Tendinitis rotuliana (Rodilla de saltador)

Tratamiento

El tratamiento de la tendinitis rotuliana debe ser individualizado y progresivo, adaptado al estadio clínico y al nivel de actividad del paciente. Incluye intervenciones conservadoras, fisioterapia específica y, en casos resistentes, tratamiento quirúrgico.

🧊 Fase aguda (control del dolor e inflamación)

• 🛌 Reposo relativo de la actividad deportiva
• 🧊 Crioterapia local varias veces al día
• 💊 AINEs en fases iniciales si hay dolor importante
• 🔁 Modificación de carga (volumen, intensidad, superficie)
• 🦵 Uso temporal de ortesis o cintas infrarrotulianas

🏃‍♂️ Fase de recuperación (rehabilitación activa)

• 🧘‍♂️ Estiramientos suaves de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos
• 🪜 Ejercicios de fuerza progresivos (cadena cinética cerrada)
• ⬇️ Trabajo excéntrico controlado del cuádriceps (por ejemplo, sentadillas excéntricas en plano inclinado)
• 🧠 Reeducación neuromuscular y propiocepción
• 📉 Reducción del dolor como criterio para avanzar en la carga

💪 Fase de mantenimiento y retorno deportivo

• ⏳ Progresión de cargas funcionales y pliometría
• 🎯 Entrenamiento específico del gesto deportivo
• 🔁 Continuar con ejercicios excéntricos de mantenimiento
• 👟 Optimización del calzado y superficie de entrenamiento
• 📅 Seguimiento a largo plazo para evitar recaídas

🔧 Tratamientos complementarios o quirúrgicos

• 💉 Infiltraciones (plasma rico en plaquetas, proloterapia, etc.)
• 💡 Terapias físicas (láser, ondas de choque extracorpóreas)
• 🔪 Cirugía (desbridamiento del tendón, liberación del polo inferior de la rótula), reservada para casos crónicos sin mejoría tras ≥6 meses de tratamiento conservador

🔹FASE AGUDA

1. Programa de rehabilitación

La mayoría de los pacientes con rodilla de saltador (tendinopatía de rótula, tendinosis de rótula, tendinitis de rótula) responden a un programa de manejo conservador, como el sugerido a continuación:

• ⚙️ Modificación de la actividad: Disminuir las actividades que aumentan la presión patelofemoral (por ejemplo, salto, sentadillas). Si es posible, iniciar actividades suaves de carga excéntrica.
• 🧳 Crioterapia: Aplicación de hielo durante 20-30 minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de la actividad. El hielo disminuye la inflamación en procesos agudos, reduce el metabolismo y actúa como analgésico.

• 🧱 Evaluación de la movilidad y la cinemática articular: Evaluar la cadera, rodilla, tobillo y sus rangos de movimiento.
• 🧘 Estiramientos: Estirar los siguientes grupos musculares (ver estiramientos de miembros inferiores):
  • ⬅️ Flexores de la cadera y la rodilla (isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral, aductores).
  • ⬅️ Extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps, glúteos).
  • ⬅️ Banda iliotibial.
  • ⬅️ Retináculo rotuliano.

• 💪 Fortalecimiento: Potenciar los músculos utilizando la cadena cinética cerrada y ejercicios excéntricos (por ejemplo, descensos con una sola pierna en cuclillas).

  Una contracción excéntrica se define como una contracción en la que el músculo se alarga, a diferencia de la contracción concéntrica (acortamiento muscular) o la isométrica (sin cambio en la longitud).

• 📀 Ángulo de plataforma: 25° para óptimo trabajo excéntrico
• 🡵 Posición inicial: Pies al frente, levantar una pierna (pierna no afectada)
• ⬇️ Ejecución: Bajar lentamente (3-5 segundos) flexionando la rodilla afectada hasta 60-90°
• 🔄 Series: 3 × 15 repeticiones (2 veces/día)
• 🏋️ Progresión: Añadir peso (mochila lastrada) cuando el dolor disminuya

Es fundamental registrar cuidadosamente la carga y el número de repeticiones, y aumentarlas progresivamente para controlar y adaptar la sobrecarga tendinosa. Finalmente, se debe aumentar la velocidad del ejercicio para hacerlo más específico al deporte del paciente. (ver potenciación cuádriceps y miembros inferiores)

• 🎯 Entrenamiento deportivo específico: Incluye trabajo propioceptivo y ejercicios pliométricos para mejorar la coordinación y la funcionalidad en el contexto deportivo.

2. Medicación

Los AINEs pueden utilizarse juiciosamente durante la fase aguda de la rodilla del saltador, como complemento a las estrategias no farmacológicas para aliviar el dolor e inflamación.

Estos medicamentos poseen propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Aunque su mecanismo de acción exacto no se conoce por completo, se ha demostrado que inhiben:

• La actividad de la ciclooxigenasa y la síntesis de prostaglandinas.
• La síntesis de leucotrienos.
• La liberación de enzimas lisosomales.
• La actividad de la lipooxigenasa y funciones de membrana celular.

Hay muchos AINEs en el mercado, todos con mecanismos similares. No existe evidencia sólida que indique que un fármaco sea más eficaz que otro, aunque la respuesta puede variar según el paciente.

