Osteocondritis disecante de la rodilla
El término osteocondritis se refiere a inflamación, que se ha demostrado que no existe. Pero a pesar de ello se mantiene el término. El término disecante significa separación.
La osteocondritis disecante es una enfermedad articular adquirida en la que existe una separación de un segmento del cartílago y de hueso subcondral. Se presenta con mayor frecuencia en articulaciones de carga como son la rodilla y el tobillo.
Se trata de una patología enigmática en cuanto se refiere a la etiología, tratamiento y pronóstico.
El 4 % de las artrosis son originadas por osteocondritis.
Etiopatogenia
Hay muchas teorías pero ninguna ha conseguido un consenso general, aunque parece haber unanimidad en que no es de origen inflamatorio.
Factores constitucionales
La presentación habitual no es familiar, lo que va en contra del factor genético, sin embargo, se ha encontrado una asociación entre osteocondritis disecante y algunas enfermedades hereditarias como la tibia vara, la enfermedad de Legg-Calve Perthes, el síndrome de Stickler, o la talla baja. Se ha relacionado con anomalías de la maduración epifisaria, que suelen resolverse sin secuelas. Probablemente, en caso de existir una predisposición genética esta sería multifactorial.
Factores vasculares
La fisiopatología de la osteocondritis y la osteonecrosis es similar, por lo que muchos investigadores piensan que se trata de un problema vascular. Se ha asociado una mala vascularización del cóndilo femoral medial, especialmente subyacente a la inserción del ligamento cruzado posterior. Esta teoría sugiere que una disminución del aporte sanguíneo al hueso subcondral genera isquemia, seguida de fractura y finalmente separación osteocondral. Sin embargo, otros estudios demuestran amplias anastomosis vasculares en dicha zona, y no todos los casos presentan necrosis al análisis histológico.
También se ha observado limitación en la captación de tetraciclinas y radionucleótidos, lo que indicaría un proceso reparador detenido en fibrocartílago por mala vascularización.
Factores traumáticos
Existe controversia sobre si la causa es un traumatismo directo o repetidos microtraumatismos. Aproximadamente el 40 % de los pacientes tienen antecedentes traumáticos. Algunos estudios proponen que microtraumatismos repetidos provocan lesiones osteocondrales crónicas, desencadenando la osteocondritis disecante. Fairbanks propuso como mecanismo desencadenante el roce de la espina tibial sobre el cóndilo medial durante la rotación interna de rodilla en flexión. Otros factores como meniscectomía, inestabilidad, genu recurvatum y aplanamiento condíleo pueden contribuir. También se ha relacionado el menisco discoideo con lesiones en el cóndilo femoral externo.
No está claro cuánta intensidad se requiere para desencadenar la lesión, y aún es difícil diferenciar mediante imágenes las fracturas osteocondrales no consolidadas de las osteocondritis disecantes.
Clasificación
Existen diversas clasificaciones basadas en la edad, la integridad condral, la inestabilidad ósea, la localización y los estudios de imagen.
Edad
Según la madurez esquelética se clasifican en osteocondritis juvenil y del adulto. Algunos autores establecen tres grupos:
- Grupo I: niños y adolescentes jóvenes (hasta 11 años en niñas y hasta 13 años en niños), con afectación bilateral en el 25–30 % de los casos.
- Grupo II: adolescentes y adultos jóvenes (hasta los 20 años), bilateral en el 10 %.
- Grupo III: adultos mayores de 20 años; peor pronóstico.
Integridad condral
- Cerrada
- Abierta
Clasificación de Guhl (intraoperatoria):
- Tipo I: reblandecimiento del cartílago sin brecha.
- Tipo II: brecha estable.
- Tipo III: fragmento parcialmente insertado (lesión en colgajo).
- Tipo IV: cuerpo libre y defecto osteocondral.
