Tendinitis de la intersección
Paratendinitis seca de los radiales, también conocida como síndrome de la encrucijada o de la intersección, se presenta en el tercio distal de la cara dorsal del antebrazo, donde los tendones radiales son cruzados por los músculos del abductor largo y extensor corto del pulgar. Esta zona se localiza aproximadamente a 4 cm proximal a la articulación de la muñeca.
La lesión se produce como consecuencia de microtraumatismos por sobreutilización. Es una patología frecuentemente laboral, presente en actividades con movimientos repetidos de flexoextensión de muñeca (mecanógrafos, carpinteros...), especialmente cuando estos tensan los músculos que cruzan los radiales, como ocurre con el uso continuo de un destornillador. En algunos casos, tendones supernumerarios pueden agravar el problema. Menos frecuentemente, se desencadena por un traumatismo directo.
Anatomía patológica
Casi siempre existe una bolsa serosa entre los dos grupos musculares (radiales y abductor largo/extensor corto del pulgar), donde se localiza el proceso inflamatorio: bursitis.
Otras veces, se afecta el paratendón (tejido celular laxo), en cuyo caso hablaríamos de tenocelulitis, aunque por extensión se denomina también tenosinovitis.
La característica común es la secreción de fibrina, que origina una crepitación audible y palpable, semejante a la de una pleuresía seca.
Clínica
El cuadro clínico suele tener un comienzo brusco, ya sea postraumático o por sobreuso, con:
- Dolor muy agudo, que puede hacer pensar en una fractura. Mejora con la inmovilización total en fase aguda.
- Tumefacción moderada.
- Crepitación típica al movilizar la muñeca mientras se palpa la zona afectada.
Diagnóstico
Se basa en una historia clínica detallada:
- Localización del dolor.
- Inicio del dolor.
- Actividad que lo desencadenó.
- Movimientos que lo agravan o alivian.
Exploración física:
- Palpación de toda la muñeca para localizar puntos sensibles.
- Inspección de signos inflamatorios.
- Evaluación de fuerza muscular en muñeca, codo y mano.
- Pruebas contraresistencia para provocar dolor.
- Medición de fuerza de agarre como referencia para rehabilitación.
El diagnóstico suele confirmarse con la exploración física, sin requerir pruebas complementarias.
Es importante distinguirlo de la tenosinovitis de De Quervain. Aunque ambas implican inflamación tendinosa, el dolor del síndrome de la intersección se sitúa a 3-4 cm proximal a la articulación de la muñeca, mientras que en De Quervain el dolor es más distal, cerca del borde de la muñeca.
Localización diferente del dolor en el S. de De Quervain y el de la intersección
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
- Reposo de la zona durante 2-3 semanas.
- Antiinflamatorios.
- Frío local.
- Infiltraciones locales.
No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre con brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay que aconsejarles un cambio de profesión.
El tratamiento inicial para el síndrome de intersección tendrá como objetivo disminuir la inflamación y el dolor en la zona. Basta con aplicar hielo a la muñeca para disminuir la inflamación y aliviar el dolor. En casos de dolor más crónico, el calor puede ser más útil. Pueden ser útiles las corrientes interferenciales, microondas, etc. Los masajes en los pequeños músculos que rodean el área del dolor o los músculos más grandes del antebrazo también pueden ser útiles en esta etapa.
El reposo de la zona es básico en las fases iniciales, manteniendo la muñeca en una alineación neutral. En otras palabras, que la muñeca esté en línea recta con el brazo, sin que se doble hacia abajo y adentro. Esta posición evita la tensión causada por el estiramiento de los tendones en esta zona. Esta inmovilización se puede conseguir con el uso de una férula que inmovilice el pulgar y la muñeca en posición neutra.
Como este síndrome a menudo se desencadena debido a la actividad repetitiva, es muy importante detener o cambiar las actividades que están causando esta lesión. Tomar descansos frecuentes al realizar movimientos repetidos de la mano y el pulgar también es importante.
Se debe comprobar el sitio de trabajo y observar la forma de hacer las tareas diarias. También es importante la educación sobre la alineación y posiciones adecuadas de la muñeca. La prevención de problemas en el futuro es una parte tan importante del tratamiento como deshacerse del dolor existente.
Una vez se consigue disminuir el dolor y la inflamación, se debe iniciar una rehabilitación encaminada a mejorar la movilidad y la potencia muscular.
Si la rehabilitación, el reposo y los medicamentos orales no logran controlar los síntomas, es posible proponer unas infiltraciones de cortisona. La cortisona es un medicamento antiinflamatorio muy efectivo. Las inyecciones de cortisona por lo general controlan la inflamación en las primeras etapas del problema. Sin embargo, el efecto de la cortisona puede ser solo temporal, con una duración de varias semanas a meses. Este periodo de tiempo sin dolor a menudo permite implementar la rehabilitación que puede poner fin a la aparición de nuevos episodios de dolor y lesiones.
Si el tratamiento no quirúrgico es exitoso, se debe ver una mejoría en cuatro a seis semanas. Puede que haga falta seguir usando el cabestrillo para controlar los síntomas. Se debe continuar tratando de hacer las actividades utilizando los movimientos y la alineación de la muñeca adecuados, y limitar las actividades que requieren movimientos repetitivos de la muñeca y el pulgar.
Tratamiento quirúrgico
La gran mayoría de los pacientes mejoran y permanecen asintomáticos con estas medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a tratamiento quirúrgico.
Se hace una incisión longitudinal para acceder a los extensores radiales del carpo, que comienza en la muñeca y acaba más allá de la zona de la inflamación.
Se realiza una liberación del segundo compartimiento dorsal mediante la apertura del retináculo. La muñeca se mantiene 10 días inmovilizada con una férula con 10 grados de extensión. Cuando ésta se retira, el paciente debe comenzar movilización según tolerancia.
Aunque la apertura del retináculo extensor podría seguirse de una posición en cuerda de arco de los extensores radiales del carpo, ésta es en la práctica una complicación poco frecuente.