Atrapamiento del nervio radial
El nervio radial se origina de una rama no terminal del fascículo posterior del plexo braquial. Pasa por el brazo, primero en el compartimento posterior, y luego en el anterior, de donde continúa hasta el antebrazo y brazo.
Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial, con diversas etiologías:
- Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando hay fracturas desplazadas de húmero.
- Parte proximal del antebrazo, donde el músculo supinador forma un arco fibroso (arcada de Fröhse) atravesado por la rama interósea posterior.
- Tercio distal del antebrazo, en la zona sensitiva superficial.
La compresión del nervio radial en diferentes puntos puede causar denervación de músculos extensores/supinadores y parestesias en su distribución sensitiva, produciendo dolor, debilidad y disfunción.
Este nervio controla el movimiento del tríceps, la extensión de la muñeca y participa en la movilidad y sensibilidad de la muñeca y mano. Es el menos frecuentemente afectado entre los tres nervios principales del miembro superior.
Etiología
Parálisis del nervio radial
La causa más frecuente es la fractura del húmero, especialmente en el tercio medio (fractura de Holstein-Lewis) o en la unión de los tercios medio y distal. El nervio puede ser comprimido por el tabique intermuscular lateral. Esta parálisis puede surgir agudamente tras la lesión, por manipulación quirúrgica, o por un callo exuberante.
Otras causas incluyen compresión en el arco fibroso del tríceps lateral o por músculos accesorios.
Síndrome del túnel radial
Diagnóstico controvertido atribuido a sobreuso. Algunos lo consideran un estadio precoz del atrapamiento del nervio interóseo posterior. Los puntos de compresión incluyen:
- Bandas fibrosas en la articulación radiocapitelar
- Vasos recurrentes radiales
- Origen del extensor radial corto del carpo
- Arcada de Fröhse
- Engrosamientos en el margen distal del supinador
Síndrome del nervio interóseo posterior
Compresión después de desprender ramas motoras del nervio radial. Al salir del supinador puede comprimirse antes o después de su bifurcación:
- Antes: parálisis completa de extensores digitales y desviación dorsorradial por afectación del extensor cubital del carpo.
- Después: parálisis selectiva según la rama afectada (medial o lateral).
Puede producirse también por traumatismos, sinovitis, tumores o causas iatrogénicas.
Síndrome de Wartenberg
Descrito en 1932, afecta la rama sensitiva superficial del nervio radial. Causas comunes incluyen:
- Sobreesfuerzo
- Bandeletas fasciales de los extensores radiales del carpo
- Variaciones anatómicas
- Trauma (fracturas, contusiones)
- Enfermedad de De Quervain
- Masas (tumores, lipomas)
- Diabetes mellitus
- Cirugías previas
- Relojes o pulseras ajustadas
- Exposición al frío intenso
La compresión ocurre cuando el nervio pasa de una posición submuscular bajo el supinador largo a una posición subcutánea en el extensor radial largo. La pronación agrava la compresión con un efecto tijera.
Fisiopatología
La lesión del nervio secundaria a la compresión o tracción depende de la intensidad y duración.
Seddon ha clasificado las lesiones nerviosas en 3 categorías:
- Neuropraxia: parálisis motora transitoria sin daño estructural.
- Axonotmesis: interrupción del axón, pero con preservación de la vaina.
- Neurotmesis: ruptura completa del nervio y su vaina.
Sunderland las dividió en 5 grados, desde neuropraxia leve (grado I) hasta neurotmesis completa (grado V).
Manifestaciones clínicas
Parálisis del nervio radial
Parálisis de extensores y supinadores, con entumecimiento dorsorradial de la mano. El tríceps puede afectarse en lesiones proximales.
Síndrome del túnel radial
Dolor urente en la parte anterolateral del antebrazo, sin déficit motor ni sensitivo. Empeora con supinación resistida y extensión del codo.
Síndrome del nervio interóseo posterior
Debilidad en extensores de muñeca y dedos sin afectación sensitiva. Puede implicar solo ramas medial o lateral.
Síndrome de Wartenberg
Parestesias en el dorso radial del antebrazo. Dolor tipo descarga eléctrica. Se agrava con pronación. Similar a enfermedad de De Quervain.
Diagnóstico
Estudios por imágenes
Radiografías
Ante una sospecha de atrapamiento del nervio radial en el brazo, obtener radiografías para detectar o descartar una fractura, callo de fractura, o tumor como la causa del atrapamiento.
En el síndrome del túnel radial y el síndrome del nervio interóseo posterior, obtener radiografías para detectar o descartar la presencia de fracturas del codo o antebrazo, luxaciones o inestabilidades, tumores y artrosis.
Resonancia magnética
Es útil en la detección de tumores, tales como lipomas y ganglios, así como aneurismas y sinovitis reumatoide.
Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa
Los resultados son anormales en lesiones del nervio radial en el tercio medio y distal del húmero. La EMG ayuda a localizar el sitio de la lesión y ayuda a monitorizar la recuperación del nervio a través del tiempo. El EMG puede no ser positivo durante 3-6 semanas después de la lesión. A los 4 meses después de la lesión, la recuperación del nervio debe ser demostrable. El EMG puede realizarse inicialmente para proporcionar una línea de base, pero a menos que haya una sección del nervio, no se observaron cambios durante 3-6 semanas.
En el síndrome del túnel radial todos los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico se encuentran dentro de los límites normales.