Según esta clasificación, Guhl propone el siguiente esquema de tratamiento artroscópico:
| Clasificación intraoperatoria de Guhl | |
|---|---|
| Clasificación | Tratamiento |
| Lesión intacta | Perforaciones |
| Lesión limitada | Enclavado in situ |
| Lesión parcialmente separada. Cuerpo libre recuperable | Desbridamiento de la base. Reducción y enclavado |
| Cuerpo libre no recuperable | Eliminación del fragmento y desbridamiento de la base |
Estabilidad ósea
Dependiendo de si existe un nexo de unión entre el hueso subcondral afectado y el lecho de la lesión, se clasifican en:
- Estables
- Inestables
Este criterio es fundamental para planificar el tratamiento, aunque es difícil determinarlo sin intervención quirúrgica. La resonancia magnética ha demostrado ser bastante eficaz, con una correlación del 85 % respecto a los hallazgos artroscópicos.
Localización
- Cóndilo femoral medial (85 %).
- Rótula (menos del 1 %).
- Cóndilo femoral externo (15 %).
Las lesiones del cóndilo femoral externo se asocian más frecuentemente con meniscos discoideos o cirugía meniscal previa.
Clasificación radiográfica
Basada en las lesiones osteocondrales del astrágalo:
- Estadio I: área pequeña de compresión del hueso subcondral.
- Estadio II: fragmento parcialmente desinsertado, con fijación fibrosa.
- Estadio III: fragmento completamente desinsertado, sin desplazamiento, con líquido subyacente.
- Estadio IV: fragmento libre intraarticular y defecto en superficie articular.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas son variables y poco definidos. Lo más típico es que debute con dolor en la parte anterior de la rodilla sin antecedente traumático, también puede asociarse a inflamación, bloqueos y sensación de inestabilidad. El dolor y la incapacidad funcional se incrementan con la actividad física. En ocasiones hay claudicación, con una marcha en rotación externa de la tibia para evitar el roce de la eminencia tibial con la lesión de la osteocondritis en el cóndilo femoral interno, marcha de Wilson. Parece ser que en la rotación interna y en la extensión, la eminencia tibial roza con la lesión produciendo dolor, y que la rotación externa aleja la eminencia tibial de la lesión, aliviando por tanto el dolor.
La prueba de Wilson consiste en flexionar la rodilla a 90° y aplicar rotación interna máxima, posteriormente extender de forma gradual, con lo que el paciente, al llegar a 30° de flexión, refiere dolor en la zona afectada, generalmente en el cóndilo femoral medial. El dolor se alivia con la rotación externa de la tibia. Esta prueba se basa en la teoría del pinzamiento repetitivo de la espina tibial en contra del aspecto lateral del cóndilo medial durante la rotación interna de la tibia.
Hay un 30 % de los casos que se trata de un hallazgo casual.
Evolución y pronóstico
Depende básicamente de la edad que tiene el paciente en el momento en que se presentan los primeros síntomas. Las lesiones que afectan a pacientes con fisis abiertas generalmente cicatrizan en forma espontánea. Si la lesión es cerrada y es estable el pronóstico es favorable. Por el contrario, la presentación en la edad adulta, y especialmente si el cartílago no está íntegro, difícilmente cicatriza y en algún momento se requerirá de tratamiento quirúrgico.
Otros factores asociados con peor pronóstico en la osteocondritis disecante son: la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto.
En una reciente revisión, la Sociedad Europea de Pediatría ha llegado a las siguientes conclusiones:
- Si no hay signos de separación (fragmento estable) el pronóstico es mucho mejor que cuando hay signos de separación.
- El dolor y la inflamación no son buenos indicadores de esta separación.
- La radiografía simple y la tomografía computarizada carecen de utilidad en la predicción de la separación.
- La esclerosis en la radiografía simple es útil para predecir una mala respuesta a las perforaciones realizadas con broca.
- Las lesiones de más de dos centímetros de diámetro son de peor pronóstico que las de tamaño inferior.
- Cuando existe evidencia de separación, los resultados son mejores con el tratamiento quirúrgico que con el conservador.
