- Flexión: 0º - 180º
- Extensión: 0º - 60º
- Abducción: 0º - 180º
- Aducción: 0º - 45º
- Rotación externa: 0º - 40-60º
- Rotación interna: 0º - 90º
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Exploración Reglada del Hombro
12 movimientos básicos a explorar
- Elevación activa completa del brazo
- Elevación completa pasiva del brazo
- Búsqueda del arco doloroso
- Abducción pasiva del brazo (patrón capsular)
- Rotación externa pasiva del brazo (patrón capsular)
- Rotación interna pasiva del brazo (patrón capsular)
- Abducción del brazo resistida
- Aproximación del brazo resistida
- Rotación externa contraresistencia
- Rotación interna contraresistencia
- Flexión del codo contraresistencia
- Extensión del codo contraresistencia
Movilidad activa
Patrones funcionales del movimiento
| Patrón | Mov. Pasivos | Mov. Activos | Movimiento funcional |
|---|---|---|---|
| Articular-capsular | Limitados con dolor | Limitados con dolor | Normales (sin dolor articular) |
| Periarticular | Normales | Limitados con dolor | Limitados con dolor a maniobras selectivas |
| Dolor referido | Normales | Normales | Normales |
Patrón capsular y no capsular
Patrón capsular
Limitación específica y proporcionada del movimiento acompañada de dolor en la articulación afectada, cuando la lesión recae sobre la cápsula articular, haciendo que esta se convierta en una estructura limitante manifestando un estado de artritis, cualquiera que sea su etiología. Sólo se produce en las articulaciones sinoviales que son controladas por los músculos y no en las articulaciones que dependen principalmente de la estabilidad ligamentosa, tales como la sacroilíaca.
Su severidad depende de los grados de retracción de la cápsula, desde el grado de retracción difusa hasta el de hombro congelado.
El patrón capsular produce en una articulación una limitación específica proporcionada de movilidad y dolor cuando la lesión recae sobre la cápsula articular, manifestando un estado de artritis. Esta retracción da lugar a veces a limitación de movimiento por efecto de tope, cuya resistencia a la exploración puede ayudar en el diagnóstico.
Patrón no capsular (articular parcial)
Se distingue del patrón capsular en que, aunque el dolor y la limitación aparecen en la misma dirección del movimiento activo y pasivo, lo hacen en los grados finales del arco de movimiento, y los movimientos resistidos son indoloros. También se le denomina “patrón articular parcial”, ya que la lesión no afecta a toda la articulación, sino a una parte específica.
Causas posibles
- Adherencia ligamentosa tras una lesión previa.
- Lesión articular mecánica (cuerpo libre intraarticular).
- Limitación de causa no articular.
Características
- Dolor en los grados finales del arco de movimiento, pero no en movimientos resistidos.
- Dolor localizado al mover en la dirección de la estructura afectada; otros movimientos suelen ser indoloros y completos.
- Las lesiones pueden ser internas (cuerpos sueltos) o externas (adherencias musculares, hematomas, etc.).
Variedades
- Movimiento pasivo doloroso en una dirección y activo doloroso en la otra (estructura contráctil afectada).
- Movimiento resistido doloroso o débil (posible lesión neuromuscular).
Movimientos resistidos (lesiones tendinomusculares)
- Sirven para identificar lesiones de origen tendinoso o muscular.
- No limitan el movimiento pasivo, aunque puede aparecer dolor al estirar estructuras inflamadas.
- El dolor nos orienta hacia el músculo lesionado según su función.
- Cuando hay varios músculos implicados, deben explorarse por separado.
Dolor en función del músculo lesionado
- Supraespinoso: abducción del brazo contra resistencia.
- Infraespinoso y redondo menor: rotación externa contra resistencia.
- Subescapular: rotación interna contra resistencia (dolor en el tubérculo menor del húmero).
- Bíceps braquial: dolor anterior del hombro, exacerbado al rotar el antebrazo hacia dentro contra resistencia.
Maniobra de Apley
Se pide al paciente que toque su escápula contralateral con la mano del lado afectado, primero por encima de la cabeza (ABD + RE) y luego por detrás de la espalda (ADD + RI).
Si la maniobra se realiza con normalidad y sin dolor, se considera que la articulación glenohumeral está conservada.
Compromiso subacromial
Arco doloroso
Se evalúa mediante la abducción activa del brazo. Si aparece dolor entre los 70º y 120º, sugiere un compromiso subacromial (impingement). El dolor desaparece al superar los 120º. Si el dolor se manifiesta entre los 140º y 180º, puede estar relacionado con la articulación acromioclavicular.
Un falso negativo puede ocurrir si durante la abducción el brazo realiza rotación externa. Este movimiento debe evitarse durante la exploración.
