Cadera en Resorte
El síndrome de cadera en resorte se caracteriza por un chasquido o clic que se produce en o alrededor de la cadera. Este síndrome es bien reconocido pero poco entendido. El síndrome de cadera en resorte puede ser debido a causas externas o internas de la cadera. Puede ser doloroso o indoloro, pero la sensación suele ser molesta.
Anatomía funcional
La pelvis es el enlace entre el tronco y las extremidades inferiores. La articulación de bola y cavidad de la cadera permite 3 tipos de movimientos de, aproximadamente: 120° de flexión, 20° de extensión, 40° de abducción, 25° de aducción y 45° de rotación interna y externa.
La banda iliotibial, o tensor de la fascia lata, es un ligamento que se origina en la cresta ilíaca y se inserta en la tibia proximal lateral. Cruza 2 articulaciones, abduce y rota medialmente al muslo, inclina la pelvis y en algunos casos puede llegar a ser extensor de la rodilla. Además, contribuye ligeramente a la flexión de la articulación de la cadera.
La causa más común de una cadera en resorte es cuando la banda iliotibial resalta sobre el trocánter mayor. Esto puede estar asociado con bursitis trocantérica o con un aumento de varo de la cadera. El hallazgo de una banda iliotibial tensa es común. La carga brusca de la cadera (por ejemplo, el aterrizaje después de un salto) puede reproducir una sensación de que la banda iliotibial se subluxa sobre el trocánter mayor.
El glúteo mayor es el más grande de los músculos glúteos y funciona como extensor y rotador externo de la cadera. Se origina a lo largo del hueso ilíaco posterior, superficie dorsal del sacro y la aponeurosis glútea, y se inserta en el tracto iliotibial y la tuberosidad glútea del fémur.
Los músculos psoas ilíaco se originan en la columna lumbar y la pelvis, y están inervados por L1, L2 y L3. Se insertan en el trocánter menor del fémur por medio del tendón iliopsoas. Este tendón rota a lo largo de su trayecto y puede causar chasquido sobre la eminencia iliopectínea, cápsula de la cadera o trocánter menor.
En bailarines de ballet, el síndrome se asocia con pelvis estrecha, más abducción, menor rotación externa y mayor fuerza de rotadores externos. Esto sugiere que condiciones esqueléticas o biomecánicas predisponen al síndrome.
Causas
El síndrome de cadera en resorte se ha atribuido a múltiples mecanismos relacionados con la arquitectura esquelética de la cadera y los tejidos blandos. Se clasifica según localización en:
Síndrome de cadera en resorte externa
Generalmente causado por la subluxación de la banda iliotibial o del borde externo del glúteo mayor sobre el trocánter mayor.
Síndrome de cadera en resorte interna
- Deslizamiento del tendón del iliopsoas sobre la eminencia iliopectínea.
- Movimiento brusco del tendón sobre la espina ilíaca anterior inferior o trocánter menor.
- Ligamentos iliofemorales sobre la cápsula anterior.
- Lesiones del labrum.
Síndrome de cadera en resorte posterior
Raro. Se debe al desplazamiento del tendón del bíceps femoral sobre la tuberosidad isquiática.
Historia clínica
- Chasquidos o clics, dolorosos o no.
- Localización lateral (banda iliotibial/glúteo) o anterior (iliopsoas).
- Puede sentirse como subluxación.
- Dolor sordo en la ingle, que empeora con flexo-extensión o rotación externa.
- Mejora con reposo.
- Suele durar meses o años.
Exploración física
Inspección
- Anomalías de marcha.
- Flexión mantenida de rodilla si hay tendinitis.
- Observación del chasquido.
- Puede simular una luxación verdadera.
Palpación
- Sensibilidad en banda iliotibial o trocánter (resorte externo).
- Inclinación pélvica anterior, dolor en triángulo femoral, chasquido palpable (resorte interno).
Exploración clínica de la cadera en resorte
La cadera en resorte puede ser de origen externo, interno o intraarticular. Su diagnóstico se basa en la exploración física mediante pruebas específicas que permiten reproducir el chasquido o detectar alteraciones biomecánicas.
1. Test de Ober modificado (resorte externo)
- Objetivo: Detectar fricción de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor.
- Procedimiento: Paciente en decúbito lateral; se estabiliza la pelvis y se deja caer pasivamente la pierna en aducción.