3. Otros tratamientos

• Inyecciones esclerosantes guiadas por ecografía:
  Aplicadas sobre el tendón rotuliano neovascularizado. Han demostrado resultados prometedores en la reducción del dolor y mejora funcional, especialmente en atletas de élite noruegos (baloncesto, voleibol, balonmano).
• Inyección peritendinosa de anestesia y/o corticoesteroide:
  Indicada cuando el tratamiento conservador ha fallado.
  • Dosis habitual: triamcinolona 40 mg/ml. Inyectar 0.5-1 ml, con o sin 0.5-1 ml de anestésico local. Alternativamente, puede utilizarse 12 mg de dexametasona.
  • Debe usarse técnica aséptica, preparando la zona con alcohol o povidona yodada.
  • Inyección dirigida a la zona peritendinosa más sintomática, usualmente cerca del polo infrarrotuliano.
  • Fredberg et al. demostraron eficacia cuando la infiltración es guiada con ultrasonidos.
  • No inyectar directamente en el tendón rotuliano debido al riesgo de rotura tras la inyección de corticoesteroides.
  • Evitar inyecciones repetidas en el mismo sitio o directamente sobre un tendón.
  • Tras la inyección, aplicar frío en la zona 3 veces al día durante 20 minutos, durante 48 horas.
  • Evitar correr o saltar durante 10-14 días después del procedimiento.
• Punción seca guiada por ecografía e inyección de sangre autóloga:
  Evaluadas por James et al. con resultados prometedores en pacientes con síntomas de más de 12 meses de evolución. Curiosamente, la neovascularización no se redujo, y en algunos casos incluso aumentó.
• Terapia con ondas de choque extracorpóreas:
  Según Peers et al., puede tener resultados funcionales similares a la cirugía. Aunque existen varios ensayos no controlados que respaldan su eficacia, aún no se ha comprobado su superioridad frente a placebo específicamente para la tendinopatía rotuliana, por lo que su eficacia sigue en evaluación.

4. Intervención quirúrgica

Hay tres procedimientos quirúrgicos principales que incluyen:

• Perforaciones del polo implicado
• Incisión del tendón
• Resección del polo implicado

A. Perforación del polo implicado

El propósito de las perforaciones es aumentar el flujo vascular al área afectada. Esto debe permitir la curación del tendón afectado y mejorar el dolor y la sensibilidad. Sin embargo, este procedimiento ha tenido resultados decepcionantes.

B. Incisión del tendón

El segundo procedimiento implica la incisión longitudinal del tendón implicado, con la reestructuración subsecuente del tendón residual. La incisión no necesita limitarse al tendón: el polo inferior de la rótula también se puede incidir. La ventaja es que no interrumpe la continuidad del mecanismo del cuádriceps y permite una vuelta relativamente rápida al juego.

Sin embargo, la visualización del área es pobre, y el cirujano puede pasar por alto degradación rotuliana o perirrotuliana, o cambios degenerativos en el propio tendón. Los resultados han sido mixtos.

En esta técnica se efectúa una resección de los tejidos engrosados y necróticos, cuidando no debilitar el tendón. Se realizan cortes longitudinales sobre el tendón que permiten evaluar el tejido y estimulan la cicatrización.

Histológicamente, la respuesta del tejido es rápida, y la maduración del tejido cicatrizal más completa.

En el postoperatorio se realiza una inmovilización relativa con brace en extensión, permitiendo el apoyo según confort a los pocos días. El programa de rehabilitación debe ser precoz y agresivo, evitando la inflamación. El retorno al deporte varía desde un mes hasta varios meses, dependiendo del paciente.

C. Resección del polo implicado

El tercer procedimiento consiste en la resección del polo implicado de la rótula, tras inspeccionar la superficie inferior de la misma, la superficie rotuliana del fémur y el tendón afectado.

También incluye el reacoplamiento del tendón y el refuerzo del retináculo rotuliano intermedio.

Según Blazina et al., la ventaja principal es que permite observar todo el mecanismo extensor y proporciona un lecho adecuado para la reinserción del tendón en una superficie ósea cruda. Es especialmente útil en tendones con degeneración múltiple.

Aunque es el procedimiento más complejo, puede ser eficaz en pacientes seleccionados. No siempre se requiere reacondicionar todo el mecanismo extensor.

La tenotomía abierta fue comparada con un régimen excéntrico de potenciación en un ensayo controlado y randomizado, encontrando beneficios equivalentes en cuanto a reducción del dolor, mejoría funcional y retorno al deporte en 1 año.

Complicaciones médicas

La inmovilización de la rodilla está contraindicada porque da lugar a rigidez y puede conducir a la contractura muscular o articular, y retrasar en el futuro la reincorporación del atleta al juego.

2. Tratamiento según estadios clínicos

🔹FASE DE RECUPERACIÓN

Programa de rehabilitación

Terapia física

Una descripción detallada, etapa-específica del tratamiento conservador ya se ha explicado previamente (véase la fase aguda). En resumen, durante la fase de recuperación, el objetivo es:

• Restaurar el rango de movimiento libre de dolor.
• Mejorar la flexibilidad muscular.
• Lograr una potenciación simétrica de las extremidades inferiores.
• Recuperar la propiocepción articular.
• Iniciar progresivamente el entrenamiento específico del deporte.
• Incluir ejercicios pliométricos de alto nivel al final de esta fase.

Intervención quirúrgica

Está indicada en el estadio IV de la tendinopatía rotuliana, así como en casos de estadio III refractario al tratamiento conservador (véase la fase aguda).

🔹FASE DE MANTENIMIENTO

Programa de rehabilitación

Terapia física

Durante esta fase final, el atleta debe completar un programa de entrenamiento específico del deporte antes de volver a la competición. El regreso al deporte debe ser una decisión consensuada entre el médico, el fisioterapeuta y el propio paciente, basada en:

• Ausencia de síntomas durante las pruebas funcionales.
• Resultados normales en el examen físico.
• Recuperación funcional completa.

Tras volver al juego, el atleta debe continuar trabajando en la mejora de la fuerza y la flexibilidad para prevenir recaídas.