Síndrome del piramidal o piriforme
El síndrome del piramidal o piriforme es una condición en la cual el músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en la cadera o las nalgas.
¿Cuál es el músculo piramidal o piriforme?
El piramidal es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la región glútea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen ciático mayor, y por fuera con el borde superior del trocánter mayor del fémur. Conecta el sacro con el fémur. Cuando la cadera está en extensión, su función es rotador externo; sin embargo, con la articulación de la cadera flexionada, el músculo se convierte en abductor del fémur.
Como se puede ver en la figura anterior, hay muchos músculos y tendones que componen la región de la cadera y de las nalgas. El glúteo mayor y el medio han sido seccionados para ver mejor el músculo piramidal y su relación con el nervio ciático mayor, que sale de la pelvis por el agujero obturador y por debajo y en ocasiones a través del piriforme (1-10% de los casos). En la figura siguiente se ve la situación anatómica desde la parte anterior y posterior de la pelvis.
¿Qué causa el síndrome del Piramidal?
El síndrome del Piramidal es causado predominantemente por un acortamiento o una contractura del músculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecánicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el piramidal comienza a irritar el nervio ciático; el caso es que cuando este músculo sufre un espasmo, comprime el nervio ciático contra la pelvis ósea.
Sobrecarga (o errores del entrenamiento)
El síndrome de Piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. Sin embargo, no sólo se da en atletas. Una gran proporción de casos ocurre en personas sedentarias. Otras causas de sobrecarga incluyen:
- Ejercitar en superficies duras, como el cemento.
- Ejercitar sobre tierra desigual.
- Iniciar ejercicio tras un largo periodo de inactividad.
- Aumentar intensidad o duración del ejercicio demasiado rápido.
- Usar calzado muy desgastado o inadecuado.
- Actividad excesiva sin calentamiento previo (atletas de fin de semana).
- Permanecer sentado durante mucho tiempo.
La región donde se ubica el músculo piriforme es una zona muy requerida en la zancada amplia y en impactos repetitivos. En posición erecta rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro. Una tensión excesiva puede sobrecargar su base, el sacro.
Si el hueso sacro no se acompasa adecuadamente con el ilíaco de cada lado, puede bloquearse la articulación sacroilíaca, generando pinzamiento y sobrecarga del músculo piramidal.
Insuficiencias biomecánicas
Las ineficiencias biomecánicas que contribuyen al síndrome del piramidal incluyen defectos mecánicos del pie, alteraciones de la marcha, postura incorrecta, y afecciones espinales como hernias discales y estenosis. También:
- Malos mecanismos de carrera o marcha.
- Rigidez muscular en zona lumbar, caderas y glúteos.
- Correr o caminar con las puntas de los pies.
Traumatismos
En algunos casos, el músculo puede lesionarse tras una caída sobre la nalga. La hemorragia puede formar un hematoma que inflama el músculo piriforme y comprime el ciático. Aunque el hematoma desaparece, el músculo puede entrar en espasmo.
El nervio ciático queda irritado y el músculo puede formar tejido cicatricial, menos elástico, que mantiene la compresión.
Otras causas
- Anomalías del músculo con hipertrofia.
- Anomalías anatómicas del nervio.
- Pseudoaneurismas de la arteria glútea inferior.
- Parálisis cerebral.
- Artroplastia total de cadera.
- Miositis osificante.
El síndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que el diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos, sin pruebas específicas de confirmación. Papadopoulos propuso la siguiente clasificación:
- Síndrome piriforme primario: debido a patología intrínseca del músculo (dolor miofascial, variaciones anatómicas, miositis osificante).
- Síndrome piriforme secundario (síndrome de la salida pélvica): abarca otras etiologías, excluyendo patología lumbar.
Síntomas
El síndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona más como ciática. Este síndrome clínico se debe a una compresión del nervio ciático por el músculo piriforme, que es idéntico en la presentación clínica de dolor lumbar asociado con radiculopatía L5, S1 debido a patología discal y/o artropatía facetaria de las últimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran ambas entidades clínicas de manera simultánea. Este dilema diagnóstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen físico, incluyendo un tacto rectal.
Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantéreas se ha observado que tienen un síndrome piriforme subyacente oculto, debido a la inserción del músculo piriforme en el trocánter mayor de la cadera. Si un paciente con bursitis trocantérea y el síndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirán siendo resistentes a tratamiento médico.
El dolor es el síntoma más común y más obvio asociado a síndrome del piramidal. Lo más frecuente es que se trate de un dolor profundo en la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores son raros. Puede haber sensación de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso. Generalmente, a la gente con síndrome del piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor también se agrava al ponerse en cuclillas.