- Resultado positivo: El muslo no desciende o se escucha un chasquido lateral.
- Interpretación: Fricción de la banda iliotibial o glúteo mayor.
2. Test de Renne (resorte externo)
- Objetivo: Evaluar irritación de la banda iliotibial en carga.
- Procedimiento: Paciente de pie sobre la pierna afectada; flexiona la rodilla hasta 30–40°.
- Resultado positivo: Dolor o chasquido lateral.
- Interpretación: Compresión de la banda iliotibial sobre el trocánter.
3. Test de extensión-flexión con rotación (resorte interno)
- Objetivo: Detectar fricción del tendón del psoas sobre estructuras óseas.
- Procedimiento: Movilización pasiva de la pierna en flexión, extensión y rotación.
- Resultado positivo: Reproducción del chasquido en la región anterior.
- Interpretación: Tendón del psoas rozando sobre la eminencia iliopectínea o la cápsula.
4. Palpación dinámica del psoas
- Objetivo: Sentir el resalte del psoas durante la contracción activa.
- Procedimiento: Palpación profunda mientras el paciente eleva la pierna en supino.
- Resultado positivo: Resalte palpable bajo los dedos.
- Interpretación: Resorte interno por fricción del psoas.
5. Test de FABER
- Objetivo: Explorar patología del psoas o intraarticular.
- Procedimiento: Posición de figura en 4; presión sobre rodilla y espina ilíaca contralateral.
- Resultado positivo: Dolor en la región anterior o inguinal.
- Interpretación: Afección del psoas, bursitis o patología articular.
6. Test de FADIR
- Objetivo: Detectar pinzamiento femoroacetabular o conflicto anterior.
- Procedimiento: Flexión pasiva de la cadera a 90°, con aducción y rotación interna.
- Resultado positivo: Dolor anterior o sensación de tope.
- Interpretación: Posible pinzamiento o bursitis iliopectínea.
7. Test de Thomas modificado
- Objetivo: Evaluar acortamiento del psoas que pueda predisponer al resorte.
- Procedimiento: Desde sedestación, el paciente se recuesta sujetando una rodilla contra el pecho.
- Resultado positivo: La otra pierna se eleva de la camilla.
- Interpretación: Retracción del psoas ilíaco.
8. Tests de provocación intraarticular
🔹 Test de McCarthy
- Objetivo: Evaluar la presencia de patología intraarticular de cadera.
- Procedimiento: Con el paciente en decúbito supino, se flexionan ambas caderas y rodillas, luego se extiende una pierna en rotación externa y después interna.
- Resultado positivo: Dolor durante la extensión con rotación (especialmente interna).
- Interpretación: Indica patología intraarticular, como labrum desgarrado o pinzamiento femoroacetabular.
🔹 Test de Rotación Axial (Compresión-Rotación)
- Objetivo: Evaluar la integridad del labrum acetabular y otras estructuras intraarticulares de la cadera.
- Procedimiento: Con el paciente en decúbito supino, se flexiona la cadera y rodilla a 90°. Se aplica una fuerza axial (presión) hacia la cadera mientras se realizan movimientos de rotación interna y externa.
- Resultado positivo: Dolor o chasquido durante la maniobra.
- Interpretación: Sugiere lesión del labrum, pinzamiento femoroacetabular o patología articular interna.
Conclusión
La exploración física del snapping hip debe diferenciar entre causas externas (banda iliotibial), internas (psoas) o intraarticulares (labrum). Las pruebas como Ober, FABER y FADIR son clave para el diagnóstico. Si el chasquido es doloroso o limita la función, puede requerirse tratamiento (fisioterapia, infiltraciones o cirugía).
Evaluación y biomecánica
El tratamiento comienza con una evaluación exhaustiva. Durante la anamnesis, se investiga qué acciones agravan los síntomas. La evaluación objetiva incluye el estudio músculo-tendinoso y articular, así como el análisis biomecánico estático (postura) y dinámico (marcha, movimientos funcionales).
Se debe observar la postura, buscar dismetrías, contracturas, genu recurvatum, pronación del pie, flexión mantenida de cadera y patrones de rotación anómalos. La exploración dinámica mediante marcha o pruebas funcionales como sentadillas o escaleras revela el grado de disfunción. Incluso alteraciones mínimas pueden contribuir a la patología.