En el síndrome del nervio interóseo posterior, los estudios de conducción nerviosa y EMG generalmente son anormales y ayudan a determinar el sitio de la compresión. Estos resultados pueden no ser anormales durante 3-6 primeras semanas después de la lesión. Los EMG de serie por lo general no son necesarios una vez establecido el diagnóstico, pero se puede utilizar para documentar la mejora o empeoramiento de la función nerviosa. Si la rama medial del nervio interóseo posterior se comprime, el EMG y estudios de conducción revelan una función anormal del extensor cubital del carpo, el extensor común de los dedos, y el extensor del meñique. Si sólo está comprimida la rama lateral, entonces hay función anormal del abductor largo del pulgar, extensor largo y corto del pulgar, y el extensor propio del índice. El sitio de la compresión está localizada porque todas las funciones proximales a la compresión son normales y todas las funciones distales a la compresión son anormales.
Procedimientos de Diagnóstico
Con el fin de ayudar a diferenciar la epicondilitis lateral del síndrome del túnel radial, se puede usar una inyección de cortisona y anestésico local. La inyección en el área del epicóndilo lateral debe resolver casi todos los síntomas de la epicondilitis lateral, al menos temporalmente. Una inyección de cortisona y lidocaína en la zona del túnel radial generalmente no resuelve, o lo hace incompletamente el malestar.
En la enfermedad de Quervain, una inyección de cortisona y anestésico local en la vaina del tendón del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar alivia los síntomas de inmediato y, a veces de forma permanente. Una inyección de cortisona y lidocaína en la zona de compresión del nervio radial superficial provoca que los síntomas disminuyan, sin embargo, entumecimiento en la distribución del nervio sigue, y cuando la inyección se desvanece, los síntomas vuelven. El signo de Tinel es positivo en los pacientes con síndrome de Wartenberg pero por lo general no en aquellos con enfermedad de Quervain. Las 2 enfermedades pueden estar relacionadas. La inflamación de la enfermedad de Quervain puede provocar una inflamación del nervio. Con una resolución de la primera enfermedad, la otra puede desaparecer o ser tratada adecuadamente con una infiltración.
Tratamiento
Tratamiento médico
El tratamiento conservador varía de acuerdo con el nivel y la causa de la neuropatía del nervio radial. Un período de inmovilización y medicamentos antiinflamatorios pueden disminuir la hinchazón y mejorar los síntomas. Además, las férulas funcionales ayudan a prevenir contracturas y mejorar la función mientras haya signos de cicatrización del nervio.
Por ejemplo, una férula funcional adecuada para una parálisis alta incluye una férula de extensión estática para la muñeca y un aparato de extensión dinámica de las falanges proximales.
Los tratamientos iniciales para el síndrome del túnel radial y el síndrome del nervio interóseo posterior son similares. Las férulas y la modificación de la actividad ayudan a limitar la extensión repetitiva del codo, la pronación del antebrazo y la flexión de la muñeca.
Los medicamentos antiinflamatorios y la inyección de corticoides en la zona afectada se utilizan para ambas condiciones. En el síndrome del nervio interóseo posterior, los músculos debilitados serán protegidos con una férula de dorsiflexión para la muñeca.
La compresión del nervio sensitivo radial superficial en el antebrazo distal se trata de forma conservadora mediante:
- Eliminación de cualquier posible compresión externa.
- Disminución de la inflamación mediante férula con inmovilización de la base del pulgar (permitiendo el movimiento de la interfalángica).
- Administración de medicamentos antiinflamatorios e infiltraciones de corticoides.
Las inyecciones para la enfermedad de De Quervain deben llenar el primer compartimento extensor, mientras que en el síndrome de Wartenberg se colocan en el tejido subcutáneo dorsal al compartimento.
Si los síntomas no mejoran tras 4-6 meses y el diagnóstico es claro, se debe considerar la neurolisis o la escisión de un neuroma con enterramiento de las terminaciones nerviosas en el hueso.
Tratamiento quirúrgico
La exploración quirúrgica puede ser considerada para una lesión compresiva crónica o una transección del nervio. Suele estar indicada para liberar el nervio de los puntos de compresión en el antebrazo.
Es importante localizar la lesión antes de la cirugía mediante un EMG, lo que ayuda a identificar qué sección del nervio es la más afectada.
Cuando se sospecha una sección del nervio como causa de la lesión, se recomienda tratamiento conservador durante varios meses para comprobar la posible regeneración del nervio, ya sea clínica o mediante estudios electrodiagnósticos.
Si no hay regeneración o es insuficiente, puede indicarse la exploración quirúrgica con reanastomosis.
La transferencia tendinosa selectiva puede permitir la extensión de los dedos y del pulgar en casos de larga evolución con lesiones irreparables del nervio radial.
No hay consenso sobre la necesidad y momento óptimo para la cirugía en casos de parálisis del nervio radial asociada a fractura de húmero.
Expectativas (pronóstico)
Si la causa de la disfunción del nervio se identifica y trata correctamente, existe una buena posibilidad de recuperación total. En algunos casos, puede quedar una pérdida parcial o completa de movimiento o sensibilidad.
La neuralgia puede resultar muy molesta y prolongada. Si persiste, puede ser necesaria la intervención de una unidad especializada en tratamiento del dolor.
Posibles complicaciones
- Deformidad de la mano que puede ir de leve a severa.
- Pérdida parcial o total de la sensibilidad en la mano.
- Pérdida parcial o total del movimiento de muñeca y mano.
- Lesiones recurrentes o inadvertidas en la mano.