Sinovitis Transitoria de Cadera
Patofisiología
La biopsia revela solamente una inflamación inespecífica e hipertrofia de la membrana sinovial. Los ultrasonidos demuestran un derrame que causa una hinchazón de la cápsula común anterior. En el líquido sinovial hay aumento de proteoglicanos.
Datos epidemiológicos
Frecuencia: Hay pocos datos disponibles respecto a la frecuencia de esta enfermedad. Sin embargo, excepto infecciones y trauma, la sinovitis transitoria es una de las causas más comunes del dolor en la edad pediátrica.
Mortalidad y morbilidad: Existe controversia sobre una posible relación etiológica entre la sinovitis transitoria y la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Aunque algunos niños con sinovitis transitoria pueden desarrollar esta enfermedad si persiste el aumento de la presión intraarticular o si la sinovitis ocurre antes del colapso femoral, esta relación no está completamente clara. Se estima que aproximadamente un 1,5% de los pacientes con sinovitis transitoria evolucionan hacia enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, coxa magna, osteoartritis o presentan recurrencias.
Sexo: La sinovitis transitoria afecta el doble a los niños que a las niñas.
Edad: Es más frecuente entre los 3 y 10 años, aunque puede observarse desde los 3 meses hasta la edad adulta. Los niños fuera de este rango tienen menor probabilidad de padecerla. Algunos adolescentes con artritis asociada a entesitis pueden ser mal diagnosticados como sinovitis transitoria.
Causas
La causa definitiva de la sinovitis transitoria no se conoce con certeza, aunque se han sugerido las siguientes:
- Antecedentes de trauma en pacientes con sinovitis transitoria, lo cual podría ser causa o factor predisponente.
- Elevación de títulos de anticuerpos virales en muchos pacientes afectados.
- Reacciones post-vacunales, efectos de medicamentos o predisposición alérgica.
Clínica
Historia
- Dolor de cadera: Unilateral, en ingle o referido a muslo o rodilla.
- Llanto nocturno: Puede ser el único signo en niños pequeños, acompañado de cojera antiálgica.
- Infección reciente: Frecuente antecedente de infección respiratoria alta.
- Cojera: Puede presentarse sin dolor.
- Fiebre: Generalmente afebriles o fiebre leve.
Exploración Física
- Cadera:
- Flexión, abducción leve y rotación externa.
- Restricción leve del movimiento, especialmente en abducción y rotación interna (1/3 no presenta limitación).
- Dolor con movimiento pasivo.
- Sensibilidad a la palpación.
- Test “log roll” sensible para detectar defensa muscular.
La modificación del test log roll ayuda a distinguir entre sinovitis transitoria y artritis séptica. La rotación sin dolor mayor de 30° sugiere sinovitis.
- Rodilla:
- Puede estar implicada de forma referida.
La rodilla del individuo con sinovitis transitoria puede tener disminuido el rango de movimientos, especialmente aquellos que impliquen la movilidad de la cadera.
- Cualquier derrame o anormalidad de la articulación de la rodilla debe sugerir otra enfermedad.
Diagnóstico diferencial
- Artritis séptica
- Artritis reumatoide juvenil
- Osteomielitis
Otros problemas a considerar
- Necrosis avascular
- Fractura
- Artritis gonocócica
- Artritis de Lyme
- Artralgias reumáticas
- Lesiones de tejidos blandos
- Tumores benignos o malignos
Estudios de laboratorio
- Recuento completo de sangre: La serie blanca puede estar levemente elevada.
- Velocidad de sedimentación globular (VSG):
- Puede estar levemente elevada. Combinación de VSG >20 mm/h y fiebre >37.5 °C sugiere cadera séptica (97% de los casos).
- Kocher y cols. identificaron 4 predictores de artritis séptica: imposibilidad de carga, fiebre, VSG >40 mm/h y leucocitosis >12.000. Su presencia se asocia a una probabilidad del 99.6%.
- Luhmann y cols. hallaron un 59% de predicción con los 4 criterios, y 71% si incluían historia de fiebre, leucocitosis y visita médica previa.
- Análisis de orina y cultivo: Normalmente sin alteraciones.
