pantorrillas, que empeora con la marcha. No hay alteración vascular periférica (diagnóstico diferencial importante).
🧪 Exploración clínica
Está encaminada a:
- Verificar si hay patología discal.
- Verificar si existe compresión de la raíz.
- Detectar el nivel de la lesión.
🔍 Verificar la patología discal
Inspección
- Postura:
- En el lumbago crónico no está alterada.
- En el lumbago agudo: posición fetal.
- En la ciatalgia:
- Raquis envarado.
- Semiflexión de cadera y rodilla.
- Dorsiflexión del pie.
- Escoliosis reactiva del raquis (hacia el lado de la hernia o el contrario).
- Marcha:
- De talones → provoca dolor por tracción del ciático.
- De puntillas → requiere tríceps sural (S1).
- Movilidad del raquis:
- Se obliga al paciente a realizar flexo-extensión.
- En ciatalgia, la flexión es sustituida por movimiento de cadera.
- Signo de Kemp: hiperextensión + lateralización → aumenta el dolor. Existen variantes como dejarse caer desde puntillas.
Palpación
Valora la contractura o no de la musculatura retrosomática.
Percusión
Al percutir las apófisis espinosas se identifica dolor en la vértebra afectada. A lo largo del trayecto ciático pueden detectarse puntos de Valeix, cuya presión produce dolor y parestesias.
🧠 Verificar si hay compresión radicular
- Prueba de Naffziger
- Maniobra de Valsalva
- Maniobra de Lasègue
- Maniobra de Bragard
- Maniobra de Kernig
- Maniobra de Lasègue invertida
📍 Averiguar el nivel de la lesión
- Siguiendo los dermatomos correspondientes.
- Explorando la potencia muscular.
- Explorando los reflejos:
- Reflejo rotuliano → L4.
- Reflejo aquíleo → S1.
- Reflejo flexores dedos pie → S1-S2.
Nota: La localización de la hernia no debe basarse exclusivamente en la exploración física como guía quirúrgica. Puede tratarse de una hernia emigrada, desplazada en un nivel diferente al del disco de origen.
🧠 Síndromes radiculares específicos
S1: Dolor y síntomas sensoriales por parte posterior del muslo y pantorrilla hacia el lateral del tobillo y pie. Debilidad en flexión e inversión del pie. Atrofia de gastrocnemios. Reflejo aquíleo disminuido o abolido.
L5: Dolor similar al de S1. Trastornos sensitivos en lateral de pantorrilla, dorso del pie y primer dedo. Debilidad en extensor largo del primer dedo o dorsiflexión. Eversión afectada. Reflejos generalmente normales, aunque puede alterarse el aquíleo si hay compresión múltiple.
L4: Dolor por cara anterior del muslo y media de la pantorrilla. Debilidad en extensión de la rodilla. Trastornos sensitivos en cara interna de la pierna. Reflejo rotuliano abolido.
L1, L2, L3: Menos afectados. Dolor en región inguinal (L1-L2) o cara anterior del muslo (L3). Debilidad del psoas. Reflejo patelar puede estar disminuido.
| Manifestación | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 |
|---|---|---|---|
| Raíz Comprimida | L4 | L5 | S1 |
| Debilidad | Cuádriceps, tibial anterior | Extensión del dedo gordo | Flexión del tobillo |
| Reflejo alterado | Rotuliano | No significativa | Aquíleo |
| Pérdida Sensorial | Parte interna de la pierna y pie | Disminuye fuerza del extensor del primer dedo | Lado externo del pie y talón hasta el 5º dedo |
| Distribución del Dolor | Parte delantera del muslo | Parte trasera del muslo | Parte trasera del muslo y lateral de la pantorrilla |
| Porcentaje | 4% | 48% | 48% |
Nervios y principales raíces que inervan a los músculos del miembro inferior
(La lista que se da a continuación no incluye todos los músculos inervados por estos nervios, sólo los que se exploran más comúnmente, clínica o eléctricamente, por orden de inervación.)
| Nervio | Músculos | Raíces |
|---|---|---|
| N. Ciático y Tibial | Semitendinoso | L5, S1, S2 |
| Bíceps | L5, S1, S2 | |
| Semimembranoso | L5, S1, S2 | |
| Gemelos y Sóleo | S1, S2 | |
| Tibial posterior | L4, L5 | |
| Flexor largo de los dedos | L5, S1, S2 | |
| Flexor largo del pulgar | L5, S1, S2 | |
| Músculos cortos del pie: Abductor del pulgar, Abductor del V dedo, Interóseos | S1, S2 | |
| N. Ciático y Peroneo Común | Tibial anterior | L4, L5 |
| Extensor largo de los dedos | L5, S1 | |
| Extensor largo del dedo gordo | L5, S1 | |
| Pedio | L5, S1 | |
| Peroneo lateral largo | L5, S1 | |
| Peroneo lateral corto | L5, S1 |
Diagnóstico del nivel de localización de la hernia con pruebas complementarias.
- Radiografías simples. Signos indirectos
- TAC
- Resonancia magnética y mielo-resonancia. Es la mejor técnica para el estudio de la hernia discal.
- Mielografía
- Discografía
- Electromiograma. Sólo es útil en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la capacidad muscular (potenciales de denervación), lo que nos indica cuál es la raíz que se encuentra afecta. Pero sólo nos indica que hay una compresión de una raíz la cual puede deberse a otros muchos factores.
Tratamiento
Existen diversas técnicas conservadoras para tratar el dolor ciático, siendo la más eficaz el mantenimiento de la actividad al nivel más alto que tolere el paciente. La cirugía se reserva para casos en los que fracasa el tratamiento conservador o hay déficit neurológico progresivo.
