Tendinitis del tibial posterior
Anatomía del tibial posterior
Está situado en la capa posterior profunda de la
región posterior de la pierna.
Se inserta proximalmente en la línea oblicua y cara posterior de la
tibia, cara interna del perone y ligamento interoseos. En la parte
distal, mediante un tendón largo, en el tubérculo del escafoides.
Esta inervado por el nervio tibial posterior.
Acción: extensión, aducción y rotación del pie.
Factores etiológicos de la disfunción del tibial posterior
- Traumatismo Directo: Laceración, Iatrogénica, Inyección de esteroides
- Estructural / Anatómica: Os navicularis, Pie plano rígido, Pie plano flexible
- Proliferación de osteofitos en el canal maleolar
- Zona de tendón “hipovascular”
Surco maleolar poco profundo
Equino - Procesos inflamatorios que causan tenosinovitis: Artritis Reumatoides, Otras artritis seronegativas
- Traumatismos indirectos: Fractura de tobillo, Esguinces por eversión del tobillo, Avulsión aguda del escafoides, Luxación de tobillo
- Otras: Lesiones tumorales Primarias/ metastáticas, Sinovitis vellonodular pigmentada
(Hutchinson and O’Rourke, 1995, p. 707).
Hay un área de hipovascularización que en la parte postrerodistal del maleolo medial. Este es aparentemente el sitio de mayor degeneración y ruptura. En esta localización el tendón discurre alrededor del maléolo medial y se mantiene en esta posición por el retináculo flexor. Consecuentemente hay una tarea de incremento de las fuerzas de compresión que favorecen la hipovascularidad. La pronación excesiva contribuye a estas fuerzas de compresión contra la superficie distal del maléolo medial. En resumen los incrementos de tensión alteran la vascularización del tendón y directamente influye en la resistencia del mismo.
Otras posibles causas:
- Trauma específico.
- Aumento de la carga del pie. Aumento de la actividad muscular. Obesidad sobre peso, sobre-uso.
- Artritis inflamatorias.
- Enfermedades vasculares, enfermedades del colágeno, artritis reumatoide.
- Causas traumáticas: fracturas maleolares que pueden provocar sección del tendón.
Clasificación de la disfunción del tibial posterior y presentación clínica
Estadio 1: en este estadio hay pocos síntomas o ninguno. Generalmente hay subyacente un defecto biomecánico y que puede provocar síntomas mínimos.
Estadio 2: este es el estadio sintomático inicial. En este estadio hay una tendinitis del tibial posterior. Hay una discreta cojera.
Estadio 3: durante este estadio hay disfunción importante del tendón. Puede haber desgarro, debilitamiento o rotura parcial. Los pacientes, generalmente presentan el medio pie en pronación y el retropié en abducción.
Estadio 4: este es el estadio final de la evolución de la lesión. Hay una progresión rápida de los síntomas mencionados anteriormente y la movilidad está muy limitada.
También se puede clasificar en agudas, subagudas y crónicas:
Aguda: de cero a dos semanas; la lesión puede estar sin diagnosticar. Típicamente hay edema y dolorimiento sobre la parte medial del tobillo. También hay dolor y debilidad muscular.
Subaguda: de dos semanas a seis meses; típicamente hay dolor y edema a lo largo del arco medial y en el curso del tibial posterior. Puede haber síntomas del síndrome del túnel tarsiano. Generalmente no hay dolor con la movilización de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana. Hay anormalidades en la marcha: abducción del retropié, pérdida de la supinación, falta de propulsión.
Crónica: más de seis meses. Unilateral, pie plano rígido. En estadios avanzados puede trasladarse los problemas a la región lateral del seno del tarso como consecuencia de la progresión del calcáneo valgo que choca con el peroné provocando una periostitis, tendinitis peroneal o tendinitis subastragalina. Este sistema de clasificación, cuando se usa en conjunción con el estadio patológico permite diferenciar clínicamente los estadios y proponer el mejor tratamiento.