- Glucosaminoglicanos en orina: Niveles disminuidos en enfermedad de Perthes en comparación con sinovitis transitoria.
Estudios de imagen
-
Radiografías anteroposteriores y laterales de la pelvis:
- Las radiografías excluyen lesiones óseas (ej., fractura, osteomas osteoides ocultos), a menos que el niño tenga inicio de síntomas reciente (menos de 3 días), no presente fiebre, tenga buen estado general y solo restricción leve de la abducción sin resistencia en otros planos de movimiento.
- Las radiografías simples pueden ser normales durante meses después del inicio de los síntomas.
- El espacio articular puede estar levemente aumentado en la cadera afectada (imagen 1).
- Si hay aumento del líquido sinovial o el paciente está en una fase precoz de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, las radiografías pueden mostrar un aumento de la distancia del teardrop (definida como la distancia desde el margen lateral de la lágrima pélvica hasta la parte medial de la cabeza femoral en una proyección anteroposterior de pelvis, figura 1). Esta distancia, comparada con el lado sano, debe ser igual o menor a 1 mm (imagen 2).
- Atención: algunos autores llaman a este hallazgo signo de Waldenström, que corresponde al aumento de la distancia entre la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea, medida a la altura de la imagen en lágrima. Debe compararse con la cadera contralateral, que debe ser normal.
- Entre la mitad y dos tercios de los pacientes con sinovitis transitoria pueden presentar una sombra pericapsular lateral y superior más acentuada, aunque esto podría deberse a un artefacto radiológico por una postura anormal en abducción y rotación externa.
- En un estudio, el 58% de los pacientes con sinovitis transitoria tenían signo de Waldenström positivo (desplazamiento superolateral de la cabeza femoral). Un derrame articular importante puede ocasionar este desplazamiento y el ensanchamiento del espacio intraarticular medial (imagen 1).
- Otros estudios han descrito el signo positivo del obturador en pacientes con sinovitis transitoria, consistente en una sombra prominente causada por tejidos blandos que cubren la parte intrapélvica del acetábulo.
- Las radiografías pueden mostrar disminución de la definición de los planos de tejido blando alrededor de la articulación de la cadera o desmineralización leve del fémur proximal, especialmente en la región metafisaria.
Ultrasonidos
- Aunque extremadamente exactos para detectar un derrame intracapsular, los ultrasonidos no ayudan en la determinación de la causa y se utilizan para dirigir la punción-aspiración de la cadera. Hay derrame si el ultrasonido demuestra una distensión capsular mayor de 2 milímetros (imagen 3).
- Eventualmente, el radiólogo puede distinguir entre sinovitis transitoria y enfermedad de Legg-Calvé-Perthes precoz en base al derrame más que al engrosamiento de la membrana sinovial.
Resonancia magnética
- Un estudio de Lee y cols. propone que se puede diferenciar sinovitis transitoria de artritis séptica mediante resonancia magnética. Este estudio encontró que la artritis séptica presenta alteraciones de la intensidad de la señal en la médula de la cadera afectada. Sin embargo, hacen falta más estudios para confirmar este método de diagnóstico no invasivo (imagen 4).
Otras pruebas
Gammagrafía ósea
- Puede mostrar un leve aumento de la captación, aunque también puede observarse una disminución transitoria con tecnecio 99m marcado con fosfato.
- No permite distinguir adecuadamente las etiologías.
Procedimientos
- La aspiración guiada por ecografía está indicada si el ultrasonido muestra derrame y el paciente presenta fiebre > 99.5 °F, VSG ≥ 20, o dolor severo con espasmo a la movilización de la cadera.
- Esta técnica permite distinguir sinovitis transitoria de artritis séptica: el Gram es positivo en el 30–50% de artritis séptica, con leucocitos entre 25.000 y 250.000/mm³ y PMN ≥ 90%.
- La glucosa del líquido sinovial en artritis séptica suele ser < 40 mg/dL o mucho menor que la sérica.
- Un estudio mostró que 35 de 36 niños aspirados con Gram negativo fueron dados de alta sin complicaciones; uno con Gram positivo tenía infección aguda.