La debilidad, la rigidez y una restricción general del movimiento son también frecuentes en este síndrome.
La pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie hacia afuera) cuando están relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchón.
La pierna derecha se afecta a menudo después de conducir una distancia si el pie ha estado en rotación externa mientras que presiona el pedal del gas.
Algunos informes sugieren una proporción femenina de 6:1 frente a hombres. En muchos casos la afectación es bilateral.
Exploración física
Es muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni en tu cadera cuando estás pasando algo parecido a una lumbalgia o a una ciática. Las pruebas radiográficas no revelan nada raro. Los estudios de conducción nerviosa del ciático no están especialmente comprometidos. Pero, a la palpación, se encuentra invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático.
Es por ello que el médico deportivo o el clínico que haga el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos están muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las pruebas musculotendinosas resistidas son negativas, lo cual descarta que se trate de algún tipo de tendinitis. Igualmente se descartarán las bursitis de cadera por palpación y porque estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior.
Si se observa, por simple inspección, los pies del paciente cuando está tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado más rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.
Estudios de imagen
- La exploración radiográfica de la columna lumbar es obligatoria para excluir una patología discal asociada y/o una artrosis.
- Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magnética ya que han observado cambios en el músculo piriforme. Sin embargo, estas pruebas no son ni prácticas ni fiables para el diagnóstico del síndrome del piriforme. La historia clínica y la exploración física proporcionan la mayor y más específica utilidad diagnóstica.
- La resonancia magnética neurográfica es una nueva y sensible técnica de imagen que aumenta los nervios claramente por la supresión de la señal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y músculo. El nervio contiene un mínimo de materia grasa, y su señal no es suprimida. Según Filler y cols., la resonancia magnética neurográfica ha demostrado que en el síndrome del piriforme hay una asimetría del nervio ciático con hiperintensidad en la escotadura ciática con el 93% de especificidad. Los investigadores también encontraron que la técnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con síndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener síntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01).
- El diagnóstico ecográfico con imágenes del músculo piriforme para la evaluación de la morfología del músculo ha demostrado una correlación significativa de la anomalía en la morfología muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga, y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor en la parte posterior del muslo en el lado sintomático, y la reproducción del dolor con la punción del músculo piriforme.
- La electromiografía en este síndrome es normal.
Tratamiento
Medicamentos
Junto a la terapia física se puede añadir analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.
Infiltraciones
Si aún persiste la sintomatología puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones.
La inyección de un anestésico local como la lidocaína puede hacer desaparecer el dolor y sirve como test para confirmar que el problema está localizado en el músculo piriforme.
La infiltración con cortisona, mezclada con la medicación anestésica también se ha usado para el tratamiento de este síndrome.
Otra técnica es la inyección de toxina botulínica en el músculo piramidal contracturado (Botox®). La toxina hace que el músculo se relaje, y deje de ejercer presión sobre el nervio ciático. El efecto de la inyección de Botox® no es permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda solucionar el problema.
Para que la infiltración sea eficaz, se debe localizar el músculo piriforme manualmente, si es preciso ayudado por un tacto rectal. El músculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado para evitar la inyección directa del nervio ciático. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significativamente la eficacia de la inyección del músculo piriforme, ya que este músculo profundo no puede ser directamente visualizado de otro modo.
Cirugía
La cirugía se puede considerar pero generalmente solo como último recurso. Básicamente hay dos procedimientos.
El primero es la tenotomía del tendón cerca de la inserción del trocánter mayor (descrito por Mizuguchi).
El segundo procedimiento consiste en cortar el músculo en su vientre muscular.
Estos procedimientos quirúrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria añadida.
Prevención
La prevención es la clave. Cuanto más énfasis se ponga en este apartado, mejores resultados se obtendrán. Hay un gran número de técnicas preventivas que ayudarán a prevenir el síndrome del piramidal, incluyendo modificación en el equipo de trabajo y/o en las posiciones en que se sientan, tomando reposos prolongados, al igual que aprender nuevas rutinas para las actividades repetitivas. Sin embargo, hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo.
En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudará a preparar los músculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los músculos y los tendones estarán contracturados y rígidos. Habrá un flujo limitado de sangre al área de la cadera, lo cual dará lugar a una carencia de oxígeno y nutrientes para los músculos. Esto es un factor básico para una lesión del músculo o del tendón.
Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los músculos y tendones que sean utilizados durante ese deporte o actividad.
En segundo lugar, la relajación y la recuperación son extremadamente importantes; especialmente para los atletas o los individuos que hagan actividad física vigorosa. Hay que dejar que los músculos se relajen y se recuperen después de una actividad física intensa.