Además hay cuatro tipos de patología que abarcan la tendinopatía del tibial posterior. Estas incluyen:
- Avulsión del tendón de su inserción en la tuberosidad del escafoides,
- Rotura intra-sustancia del tendón,
- Desgarro longitudinal con elongación sin rotura completa,
- Tendinitis aislada del tendón del tibial posterior (sin desgarros).
Manifestaciones clínicas y exploración física
1. Clínica (Síntomas)
- Dolor en la cara posteromedial del tobillo, a lo largo del trayecto del tendón (desde la inserción en el escafoides hasta su paso detrás del maléolo medial).
- El dolor empeora con:
- Actividad física (caminar, correr, saltar).
- Movimientos de inversión y flexión plantar resistidos.
- Soporte de peso prolongado.
- Hinchazón y sensibilidad a la palpación del tendón.
- Debilidad progresiva del arco plantar, con posible desarrollo de pie plano adquirido (en casos crónicos).
- Rigidez matutina o después de periodos de inactividad.
- Cojera en casos avanzados.
2. Exploración física
A. Inspección
- Edema o hinchazón posteromedial del tobillo.
- Pie plano valgo (en casos crónicos por disfunción del tendón).
- Signo de “Too many toes” (visión de más dedos del pie desde atrás debido a la abducción del antepié).
B. Palpación
- Dolor a la palpación del tendón tibial posterior (desde su inserción en el escafoides hasta detrás del maléolo medial).
- Engrosamiento o nodularidad del tendón en casos crónicos.
C. Pruebas específicas
- Prueba de resistencia a la inversión:
Paciente en decúbito prono o sentado. El examinador estabiliza la pierna y pide al paciente que realice inversión del pie contra resistencia.
Positivo: Dolor a lo largo del tendón tibial posterior. - Test de elevación del talón (Single Heel Rise Test):
Paciente se para sobre un pie y eleva el talón.
Positivo: Incapacidad para elevar el talón o dolor intenso (indica disfunción del tibial posterior).
Prueba de flexión plantar e inversión resistida:
Esta prueba evalúa la integridad del tendón tibial posterior. El paciente permanece en decúbito supino o sentado, y se le pide que realice una combinación de flexión plantar e inversión contra resistencia.
Resultado positivo: Dolor a lo largo del trayecto del tendón tibial posterior, lo que indica afectación del mismo.
Prueba de deformidad del arco medial:
Esta prueba permite evaluar visualmente la presencia de colapso del arco plantar, que puede estar asociado a la disfunción del tendón tibial posterior. Se solicita al paciente que se ponga de pie en una superficie plana, distribuyendo el peso de forma equitativa sobre ambos pies.
Resultado positivo: Disminución o desaparición del arco medial en el pie afectado, visible en comparación con el pie sano.
D. Evaluación de la marcha
- Disminución de la fase de propulsión.
- Sobrecarga medial del pie.
- Valgo del retropié durante la marcha.
Estudios radiográficos
Las radiografías simples solo ponen de manifiesto los cambios estructurales pero no el diagnóstico real.
- En el plano anteroposterior estándar con carga de peso, el ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y el eje longitudinal del calcáneo estará aumentado. Esto es debido a que el calcáneo rota hacia fuera debajo del astrágalo con la faceta posterior de la articulación subastragalina que es el fulcro. Además, de la pronación subastragalina y mediotarsiana. El antepié está abducido.
- En una radiografía lateral la relación lineal normal del astrágalo, cuneiforme navicular, y el primer metatarsiano se perderá. Mientras progresa la enfermedad, pueden aparecer cambios artrósicos en la primera articulación metatarsofalángica.
La resonancia magnética es el método más útil para detectar la patología tendinosa de los tobillos. Es altamente sensible y específica para la detección de una ruptura.
