Síndrome del impacto cubital
El síndrome de impactación cubital, también llamado síndrome del pivote cubitocarpiano, es una causa común de dolor en el lado cubital de la muñeca. Es una enfermedad degenerativa en la que la cabeza del cúbito choca con el fibrocartílago triangular y el lado cubital del carpo. Este pivote resulta en un aumento de carga sobre la cabeza del cúbito, el fibrocartílago triangular y el carpo cubital, provocando degeneración del fibrocartílago, condromalacia ósea (especialmente del semilunar) y daño del ligamento semilunar-piramidal.
Epidemiología / Etiología
El principal factor predisponente es la varianza cubital positiva, es decir, un cúbito más largo que el radio. Esta varianza se asocia con un fibrocartílago triangular más delgado, que al verse sometido a fuerzas rotacionales, se degenera más fácilmente.
La varianza cubital positiva puede deberse a:
- Posicionamiento congénito del cúbito más distal que el radio
- Acortamiento radial adquirido por fracturas mal consolidadas, lesión de Essex-Lopresti, migración radial tras escisión de la cabeza radial o cierre prematuro de la fisis
- Varianza cubital dinámica excesiva durante pronación y agarre
Incluso sin varianza positiva (muñecas neutras o negativas), puede aparecer el síndrome por aumento funcional de la varianza durante actividades como pronación y agarre, lo que eleva la carga sobre el fibrocartílago triangular.
Clínica
El inicio es insidioso y progresivo. Puede ser asintomático o presentarse con dolor, edema, disminución del rango de movimiento y dolor a la palpación en la región dorsal y volar de la cabeza cubital. Se agrava con agarre fuerte, pronación o desviación cubital.
Examen
Es esencial una valoración clínica completa y pruebas de imagen.
Palpación
- Dolor en la región dorsal distal al cúbito
- Sensibilidad volar en la apófisis estiloides
- Presencia de varianza cubital positiva (estática o dinámica)
Rango de movimiento
- Dolor con desviación cubital pasiva y pronación forzada
- Disminución general de la movilidad de la muñeca
Fuerza
- Disminución de la fuerza de agarre (evaluado con dinamómetro)
Prueba de esfuerzo cubitocarpiana
- Muñeca en desviación cubital máxima
- Carga axial sobre la muñeca
- Rotación pasiva del antebrazo en supinación y pronación
Prueba positiva si se reproduce el dolor del paciente.
La prueba es sensible pero no específica; puede ser positiva en otras lesiones como las del ligamento lunopiramidal, fibrocartílago o artrosis.
GRIT (Gripping Rotary Impaction Test)
- Brazo al costado, codo a 90º
- Medir la fuerza de agarre en tres posiciones: neutral, supinación completa y pronación completa
- GRIT Ratio = fuerza en supinación / fuerza en pronación
- Ratio > 1,0 indica síndrome de impacto cubital
Se recomienda evaluar la integridad del fibrocartílago triangular en casos crónicos por su frecuente degeneración.
Imágenes
Complementan la exploración física:
Radiografía
- PA en rotación neutra con codo en flexión de 90º
- PA en agarre y pronación: pueden mostrar esclerosis, quistes, osteofitos, y varianza positiva
Resonancia magnética
- Detecta roturas del fibrocartílago y lesiones de partes blandas
- Evalúa la perfusión del semilunar y cabeza cubital
Artrografía
- Considerada "gold standard" para lesiones de fibrocartílago
- Actualmente cuestionada por falsos negativos y mala correlación clínica
Tomografía computarizada (TC)
Se utiliza para determinar la patología de las articulaciones radial-cubital distal.
Artroscopia
Considerada "estándar de oro" para la identificación de lesiones óseas.
Fluoroscopia
Se utiliza para evaluar fugas del contraste debidas a los daños del fibrocartílago triangular.
Críterios para el síndrome del pivote cubitocarpiano
- Dolor en la parte cubital de la muñeca con sensibilidad justo distal a la cabeza del cúbito (dorsal y/o palmar).
- Ulceración o lesión quística de la base cubital del semilunar y/o de la cabeza cubital en la radiografía, o baja señal de intensidad de la base cubital del semilunar en las imágenes potenciadas en T1 de la resonancia magnética, o lesiones degenerativas del fibrocartílago triangular en la artroscopia (lesión de Palmer clase 2).
