Tendinitis del supraespinoso
Anatomía funcional
(vea recuerdo anatómico y funcional)
El hombro, compuesto por dos huesos y cuatro articulaciones (dos anatómicas y dos funcionales), depende de la musculatura y tejidos blandos para su estabilidad y movilidad. La cápsula, el labrum y los ligamentos glenohumerales son estabilizadores estáticos; el manguito rotador, el bíceps y otros músculos de la cintura escapular son estabilizadores dinámicos.
El manguito controla tres movimientos clave: abducción (supraespinoso), rotación externa (infraespinoso y redondo menor) y rotación interna (subescapular). Junto con el deltoides, forman un par de fuerza esencial para elevar el brazo.
La “salida” del supraespinoso es un espacio anatómico que permite el paso de su tendón. Anomalías en esta región contribuyen al impingement y daño del manguito.
Mecanismo lesional
- La elevación del brazo puede provocar roce entre el tendón del supraespinoso y el acromion, generando inflamación o roturas.
- El “hombro de nadador” es una variante de esta tendinitis, común en nadadores por la fricción repetida del tendón. Generalmente se trata sin cirugía.
- Factores anatómicos como un acromion curvo o un ligamento engrosado también predisponen a este pinzamiento.
- Compresión secundaria: Común en atletas jóvenes, se debe a inestabilidad glenohumeral subclínica, sobrecarga y fatiga muscular. Conduce a desplazamiento humeral, roce y tendinitis. El tratamiento se enfoca en estabilizar la articulación.
- Pinzamiento glenoideo: En atletas de lanzamiento puede aparecer una rotura parcial en la cara articular del tendón por roce repetido con el rodete glenoideo. Se observa en posiciones de abducción y rotación externa extremas.
Causas
La tendinitis del supraespinoso tiene causas extrínsecas (pinzamiento primario o secundario) e intrínsecas. En atletas, a menudo coexisten múltiples factores relacionados con sobreuso y descompensación muscular.
El dolor en el rango de 60º-120º al levantar el brazo (“arco doloroso”) es característico. La artritis acromioclavicular puede causar molestias similares al final del movimiento.
🟧 Impingement Primario
- El aumento de carga subacromial
- Morfología acromial (gancho acromial)
- Impingement coracoideo
- Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial
- Tuberosidad mayor humeral prominente
- Trauma (macrotraumatismo directo o microtraumatismos repetitivos)
- Actividades por encima de la cabeza (deportistas y no deportistas)
🟥 Impingement Secundario
- Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos
- Sobrecarga muscular o excéntricas
- Laxitud / inestabilidad glenohumeral
- Laxitud / debilidad del tendón de la porción larga del bíceps
- Lesiones del rodete glenoideo
- Desequilibrio muscular
- Discinesia escapular
- Tensión capsular posterior
- Parálisis del trapecio
Clínica
Historia
- Edad
- Menores de 40 años: Por lo general, se debe a inestabilidad glenohumeral. La causa puede ser enfermedad de la articulación acromioclavicular o lesión.
- Mayores de 40 años: Considerar síndrome de compresión glenohumeral o tendinitis del manguito rotador. También enfermedad articular degenerativa glenohumeral.
- Ocupación
- Trabajadores con actividad repetitiva sobre la cabeza (mayor riesgo).
- Atletas: nadadores, jugadores de tenis, vóleibol, deportes de lanzamiento.
- Actividad atlética
- Inicio de síntomas según fase del evento.
- Duración y frecuencia del juego y la práctica.
- Nivel de juego: escolar, universitario, profesional.
- Tiempo real de juego (titular, suplente).
- Posición en el juego.
- Síntomas de inicio
- Dolor agudo con sensación de desgarro: sugiere rotura del manguito rotador.
- Dolor progresivo con actividades sobre la cabeza: sugiere pinzamiento.
- Cronicidad de los síntomas
- Ubicación del dolor
- Lateral, superior o anterior del hombro, ocasionalmente se irradia al deltoides.
- Posterior del hombro: puede sugerir inestabilidad anterior.
- Situación en la que aparecen los síntomas (sueño, actividad, reposo).
- Calidad del dolor (agudo, sordo, irradiado, palpitante, constante, intermitente).
- Intensidad del dolor (escala 1-10).
- Factores de alivio (cambio de posición, descanso, medicamentos).
- Factores agravantes (actividad, posición, equipamiento, práctica).
- Manifestaciones asociadas: dolor torácico, mareos, disnea.