Maniobra de Neer (impingement test)
Consiste en la elevación pasiva del brazo en flexión anterior, abducción y rotación interna, mientras el explorador estabiliza la escápula. Se considera positiva si el paciente experimenta dolor agudo, indicando un estrechamiento del espacio subacromial anteroinferior.
Maniobra de Hawkins-Kennedy
El explorador eleva el brazo del paciente a 90º de flexión con el codo también a 90º y luego rota internamente el hombro bajando el antebrazo. Esta maniobra puede producir dolor al comprimir el tendón del supraespinoso contra el ligamento coracoacromial, lo que indica un conflicto subacromial anterosuperior.
Maniobra de Yocum
Se le pide al paciente que coloque la mano sobre el hombro contralateral y que eleve el codo sin separar el hombro del tronco. El test es positivo si se reproduce el dolor, indicando conflicto subacromial anterointerno.
Exploración del supraespinoso
Prueba de la lata vacía (Empty Can Test o test de Jobe)
El paciente coloca el brazo en abducción de 90º, flexión anterior de 30º y rotación interna (pulgar hacia abajo). Se solicita una elevación contra resistencia. Dolor con fuerza conservada indica tendinitis; si no hay fuerza, se sospecha rotura del tendón del supraespinoso.
Prueba de la lata llena (Full Can Test)
Variante del test de Jobe que se realiza con rotación externa en lugar de interna, lo que suele provocar menos dolor. Se considera positiva si hay debilidad, dolor o ambos. Evalúa también al supraespinoso y puede ser útil para diferenciar entre inflamación y rotura.
Drop Arm Test (Signo del brazo caído)
Con el paciente sentado o de pie, el explorador eleva el brazo del paciente por encima de los 90º en abducción, y luego le pide que lo descienda lentamente de forma controlada. Si el brazo cae bruscamente o no puede mantenerse, se sospecha una rotura del tendón del supraespinoso.
También puede indicar una afectación del manguito rotador más grave, aunque se recomienda descartar la presencia de puntos gatillo como causa del fallo muscular aparente.
Exploración del infraespinoso
Maniobra de Patte
Con el brazo en abducción de 90º y ligera flexión anterior, y el codo en 90º, el paciente realiza una rotación externa contra resistencia. Evalúa la fuerza de los músculos infraespinoso y redondo menor.
Rotación externa resistida
El paciente, con los codos pegados al tronco y flexionados a 90º, intenta separar los antebrazos hacia afuera contra la resistencia del explorador. El dolor sugiere una tendinitis del infraespinoso.
Palpación del infraespinoso
Se realiza con el brazo del paciente en aducción por delante del cuerpo, palpando justo debajo del ángulo posterior del acromion. Puede provocar dolor localizado en casos de tendinitis o lesiones del tendón.
Exploración del subescapular
Signo de Napoleón
Evalúa la función del subescapular pidiendo al paciente que presione el abdomen con la palma de la mano mientras mantiene el codo por delante del plano corporal. Si no puede mantener esta posición y el codo cae hacia atrás, se sospecha debilidad o rotura del subescapular.
Rotación interna resistida
Con los codos pegados al tronco y flexionados a 90º, el paciente empuja los antebrazos hacia adentro contra resistencia. El dolor en la cara anterior del hombro sugiere tendinitis del subescapular.
Lift-Off Test (Prueba de Gerber)
Con la mano en la espalda, se le pide al paciente que la separe contra resistencia. Si no puede despegarla del dorso o aparece dolor, se sospecha lesión del tendón del subescapular.
Exploración del bíceps
Maniobra de Speed (Palm-Up Test)
El paciente extiende completamente el codo con el antebrazo en supinación y eleva el brazo hacia adelante contra la resistencia del explorador. El test es positivo si aparece dolor en la corredera bicipital, lo que indica tendinopatía del tendón largo del bíceps.
Maniobra de Yegarson
Se solicita al paciente realizar supinación del antebrazo contra resistencia, mientras mantiene el codo en flexión y el brazo pegado al cuerpo. El test es positivo si aparece dolor en la región del tendón del bíceps, lo que sugiere tendinitis o tenosinovitis.
Signo de Popeye
En casos de rotura del tendón largo del bíceps, al pedir al paciente que flexione el codo contra resistencia, se puede observar una prominencia del vientre muscular distal, asemejándose a una bola. También se pierde la supinación normal del antebrazo.
Prueba de Ludington
El paciente coloca ambas manos detrás de la cabeza y presiona para contraer el bíceps. La falta de contracción palpable en el vientre muscular del lado afectado sugiere una rotura del tendón largo del bíceps.
Inestabilidad del hombro
Prueba de Aprehensión (Crank Test)
Con el paciente en sedestación o bipedestación, el explorador coloca el brazo en abducción extrema y rotación externa. La aparición de temor o dolor indica inestabilidad anterior. Esta maniobra puede realizarse también con el paciente tumbado (Test de Fulcro).