En tercer lugar, el fortalecimiento y el acondicionamiento de los músculos de las caderas, glúteos y parte baja de la espalda también ayudarán a prevenir el síndrome del piramidal.
Y en cuarto lugar (y más importante), los músculos y los tendones flexibles son fundamentales en la prevención de la mayoría de las distensiones o esguinces. Cuando están flexibles y elásticos, pueden moverse y estirarse sin sufrir lesiones. En cambio, si están tensos y duros, es fácil que sean forzados más allá de su rango natural de movimiento. Cuando esto ocurre, se provocan los esguinces y las distensiones.
Terapia Física
Debido a que no hay ningún método definitivo para diagnosticar con precisión el síndrome del piriforme, los regímenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clínicos randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema.
El déficit biomecánico funcional asociado con el síndrome del piriforme puede incluir los siguientes:
- Tensión del músculo Piriforme.
- Tensión aumentada de los rotadores externos y adductores de cadera.
- Debilidad de los adductores de la cadera.
- Disfunción de la columna lumbar baja.
- Hipomovilidad de la articulación sacroilíaca.
Las adaptaciones funcionales a estos déficit son las siguientes:
- Deambulación con el muslo en rotación externa.
- Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad.
- Reducción de la longitud del paso.
Una vez hecho el diagnóstico, se deben corregir estos factores biomecánicos subyacentes.
Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia física, así como los masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y aceleran el proceso de curación de los músculos y tendones.
Antes de estirar el piriforme, se debe movilizar la cápsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento más eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el músculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la rotación interna pasiva de la cadera, así como el deslizamiento transversal y la liberación longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localización de la disfunción de la articulación sacroilíaca y de espalda baja también es importante.
Se proporcionará un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se harán estiramientos cada 2-3 horas (mientras esté despierto), lo cual es un elemento clave para el éxito del tratamiento no quirúrgico.
El estiramiento prolongado del músculo piriforme se logra, ya sea en una posición supina o una posición ortostática con la cadera implicada flexionada pasivamente, aducida y rotada internamente.
Estiramientos del Piriforme y Glúteos: Guía Paso a Paso
Para mantener los músculos y tendones flexibles y elásticos, es importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se han incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glúteos.
Sentarse con una pierna extendida hacia delante. Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de él directamente hacia el pecho.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar una pierna debajo del abdomen y luego inclinarse hacia el suelo.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre la otra, hacer rotaciones del tronco en sentido contrario.
Este ejercicio y el anterior están dirigidos principalmente al estiramiento del glúteo.
Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada sobre la rodilla contralateral y tirar suavemente del muslo de la pierna sana hacia el tronco.
Tumbado boca arriba con las piernas estiradas. Tirar de la pierna afectada hacia el pecho, sujetando la rodilla con la mano del mismo lado y el tobillo con la otra. Tirar hacia el tobillo opuesto hasta notar el estiramiento. No forzar.
Mantener 30 segundos. Repetir 3 veces.
Tumbado con las piernas estiradas. Colocar el pie afectado en el suelo por fuera de la rodilla contraria. Tirar de la rodilla cruzando la línea media con la mano opuesta o una toalla hasta sentir el estiramiento. No forzar.
Mantener 30 segundos. Repetir 3 veces.
Tumbado con la pierna afectada cruzada sobre la otra y ambas rodillas flexionadas. Tirar suavemente de la rodilla inferior hacia el hombro del mismo lado hasta notar el estiramiento.
Mantener 30 segundos. Repetir 3 veces.
Estiramiento de glúteos para el músculo piriforme:
Desde posición de cuadrupedia, cruzar el pie afectado bajo el tronco hasta que la rodilla quede al otro lado. Extender la pierna sana hacia atrás. Deslizar la pelvis hacia atrás e inclinar el tronco hacia delante apoyando los antebrazos. No forzar hacia el suelo.
Mantener 30 segundos. Repetir 3 veces.
Conclusión
Los estiramientos del músculo piriforme y de la región glútea son fundamentales para aliviar tensiones, mejorar la movilidad de la cadera y reducir el dolor asociado al síndrome del piramidal. La práctica regular de estas técnicas, adaptadas a cada nivel de movilidad y tolerancia al dolor, puede marcar una diferencia significativa en la calidad de vida del paciente.
Es importante realizar los ejercicios sin forzar, manteniendo cada estiramiento durante al menos 30 segundos y repitiendo de forma progresiva. En casos de dolor persistente, se recomienda consultar con un profesional de la salud antes de continuar con la rutina.