Diagnóstico diferencial
Las patologías de la parte cubital de la muñeca se presentan a menudo de manera muy similar con respecto al deterioro y el patrón de dolor. Por lo tanto, a menudo es necesario el diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico en el caso de dolor en el lado cubital de la muñeca, y debe ser considerado después de la anamnesis y el examen clínico.
Nota: Las lesiones del fibrocartílago triangular ocurren a menudo secundarias o en conjunción con el síndrome de impactación cubital.
| TRASTORNO | SIGNOS Y SÍNTOMAS | PRUEBAS |
|---|---|---|
| Lesión fibrocartílago triangular |
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| Lesión del Ligamento interóseo Lunopiramidal |
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| Artrosis (ARCD / Pisipiramidal) |
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| Inestabilidad RCD |
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| Patología Extensor cubital del carpo (ECC) |
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| Fractura (estiloides cubital / piramidal / ganchoso) |
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Tratamiento
Antes de la cirugía se debe intentar, por lo menos 3 meses, un tratamiento conservador:
- Inmovilización con férulas o brace
- AINEs
- Terapia ocupacional / física
- Infiltraciones de cortisona
- Modificaciones de la actividad
En caso de que este tratamiento fracase, puede estar indicada la cirugía.
Las opciones de cirugía son:
Osteotomía cubital de acortamiento
El cúbito se acorta. Se quitan 2-3 mm de diáfisis y se fijan con una placa estándar tubular o de compresión.
- Indicaciones: historia de dolor en la parte cubital de la muñeca que empeora con la rotación y la desviación cubital; prueba de esfuerzo cubitocarpiana positiva, y varianza cubital positiva con o sin cambios quísticos.
- Contraindicaciones: artrosis avanzada de la articulación radiocubital distal.
Procedimiento artroscópico en oblea
- Indicado si hay inestabilidad lunopiramidal, varianza cubital mínima, cambios quísticos del carpo en las radiografías y degeneración de fibrocartílago triangular en la RM.
- Contraindicado si la varianza cubital es mayor de 4 mm.
- Desbridamiento del fibrocartílago triangular antes de la resección de 2.3 mm del cúbito distal.
- Buenos a excelentes resultados (85–100%). Cerca del rango completo de movimiento, pero la fuerza de prensión no mejora.
- Pacientes con antecedentes de fractura de radio distal tuvieron significativamente más dolor después de la cirugía.
Procedimiento de Bowers
- Resección de la cabeza articular cubital, dejando la relación de la diáfisis y estiloides intacta.
- Se utiliza si el fibrocartílago triangular está intacto o en condiciones de ser reconstruido.
Procedimiento Darrach
- Escisión de la cabeza cubital si el fibrocartílago triangular no puede ser reconstruido.
Procedimiento Sauve-Kapandji
- Resección del cúbito distal y fusión de la cabeza del cúbito y el radio a través de tornillo y/o pins.
- Indicado para artrosis de la articulación radiocubital. Es útil para ayudar a los pacientes a mantener la integridad del fibrocartílago triangular y mejorar la rotación del antebrazo.
Complicaciones
Incluyen cicatrices, infección, lesión de la rama dorsal sensitiva del nervio cubital, entumecimiento de los dedos hasta 10 horas después de la operación, retraso o no unión, distrofia simpática refleja, y tendinitis de la vaina del extensor cubital del carpo.
Post-operatorio
- Inmovilización con férula larga de brazo
- Referencia a terapia ocupacional o física
- Retirar férula a las 4–8 semanas
- Elevar la mano para evitar hinchazón
- Radiografías a las 6 semanas para comprobar la consolidación
- Regreso a actividades pesadas no antes de las 12–16 semanas
Conclusión
El síndrome de impactación cubital es una causa frecuente de dolor en la parte cubital de la muñeca, especialmente en pacientes con varianza cubital positiva o antecedentes de sobreuso. Su abordaje debe ser progresivo, comenzando con medidas conservadoras como inmovilización, antiinflamatorios, fisioterapia y modificación de actividades. En casos refractarios, existen múltiples opciones quirúrgicas adaptadas a la causa y severidad de la lesión, desde procedimientos artroscópicos hasta osteotomías y resecciones óseas. La elección del tratamiento depende de la anatomía individual, la integridad del fibrocartílago triangular y los hallazgos por imagen, siendo fundamental un diagnóstico preciso y un plan terapéutico individualizado para optimizar la recuperación funcional.