- Otro estudio (Skinner y cols.) encontró que 25 niños con diagnóstico clínico de sinovitis transitoria evolucionaron favorablemente sin aspiración, todos sin cojera a las 2 semanas.
Tratamiento
Asistencia médica
- Aplicar calor local y masajes en casos de sinovitis transitoria.
- Si el diagnóstico es dudoso o hay mucho dolor, considerar hospitalización y tracción; puede hacerse también en domicilio.
- Tracción percutánea a 45° de flexión ayuda a reducir presión intracapsular.
Actividad
- Reposo en cama 7–10 días, en posición cómoda.
- Evitar carga de peso en el miembro afectado.
- No reanudar actividad plena hasta resolución completa del dolor y cojera.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los AINEs tienen propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Actúan inhibiendo la ciclooxigenasa, reduciendo la síntesis de prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios.
Los más utilizados en pediatría son naproxeno e ibuprofeno, por su eficacia y presentación en suspensión. Los inhibidores COX-2 no se han evaluado suficientemente en niños.
Interacciones
Aumentan los niveles séricos de digoxina, metotrexato y litio; reducen el efecto de la furosemida; potencian anticoagulantes; y elevan el riesgo gastrointestinal al combinarse con corticoides u otros AINEs.
Contraindicaciones
No usar en casos de hipersensibilidad, insuficiencia renal, hepatitis activa, úlcera péptica, o disfunción plaquetaria.
Cuidados en pacientes no ingresados
- Reevaluar en 12–24 h tras diagnóstico.
- Si persisten síntomas a los 7–10 días, considerar diagnósticos alternativos.
- Repetir radiografías en 6 meses para descartar enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Complicaciones
- Las secuelas incluyen coxa magna y cambios degenerativos leves del cuello femoral.
- La coxa magna se observa radiográficamente como un crecimiento excesivo de la cabeza y un ensanchamiento del cuello femoral.
- La coxa magna puede conducir a displasia del techo acetabular y subluxación.
- La incidencia de coxa magna en el primer año tras la sinovitis transitoria es del 32.1%.
- Del 1 al 3% de los casos pueden evolucionar a enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Pronóstico
- La mayoría de los pacientes experimenta una mejora notable en 24–48 horas.
- Entre dos tercios y tres cuartos de los casos se resuelven completamente en dos semanas. El resto puede presentar síntomas leves durante semanas.
- La tasa de recurrencia es del 4 al 17%; la mayoría de las recurrencias se producen en los primeros 6 meses.
- No hay riesgo aumentado de artritis crónica juvenil, pero sí existe una ligera elevación del riesgo de desarrollar artrosis en el futuro.
Educación del paciente
- Se debe aconsejar a padres o cuidadores que controlen regularmente la temperatura del niño y avisen al médico ante cualquier incremento.
Aspectos médico-legales
- Un diagnóstico incorrecto de sinovitis transitoria puede retrasar el tratamiento adecuado de artritis séptica o neoplasias, con consecuencias graves.
- El uso precoz de AINEs puede enmascarar la progresión de una artritis séptica.
Imágenes relacionadas
Imagen 1: Leve aumento del espacio articular en la cadera afectada. El espacio es más ancho en el lado izquierdo. Diferencias superiores a 1 mm indican líquido articular. También puede observarse desplazamiento superolateral de la cabeza femoral (signo de Waldenström).
Figura 1: Diagrama de la articulación coxofemoral como se puede ver en la radiografía frontal de pelvis. Obsérvese la configuración de lágrima anteroinferior del acetábulo, la fovea central, y la distancia de la lágrima (flechas). El límite lateral es la parte más medial de la cabeza femoral. El límite medial es el margen lateral de lágrima.
Imagen 2: Comparación de la distancia teardrop entre ambas caderas.
Imagen 3: Ultrasonido con distensión capsular mayor de 2 mm.
Imagen 4: Alteraciones de señal en médula ósea observadas en resonancia magnética, compatibles con artritis séptica.
Imagen 5: Ecografía adicional en caso de sinovitis transitoria. Puede mostrar distensión anterior de la cápsula articular.