Síndrome de cadera en resorte externo
Este tipo, causado por la banda iliotibial o bursitis trocantérica, se asocia con:
- Diferencia de longitud de las piernas (usualmente el lado más largo es sintomático).
- Contractura de la banda iliotibial del lado afectado.
- Debilidad de abductores y rotadores externos de la cadera.
- Pobre estabilidad lumbo-pélvica.
- Pronación del pie que incrementa la rotación femoral interna.
El tratamiento incluye fortalecimiento y estiramientos específicos. La hiperpronación puede requerir ortesis; la dismetría, alzas. Todo orientado a reequilibrar la extremidad inferior.
Síndrome de cadera en resorte interna
Involucra tendinitis/tendinosis del psoas ilíaco y bursitis del iliopsoas. A menudo existe una causa mecánica en la extremidad inferior que desencadena la patología.
El tratamiento fisioterapéutico se basa en corregir desequilibrios musculares, diferencias de longitud de las piernas y defectos biomecánicos, tal como se hace con la bursitis trocantérica. Es esencial restaurar la fuerza y longitud muscular, y estabilizar la región lumbopélvica. Una vez corregido, se reducen los esfuerzos mecánicos sobre el tendón o la bursa.
Diagnóstico diferencial
- Necrosis avascular de la cabeza femoral
- Síndrome por uso excesivo de la cadera
- Tendinitis del iliopsoas
- Síndrome de la banda iliotibial
Pruebas diagnósticas complementarias
Estudios de laboratorio
No existen estudios específicos de laboratorio para el diagnóstico. Por tanto, no están indicados.
Estudios de imagen
Radiografías simples: No se indican si el diagnóstico clínico es claro, ya que suelen ser normales. Sin embargo, se recomiendan si hay duda o se sospecha una etiología ósea. Las vistas deben incluir proyección anteroposterior de pelvis y lateral en posición de rana.
Ultrasonidos
El ultrasonido es un complemento útil para el diagnóstico no invasivo, ya que puede demostrar cambios en la anatomía y proporcionar una evaluación de la función. Choi et al demostraron que el ultrasonido identificó correctamente el movimiento anormal de la banda iliotibial o el tendón del glúteo mayor en los casos de síndrome de cadera en resorte externo. Janzen et al demostraron la utilidad de la ecografía, mostrando cómo el tendón del iliopsoas hacía resorte sobre la eminencia iliopectínea en casos del síndrome de cadera en resorte interno.
Deslandes et al demostraron otros mecanismos de chasquidos del tendón del iliopsoas con ultrasonido dinámico. Entre sus conclusiones se encuentran: volteo repentino del tendón sobre el músculo psoas ilíaco (4 de 18, causa más común); en cabezas bífidas del tendón iliopsoas, el volteo de una sobre la otra (3 de 18); y pinzamiento del tendón del iliopsoas sobre un quiste paralabral anterior (1 de 18).
Esta técnica de imagen es muy dependiente del realizador de la misma y puede no ser la mejor prueba en una institución en la que el personal no esté acostumbrado a realizar este examen específico.
Un beneficio adicional del ultrasonido en el caso de síndrome de cadera en resorte interno es la capacidad de visualizar el tendón iliopsoas para proporcionar una inyección dirigida de anestésico. El posible alivio del dolor más inmediato permite al médico examinar mejor a los pacientes en los que el dolor ha sido un factor limitante.
Bursografía
La bursografía es una técnica invasiva que implica la inyección de la bursa del iliopsoas con un agente de contraste bajo guía fluoroscópica y posterior obtención de imágenes del tendón del iliopsoas durante movimientos agravantes de la cadera (normalmente la extensión de la cadera desde una posición en flexión, abducción y rotación externa).
La reproducción de los síntomas asociados con el movimiento anormal del tendón del iliopsoas ha sido considerada por algunos como el diagnóstico del síndrome de cadera en resorte interno.
Un problema potencial con esta técnica es la falta de imágenes de sujetos control asintomáticos, lo que permitiría una mejor comprensión del movimiento normal del tendón iliopsoas.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es generalmente una prueba anatómica, no funcional. Puede mostrar diversos hallazgos en personas con síndrome de cadera en resorte.