Otras pruebas incluyen gammagrafía ósea.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales posibles para la tendinitis del tibial posterior son:
- Síndrome del Os naviculare (Os tibiale externum)
- Avulsión del hueso Navicular
- Fractura de tensión del Navicular
- Distensión del ligamento deltoideo
- Necrosis avascular del astrágalo o del navicular
- Fractura del maleolo medial
- Capsulitis/sinovitis medial del tobillo
- Síndrome del túnel tarsiano
- Tendinitis del flexor largo de los dedos
- Tendinitis del flexor largo del primer dedo
- Coalición tarsiana subastragalina
- Bursitis retro-calcánea
- Síndrome del Os trigonum
- Tarsitis del seno del tarso medial
Tratamiento
El tratamiento está en función de la fase de la deformidad, de los síntomas y severidad del dolor. La lesión es incapacitante y por lo tanto el tratamiento debe iniciarse rápidamente para evitar progresión de la enfermedad.
En estadios iniciales y moderados, se prioriza el tratamiento conservador con el objetivo de reducir el dolor, controlar la inflamación, corregir alteraciones biomecánicas y fortalecer la musculatura para evitar la progresión a deformidades fijas.
💊Conservador
1. Ortesis externas y modificaciones del calzado
A. Plantillas ortopédicas personalizadas
- Soportan el arco medial y evitan el colapso del retropié.
- Redistribuyen las cargas, reduciendo la tensión sobre el tibial posterior.
- Controlan la pronación excesiva mediante cuñas estratégicas.
Tipos según severidad:
- Blandas con arco: estadios tempranos.
- Semirrígidas tipo Thomas modificado: elongación tendinosa.
- Rígidas tipo Arizona o AFO: inestabilidad avanzada.
B. Calzado terapéutico
- Contrafuerte rígido, suela con torsión controlada y buen espacio para el antepié.
C. Órtesis de inmovilización parcial
- Botas tipo Walker Boot para fases agudas.
- Férulas nocturnas en inversión para estiramiento pasivo.
2. Corrección de la marcha y reentrenamiento biomecánico
Este abordaje se centra en mejorar la biomecánica del pie y tobillo durante la marcha, corrigiendo patrones anómalos como el colapso del retropié y la falta de propulsión medial.
🔍 Evaluación con plataformas de presión o análisis videográfico
- Se emplean sistemas baropodométricos o alfombras sensorizadas para registrar la distribución de cargas plantares, tiempos de apoyo y trayectorias del centro de presión.
- En estudios videográficos, se graba la marcha del paciente desde vista posterior y lateral para detectar colapso del arco, valgo del retropié y errores en la fase de despegue.
🚶♂️ Entrenamiento para evitar el valgo del retropié y mejorar la propulsión
- Se realiza reeducación postural frente a un espejo, buscando una ligera inversión del talón durante la marcha.
- El paciente practica caminar conscientemente en línea recta, controlando la posición del retropié y manteniendo el arco elevado.
- Se utilizan marcas visuales en el suelo como guía de pisada.
⚖️ Propiocepción progresiva
- Inicio con equilibrio unipodal sobre suelo firme, con supervisión.
- Progresión a superficies inestables como discos, BOSU o cojines.
- Se incorporan estímulos complejos: ojos cerrados, movimientos de cabeza o brazos para simular perturbaciones.
🦶 Activación selectiva del tibial posterior y flexor hallucis longus
- Durante el despegue del pie (“toe-off”), se instruye al paciente para empujar con el borde medial del antepié.
- Se practican ejercicios como elevaciones de talones con énfasis en el primer metatarsiano y "toe yoga" para fortalecer el arco dinámico.
- Esta activación mejora la eficiencia del impulso final y reduce la carga sobre estructuras pasivas del pie.
3. Ejercicios específicos de fortalecimiento y flexibilidad
Estos ejercicios están dirigidos a reforzar el tibial posterior, estabilizar el arco medial y flexibilizar las estructuras musculares asociadas. Son fundamentales en el abordaje conservador de la disfunción del tibial posterior.
🔸 Inversión de tobillo contra resistencia
Sentado en el suelo o sobre una camilla, con la pierna estirada, se ata una banda elástica firme al antepié del pie afectado y el otro extremo a un objeto fijo (como una pata de mesa) en dirección lateral.