- Posiciones provocativas
- Dolor en flexión anterior + rotación interna: pinzamiento.
- Dolor en abducción + rotación externa: inestabilidad glenohumeral anterior.
- Otros datos: traumatismos previos, rigidez, parestesias, crujidos, síntomas cervicales.
Exploración física
Inspección
- Los hombres deben usar o sin camisa, las mujeres se dan instrucciones para usar un tanque de arriba a la visita.
- Visualizar la cintura escapular y toda la zona escapular, teniendo en cuenta la asimetría de masa muscular / atrofia o asimetría ósea.
1. Rango de Movimiento (ROM)
- Explorar primero el rango de movimiento activo (ROM). Si no es posible, explorar el movimiento pasivo (PROM).
- Flexión hacia delante: Rango promedio de 150-180°.
- Abducción: Rango promedio de 150-180°.
- Aducción: Rango promedio de 45°.
- Extensión: Rango promedio de 45°.
- Rotación externa:
- Con el brazo en aducción: 30-60°.
- Con el brazo en abducción: 70-90°.
- Rotación interna: Se mide observando hasta qué altura puede alcanzar el pulgar en la espalda. El rango medio está por encima de T8.
- La rotación externa/interna se evalúa mejor con el brazo en 90° de abducción y en decúbito supino con la articulación escapulotorácica estabilizada.
- En atletas lanzadores, es común una mayor rotación externa y menor rotación interna en el brazo dominante, manteniéndose el arco total igual. Esto no siempre es patológico.
- En casos de pinzamiento, puede observarse un arco doloroso al elevar el brazo por encima del hombro (entre 80 y 150°).
2. Palpación
- Palpación del tendón rotador colocando el brazo hacia atrás y adosado al cuerpo para exponer la inserción en la cabeza del húmero. Dolor en esta zona sugiere tendinitis.
- Palpar articulaciones y tendones principales: bíceps, supraespinoso, subescapular y esquina anterolateral del acromion.
- Evaluar toda la cintura escapular, incluyendo clavícula, escápula, articulación acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica, cápsulas anterior y posterior, fosas supra/infraspinosa y cabeza proximal del húmero.
3. Pruebas Musculares Manuales
- Evaluar fuerza de los músculos de la cintura escapular, especialmente en rotación externa, interna y abducción.
- Prueba del supraespinoso (lata vacía): Con el brazo a 30° de flexión anterior y 90° de abducción, pulgares hacia abajo. Se aplica resistencia. Dolor indica tendinitis; debilidad sugiere rotura parcial o total del tendón.
4. Pruebas Especiales
Comparar siempre ambos hombros para detectar patologías bilaterales o establecer un control sano.
- Signos de impingement
- Test de Neer: Con el paciente sentado, el explorador estabiliza la escápula y eleva pasivamente el brazo en aducción. Dolor sugiere inflamación del supraespinoso o tendón del bíceps.
- Prueba de Hawkins-Kennedy: Con el brazo en 90° de flexión, se fuerza la rotación interna. Dolor indica pinzamiento subacromial del tendón del supraespinoso.
- Prueba de impingement con lidocaína: Inyectar 10 ml de lidocaína al 1% en el espacio subacromial. Si el dolor desaparece, se confirma impingement.
- Prueba de caída del brazo: Elevar el brazo y bajarlo lentamente. Si cae súbitamente, puede indicar desgarro del manguito rotador.
- Prueba de la lata vacía (supraespinoso): Igual que en musculatura. Debilidad comparada con el lado sano sugiere rotura del tendón.
5. Pruebas de Inestabilidad
- Signo del surco: Aplicar tracción inferior en el brazo. Aparición de un surco bajo el acromion indica inestabilidad multidireccional.
- Prueba de aprehensión: En posición supina, mover el brazo en abducción y rotación externa. Si el paciente muestra miedo o resistencia, indica inestabilidad anterior.
- Prueba de reubicación: Tras la prueba de aprehensión, aplicar presión posterior al húmero. Si el paciente mejora, confirma inestabilidad anterior.
6. Otras Pruebas
También deben explorarse:
- Tendón del bíceps
- Rodete glenoideo
- Columna cervical
- Articulación esternoclavicular
- Articulación escapulotorácica
- Articulación acromioclavicular
- Evaluar la laxitud ligamentosa generalizada
7. Examen Neurovascular
- Debe incluir exploración neurológica completa y evaluación de pulsos vasculares del miembro superior.
- Incluir el estudio de miotomas C5 a T1, dermatomas y reflejos de estiramiento correspondientes.
