💪 Tendinitis del palmar mayor
El músculo flexor radial del carpo o palmar mayor es un músculo del antebrazo humano que se encuentra junto al supinador largo. Se origina en la epitroclea. Desde ahí se abre con su borde exterior para formar un ángulo con el supinador largo y se continúa con un tendón en el primer tercio inferior del antebrazo. Se inserta en la base del segundo metacarpiano.
Su función es de flexor principal de la muñeca, con tendencia a su abducción. Está inervado por el nervio mediano.
El tendón del músculo flexor radial del carpo sufre una marcada angulación cuando pasa por la cresta del trapecio. Además, el canal por el que transcurre el tendón hasta su inserción en la base del segundo metacarpiano es muy estrecho. Estas dos circunstancias favorecen la aparición de tenosinovitis estenosante.
Asimismo, cualquier proceso traumático o degenerativo que afecte al carpo contribuye a la aparición de esta tenosinovitis.
Etiología
La tendinitis del palmar mayor, o tenosinovitis estenosante del flexor radial del carpo (FCR), se produce como resultado de una combinación de factores mecánicos, anatómicos y funcionales.
- El tendón del FCR sufre una angulación significativa al pasar sobre la cresta del trapecio, lo que genera fricción repetida.
- El canal anatómico por donde discurre el tendón es estrecho y no expansible, facilitando la aparición de atrapamiento tendinoso.
- La combinación de microtraumatismos por sobreuso, sumados a procesos degenerativos del carpo, predisponen al desarrollo de inflamación y engrosamiento sinovial.
- Puede ser de origen primario (mecánico) o secundario a patologías óseas o articulares, como fracturas, quistes, artrosis o artritis inflamatoria.
Factores predisponentes
- Canal fibroóseo del FCR anatómicamente estrecho.
- Angulación del tendón al pasar sobre la cresta del trapecio.
- Inestabilidad carpiana o alteraciones biomecánicas del carpo.
- Presencia de osteofitos o exostosis en la articulación escafotrapezoidea o trapeciometacarpiana.
- Traumatismos previos del carpo o fracturas mal consolidadas.
Factores favorecedores
- Movimientos repetitivos de flexión y desviación radial de muñeca.
- Actividades deportivas como el golf o deportes de raqueta.
- Trabajos manuales intensivos, en especial aquellos que implican el uso constante de herramientas.
- Edad avanzada con degeneración articular subyacente.
- Presencia de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide o gota.
Patología anatómica
- Tenosinovitis estenosante primaria dentro del túnel fibroóseo
- Tendinitis secundaria asociada con:
- Fractura de escafoides
- Quistes de escafoides
- Fractura distal del radio
- Artritis de la articulación escafoides-trapecio-trapezoide
- Artrosis carpometacarpiana del pulgar
Clínica
Síntomas
Se caracteriza por dolor localizado en el pliegue de la muñeca, sobre el tubérculo del escafoides. La flexión junto con la desviación radial de la muñeca aumenta el dolor. Aparece de forma insidiosa y no hay antecedentes traumáticos claros. Es frecuente que aparezca asociada a procesos degenerativos del carpo.
Examen físico
Sensibilidad en el antebrazo, en la parte radial volar junto al tendón del flexor radial del carpo, distal al pliegue de flexión de la muñeca.
Prueba de provocación
- La flexión resistida de muñecas provoca dolor
- La desviación radial resistida de la muñeca desencadena dolor
Diagnóstico por imágenes
Radiografías
- En tendinitis primaria, las radiografías son normales.
- En tendinitis secundaria, puede estar presente alguno de los siguientes hallazgos:
- Fractura de escafoides consolidada
- Fractura distal del radio consolidada
- Exostosis o artrosis de la articulación escafo-trapezoide o de la carpo-metacarpiana del pulgar
Resonancia magnética
Se ve mejor en T2:
- Aumento de la señal alrededor de la vaina del tendón del flexor radial del carpo en T2
- Se pueden encontrar las condiciones asociadas en la tendinitis secundaria:
- Ganglión
- Quiste de escafoides
Otras pruebas diagnósticas
Inyección de diagnóstico: la inyección de anestésico local a lo largo de la vaina del flexor radial del carpo alivia los síntomas.
Diagnóstico diferencial
- Artrosis de la articulación carpo-metacarpiana del pulgar (rizartrosis)
- Quiste de escafoides
- Ganglión
- Tenosinovitis de De Quervain
Tratamiento
No quirúrgico
- Inmovilización y AINEs. Es la primera línea de tratamiento. Si no está asociada a procesos degenerativos, este tratamiento da buenos resultados.
