Meralgia Parestésica
Descripción
Meralgia parestésica proviene de las palabras griegas meros (muslo) y algos (dolor). La meralgia parestésica suele ser un síndrome de atrapamiento del nervio femorocutáneo (femoral lateral). Puede ser iatrogénica después de procedimientos médicos o quirúrgicos, o como resultado de un neuroma. El origen segmentario es L2/L3 y es un nervio puramente sensorial sin fibras motoras y que inerva la región anterolateral del muslo.
Anatomía
El nervio se origina por fusión de los segmentos L2/L3. Abandona el retroperitoneo alrededor de la circunferencia lateral del íleon del ligamento inguinal. Medialmente a la espina ilíaca anterosuperior, el nervio pasa por debajo del ligamento inguinal y entra en la cara anterior del muslo por debajo de su fascia. Sigue un trayecto superficial y diez centímetros aproximadamente por debajo de la espina ilíaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y posterior, que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente del muslo. El trayecto del nervio puede ser variable. Un estudio de los especímenes cadavéricos encontró un rango de 2-5 cm lateral a la espina ilíaca anterosuperior.
Fisiopatología
Afluentes de las ramas perforantes del nervio femorocutáneo lateral perforan fascia muslo y reciben la información sensorial a partir de porciones de los dermatomas asociados L2-L3. Típicamente, esta zona abarca el muslo lateral anterior desde justo debajo de la cadera hasta encima de la rodilla. Las variaciones en la anatomía del nervio femorocutáneo lateral, tales como la división por el ligamento inguinal, son hipótesis de predisponerlo a procesos neuropáticos.
El atrapamiento del nervio puede ocurrir en 3 sitios potenciales, incluyendo:
- al lado de la columna vertebral,
- dentro de la cavidad abdominal durante el trayecto de los nervios a lo largo de la pelvis, y
- cuando el nervio sale de la pelvis. Este último sitio es el más común; allí, el atrapamiento del nervio puede ser por el músculo sartorio, o puede ser causado por la compresión superficialmente cerca de la cresta ilíaca y la espina ilíaca anterosuperior por ropa ajustada o trauma.
La angulación del nervio femorocutáneo lateral a través de la cresta ilíaca resulta en diferentes fuerzas de compresión con recolocación postural. Una opinión es que las bandas fibrosas dentro de la fascia someten al nervio femorocutáneo lateral a fuerzas de tracción perjudiciales. La trayectoria relativamente superficial del nervio femorocutáneo lateral a medida que entra en el compartimento del muslo hace que sea muy propenso a las lesiones debido a la compresión contra el hueso subyacente.
El nervio femorocutáneo lateral está sujeto a procesos sistémicos que pueden afectar perjudicialmente a cualquier nervio periférico. Diabetes mellitus, por ejemplo, puede dar lugar a neuropatías difusas o focales, especialmente en los nervios como el femorocutáneo lateral, que están sujetos a fuerzas de compresión excesivas.
Los movimientos de la cadera cambian la angulación y la tensión del nervio, que puede tener repercusión sobre los síntomas. Por ejemplo, la extensión de la cadera puede aumentar la angulación y la tensión en el nervio femorocutáneo lateral, y la flexión puede disminuir estas fuerzas.
Etiología
Hay diferentes procesos que pueden afectar el nervio femorocutáneo lateral perjudicialmente a lo largo de su trayecto, causando la disfunción sensorial percibida dentro de su distribución cutánea. Los procesos citados a continuación causan una meralgia parestésica clásica y patologías que producen síntomas de meralgia parestésica debido a lesiones en varios puntos. En muchos diagnósticos pueden haber síntomas neurológicos adicionales, signos y hallazgos de la exploración que indicarían patología a lo largo del nervio femorocutáneo lateral combinada con otras lesiones (radiculopatía lumbar, plexopatía lumbosacra, etc.).
- Traumatismos
- Compresión aguda del nervio por el cinturón de seguridad tras una desaceleración violenta.
- Fractura anterior del ilíaco o caída sobre las nalgas.
- Iatrogénica: en procedimientos como injerto óseo de cresta ilíaca, osteotomía pélvica, insuficiencia acetabular, ganglios linfáticos inguinales, apendicectomía, histerectomía abdominal total.
- Procesos mecánicos retroperitoneales subagudos: invasión tumoral, hemorragia, absceso.
- Obstétrico/ginecológico: endometriosis, compresión fetal en segundo o tercer trimestre.
- Compresión mecánica crónica o estiramiento en el ligamento inguinal: ropa ajustada, corsés, cinturones, obesidad.