Test de Fulcro
Se realiza con el paciente tumbado y el brazo en el borde de la camilla. El explorador aplica una fuerza con el pulgar sobre la cabeza humeral desde atrás hacia delante para provocar inestabilidad. Debe realizarse con precaución por el riesgo de luxación.
Prueba de Recentrado de Jobe
Es una variante del test de fulcro. Con el paciente en posición supina y el brazo en máxima abducción y rotación externa, el explorador aplica una fuerza posterior sobre la cabeza del húmero. Si desaparece la aprehensión, el test es positivo y confirma inestabilidad anterior.
Prueba de estabilidad inferior (Test del Surco de Neer)
Con el paciente sentado y el brazo relajado, el explorador tira suavemente del codo hacia abajo. La aparición de un surco subacromial indica laxitud inferior. Puede sugerir inestabilidad multidireccional si se asocia a otros signos clínicos.
Prueba del Cajón Anterior
El explorador sujeta la escápula con una mano y moviliza la cabeza humeral con la otra hacia delante. Un desplazamiento excesivo sugiere laxitud o inestabilidad anterior.
Prueba del Cajón Posterior
Desde una posición de flexión y aducción del brazo, se aplica una fuerza axial posterior. Si aparece dolor o aprehensión, puede indicar inestabilidad posterior.
Prueba de Aprehensión Posterior
Con el brazo en aducción, flexión y rotación interna, el explorador aplica una fuerza axial posterior sobre el codo. Si aparece una reacción de temor o dolor, se sospecha inestabilidad posterior.
Kim Test
Con el paciente sentado y el brazo en 90° de abducción, el explorador aplica una carga axial fuerte, luego eleva el brazo diagonalmente mientras presiona hacia abajo y atrás. Dolor en la región posterior del hombro sugiere lesión del labrum posteroinferior.
Exploración de la articulación acromioclavicular
Arco Doloroso
La abducción activa y pasiva del brazo puede provocar dolor entre los 140° y 180°, lo que sugiere afectación de la articulación acromioclavicular. En cambio, el dolor entre 70° y 120° indica conflicto subacromial.
Prueba de Aducción Horizontal Forzada
Se realiza llevando el brazo afectado en aducción horizontal forzada hacia el hombro contralateral. El dolor en la articulación acromioclavicular indica patología articular o impingement anterior.
Prueba de O'Brien
Con el brazo a 90° de flexión anterior y 10°-15° de aducción, se realizan dos maniobras: una con el pulgar hacia abajo y otra con el pulgar hacia arriba. Dolor solo en la primera indica afectación del labrum; si persiste en ambas, indica compromiso acromioclavicular.
Prueba de Aducción Cruzada (Signo de Dugas)
El paciente intenta tocar con la mano el hombro opuesto llevando el brazo flexionado hacia el otro lado. Dolor localizado en la acromioclavicular indica afectación articular.
Palpación de la Acromioclavicular
La presión directa sobre la articulación acromioclavicular que reproduce el dolor puede ser indicativa de patología articular como artritis o inflamación local.
Exploración neurológica y vascular
Exploración neurológica del hombro
La evaluación neurológica busca identificar alteraciones en la sensibilidad, fuerza y reflejos que puedan estar relacionadas con lesiones en raíces nerviosas o nervios periféricos. Se exploran:
- Raíz C5: responsable de la abducción del hombro. Se explora la fuerza del deltoides y el reflejo bicipital.
- Raíz C6: evalúa la flexión del codo y la supinación del antebrazo (bíceps).
- Raíz C7: relacionada con la extensión del codo (tríceps) y la flexión de la muñeca.
- Raíz C8 y T1: implicadas en movimientos finos de la mano, como el pinzamiento.
Se debe comparar la fuerza y la sensibilidad de ambos lados, y explorar signos de compresión o lesión de nervios como el axilar (deltoides), musculocutáneo (bíceps), supraescapular (supra e infraespinoso) o torácico largo (serrato anterior).
Signos neurológicos específicos
- Signo del ala escapular: debilidad del serrato anterior por lesión del nervio torácico largo, visible al empujar contra una pared.
- Debilidad del deltoides: puede indicar afectación del nervio axilar, sobre todo tras luxación anterior del hombro.
- Atrofia muscular visible: puede observarse en músculos como el supraespinoso, infraespinoso o deltoides en casos de lesión crónica.
Exploración vascular
La exploración vascular del hombro incluye la palpación de los pulsos braquial y radial, así como la evaluación de la coloración, temperatura y relleno capilar del brazo y la mano. Es importante descartar compresiones vasculares como en el síndrome del opérculo torácico.