- Las lesiones de localización clásica tienen mejor pronóstico.
- Aunque los pacientes con inicio de la enfermedad en la edad adulta tienen tras el tratamiento una mayor proporción de hallazgos anormales en las radiografías (42 %), en los pacientes con las placas epifisarias abiertas se obtuvo un 22 % de radiografías con rodillas anormales tras una media de tratamiento de tres años.
Diagnóstico por imagen
Radiografías simples
Son útiles en la detección de lesiones avanzadas. En fases iniciales pueden no mostrar alteraciones, por lo que se requieren otras técnicas complementarias. Las proyecciones más utilizadas son la anteroposterior, lateral y la de túnel o escotadura intercondílea (proyección de Notch), esta última más sensible para detectar lesiones del cóndilo femoral medial.
Las imágenes características incluyen:
- Área de rarefacción ósea subcondral.
- Fragmento con borde esclerosado.
- Signos indirectos de inestabilidad (línea radiolúcida entre el fragmento y el hueso).
Resonancia magnética
Es la técnica de elección, permite valorar el cartílago, la extensión de la lesión, la estabilidad del fragmento y la viabilidad del hueso subcondral. Se utiliza para clasificar la lesión, planificar el tratamiento y hacer el seguimiento evolutivo.
Los hallazgos más frecuentes son:
- Hipersignal en T2 entre el fragmento y el hueso (signo de inestabilidad).
- Edema óseo subyacente.
- Cartílago articular intacto o con solución de continuidad.
Dipaola ha establecido una clasificación basada en los hallazgos obtenidos:
- Tipo I: Engrosamiento, sin ruptura, del cartílago articular.
- Tipo II: Cartílago articular disecado con un borde de baja señal por debajo del fragmento, lo que indica fijación mediante tejido fibroso.
- Tipo III: Cartílago articular disecado con cambios de alta señal demostrables en T2 indicativos de líquido por debajo del fragmento e inestabilidad.
- Tipo IV: Cuerpo libre intraarticular con defecto de la superficie articular.
| Etapa | Artroscopía | Resonancia Magnética | Radiografía |
|---|---|---|---|
| I | Irregularidad y ablandamiento condral, sin fragmento identificable | Engrosamiento condral, cambios de baja intensidad | Lesión compresiva, sin fragmento identificable |
| II | Ruptura condral con fragmento identificable, no desplazable | Ruptura condral, cambios de baja intensidad en aro debajo del fragmento, indicando unión fibrosa | Fragmento adherido |
| III | Ruptura condral, fragmento definido y desplazable, con unión periférica | Ruptura condral, cambios de alta intensidad debajo del fragmento, indicando presencia de líquido sinovial entre el fragmento y el hueso subcondral | Fragmento no adherido, sin desplazamiento |
| IV | Cuerpo libre | Cuerpo libre | Fragmento desplazado |
Gammagrafía ósea
Detecta actividad metabólica en la zona de la lesión, siendo útil para valorar el potencial de curación. Alta captación indica actividad y potencial de curación en pacientes jóvenes. Baja captación sugiere lesión crónica, con escasas posibilidades de recuperación espontánea.
Tomografía computarizada (TC)
Se utiliza en determinados casos para evaluar el contorno y la forma del fragmento, así como la existencia de cuerpos libres. Es útil cuando hay dudas diagnósticas o para planificar una intervención quirúrgica.
Tratamiento
El tratamiento depende de la edad del paciente, de la estabilidad de la lesión y de la integridad de la superficie articular, demostrados en la exploración clínica, las pruebas de imagen y en la artroscopia.
El principal objetivo del tratamiento es preservar el cartílago articular. Particularmente, en la osteocondritis disecante juvenil, es fundamental que la lesión cicatrice antes de que se alcance la madurez esquelética y de esta manera evitar la progresión a la osteocondritis disecante del adulto, que tiene menor capacidad de cicatrización y, por ende, peor pronóstico.