- Otras causas mecánicas: depósitos de medicación intratecal, ascitis, aneurisma de aorta abdominal, compresión radicular L2-L3, radiculopatías múltiples con afectación paravertebral lumbar.
- Causas metabólicas e inmunológicas: diabetes, plexitis.
- Infecciosas: herpes zóster.
- Idiopáticas
- Malformaciones: escoliosis toraco-lumbar, enfermedad de Paget del ilíaco, espina bífida.
Epidemiología
Se ha estimado una incidencia de 4,3 por cada 10.000 personas-año. Además, se produce en aproximadamente 7–35% de los pacientes derivados por molestia en la pierna. Hasta el 20% de los pacientes con meralgia parestésica tienen síntomas bilaterales.
Se presenta con mayor frecuencia en personas entre 30 y 40 años. Es mucho más rara en niños. Tiene predilección por el sexo masculino.
Historia clínica
Desde el punto de vista clínico, da lugar a un cuadro de dolor, que se acompaña de sensaciones parestésicas y disestesias a ese nivel.
Un paciente con meralgia parestésica idiopática o por lesión mecánica cerca del ligamento inguinal puede describir dolor, parestesias o disestesias en la cara lateral y anterior del muslo (territorio del nervio femorocutáneo lateral).
Parestesias: sensaciones anormales (hormigueo, adormecimiento, ardor, frío, etc.) no desencadenadas por estímulos físicos.
Disestesias: percepción distorsionada del tacto o del dolor, con alteración sensitiva (hipo o hipersensibilidad).
Cambios posturales como estar sentado o de pie prolongadamente pueden causar fluctuación de los síntomas. El malestar puede resolverse y reaparecer espontáneamente.
Los síntomas pueden aparecer tras un accidente de tráfico, embarazo, cirugía, pérdida de peso o debilidad. Es importante preguntar sobre estas asociaciones, ya que algunas etiologías requieren evaluación urgente.
Exploración física
Las lesiones aisladas del nervio femorocutáneo lateral dan como resultado sólo anomalías en la exploración sensorial. Es típico la percepción reducida de pinchazos o disestesias en el territorio del nervio femorocutáneo lateral. Es necesario un examen neurológico minucioso para no asumir como una lesión benigna que comprima el nervio femorocutáneo lateral cuando puede tratarse de otro problema más grave.
La extensión de la cadera puede provocar síntomas, mientras que la flexión puede aliviarlos.
- Si el examen neurológico revela anormalidades en los reflejos, la potencia muscular, la marcha, o sensación fuera de los límites del nervio femorocutáneo lateral, se puede considerar que se trata de un proceso que simultáneamente afecta a otros nervios. Por ejemplo, el reflejo reducido rotuliano, la debilidad en la extensión de pierna, y los síntomas de nervio femorocutáneo lateral indican posible patología del plexo lumbar, tal como una lesión ocupante de espacio. Esta condición es una plexopatía, no una meralgia parestésica.
- La aplicación de presión en un punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca anterosuperior, sobre el nervio femorocutáneo lateral en el ligamento inguinal puede provocar sensibilidad o exacerbar los síntomas de meralgia parestésica. El signo de Tinel positivo es compatible con la localización del proceso patológico en esa región.
- La prueba de compresión pélvica es muy sensible y el diagnóstico a menudo se puede hacer con esta prueba solo. La prueba consiste en la compresión manual durante unos 45 segundos sobre la pelvis con el paciente tumbado sobre el lado sano.
- La hiperextensión del muslo (Lasègue invertido) agrava las molestias.
Pruebas diagnósticas
La indicación de pruebas de laboratorio y radiológicas para la patología del nervio femorocutáneo está en función de la sospecha etiológica y la impresión clínica. La meralgia parestésica causada por fuerzas de compresión benignas obvias no requiere mayor investigación. Sin embargo, hay algunos casos que requieren más pruebas:
- Resonancia magnética para investigar el plexo lumbar
- Glucemia para la diabetes
- Radiografía para posible fractura de pelvis o cáncer
- Tomografía computarizada para la hemorragia retroperitoneal en pacientes que han sido sometidos a tratamiento anticoagulante
- Electromiografía es muy útil para descartar radiculopatía, plexopatía, polineuropatía generalizada u otras causas para los síntomas neuropáticos. Los estudios de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales del nervio femorocutáneo lateral han demostrado anormalidades en pacientes con meralgia parestésica, pero estas pruebas no son fiables y no son necesarios para el diagnóstico.
- Precaución: El malestar en la cara anterolateral del muslo puede no ser representativo de la lesión del femorocutáneo. El dolor referido puede ser causado por la invasión neoplásica de las inmediaciones del hueso femoral o de la pelvis. El dolor asociado a una neoplasia o fractura ósea es profundo, sordo, y severo, mientras que el malestar de la meralgia parestésica es superficial, con disestesias fluctuantes, parestesias, e hipersensibilidad cutánea; es neuropático y por lo general no es incapacitante.