En casos que implican la banda iliotibial, puede observarse líquido en la bolsa trocantérea, mejor visualizado en imágenes ponderadas en T2.
En los casos con afectación del tendón iliopsoas, este puede aparecer más grueso que el lado contralateral. Puede haber fluido en la bursa iliopsoas. También pueden detectarse signos de tendinitis, tendinosis o ambas, evidenciados por aumento de intensidad de señal en T2.
Artroresonancia magnética
La artrografía por resonancia magnética puede ser útil para detectar causas de cadera en resorte interna, especialmente si se sospecha un desgarro del labrum. Es más sensible que la resonancia simple para visualizar desgarros labrales, aunque tiene poca utilidad en el diagnóstico de chasquidos por el iliopsoas o su tendinitis.
Procedimientos
Prueba de provocación con lidocaína
Se realiza bajo visualización directa del tendón del iliopsoas mediante bursografía o ecografía. Generalmente, se inyectan 10.7 ml de lidocaína al 2% en la bursa o alrededor del tendón iliopsoas. La descripción del alivio de los síntomas tras la inyección es diagnóstica.
Artroscopia de cadera
Está indicada cuando no se distingue clínicamente entre síndrome de cadera en resorte interno y desgarro del labrum acetabular. Permite el diagnóstico y tratamiento de lesiones subyacentes.
Los desgarros del labrum pueden estar causados por subluxación o displasia acetabular. Los síntomas pueden ser similares al resorte interno, con inicio agudo o insidioso. La artroscopia permite tanto el diagnóstico definitivo como el tratamiento.
Tratamiento
Tratamiento médico y rehabilitador
En algunos casos se requiere AINEs o analgésicos simples durante el progreso de la actividad. Infiltraciones de corticosteroides pueden ser útiles en casos de dolor persistente a pesar de tratamiento físico adecuado.
En la fase aguda se utilizan antiinflamatorios y reposo relativo, junto con fisioterapia (hielo, ultrasonidos, fonoforesis, estimulación eléctrica, iontoforesis). En casos graves, se pueden usar muletas; en leves, basta reducir intensidad y duración de la actividad.
Una vez mejorado el cuadro, se inicia un programa de mantenimiento: ejercicio aeróbico, estiramiento y fortalecimiento de isquiotibiales, flexores y aductores de cadera y banda iliotibial. También se recomienda entrenamiento de estabilidad lumbopélvica al menos 2 veces por semana. El paciente debe continuar con ejercicios en casa como parte del mantenimiento.
Es importante evitar actividades repetitivas como correr o andar en bicicleta hasta estar asintomático, ya que un retorno prematuro puede reactivar los síntomas.
Intervención quirúrgica
Indicada cuando fracasa la fisioterapia o se sospechan desgarros del labrum. Aunque hay varias intervenciones descritas, la cirugía es poco frecuente.
Cirugías para cadera en resorte externa
- Resección de la mitad posterior del tracto iliotibial en el sitio de inserción del glúteo mayor, con escisión de la bolsa trocantérea.
- Resección de una parte elíptica de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor, eliminando la bolsa y prominencias óseas.
- Z-plastia de la banda iliotibial para alargar el tendón.
Cirugías para cadera en resorte interna
- Alargamiento del tendón iliopsoas mediante liberación parcial.
- Resección de la prominencia ósea del trocánter menor.
- Liberación completa del tendón iliopsoas.
- Cirugía artroscópica de las lesiones intraarticulares.
Todas las intervenciones quirúrgicas mencionadas suelen tener buenos resultados, reduciendo el dolor y el chasquido en el seguimiento.
Prevención
- Realizar calentamiento y estiramiento antes de la actividad.
- Permitir una recuperación adecuada entre entrenamientos.
- Mantener buena condición física:
- Fuerza, flexibilidad y resistencia.
- Acondicionamiento cardiovascular.
- Aprender y aplicar técnica de entrenamiento correcta.
- Usar equipo de protección adecuado y acolchado.
- Utilizar ortesis para el arco si hay alteraciones del pie.
Pronóstico
Si se trata adecuadamente, el síndrome de cadera en resorte por lo general se resuelve entre 2 a 6 semanas.
Complicaciones
- Tiempo de curación prolongado si el tratamiento es inadecuado o hay recaídas.
- Síntomas recurrentes que pueden derivar en un problema crónico.