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Dr. Arturo Mahiques
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🦶 Pies planos

1. Introducción y Definición

El pie plano (pes planus) es una deformidad caracterizada por la disminución o pérdida del arco longitudinal medial, resultando en un contacto completo o casi completo de la planta del pie con el suelo. Es una de las alteraciones musculoesqueléticas más frecuentes, presente en 20-30% de la población adulta, aunque en niños puede ser fisiológico (hasta los 4-6 años).

Pie plano de perfil
Pie plano: pérdida del arco medial
Huella pie plano
Huella plantar completa (signo del pie plano)

Clasificación Básica

  • Flexible: El arco reaparece al ponerse de puntillas o en descarga (común en niños y adultos con hiperlaxitud).
  • Rígido: El arco está ausente en todas las posiciones (asociado a malformaciones óseas o artritis).

2. Etiología y Factores de Riesgo

A. Causas Congénitas

  1. Pie plano flexible infantil (fisiológico hasta los 6 años).
  2. Sinostosis tarsales (fusión anormal de huesos del tarso, ej. coalición tarsal).
  3. Astrágalo vertical congénito (malformación grave que requiere cirugía temprana).

B. Causas Adquiridas

  • Traumáticas: Fracturas de astrágalo, calcáneo o Lisfranc.
  • Neurológicas: Parálisis cerebral, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
  • Musculares: Disfunción del tibial posterior (principal sostén del arco).
  • Sistémicas: Artritis reumatoide, obesidad, diabetes (pie plano neuropático).

C. Factores Biomecánicos

  • Hiperlaxitud ligamentaria (síndrome de Ehlers-Danlos, Marfan).
  • Acortamiento del tendón de Aquiles (equino secundario).

3. Anatomía Patológica y Biomecánica

Estructuras Clave en el Colapso del Arco

Estructura Función Fallo en Pie Plano
Tibial posterior Sostén dinámico del arco Insuficiencia → hundimiento medial
Ligamento spring Soporte estático (astrágalo-navicular) Elongación → pérdida de alineación
Fascia plantar "Cable de tensión" del arco Debilitamiento → colapso longitudinal
Anatomía pie plano lateral
Corte lateral del pie con estructuras óseas y ligamentosas
Anatomía pie plano medial
Vista medial del pie mostrando estructuras musculares profundas

Consecuencias biomecánicas:

  • Pronación excesiva del retropié.
  • Abducción del antepié (signo del "too many toes").
  • Sobrecarga medial: Tendinitis del tibial posterior, fascitis plantar.

4. Cuadro Clínico y Diagnóstico

Síntomas Comunes

  • Dolor en arco medial, tobillo o pantorrilla (por sobreuso del tibial posterior).
  • Fatiga al caminar o estar de pie prolongado.
  • Dificultad para calzarse (desgaste irregular de suelas).

Exploración Física

  1. Test de Jack: Elevación pasiva del 1º dedo → ¿reaparece el arco? (positivo en flexibles).
  2. Test del talón: Incapacidad para invertir el talón en monopodal (fallo del tibial posterior).
  3. Huella plantar: Índice de Chippaux-Smirak <35% (ancho del istmo/anchura total).
Test de Jack e índice de Chippaux-Smirak
Test de Jack (evaluación de pie plano flexible) e índice de Chippaux-Smirak.

Estudios de Imagen

  • Radiografías (AP/lateral en carga):
    - Ángulo talo-1º metatarsiano (Meary) >4° (normal: 0°±4).
    - Ángulo de talo-calcáneo (AP) >30° (valgo de retropié).
  • RM/TC: Para evaluar coaliciones tarsales o degeneración del tibial posterior.

5. Tratamiento

A. Manejo Conservador (Primera Línea)

  • Ortesis y Calzado:
    - Plantillas personalizadas (soporte de arco medial y cuña pronadora).
    - Calzado con contrafuerte rígido y suela de apoyo amplio.
  • Fisioterapia:
    - Fortalecimiento de tibial posterior y peroneos.
    - Estiramiento de Aquiles (si hay equino asociado).
  • Fármacos: AINEs en fases agudas de dolor.

B. Cirugía (Reservada para Casos Graves)

Técnica Indicación Ejemplos
Osteotomías Deformidad flexible con dolor Evans (alargamiento calcáneo), Cotton
Artrodesis Artrosis subtalar o rigidez Triple artrodesis (subtalar + calcaneocuboidea + talonavicular)
Transferencia tendinosa Fallo del tibial posterior FDL (flexor digitorum longus)

6. Pronóstico y Complicaciones

  • Niños: 90% resuelven espontáneamente hacia los 10 años.
  • Adultos:
    - Buen control con ortesis si es flexible.
    - Riesgo de artrosis subtalar en casos no tratados.
  • Complicaciones quirúrgicas: No unión, infección, rigidez residual.

7. Controversias y Avances Recientes

  • Técnicas mínimamente invasivas: Alargamiento percutáneo de Aquiles + osteotomías percutáneas.
  • Bioimplantes: Injertos de colágeno para reforzar el ligamento spring.
  • Debate sobre plantillas en niños: No hay evidencia de que modifiquen la evolución natural.

Conclusión

El pie plano es un espectro que requiere enfoque individualizado:

  • En niños: Observación + ejercicios (la mayoría son fisiológicos).
  • En adultos: Tratar solo si hay síntomas, priorizando conservador.
  • Cirugía: Última opción, reservada para deformidades rígidas o dolor refractario.
"No tratar radiografías, tratar pacientes. Un pie plano asintomático no requiere intervención" (Consenso AOFAS, 2023).