Diagnóstico diferencial
- Lesiónes de la articulación acromioclavicular
- Tendinitis bicipital
- Lesión del plexo braquial
- Lesiones del disco cervical
- Síndrome de dolor cervical discogénico
- Radiculopatía cervical
- Esguince cervical / Lesiones por distensión
- Lesiones de la clavícula
- Contusiones
- Síndrome infraespinoso
- Dolor miofascial en los atletas
- Lesión del Manguito Rotatorio
- Luxación del Hombro
- Hombro Síndrome de Compresión
- Las lesiones Labrum Superior
- Hombro del nadador
Pruebas diagnósticas
Diagnóstico por la imagen
-
Los estudios radiográficos pueden resultar de gran utilidad, sobre todo como método para realizar una primera valoración del estado del manguito, por su facilidad de realización y bajo costo. En los estudios radiológicos estándar se usan 4 proyecciones para descartar artritis glenohumeral/acromioclavicular y os acromiale:
- Proyección anteroposterior (AP) de la articulación glenohumeral.
- Proyección en rotación interna del húmero con una angulación de 20° hacia arriba para mostrar la articulación acromioclavicular.
- Proyección axilar: es más útil para descartar signos sutiles de inestabilidad (por ejemplo, avulsión glenoidea, lesión de Hill-Sachs), y para visualizar la presencia de un os acromiale.
- Proyección de la salida del supraespinoso: es más útil para evaluar el espacio de salida del supraespinoso. Si el espacio es inferior a 7 mm, entonces hay un riesgo mayor de síndrome de impingement. También es útil para evaluar la morfología del acromion (el acromion en gancho tiene un riesgo mayor de impingement).
-
La RM se considera el estudio de imagen de elección para la patología del hombro.
- Ventajas:
- No invasiva.
- No hay radiación.
- Capaz de detectar intrasubstancia la degeneración del tendón o los desgarros parciales del manguito rotador.
- Capaz de detectar la inflamación, edema, hemorragia o cicatrización.
- Es capaz de ser utilizada con un agente de contraste intra-articular (por ejemplo, el gadolinio), mejorando la capacidad de la resonancia magnética para detectar desgarros parciales del manguito de los rotadores.
- Desventajas:
- No se puede recibir a pacientes que sufren de claustrofobia.
- No se puede hacer a muchos pacientes.
- No se puede recibir a pacientes con marcapasos o implantes de metal o de partículas.
- La calidad depende de la máquina de resonancia magnética.
- Depende de la habilidad del técnico que realiza la imagen y el radiólogo que interpreta las imágenes.
- Caro.
- Ventajas:
-
Artrografía
- Se inyecta contraste en la articulación glenohumeral y se hacen radiografías postinyección para evaluar la integridad de la articulación glenohumeral.
- Este estudio se utiliza frecuentemente en la evaluación de desgarros del manguito rotador. Si se escapa tinte de la articulación en el espacio subacromial, es diagnóstico de una rotura de espesor completo del manguito rotador.
- Ventajas:
- Puede ser utilizado en conjunción con una tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la patología intra-articular (por ejemplo, las roturas de Bankart).
- Bajo coste.
- Desventajas:
- El tamaño de las roturas no puede ser cuantificado.
- El paciente está expuesto a la radiación.
- Exposición al medio de contraste.
- Procedimiento invasivo.
-
Artroscopia diagnóstica
- Procedimiento visual quirúrgico mínimamente invasivo para evaluar la patología del hombro.
- Capaz de visualizar y evaluar la mayoría de las lesiones del hombro.
- Puede dar al paciente y al médico la oportunidad de diagnosticar y tratar la patología en un mismo procedimiento.
- Workup para otros procesos más sistémicos puede ser incluido como clínicamente indicado.
Tratamiento
Fase aguda
Programa de rehabilitación
Fisioterapia
Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, prevenir la atrofia muscular sin exacerbación, restablecer el rango de movimiento (ROM) no doloroso, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un período de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas.
Los ejercicios de movilidad pueden incluir ejercicios de péndulo y rango de movimiento activo asistido (AAROM) libre de síntomas. Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isométricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bíceps, deltoides y estabilizadores de la escápula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor).
Los ejercicios dirigidos a los músculos del manguito rotador son extremadamente importantes. También se pueden iniciar ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades de fisioterapia pueden utilizarse como complemento e incluir:
- Crioterapia
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
- Estimulación galvánica de alto voltaje
- Ultrasonidos
- Fonoforesis
- Iontoforesis
La educación del paciente es especialmente importante en esta fase en relación con la actividad, la patología y evitar movimientos aéreos, de gran alcance y la elevación del brazo.
