🔥 Tendinopatías del Tendón de Aquiles
Las tendinopatías del tendón de Aquiles comprenden un espectro de afecciones que incluyen tanto la tendinitis (inflamatoria y de curso agudo) como la tendinosis (degenerativa y crónica). Son patologías comunes en deportistas y personas activas, y constituyen una de las causas más frecuentes de dolor en la región posterior del tobillo. En este artículo abordaremos ambas condiciones con un enfoque especial en la rehabilitación, que constituye el eje principal del tratamiento. Entender su relación, diferencias y evolución es clave para una recuperación funcional completa.
1. Anatomía del tendón de Aquiles y peculiaridades clínicas
El tendón de Aquiles es el tendón más grueso y resistente del cuerpo humano. Une los músculos de la pantorrilla (gastrocnemio y sóleo) con el hueso calcáneo, permitiendo movimientos fundamentales como la marcha, carrera, salto y mantenerse de puntillas.
Peculiaridades anatómicas y clínicas:
- Zona avascular (pobre irrigación): entre 2-6 cm por encima de su inserción. Es el área más propensa a lesiones por sobreuso (tendinosis).
- No está rodeado por vaina sinovial, sino por un paratendón: esta estructura permite su desplazamiento y puede inflamarse (paratendinitis).
- Inserción en ángulo: el tendón se inserta en el calcáneo con una angulación que genera tensión adicional en ciertas posiciones.
- Alto sometimiento a cargas repetitivas: soporta fuerzas equivalentes a más de 10 veces el peso corporal durante la carrera.
- Relación con el calzado: el uso de calzado con drop muy bajo o sin soporte puede aumentar la carga excéntrica.
Variantes y patologías relacionadas:
- Tendinopatía no insercional: afecta el cuerpo del tendón, habitualmente en la zona hipovascular. Es la más frecuente en deportistas.
- Tendinopatía insercional: afecta la parte del tendón unida al hueso. Puede acompañarse de bursitis retrocalcánea o deformidad de Haglund.
- Paratendinitis: inflamación del tejido que rodea el tendón. Se asocia a fricción o sobrecarga repetida.
- Rotura parcial o total: más frecuente en varones de mediana edad durante deportes explosivos (tenis, pádel, fútbol).
1. El Continuo de la Lesión Tendinosa: De la Inflamación Aguda a la Degeneración Crónica
Tendinitis (Aguda/Subaguda):
- Qué es: Inflamación activa del tendón o de su vaina (paratendón), generalmente como respuesta a una sobrecarga o trauma reciente.
- Histología: Presencia de células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos), edema, y posibles roturas microscópicas. La estructura básica del colágeno aún está relativamente intacta.
- Duración: Síntomas presentes por días o pocas semanas (<6 semanas).
- Pronóstico: Suele responder rápidamente si se maneja bien.
Tendinosis (Crónica):
- Qué es: Degeneración crónica del tendón. Resultado de una falla en el proceso de reparación.
- Histología: Desorganización de las fibras, aumento de matriz amorfa, neovascularización, ausencia de inflamación.
- Duración: Síntomas persistentes >6 semanas, a menudo >3 meses.
- Pronóstico: Más lento y requiere rehabilitación sostenida.
La Transición: Una tendinitis mal tratada puede convertirse en tendinosis. También puede aparecer sin fase inflamatoria clara.
2. Síntomas: Diferencias Sutiles (pero la Rehabilitación es Clave en Ambas)
Tendinitis:
- Dolor agudo y localizado.
- Inflamación o calor local.
- Dolor que aparece al inicio, mejora durante la actividad y vuelve tras ella.
- Dolor a la palpación.
Tendinosis:
- Dolor más sordo o matutino.
- Engrosamiento nodular.
- Rigidez del tobillo.
- Empeora tras la actividad sostenida.
- Debilidad al impulso.
Común: Dolor con carrera, salto, escaleras o ponerse de puntillas. Requiere evaluación funcional.
3. Diagnóstico: Identificar la Fase para Adaptar la Rehabilitación
- Clínico: Historia, palpación, pruebas de carga.
