Síndrome del túnel tarsiano
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Qué es el síndrome del túnel tarsiano
El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía por compresión del nervio tibial posterior o de sus ramas en la cara interna del tobillo. El atrapamiento se produce en un canal osteofibroso situado por detrás e inferior al maléolo medial.
Por este túnel pasan el nervio tibial, la arteria y vena tibiales posteriores y los tendones flexores. Cuando aumenta la presión dentro del canal, el nervio puede irritarse y producir dolor, quemazón, hormigueo o adormecimiento en la planta del pie.
En la práctica, el término también se ha usado de forma amplia para describir neuralgias del nervio tibial posterior y de sus ramas plantares. Por eso es importante localizar bien la compresión y diferenciarla de fascitis plantar, radiculopatía lumbar, neuropatía diabética y otras causas de dolor plantar.
Anatomía del túnel tarsiano
El túnel tarsiano se sitúa en la parte interna del tobillo, bajo el retináculo flexor o ligamento lacinado. Este techo fibroso se extiende desde el maléolo medial hacia el calcáneo y forma un espacio poco distensible.
En el interior del túnel discurren el nervio tibial posterior, vasos tibiales posteriores y tendones flexores. A este nivel, el nervio tibial se divide en ramas terminales, principalmente el nervio plantar medial, el nervio plantar lateral y ramas calcáneas.
Esta división explica que los síntomas varíen de un paciente a otro. Algunos presentan dolor en toda la planta, otros más en el talón, en el borde interno del pie o en una zona concreta dependiente de una rama comprimida.
Causas y localizaciones de compresión
El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía multifactorial. Puede producirse por lesiones ocupantes de espacio, secuelas traumáticas, alteraciones biomecánicas, inflamación de vainas tendinosas o deformidades que aumentan la tensión sobre el nervio tibial y sus ramas.
Localizaciones habituales de compresión
- Túnel tarsiano proximal: zona situada bajo el retináculo flexor, detrás del maléolo medial. Es el punto clásico de atrapamiento del nervio tibial posterior.
- Zona de división del nervio tibial: la compresión puede afectar al nervio antes de dividirse o a sus ramas plantar medial, plantar lateral o calcáneas.
- Túneles plantares distales: las ramas plantares pueden comprimirse al entrar en la planta del pie, especialmente si existen bandas fasciales o alteraciones del retropié.
- Región del retropié valgo: el pie plano valgo puede aumentar la tensión neural y agravar los síntomas por estiramiento y compresión combinados.
Causas estructurales
- Gangliones, quistes o lesiones ocupantes de espacio.
- Varicosidades o alteraciones vasculares dentro del túnel.
- Lipomas, schwannomas u otros tumores benignos.
- Exostosis o prominencias óseas.
- Fragmentos óseos tras fracturas desplazadas.
- Fibrosis perineural o cicatrices postraumáticas.
Causas inflamatorias, traumáticas y biomecánicas
- Tenosinovitis de los tendones flexores.
- Artritis reumatoide o espondiloartritis.
- Fracturas del tobillo, calcáneo o retropié.
- Esguinces o traumatismos con fibrosis residual.
- Pie plano valgo o valgo del retropié.
- Edema persistente de partes blandas.
- Calzado, ortesis o vendajes que comprimen la zona medial del tobillo.
- Neuropatías sistémicas, como diabetes o hipotiroidismo, que pueden aumentar la vulnerabilidad nerviosa.
Síntomas y clínica
El síndrome del túnel tarsiano suele producir síntomas sensitivos en la planta del pie, aunque puede existir debilidad de la musculatura intrínseca en casos avanzados.
- Dolor, quemazón, hormigueo o pinchazos en la planta del pie.
- Irradiación hacia los dedos, el talón o la cara medial del tobillo.
- Empeoramiento al caminar, estar de pie o al final del día.
- Síntomas nocturnos o sensación de ardor plantar.
- Alivio parcial con reposo, aunque no siempre desaparece por completo.
- Molestias al colocar el tobillo en dorsiflexión o eversión forzada.
- En casos avanzados, debilidad o atrofia de musculatura intrínseca del pie.
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico. La historia del paciente, la distribución de los síntomas, la exploración del túnel tarsiano y la búsqueda de causas locales orientan el diagnóstico.
Exploración física
- Palpación dolorosa del túnel tarsiano detrás del maléolo medial.
- Signo de Tinel positivo sobre el nervio tibial posterior.
- Reproducción de síntomas con compresión manual mantenida del túnel.
- Valoración de sensibilidad plantar medial, lateral, talón y dedos.
- Exploración de fuerza y trofismo de la musculatura intrínseca del pie.
- Valoración de retropié valgo, pie plano, edema o deformidades.
- Exploración lumbar y neurológica para descartar radiculopatía o neuropatía periférica.
La eversión y la dorsiflexión del tobillo pueden desencadenar o aumentar los síntomas, sobre todo cuando existe tensión neural o valgo del retropié.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias son útiles para confirmar la afectación nerviosa, descartar diagnósticos alternativos e identificar lesiones ocupantes de espacio.
- Electromiografía y estudios de conducción nerviosa: pueden mostrar alteración del nervio tibial o de sus ramas, aunque su sensibilidad no es perfecta y dependen de la técnica empleada.