Las directrices generales para el progreso de esta fase son:
- Disminución del dolor o los síntomas
- Aumento de la ROM
- Arco doloroso limitado a la abducción
- Mejora de la función muscular
Otros tratamientos
Infiltración subacromial
Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamación son predominantes, una inyección subacromial puede ser diagnóstica y terapéutica como complemento a un programa de rehabilitación. La inyección de 10 mL de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina) en el espacio subacromial debería aliviar el dolor de hombro si este es realmente originado en la salida o espacio subacromial del supraespinoso.
La adición de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto terapéutico. Comúnmente se utilizan betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza 1 mL de cualquiera de estos corticoides mezclado con 9 mL de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina).
Técnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el húmero del acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y orientar ligeramente hacia arriba a lo largo del acromion. Retirar lentamente la aguja mientras se inyecta el líquido en un bolo, siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar. A veces se observa inflamación visible por el líquido alrededor del borde del acromion. En ocasiones hay calcificación dentro de la bolsa que genera resistencia; en este caso, puede ser útil la aspiración y la infiltración con una aguja de mayor calibre y anestésico local. Si la infiltración fracasa, puede requerirse evaluación quirúrgica.
Cuidados Posteriores: El paciente es informado de que puede aparecer una reacción local de los corticosteroides en los próximos 24-72 horas una vez que el efecto de la lidocaína desaparece. Si esto ocurre, se recomienda aplicar hielo (envuelto en una toalla) en el hombro afectado 20 minutos seguido de 20 minutos de descanso, 3 veces al principio y al final del día. El alivio del dolor después de una inyección es habitual, pero el paciente debe estar informado para mantener la postura correcta con retracción y depresión de los hombros y para evitar el arco doloroso de la elevación durante 1 semana. El paciente puede reanudar un programa de terapia libre de síntomas la primera semana postinyección, y luego retomar el curso completo.
Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser minimizados cuando se administran como se recomienda. Las reacciones adversas son poco frecuentes, sin embargo, pueden ocurrir, incluso cuando la inyección es administrada correctamente. El terapeuta y el paciente deben ser educados sobre las posibles reacciones, y el clínico debe saber cómo manejar las complicaciones relacionadas. Las contraindicaciones absolutas incluyen alergia documentada a los corticoides o anestésicos locales. Las contraindicaciones relativas son la diabetes, la hipertensión, la inmunosupresión, arritmias cardíacas y bloqueos cardíacos.
Efectos adversos de los corticoides inyectables
- Los efectos sistémicos incluyen enrojecimiento, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, trastornos psicológicos, la artropatía esteroidea, miopatía esteroidea, y la inmunosupresión.
- Los efectos locales incluyen rubefacción y calor postinyección.
Los efectos adversos de los anestésicos locales
- Por lo general, los efectos adversos se deben a sobredosis y reacciones alérgicas, que definitivamente puede ser minimizada con doble control de la dosis administrada e información sobre los registros y verificación de medicamentos para las alergias a medicamentos.
- Los efectos de la sobredosis y reacciones alérgicas pueden ser catastróficos, y puede incluir compromiso cardíaco, respiratorio, cerebral.
Reacción adversa a la inyección: En ocasiones, un paciente puede experimentar una reacción vasovagal (desmayo), debido al dolor, temor o fobia a las agujas. En tales casos, el tratamiento debe consistir en lo siguiente:
- Acuéstese el paciente en posición supina. Elevar las piernas del paciente.
- Tranquilizar totalmente a los pacientes que la recuperación es rápida.
- Si el paciente pierde el conocimiento brevemente, proteger la vía aérea y administrar oxígeno en un 35% de concentración.
Fase de recuperación
Programa de Rehabilitación
Terapia Física
Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemática del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular...
Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos...
El objetivo final de esta fase es conseguir que el atleta vuelva a lanzar y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia...
Fase de mantenimiento
Programa de Rehabilitación
Terapia Física
El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia...
La educación del paciente es de nuevo vuelvo a insistir, el mantenimiento de la mecánica adecuada...
Intervención quirúrgica
En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses...
- Evaluación quirúrgica
- El examen inicial bajo anestesia (anestesia general vs bloqueo regional) y artroscopia diagnóstica.
- Evaluación de la ROM del hombro y la estabilidad.
- En los pacientes con limitación del movimiento, se realiza la manipulación del hombro...