Desde una posición neutra, el paciente realiza lentamente un movimiento de inversión del pie (hacia adentro), tensando la banda, y luego regresa de forma controlada a la posición inicial.
El movimiento debe ser lento, con énfasis en la fase excéntrica (bajada controlada). Se recomienda hacer 3 series de 10–15 repeticiones.
- Mantener la rodilla y la pierna estables, evitando la rotación de cadera.
- No realizar el movimiento con impulso ni girar la rodilla hacia dentro.
🔸 Heel-rise en escalón
De pie sobre un escalón con el talón en el aire, el paciente realiza una elevación de talones y luego desciende lentamente por debajo del nivel del escalón. El ejercicio puede hacerse con ambas piernas o con una sola.
🔸 Ejercicio "Short Foot"
También conocido como ejercicio de pie corto, pie domo o ejercicio de Janda, es una técnica destinada a fortalecer los músculos intrínsecos del pie y mejorar el soporte activo del arco plantar.
Consiste en realizar una contracción sutil del pie para elevar el arco, sin flexionar los dedos, acercando la base del primer metatarsiano hacia el talón.
Este ejercicio puede realizarse en sedestación o bipedestación, y se recomienda mantener la contracción durante 5 a 10 segundos.
Con la práctica regular, mejora la estabilidad, la postura del pie y del tobillo, y puede contribuir a reducir el dolor relacionado con el colapso del arco medial.
🔸 Estiramientos: tríceps sural y fascia plantar
El estiramiento del tríceps sural se realiza apoyando las manos en la pared y manteniendo una pierna extendida (gemelos) y otra flexionada (sóleo), con el talón en el suelo. Para la fascia plantar, se rueda una pelota de tenis bajo el pie durante 1–2 minutos.
🔸 Equilibrio unipodal con activación del arco (ejercicio adicional)
El paciente se coloca sobre una pierna con el arco plantar activo ("short foot") y mantiene el equilibrio. Puede progresarse a superficies inestables como un cojín o BOSU. También se pueden añadir movimientos de brazos o rotación de cabeza.
Ejercicios complementarios para fortalecer y estabilizar el pie y tobillo
Además de los ejercicios específicos para el tibial posterior, se recomienda incluir esta serie de ejercicios funcionales, de estiramiento y de equilibrio para mejorar la estabilidad global del tobillo, el control postural y prevenir recaídas. Son especialmente útiles en fases subagudas y de readaptación.
🔸 Estiramiento con una toalla
Ejercicio destinado a mejorar la flexibilidad de la musculatura posterior de la pierna y reducir la tensión sobre el tendón tibial posterior.
Cómo se hace: Sentado con la pierna extendida, se coloca una toalla alrededor de la planta del pie. Tirar suavemente de ambos extremos hacia uno mismo, manteniendo la rodilla estirada. Mantener 30 segundos y repetir 3 veces por pierna.
🔸 Estiramiento de la pantorrilla en pared
Ejercicio para elongar los músculos gastrocnemio y sóleo, esenciales para aliviar la sobrecarga del tibial posterior.
Cómo se hace: De pie frente a la pared, apoyar las manos, adelantar la pierna no afectada y extender la pierna afectada hacia atrás. Talón apoyado. Inclinar el cuerpo hacia la pared hasta sentir estiramiento. Mantener 30 segundos. Repetir 3 veces por pierna.
🔸 Elevación del talón
Fortalece el tibial posterior y los músculos de la pantorrilla, fundamentales para la estabilidad del arco plantar.
Cómo se hace: De pie junto a una silla para apoyo. Elevar ambos talones hasta quedar sobre las puntas de los pies. Bajar lentamente. Realizar 3 series de 15 repeticiones.
🔸 Subir escalones
Ejercicio funcional que refuerza la fuerza y coordinación de la musculatura implicada en la fase de propulsión.
