Lesiones de los meniscos

Clínica de las lesiones meniscales

A) Niños con menisco discoideo

Presentan:

• Crujido a la flexo-extensión en ambas rodillas.
• Resalte del cóndilo femoral a la flexo-extensión. Este signo no es patognomónico del menisco discoideo, ya que también puede darse por laxitud ligamentosa, por una ligera subluxación patelo-femoral.
• Por otras patologías, como la exostosis en la cara infero-medial del fémur, sobre la que puede saltar los tendones de la pata de ganso.

Pueden presentar bloqueos que son debidos a que el cóndilo del fémur resalte por completo (por encima del menisco discoideo), o bien que se desplace el menisco discoideo. Hemos de tener bien claro que en el niño nunca habrá roturas de menisco. Si hay bloqueo el diagnostico de menisco discoideo es seguro.

B) En personas atléticas jóvenes

La anamnesis es muy clara; refiere la lesión un hecho concreto: En los casos traumáticos, la lesión es causada con la rodilla en flexión, la carga de peso, seguido por la rotación. Puede o no notarse un chasquido. La rodilla le falla y tiene que dejar de hacer la actividad; marcha cojeando a su casa, se mete en la cama y nota que a las 24 horas no aparece hidrartros. Esta anamnesis ya nos permite diferenciarla de otras lesiones, así si se le hubiese roto un ligamento o hubiese tenido una fractura osteocondral, el hemartros e hidrartros sería instantáneo. Para explorarlo se busca el signo de "peloteo rotuliano".

Según el tipo de lesión tendremos:

Si es una desinserción, nota una sensación de bloqueo, pero el menisco vuelve luego a su sitio y cura solo (ya vimos que el paramenisco tenia capacidad de cicatrizar). En este caso no hace falta intervenir.

Si la rotura es de cuerno posterior, no llega a tener bloqueo. Al cabo de unos días vuelve a jugar o al trabajo, pero nota que la rodilla "ya no es la misma".

Si la rotura va más lejos tendrá

Dolor, que se produce siempre en la interlinea articular (para saber que estamos en ella debemos palpar el pico de la rotula y se sigue a un lado y a otro), a nivel del ligamento colateral medial o en su proximidad. Esto es debido a que la base de inserción del paramenisco en la porción profunda del ligamento colateral está a nivel de la interlinea articular. Este dolor puede ser debido a la desinserción del paramenisco o a la tracción del mismo; o bien, por la formación de un pequeño hidrartros (por irritación de la sinovial, y es siempre tardío 24-48 horas después de la lesión). Da sensación de pesadez en la rodilla (ya que nunca dará un hidrartros sensación de dolor, sino que solo la da el hemartros). Este hidrartros se forma durante la jornada y se reabsorbe durante la noche, lo que explica que se siente la rodilla más pesada antes de acostarse que por las mañanas al levantarse. El dolor provoca una atrofia refleja del músculo cuadríceps, pero no es muy evidente.

Bloqueo que es la imposibilidad brusca de extender la rodilla quedando esta ligeramente flexionada. Es debido a que el cóndilo penetra en la brecha, o bien, que una porción del menisco se desplace madialmente en "asa de cubo" y quede el cóndilo "cazado." como un cepo.

Este bloqueo tiene dos características propias: no es casual ya que siempre es debido á un movimiento brusco; y el paciente no es capaz de resolvérselo él mismo (el bloqueo producido por un cuerpo libre intraarticular si que es capaz de resolvérselo). Para resolvérselo obliga a una anestesia general y a una manipulación del ortopeda.

Fallos, denominación original es "giving way" ; cuando al ir andando, la rodilla falla, se va en flexión y es preciso ayudarse con las roanos o con la otra pierna para, no perder el equilibrio. Será pues una insuficiencia del aparato extensor, quedando la rodilla flexionada. Es pues, la claudicación dolorosa de la rodilla que aparece siempre tras un movimiento.