- Documentar cualquier tipo de inestabilidad
- Hacer una evaluación artroscópica
- Hay que tener una atención especial al manguito de los rotadores...
- Visualizar el tendón del subescapular.
- Evaluar la patología del labrum...
- Un desgarro parcial del tendón del supraespinoso a lo largo de su superficie articular es un hallazgo frecuente...
- Tras la artroscopia glenohumeral, se hace una evaluación artroscópica del lado bursal...
- Se evaluará la superficie bursal del manguito rotador...
- Tambien se observara si hay algún signo de desgaste o cambios degenerativos...
- Si no hay evidencia de alteración del manguito rotador...
- En el caso de un pequeña rotura de espesor parcial...
- Si después de la descompresión subacromial, es necesario una reparación...
Cuidados postoperatorios
Tras una descompresión subacromial, es esencial obtener una radiografía que confirme la ausencia de espolones óseos y la correcta forma del arco acromial (tipo I). Se recomienda el uso inicial de cabestrillo, aunque debe retirarse en cuanto el paciente se sienta cómodo, iniciando ejercicios de movilidad asistida (AAROM y PROM). Posteriormente, se procede al fortalecimiento progresivo. El retorno completo a actividades deportivas requiere amplitud de movimiento activa total (AROM) y fuerza normal, lo cual suele lograrse en 3 a 4 meses.
Resultados quirúrgicos
Los resultados son generalmente positivos en pacientes bien seleccionados con signos clínicos y artroscópicos claros de impingement, logrando un retorno funcional completo en el 85-90% de los casos. Sin embargo, en jóvenes atletas que realizan actividades por encima de la cabeza, los resultados tienden a ser menos favorables.
Medicación
Durante las fases aguda y subaguda del síndrome de pinzamiento del hombro, se recomienda un curso corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor y reducir la inflamación. El mecanismo principal de estos fármacos es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a través de la enzima ciclooxigenasa (COX), con efectos sobre el dolor, la inflamación, la protección gástrica y la función renal. Se debe considerar el perfil selectivo o no selectivo de los AINEs en relación con la toxicidad gástrica y renal.
Seguimiento
Retorno al juego o al trabajo
El paciente puede retomar sus actividades solo cuando haya recuperado por completo el rango de movimiento sin dolor, tanto en reposo como en actividad, y no existan signos de pinzamiento. La fuerza debe ser al menos del 90% en comparación con el lado contralateral, medida por dinamometría o pruebas isocinéticas. Se debe realizar una progresión gradual, empezando por el entrenamiento, seguido de simulación de movimientos reales.
Complicaciones
La falta de diagnóstico y tratamiento adecuados de la tendinitis del manguito rotador puede derivar en lesiones estructurales, como roturas parciales o completas, capsulitis adhesiva, artropatía y distrofia simpática refleja. Las roturas completas en pacientes jóvenes suelen tratarse quirúrgicamente, aunque en personas mayores puede resultar más complejo. El daño crónico puede acabar provocando artrosis del hombro.
Prevención
Es fundamental educar a los pacientes en el reconocimiento temprano del pinzamiento subacromial. La prevención incluye técnicas de calentamiento adecuadas, ejercicios específicos de fortalecimiento, y conocimiento de los factores de riesgo, especialmente en deportistas overhead y trabajadores con movimientos repetitivos.
Pronóstico
El pronóstico es favorable en el 60-90% de los casos con tratamiento conservador correcto. Las opciones terapéuticas como fisioterapia e infiltraciones de esteroides suelen ser efectivas, y si no lo son, la cirugía ofrece también resultados prometedores.
Educación
Una buena educación del paciente mejora significativamente los resultados. Se debe instruir en la artrocinemática correcta, evitar actividades agravantes, y mantener un programa de ejercicios domiciliario para prevenir recurrencias.
Misceláneo
Errores médico-legales
Un diagnóstico incorrecto de tendinitis del manguito rotador puede llevar a una discapacidad progresiva. Además, deben descartarse patologías graves en el diagnóstico diferencial del dolor de hombro, como infecciones, patologías cardíacas, tumores, fracturas, lesiones neurológicas periféricas y cervicales.
Consideraciones especiales
El manejo de la tendinitis debe adaptarse al nivel de actividad, profesión y estado clínico del paciente. Especial atención debe darse a embarazadas, niños y pacientes con comorbilidades al elegir tratamientos farmacológicos o intervenciones quirúrgicas. Estos factores pueden contraindicar una cirugía.