Cahill y Berg, en un estudio, no encontraron ningún factor único que predijera con uniformidad el éxito del tratamiento conservador, pero sí encontraron importantes asociaciones:
- Los pacientes de más edad con uno o más signos de rotura condral en la resonancia magnética fracasan más frecuentemente tras el tratamiento conservador.
- Las lesiones de mayor tamaño y las que están en zonas de carga, según las radiografías laterales, también tienen más probabilidad de fracaso en el tratamiento conservador.
- Los pacientes más jóvenes con criterios de inestabilidad en la resonancia magnética tienen más probabilidad de recuperarse tras el tratamiento conservador que los otros.
GRUPO I: reposo relativo, puede ser útil la potenciación muscular con la natación y/o bicicleta. El pronóstico es excelente y curan entre los seis y doce meses de iniciada la sintomatología con desaparición de la imagen radiológica. En casos dudosos en este grupo de pacientes puede ser de utilidad el seguimiento clínico y gammagráfico cada dos o tres meses.
La cirugía está indicada cuando existe inestabilidad del fragmento o cuando se haya desprendido, persistencia de síntomas con actividad gammagráfica elevada, en la edad cercana al cierre de la fisis en combinación de las anteriores indicaciones.
GRUPO II y III: se realiza una artroscopia para valorar el interior de la articulación; aunque no es necesario si va a practicarse una cirugía abierta. Los pacientes del grupo II con cartílagos de crecimiento abiertos pueden orientarse del mismo modo que el expuesto en el grupo I.
Tratamiento conservador
La meta del tratamiento conservador es favorecer la consolidación de las lesiones in situ y prevenir su desplazamiento.
La mayoría de las lesiones estables con cartílago intacto pueden ser tratadas de manera inicial con medidas conservadoras, que van desde inmovilización parcial o total, hasta la suspensión de las prácticas deportivas hasta lograr que la lesión cicatrice.
Hay que suprimir las actividades deportivas de alto impacto, cosa difícil en pacientes pediátricos. Los síntomas desaparecen al poco tiempo de iniciar la suspensión de la práctica deportiva y mucho antes de que se observen datos radiológicos de cicatrización.
El tratamiento conservador implica esencialmente una modificación de las actividades, tales como el uso de bastones para limitar la carga, órtesis o yesos en pacientes poco colaboradores. Hay que indicar a los pacientes ejercicios en descarga para evitar la enfermedad del yeso (rigidez articular, atrofia muscular y osteoporosis).
Como tratamiento sintomático se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos o analgésicos puros como el paracetamol. En pacientes con dolor persistente o episodios continuados de inflamación o derrames, puede plantearse el tratamiento quirúrgico.
En términos generales, el tiempo universalmente aceptado de inmovilización es de 6 a 10 semanas. Si a la sexta semana se observan datos de reosificación, se instalará una rodillera mecánica con ajuste en varo para las lesiones laterales o en valgo para lesiones mediales.
Posteriormente, alrededor de la semana 10, se reinicia una actividad deportiva limitada a evitar deportes de contacto durante 12 meses o más, según sea la evolución. Si después de implementar este programa durante 6 meses, no se obtienen datos clínicos y radiográficos de cicatrización o si la lesión se torna inestable, se recomienda tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
Está indicado en lesiones inestables, falta de cicatrización después de 6 a 12 meses de tratamiento conservador o en pacientes que inician sintomatología cerca del cierre fisario.
La elección de una estrategia de reparación frente a la reconstrucción o extirpación de las lesiones osteocondrales depende básicamente de la estabilidad de la lesión, y de la integridad del cartílago subyacente.
Tras el fracaso del tratamiento conservador, está indicada la artroscopia. Con la artroscopia se puede clasificar la lesión en base a dos criterios esenciales: la integridad del cartílago articular subyacente y la estabilidad de la lesión, distinguiendo, de esta forma, tres tipos de lesiones: intacta, no intacta pero estable y no intacta e inestable.