- Ecografía: Valora grosor, hipoecogenicidad, líquido peritendinoso o desorganización.
- Resonancia: Casos complejos o sospecha de rotura.
2. Tratamiento de la tendinitis y tendinosis aquílea
1. Tratamiento médico (conservador)
| Objetivo | Acciones clave | Precauciones |
|---|---|---|
| Control del dolor agudo |
▪ Hielo: 15-20 min tras actividad. ▪ Analgésicos: Paracetamol. ▪ AINES a corto plazo (ibuprofeno solo en fase inflamatoria). |
Evitar AINES crónicos (alteran reparación tisular). |
| Modificación de carga |
▪ Reducción relativa de actividad: evitar gestos dolorosos. ▪ Actividades alternativas: bicicleta sin resistencia, natación, elíptica suave. |
¡No hacer reposo absoluto! |
| Terapias coadyuvantes |
▪ Ondas de choque (ESWT) en tendinosis crónica. ▪ Inyecciones: PRP (evidencia mixta), polidocanol (neovascularización). ▪ Corticoides: contraindicados en el cuerpo del tendón. |
Solo usar corticoides en bursitis de inserción si es necesario. |
| Factores sistémicos |
▪ Control de diabetes, dislipemia, obesidad. ▪ Abandono del tabaco. |
– |
2. Tratamientos Complementarios a la Rehabilitación (NO Sustitutos)
- Fisioterapia Manual: Movilizaciones articulares suaves (tobillo, subastragalina), masaje de tejidos blandos (no sobre el tendón inflamado agudo).
- Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT): Puede ser útil en tendinosis recalcitrante al ejercicio excéntrico bien realizado. Ayuda a estimular la cicatrización y reducir el dolor.
- Proloterapia / PRP (Plasma Rico en Plaquetas): Evidencia mixta. Podrían tener un rol en casos seleccionados de tendinosis crónica que no responden a rehabilitación exhaustiva, pero NO son de primera línea y deben combinarse SIEMPRE con ejercicio.
- Corticoides (Inyecciones): Generalmente DESACONSEJADAS (especialmente en el cuerpo del tendón). Riesgo alto de debilitar el tendón y provocar rotura. Su uso es muy limitado y discutido solo en casos muy específicos de paratendinitis aguda rebelde o bursitis asociada en la inserción.
3. Tratamiento quirúrgico
Última opción (tras 6-12 meses sin mejoría con rehabilitación adecuada):
- Indicaciones: dolor incapacitante persistente, rotura parcial >50%, tendinosis calcificada, fracaso conservador.
- Técnicas: desbridamiento abierto, tenotomía percutánea, transferencia del flexor hallucis longus, ostectomía (deformidad de Haglund).
Rehabilitación postquirúrgica
- Fase I (0-6 semanas): bota Walker, isométricos suaves, movilización pasiva, descarga parcial.
- Fase II (6-12 semanas): excéntricos leves, concéntricos, recuperar rango articular.
- Fase III (>3 meses): reintroducción progresiva al deporte, carrera y excéntricos avanzados. Retorno deportivo: 6-12 meses.
4. Fisioterapia y rehabilitación
Pilar fundamental en todas las fases del tratamiento.
- Fase aguda: isométricos, ROM, evitar atrofia.
- Subaguda/tendinosis: protocolo excéntrico (Alfredson), fortalecimiento funcional, ejercicios en cadena cinética.
- Fase funcional: pliometría, propiocepción, readaptación deportiva.
4. Tratamiento: La Rehabilitación como Eje Central (Enfoque Activo)
Reposo absoluto contraindicado. El tendón necesita carga progresiva y controlada para sanar. El enfoque debe adaptarse a la fase clínica (aguda, subaguda, retorno a la actividad) y a la tolerancia individual.
Fase inicial (aguda - tendinitis o exacerbación de tendinosis): manejo del dolor e inicio de carga
Objetivo: reducir el dolor y proteger el tendón mientras se inicia el movimiento seguro y sin dolor.
- Modificación de actividad: evitar gestos dolorosos (carrera, saltos). Usar actividades de bajo impacto: bicicleta estática, natación, elíptica suave.