La compresión de la raíz nerviosa puede disminuir espontáneamente con el tiempo por la pérdida de agua en el material discal o absorción de otras estructuras, reduciendo la presión sobre el nervio. Un breve reposo absoluto puede evitar el roce del nervio inflamado con el disco, rompiendo el ciclo irritación-inflamación.
Para controlar la inflamación se emplean antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, cuya acción requiere tiempo. Se recomienda mantener el tratamiento incluso si desaparece el dolor, para evitar recurrencias. No hay evidencia de superioridad entre AINEs. En pacientes con problemas gástricos, se puede añadir misoprostol.
Cuando es posible, debe tratarse la causa de base. En ciáticas primarias, el tratamiento conservador sigue siendo la opción más eficaz. Las siguientes medidas forman la base del tratamiento.
Tratamiento conservador
Fase aguda
- Información al paciente: comprender la enfermedad y recibir consejos adecuados ayuda a reducir la ansiedad, acortar el episodio y prevenir recurrencias.
- Reposo relativo: se recomienda evitar el reposo absoluto. Si el dolor obliga al encamamiento, no debe superar los 4 días. La reincorporación será progresiva.
- Terapia física: aplicación de calor seco o húmedo con efecto analgésico y relajante, además de masajes locales.
- Medicación: uso aislado o combinado de:
- Relajantes musculares
- Analgésicos
- AINEs y/o esteroides
- Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas
Fase de convalecencia
- Deambulación progresiva y ejercicios de rehabilitación lumbar.
- Corsé lumbosacro útil en inestabilidad puntual, pero su uso prolongado puede inducir osteoporosis y atrofia.
- Natación para reforzar la musculatura paravertebral.
- Control del peso si hay sobrepeso.
- Educación postural para evitar sobrecargas.
- Infiltraciones con ozono, anestésicos y/o corticoides pueden evitar la cirugía en más del 80 % de los casos. En el 76 % se observa resolución radiológica de la hernia.
- Otras opciones menos recomendadas incluyen manipulaciones vertebrales y estimulación transcutánea.
- Ejercicio: mejora la estabilidad vertebral y reduce el riesgo de lesiones discales. Puede iniciarse incluso con algo de dolor. Aumenta gradualmente la intensidad según tolerancia.
Tratamiento quirúrgico
Se busca eliminar la compresión nerviosa minimizando complicaciones. La laminectomía limitada con extracción del fragmento discal es la técnica más usada. Hay métodos menos invasivos como aspiración o láser.
La cirugía mejora los síntomas en más del 90% si hay fragmento libre, 80% en hernia incompleta, y 60–70% si solo hay protrusión. La selección adecuada del paciente es esencial.
El dolor lumbar puede persistir tras la cirugía, influido por factores como tabaquismo, edad mayor de 40 años o compensación laboral.
Indicaciones quirúrgicas
- Fracaso del tratamiento conservador (tras 6 semanas)
- Lumbociática recurrente o incapacitante
- Déficit neurológico persistente o que reaparece
- Hernia discal en canal estenótico (más común en mayores)
- Dolor ciático extremo con inmovilidad
- Síndrome de la cola de caballo
- Déficit motor progresivo
- Casos especiales donde el paciente rechaza tratamiento conservador
Complicaciones y riesgos
La infección o hemorragia ocurre en menos del 1% de las primeras intervenciones, aumentando en reoperaciones o pacientes mayores. El riesgo más relevante es operar a pacientes mal seleccionados. Menos del 40% mejora si no hay signos evidentes de compresión.
- Fibrosis postquirúrgica
- Pseudomeningocele
- Dolor persistente
- Ruptura dural
- Aracnoiditis
- Inestabilidad vertebral
La cirugía requiere buen estado general. Se contraindica en enfermedades sistémicas graves.
Técnicas quirúrgicas
- Laminotomía: apertura parcial de la lámina para descomprimir la raíz.
- Foraminotomía: ampliación del foramen donde sale el nervio.
- Discectomía: extirpación del disco herniado. Puede acompañarse de laminotomía.
- Microdiscectomía: con microscopio; no superior a la discectomía estándar.
- Laminectomía: retirada completa de la lámina, menos usada hoy.
- Artrodesis: fijación de vértebras, reservada para inestabilidad.
- Reemplazo de disco: opción experimental con evidencia limitada.
Técnicas percutáneas y alternativas
- Quimionucleólisis: inyección de quimopapaína que reduce la inflamación del núcleo pulposo.
- DLPA: aspiración percutánea del disco; menos efectiva que microdiscectomía.
- Láser percutáneo: vaporización del disco; eficacia variable.
- Discectomía artroscópica: acceso al disco mediante portales múltiples.
- Nucleoplastia: extracción del núcleo con radiofrecuencia o colocación de prótesis.
- Ozonoterapia: deshidratación del disco y acción antiinflamatoria.
Otras opciones quirúrgicas
- Artrodesis intertransversa: indicada en degeneración discal o inestabilidad quirúrgica.
- Artrodesis intersomática: útil en discitis, espondilolistesis o fracturas.
- Laminotomía múltiple: estenosis progresiva moderada.
- Laminectomía total: estenosis degenerativa grave.
Conclusión
Las hernias discales lumbares representan una causa frecuente de dolor lumbar y ciática, especialmente en adultos jóvenes y de mediana edad. Aunque su evolución suele ser favorable con tratamiento conservador, es fundamental realizar una evaluación clínica y funcional adecuada para identificar los casos que requieren intervención especializada.
El manejo debe ser individualizado, combinando educación del paciente, medidas físicas, farmacológicas y, en casos seleccionados, tratamiento intervencionista o quirúrgico. La prevención mediante una correcta ergonomía postural, ejercicio regular y fortalecimiento del core resulta clave para reducir el riesgo de recaídas y mejorar la calidad de vida a largo plazo.