- Lesiones sintomáticas estables: sin solución de continuidad en el cartílago articular, pueden tratarse con perforaciones en el hueso subcondral mediante broca o aguja de Kirschner de 2 mm, con el objetivo de estimular el crecimiento vascular. El tiempo medio de consolidación es de 4 meses. Esta técnica funciona mejor en pacientes jóvenes.
- Lesiones inestables sin desplazamiento: se recomienda la fijación del fragmento al hueso subyacente utilizando dispositivos como clavos de Smillie, agujas de Kirschner, tornillos canulados, tornillos de Herbert o implantes biodegradables.
- Lesiones inestables y desprendidas:
- Si el fragmento es viable y congruente con la superficie articular, se realiza curetaje del lecho óseo, reducción y fijación del fragmento, vía artroscópica o abierta.
- Si el fragmento libre no puede repararse, se opta por:
- Microfracturas o perforaciones del hueso subcondral sangrante para reavivar el lecho.
- Mosaicoplastia: implante de cilindros de cartílago y hueso del propio paciente (autotrasplante) desde zonas de baja carga a la zona lesionada.
- Aloinjerto osteocondral: injerto de tejido entre individuos de la misma especie pero con diferente genotipo.
- Regeneración con condrocitos autólogos: requiere dos fases, la primera para obtener condrocitos mediante biopsia, y la segunda para implantarlos en el defecto cartilaginoso tras cultivo celular.
Rehabilitación de la Osteocondritis Disecante de Rodilla
La rehabilitación es una parte fundamental del tratamiento de la osteocondritis disecante (OCD) de rodilla, ya sea que se trate de un manejo conservador o postoperatorio tras una intervención quirúrgica. Su objetivo principal es recuperar la funcionalidad articular, preservar la integridad del cartílago y fortalecer la musculatura periarticular para evitar recidivas y mejorar la calidad de vida del paciente.
Fases de la Rehabilitación
- Fase 1: Control del dolor y protección articular
En esta fase inicial se busca reducir el dolor, la inflamación y proteger la zona afectada. Se recomienda evitar la carga completa sobre la extremidad mediante el uso de ayudas para la marcha como muletas o bastones, y limitar actividades de impacto. La movilización pasiva y ejercicios de rango articular son indicados para evitar rigidez sin comprometer la cicatrización. - Fase 2: Recuperación del rango de movimiento y fortalecimiento inicial
Una vez controlados el dolor y la inflamación, se inicia el trabajo activo para recuperar el rango articular completo. Se incorporan ejercicios isométricos y de fortalecimiento muscular suave, especialmente del cuádriceps e isquiotibiales, para estabilizar la rodilla. Se mantiene la limitación en la carga progresiva según la tolerancia. - Fase 3: Fortalecimiento progresivo y reeducación funcional
En esta etapa se aumenta la intensidad del fortalecimiento muscular, incluyendo ejercicios de resistencia y propiocepción. Se trabaja la coordinación y el control neuromuscular para restaurar patrones de movimiento normales, preparándose para la reintegración gradual a actividades deportivas y funcionales. - Fase 4: Retorno a la actividad y prevención
Finalmente, se permite la carga completa y el retorno progresivo a actividades deportivas específicas. Se enfatiza la prevención de recidivas mediante el mantenimiento del fortalecimiento muscular, el control del peso corporal y la corrección de factores biomecánicos que puedan predisponer a la lesión.
Consideraciones adicionales
La duración de cada fase varía según la edad del paciente, la gravedad de la lesión y el tipo de tratamiento aplicado (conservador o quirúrgico). La colaboración multidisciplinar con fisioterapeutas y especialistas en rehabilitación es fundamental para adaptar el programa a las necesidades individuales.
Es importante realizar un seguimiento clínico y radiológico durante el proceso para evaluar la evolución y modificar el plan rehabilitador en función de los resultados obtenidos.