- La inyección del nervio con anestésico local abolirá el dolor. Encontrar el punto donde la presión profunda reproduce el dolor e infiltrarse allí. El nervio es bastante superficial.
Diagnóstico diferencial
Muy a menudo, el diagnóstico es lento. El dolor en la cara lateral del muslo puede surgir de la espalda o de la cadera. Es importante tener en cuenta las posibilidades diagnósticas y explorar mediante palpación profunda medialmente a la espina iliaca anterosuperior y la extensión de la cadera.
La inyección con anestésico local parece ser una buena prueba.
Otras condiciones que pueden necesitar ser descartadas incluyen:
- Plexopatía lumbosacra diabética.
- Enfermedad degenerativa del disco lumbar
- Artropatía de las facetas lumbares.
- Espondilolisis lumbar y espondilolistesis.
- Mononeuritis múltiple.
- Plexopatía lumbosacra neoplásica.
En raras ocasiones, la presión sobre el nervio cutáneo femoral lateral puede surgir de una masa en el espacio retroperitoneal. Por ejemplo, tumores, hematoma ilíaco.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
Las pruebas basadas en la evidencia para el tratamiento de la meralgia parestésica es débil, y se necesitan ensayos controlados aleatorios.
- En el caso de obesidad, la pérdida de peso puede curar la enfermedad, pero no está garantizado. En caso de que sea causada por embarazo, esta se debe de resolver después del parto y si es provocada por ascitis puede ayudar el tapping.
- La meralgia parestésica idiopática suele mejorar con tratamientos no quirúrgicos, como la eliminación de los agentes de compresión, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos o antidepresivos tricíclicos y, si es necesario, las inyecciones de corticosteroides locales.
- Un estudio ha reportado el uso exitoso de la neuromodulación con radiofrecuencia pulsada.
- La terapia física puede ser recomendada como un complemento a los medicamentos analgésicos para controlar el dolor. TENS combinado con pregabalina, movilización de pelvis, masaje miofascial, fricción del ligamento inguinal, ejercicios de estiramiento y estabilización abdominal han sido reportados como útiles.
- Se está estudiando el uso de inyecciones perineurales guiadas por ultrasonido.
Intervención Quirúrgica
Si el dolor es intenso, y no cede con las medidas no operatorias, debe ser considerada la descompresión quirúrgica.
Se puede utilizar un abordaje supra-inguinal o infra-inguinal.
Los predictores de éxito de excelentes resultados quirúrgicos incluyen signo de Tinel positivo, EMG anormal, y alivio inmediato de los síntomas después del bloqueo del nervio femorocutáneo lateral. Aunque la transección quirúrgica del LFCN se ha realizado, algunos pacientes reportan disestesias peores.
Otros Tratamientos
- La inyección de lidocaína para bloquear el nervio femorocutáneo lateral en el ligamento inguinal alivia temporalmente los síntomas. Sirve para valorar candidatos a cirugía.
- La corrección de discrepancias de longitud de piernas puede aliviar la hiperextensión de la cadera en el lado afectado.
- Inyecciones en los puntos gatillo del músculo sartorio.
- Inyecciones de esteroides a nivel espinal o inguinal para alivio más duradero.
Pronóstico
La mayoría de los casos son autolimitados.
Las parestesias tienden a resolverse con el tiempo, pero el entumecimiento puede persistir.
Conclusiones
La meralgia parestésica es una neuropatía frecuente del nervio femorocutáneo lateral, de origen sensitivo, cuya presentación clínica puede simular patologías más complejas. A pesar de su carácter habitualmente benigno y autolimitado, requiere una evaluación clínica minuciosa para descartar otras causas graves como plexopatías, radiculopatías o procesos neoplásicos.
El diagnóstico suele ser clínico, apoyado en pruebas complementarias cuando existen signos de alarma o dudas etiológicas. La respuesta a maniobras como la compresión pélvica, el signo de Tinel y la infiltración anestésica son claves tanto para confirmar la sospecha como para guiar el tratamiento.
El abordaje terapéutico es conservador en la mayoría de los casos, incluyendo medidas físicas, farmacológicas y control de factores desencadenantes como la compresión local. Las intervenciones quirúrgicas se reservan para casos refractarios. El pronóstico suele ser favorable, aunque pueden persistir síntomas residuales como el entumecimiento.
Una valoración integral y una estrategia de manejo escalonada permiten resolver satisfactoriamente la mayoría de los casos sin necesidad de cirugía.