- Ecografía musculoesquelética: permite valorar el nervio, gangliones, tenosinovitis, varicosidades, masas o cicatrices, y puede guiar infiltraciones.
- Resonancia magnética: útil para detectar gangliones, tumores, tenosinovitis, fibrosis, alteraciones óseas o causas estructurales de compresión.
- Radiografías: ayudan a valorar fracturas antiguas, deformidades, artrosis, exostosis o alineación del retropié.
- Analítica: puede plantearse si se sospecha diabetes, hipotiroidismo, artritis inflamatoria u otra neuropatía sistémica.
La clínica sigue siendo fundamental. Una prueba normal no excluye por completo el diagnóstico si los síntomas y la exploración son muy sugestivos.
Diagnóstico diferencial
El dolor plantar y el hormigueo del pie pueden proceder de muchas estructuras. Por eso conviene diferenciar el túnel tarsiano de otras patologías frecuentes.
- Fascitis plantar.
- Neuropatía periférica diabética o alcohólica.
- Radiculopatía lumbar S1.
- Fractura de estrés del calcáneo o retropié.
- Neuroma de Morton.
- Compresión de ramas plantares distales.
- Artritis reumatoide o espondiloartritis.
- Dolor referido desde columna lumbar.
- Dolor por tendinopatía del tibial posterior o flexores.
- Atrapamiento del nervio sural, si predomina el dolor lateral del tobillo o borde externo del pie.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador es la primera opción en muchos pacientes, especialmente cuando no existe una masa o lesión estructural clara. Debe dirigirse a disminuir la presión dentro del túnel, reducir la irritación neural y corregir los factores biomecánicos.
Medidas iniciales
- Reposo relativo y reducción de actividades que aumenten los síntomas.
- Control del edema y elevación temporal si existe inflamación.
- Antiinflamatorios o analgésicos si están indicados.
- Evitar calzado, vendajes u ortesis que compriman la cara interna del tobillo.
- Corrección de pie plano valgo o alteraciones de apoyo si contribuyen al problema.
- Tratamiento de tenosinovitis, artritis o patología sistémica asociada.
Infiltraciones
La infiltración local con anestésico y corticoide puede ser útil en fases iniciales o como prueba diagnóstica, especialmente cuando se sospecha inflamación local del túnel. Debe realizarse con prudencia para evitar lesión iatrogénica del nervio.
Rehabilitación
La fisioterapia puede ayudar a reducir el edema de partes blandas, mejorar la movilidad y disminuir la presión en el túnel. También es importante corregir factores que aumenten la tensión sobre el nervio.
- Movilidad suave de tobillo, pie y dedos.
- Trabajo de deslizamiento neural si está indicado y no aumenta síntomas.
- Tratamiento de edema y tejidos blandos.
- Estiramiento progresivo de gemelos y sóleo si existe contractura del tríceps sural.
- Fortalecimiento de musculatura intrínseca del pie y estabilizadores del tobillo.
- Reeducación de la marcha y del apoyo.
- Adaptación progresiva a caminar, correr o permanecer de pie.
En pacientes con síntomas muy irritables conviene evitar maniobras agresivas sobre el túnel tarsiano. La progresión debe ser gradual y guiada por la respuesta del dolor y las parestesias.
Tratamiento quirúrgico
La descompresión quirúrgica se plantea en casos confirmados con síntomas persistentes, déficit progresivo o cuando existe una lesión ocupante de espacio identificable.
Si el tratamiento conservador no consigue aliviar los síntomas, la cirugía puede estar justificada. Cuando existen masas, gangliones, varicosidades, fibrosis o adherencias, debe corregirse la causa concreta del atrapamiento.
La liberación debe ser meticulosa y abarcar no solo el retináculo flexor, sino también las ramas plantares cuando atraviesan cabestrillos fasciales hacia la planta del pie.
En general, los resultados quirúrgicos no son tan predecibles como en otros síndromes compresivos periféricos. La selección del paciente, la identificación de una causa estructural y la técnica quirúrgica son factores importantes.
Pronóstico y evolución
El pronóstico depende de la causa, del tiempo de evolución y de si existe una lesión estructural corregible. Los casos por edema, tenosinovitis leve o alteración biomecánica pueden mejorar con medidas conservadoras.
Los cuadros crónicos, las neuropatías sistémicas, la diabetes o la compresión prolongada pueden tener una evolución más lenta. En casos quirúrgicos, la recuperación puede ser variable y no siempre completa.
La identificación precoz del origen del atrapamiento y la corrección de los factores mecánicos mejoran las posibilidades de recuperación funcional.
Conclusión
El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial posterior o de sus ramas en la cara interna del tobillo. Puede confundirse con fascitis plantar, radiculopatía lumbar o neuropatía periférica, por lo que requiere una valoración clínica cuidadosa.
El tratamiento conservador suele ser la primera línea e incluye control de la carga, corrección biomecánica, tratamiento del edema, fisioterapia, ortesis e infiltraciones en casos seleccionados. La cirugía se reserva para compresiones persistentes, déficit progresivo o lesiones ocupantes de espacio.