- Hielo post-actividad: 15-20 minutos si hay dolor.
- Paracetamol: como analgésico preferido. AINES solo en fase aguda, por corto tiempo.
- Movilización sin dolor: ejercicios de rango articular suaves.
- Taping o vendaje: puede ser útil como soporte temporal.
- Ejercicios isométricos: contracciones mantenidas de gemelo y sóleo (30-45 segundos, varias repeticiones) mediante diferentes posiciones:
🟡Ejercicios isométricos (fase aguda)
1. Empuje contra la pared (Wall Push): ejercicio básico para activar la musculatura del tríceps sural sin movimiento articular. Se mantiene la posición de empuje estático durante 30-45 segundos.
2. Presión con toalla en sedestación (Towel Press): sentado en el suelo, se empuja suavemente con la planta del pie contra una toalla o banda elástica, manteniendo la contracción sin mover el tobillo.
🟢Fase de remodelación (subaguda o crónica): fortalecimiento y recuperación funcional
Objetivo: estimular la regeneración del colágeno, aumentar fuerza y recuperar función.
Ejercicio excéntrico (Protocolo de Alfredson): Esta popular rutina de ejercicios consiste en que el paciente suba con ambas piernas y baje lentamente con la pierna lesionada. El ejercicio se realiza con la rodilla estirada para trabajar el gastrocnemio (fase A-B) y con la rodilla flexionada para el sóleo (fase C). Se recomienda realizar 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día.
Caminar de puntillas y talones: caminar unos metros apoyando solo la parte delantera de los pies (puntillas) y luego solo los talones. Mejora la fuerza de los músculos del tobillo y la estabilidad.
Fortalecimiento del sóleo en sedestación: elevación de talones con rodillas flexionadas a 90°, aplicando peso sobre ellas. Menor exigencia que en bipedestación.
Elevación de talones en bipedestación: subir ambos talones desde el suelo de forma controlada. Mantener brevemente la posición antes de descender.
Trabajo de tobillo con banda elástica: ejercicios de resistencia en dorsiflexión, plantiflexión, eversión e inversión para estabilizar la articulación.
Elevaciones de talones en escalón: fortalecer gemelos y sóleo para mejorar la resistencia del tendón de Aquiles y controlar el rango completo de movimiento del tobillo.
Estiramiento en cuclillas: en posición de sentadilla profunda, mantén los talones apoyados en el suelo. Si no puedes, coloca un soporte bajo los talones (por ejemplo, una toalla o disco pequeño) para facilitar la postura sin perder estabilidad.
Fortalecimiento del core (plancha): mantener plancha frontal o lateral para mejorar estabilidad lumbopélvica y control postural.
🔵Fase de retorno a la actividad y prevención de recaídas
Objetivo: reincorporación progresiva a la actividad física o deportiva y prevención de recurrencias.
- Progresión del entrenamiento con la regla del 10% semanal (volumen/intensidad).
- Mantener fortalecimiento 2-3 veces por semana.
- Calentamiento específico y enfriamiento con estiramientos suaves.
- Entrenamiento propioceptivo y control motor.
- Evaluar y corregir alteraciones biomecánicas (pisada, calzado, técnica).
- Control del peso corporal si es necesario.
Propiocepción unipodal sobre superficie inestable: mejora del control neuromuscular y equilibrio dinámico. Se puede progresar con ojos cerrados o movimiento de brazos.
Calentamiento específico de gemelos: ejercicios de activación y movilidad como marcha en puntillas o skipping bajo.
Propiocepción en tabla de equilibrio: mantener estabilidad de pie sobre tabla o BOSU. Fundamental para prevención de recaídas.
🎯 Conclusión Clave
Tendinitis: manejar dolor, iniciar isométricos, transicionar a excéntricos.
Tendinosis: tratamiento rehabilitador estructurado y constante.
Éxito: diagnóstico preciso + ejercicios guiados + progresión inteligente + adherencia total.
La prevención es rehabilitación continua: fuerza, técnica, progresión y atención al dolor.