Crujidos, el paciente cuenta su aparición de una forma especifica, los crujidos aparecen espontáneamente y esporádicamente (no de forma continua, como aparecen en el menisco discoideo) y son debidos al fugaz cabalgamiento del cóndilo sobre el área fisurada en las roturas longitudinales, Cuando llevamos la rodilla en una hiperflexión forzada y, luego, extendemos la pierna, oiremos un crujido con sensación de resalte, que a veces da dolor.

C) Persona de mediana edad  con rotura transversal degenerativa

Se caracteriza por:

Un mecanismo de producción trivial (lo sabremos por anamnesis): al levantarse de una silla, al arrodillarse e intentar luego levantarse, al volverse a coger algo, en la cama al revolverse...

Dolores intermitentes en la rodilla; le suele doler al subir escaleras (al poner la rodilla en flexión). Si se tratase de una lesión del aparato extensor se quejaría al bajar las escaleras (extensión).

Rodilla cansada y falta de fuerzas al final de la tarde.
dolor en la región postero-medial (por lesión del cuerno posterior).

Exploración de las lesiones meniscales

Como vimos, uno de los signos más importantes de las lesiones meniscales, sobre todo en los atletas, es el BLOQUEO de la rodilla afecta. Cuando es debido a una rotura en "asa de cubo", en la que el cóndilo femoral queda enganchado en la brecha meniscal, el bloqueo será completo esto es, no podremos flexionar ni extender pasivamente la rodilla. Mientras que cuando el bloqueo es incompleto, podremos flexionar la rodilla pero no podremos extenderla completamente. Esto es debido a que, al estar roto el menisco, no se podrá realizar la rotación externa, que es necesaria para la hiperextensión. Para saber si esta hiperextensión es forzada o no recurriremos al signo de HELFET: en una rodilla sana, en la flexión, el pico da la rotula esta en línea con la tuberosidad anterior de la tibia, Al realizar la extensión, como se acompaña de rotación externa, se lateralizará la tuberosidad anterior da la tibia con respecto al pico de la rotula (signo de Helfet negativo). Si hay un bloqueo incompleto, al realizar pasivamente la extensión, como aquí no puede rotar externamente el pico de la rotula y la tuberosidad anterior de la tibia siguen todavía en línea (signo de Helfet positivo).

Maniobras para provocar dolor

Palpar la interlinea articular con la rodilla en flexión (dolerá), al extender la rodilla aumentará el dolor, debido a que el menisco, que se desplaza hacia delante por la extensión choca con el dedo.

También aumentará el dolor con la hiperflexión, ya que se desplazan los meniscos hacia detrás y queda pellizcado entre el cóndilo y la tibia.

Al llevar la rodilla en varo o en valgo aumentará el dolor en la parte medial o lateral. Es un signo poco valioso, pero nos sirve para diferenciarlo de las lesiones ligamentosas: en las lesiones ligamentosas aumenta el dolor por la distensión, mientras que en las lesiones meniscales aumenta el dolor por la compresión.

Maniobras para provocar dolor y/o crujidos

Signo de FOUNIE para el menisco medial: se coloca la rodilla en flexión media y se lleva el pie en rotación interna, (el talón mira hacia el menisco opuesto), de tal forma que la tibia emigra hacia delante y el menisco se desplaza hacia detrás y hacia dentro. Por ello, al rotar-ligeramente la rodilla provocaremos crujidos.

Signo de FOUNIE para el menisco lateral: igual que el anterior, pero con la salvedad de que el pie debe estar en rotación externa (el talón mirará hacía el menisco medial).