- Inyección de esteroides. La infiltración se realiza directamente en las proximidades, pero no en el tendón. Las infiltraciones suelen ser eficaces para la tendinitis primaria, pero menos en el caso de la tendinitis secundaria si otras lesiones están presentes (por ejemplo, los osteofitos).
Quirúrgico
En los casos en que se asocia a procesos degenerativos y que no se resuelven con tratamiento conservador se recurre a la cirugía, ya que el riesgo de rotura tendinosa es elevado. Durante el acto quirúrgico, además de liberar el tendón, se debe extirpar, si existen, los osteofitos del trapecio.
La liberación quirúrgica de la vaina del tendón del flexor radial del carpo rara vez está indicada, pero puede ser eficaz en casos recalcitrantes.
La técnica quirúrgica de la liberación quirúrgica de la vaina del tendón del flexor radial del carpo es la siguiente:
Abordaje
Incisión longitudinal a partir del pliegue palmar proximal de la muñeca, que se extiende sobre la eminencia tenar proximal.
Se debe tener cuidado de evitar:
- La rama cutánea palmar del nervio mediano
- El nervio cutáneo antebraquial lateral
- El nervio radial superficial sensitivo
Técnica
- Elevar y reflejar los músculos de la eminencia tenar radialmente.
- Exponer la vaina del flexor radial del carpo.
- Abrir la vaina del flexor radial del carpo proximalmente en la parte distal del antebrazo, y extender hasta la cresta del trapecio.
- En la cresta del trapecio, el tendón entra en el túnel del flexor radial del carpo.
- En este punto, se hace una incisión de la vaina a lo largo del margen cubital, teniendo cuidado de no lesionar el tendón.
- Movilizar el tendón de la ranura trapezoidal (liberando la inserción trapezoidal).
Complicaciones
Complicaciones de la enfermedad
- Atricción o desgaste del tendón del flexor radial del carpo.
- Rotura del tendón del flexor radial del carpo.
Complicaciones de la cirugía de liberación
- Lesión del nervio cutáneo:
- Rama cutánea palmar del nervio mediano.
- Nervio cutáneo antebraquial lateral.
- Nervio radial sensorial superficial.
- Lesión en el arco palmar profundo.
- Lesión del tendón flexor largo del pulgar (se encuentra superficial al tendón del flexor radial del carpo).
-
Lesión en el tendón del flexor radial del carpo dentro del túnel:
- La descompresión es fácil proximal al túnel (incisión de la vaina del flexor radial del carpo).
- Dentro del túnel fibroóseo del flexor radial del carpo, hay que tener cuidado para evitar cortar el tendón del flexor radial del carpo.
Pronóstico
El pronóstico de la tendinitis del palmar mayor depende de múltiples factores. En general, las formas primarias de tenosinovitis estenosante responden bien al tratamiento conservador, mientras que las formas secundarias requieren con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico.
No obstante, hay una serie de elementos que pueden complicar la evolución clínica y empeorar el pronóstico:
- Historia prolongada de uso excesivo o repetitivo del miembro superior afectado.
- Asociación a compensación laboral, que puede influir negativamente en la evolución terapéutica.
- Resistencia al tratamiento conservador, en especial si hay falta de respuesta a infiltraciones locales de esteroides.
- Duración prolongada de los síntomas antes de iniciar el tratamiento adecuado.
- Presencia de artrosis o alteraciones estructurales del carpo que mantengan el conflicto mecánico sobre el tendón.
En casos seleccionados, la cirugía logra buenos resultados siempre que se respeten las estructuras neurovasculares vecinas y se extirpen las causas anatómicas que perpetúan el atrapamiento.
Conclusión final
La tendinitis del flexor radial del carpo o palmar mayor es una entidad clínica poco frecuente pero potencialmente incapacitante, que requiere un diagnóstico clínico preciso basado en la exploración física y pruebas de imagen complementarias.
Su etiología es multifactorial y se relaciona tanto con factores anatómicos como con actividades repetitivas o enfermedades degenerativas del carpo. El reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado —basado en la inmovilización, antiinflamatorios, y en algunos casos, infiltraciones o cirugía— pueden aliviar los síntomas y prevenir complicaciones graves como la ruptura tendinosa.
Una correcta evaluación del contexto clínico y de los factores predisponentes permitirá establecer una estrategia terapéutica individualizada, con un pronóstico generalmente favorable en los casos primarios, y más reservado cuando concurren alteraciones estructurales o degenerativas.