Cómo se hace: Subir y bajar un pequeño escalón alternando las piernas. Mantener buena alineación de rodillas y pies. Repetir durante 1–2 minutos.
🔸 Abducción de cadera en decúbito lateral
Fortalece la musculatura glútea, crucial para la estabilidad del retropié y evitar el colapso medial.
Cómo se hace: Acostado de lado, levantar lentamente la pierna superior sin girarla. Mantener 2 segundos y bajar. Hacer 3 series de 10–12 repeticiones por lado.
🔸 Ejercicio de equilibrio y alcance (variantes A y B)
Estos ejercicios trabajan la estabilidad dinámica del tobillo, el control postural y la activación del arco plantar. Son ideales para fases avanzadas de rehabilitación funcional.
Variante A – Alcance anterior: De pie sobre una pierna, inclinar el cuerpo hacia adelante, extendiendo la pierna contraria hacia atrás y el brazo del mismo lado hacia el frente. Mantener la estabilidad y volver al centro. Repetir 10 veces por pierna.
Variante B – Alcance lateral: Desde la misma posición de equilibrio unipodal, se extiende el brazo hacia el lateral mientras se mantiene el control del arco. Volver al centro y alternar el brazo. Realizar 10 repeticiones por lado.
4. Terapias complementarias
- Ondas de choque extracorpóreas (4–6 sesiones).
- Electrólisis percutánea (EPTE).
- Punción seca o acupuntura en músculos asociados.
5. Manejo del dolor y antiinflamatorios
- Crioterapia frecuente en fase aguda.
- AINEs por ciclos breves.
- Infiltraciones ecoguiadas solo en casos seleccionados.
Conclusión: Un programa conservador efectivo requiere:
- ✅ Ortesis personalizadas y calzado adaptado.
- ✅ Corrección biomecánica y reeducación de la marcha.
- ✅ Ejercicios progresivos (excéntricos, propioceptivos, estabilización).
- ✅ Control del dolor con medios físicos y farmacológicos.
Si no hay mejoría en 3 a 6 meses, debe valorarse tratamiento quirúrgico. La adherencia es clave para evitar deformidades irreversibles.
🛠️Ociones quirúrgicas
Cuando el tratamiento conservador fracasa, se valoran las siguientes opciones según la etapa:
- Etapa I: Sinovectomía, desbridamiento y liberación tendinosa.
- Etapa II: Reinserción o transferencia del flexor largo de los dedos.
- Etapa III: Transferencias, imbricación capsular y artrodesis selectivas.
Tras la cirugía, se inmoviliza el pie en inversión durante tres semanas. Luego se inicia movilización pasiva y posterior rehabilitación funcional.
En casos severos con colapso estructural, puede requerirse artrodesis subastragalina o combinaciones como astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea para mejorar la alineación y aliviar síntomas.
Complicaciones y pronóstico
Como con toda cirugía hay complicaciones relacionadas con el tratamiento quirúrgico de la disfunción del tendón del tibial posterior.
- En primer lugar, la corrección de la deformidad plano-valgo es caprichosa. Hay porcentajes de fracasos.
- En segundo lugar, el paciente no debe tener expectativas excesivamente altas y debe ser consciente que la recuperación del proceso es larga. Deben contar con un cierto grado de inestabilidad durante bipedestación.
- En tercer lugar, puede ocurrir la debilidad del tendón reconstruido después de un periodo de tiempo y conducir a la repetición de los síntomas.
- Finalmente, la artritis del retropié puede progresar y provocar síntomas.
Conclusiones
- La disfunción del tendón tibial posterior no es infrecuente.
- El tratamiento del desorden es individualizado, dependiendo de la forma de presentación, los síntomas y el paciente.
- Es imperativo tratar lo más pronto posible ya que la lesión puede progresar rápidamente.
- La última meta debe ser prevenir la ruptura y la deformidad secundaria.
- Se debe sospechar siempre disfunción del tendón tibial posterior cuando se observa un pie plano progresivo, unilateral.
- El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano pueden reducir al mínimo los efectos debilitantes.