Signo de McMURRAY para el menisco medial: es el más importante. Se coloca la rodilla en hiperflexión (el menisco se desplaza hacia detrás, quedando el cuerno posterior entre el cóndilo y la plataforma tibial) y el talón mirando en la misma dirección del menisco (rotación externa, del pie). Al pasar de hiperflexión a flexión, notaremos un crujido que se acompaña de dolor: si aparece cuando aún hemos "deflexionado" poco, la lesión estará en el cuerno posterior del menisco medial. Si tarda más en aparecer, la lesión estará en la porción media del menisco medial. El signo de McMURRAY, pone de manifiesto las lesiones meniscales más frecuentes: las roturas transversas del menisco medial, en las que al realizar esta maniobra aparece dolor y sensación audible de "pisamiento de arena", que es una crepitación similar a la que se produce al pisar la arena. Es debida al desplazamiento entre los fragmentos del menisco roto.

Signo de McMURRAY para el menisco lateral: el pie estará rotado internamente (el talón, mirará hacia fuera).

Signo de APLEY: La prueba Apley se realiza con el paciente en posición de decúbito prono con la rodilla flexionada 90 grados. Se efectuará una rotación de la tibia sobre el fémur y aplicación de tracción y después de compresión axial para reproducir el dolor en la interlinea articular.

El dolor a la tracción indica alteración de la cápsula y sus ligamentos, mientras que el dolor a la presión y rotación interna indica lesión del menisco lateral y a la presión y rotación externa lesión del menisco medial.

Signo del Poplíteo o de Cabot: es útil para valorar las lesiones del menisco lateral. El paciente se sitúa en decubito supino, con la cadera en abducción y la rodilla en flexión, de modo que el pie reposa sobre la rodilla opuesta, lo que provoca varo y rotación externa. El examinador, de pie junto al paciente, aplica el pulgar sobre la interlinea articular lateral, inmediatamente delante del ligamento colateral lateral. El resto de los dedos completan la presa sobre la cara medial de la rodilla. Con la otra mano agarra el tercio inferior de la pierna. Se le indica al paciente que extienda la rodilla contra la resistencia que le opone el examinador.

El signo positivo consiste en la aparición de dolor agudo e incapacidad para completar el movimiento. Esto indica lesión degenerativa del menisco lateral.

Se trata de un signo de gran valor diagnostico que se basa en la existencia de una zona de menor resistencia mecánica en el tercio medio-posterior del menisco lateral, concretamente en el hiato u ojal de paso del tendón del músculo poplíteo, la cual predispone a la degeneración quística local. La expresión clínica de este hecho se conoce como sindrome del hiato poplíteo, por lo que esta prueba ha venido a denominarse también signo poplíteo.

El sujeto no puede llevar a cabo el movimiento en tanto el examinador no retire la presión digital. El hallazgo se considera positivo cuando concurren ambas circunstancias – dolor e incapacidad – de modo simultaneo.

Signo de Steinmann I:

El paciente está sentado en el borde de la mesa, con

la rodilla colgando a 90 grados de flexión, o el paciente está tumbado en la cama en posición supina y el examinador sostiene la rodilla en flexión de 90 grados. La prueba se repite en varios grados de flexión de la rodilla (diferente localización del desgarro).

Se hacen rotaciones de la tibia lateral y medialmente.

Prueba positiva:

Menisco lateral. Dolor en interlínea externa con la rotación interna.

Menisco medial. Dolor en interlínea articular interna con la rotación externa.

Signo de Steinmann II:

Paciente acostado, se sujeta la rodilla con una mano y con la otra la pierna, se hace rotación externa e interna mientras se flexiona y se extiende.

Se provoca dolor en la interliena articular.
La rodilla está flexionada y la línea de articulación se palpa. La prueba positiva se indica si el dolor se mueve posteriormente con el aumento de la flexión.
La rodilla se extiende y se palpa de nuevo la línea articular. Una prueba positiva se indica si el dolor se mueve hacia delante cuando se extiende la rodilla.
El ensayo se repite en varios grados de flexión y extensión.

En todos estos signos, no se les debe quitar el zapato al paciente, ya que nos sirve de brazo de palanca para la rotación interna del pie. Si quitásemos el zapato, el tobillo podría amortiguar la rotación del pie.

El tipo Wrisberg no tiene ligamento coronario posterior y se une al menisco-femoral de Wrisberg.