Artrosis de rodilla

💊 Tratamiento

🩺 Conservador

Suele ser eficaz en cuanto al alivio de los síntomas, aunque las alteraciones estructurales sean irreversibles:

1. Disminuir la actividad física:

   La actividad física agrava la artrosis. Si es posible, utilizar el ascensor y las escaleras mecánicas antes que subir o bajar por escaleras o pendientes. Evitar caminatas largas, es mejor fragmentar los paseos. Sin embargo, para evitar el agravamiento de la lesión articular se convierte al paciente en sedentario, y eso tampoco es bueno. Por lo tanto, se debe mantener incierto grado de actividad, siempre que el dolor lo permita, ya que está demostrado que las personas que mantienen un cierto grado de actividad obtienen a la larga más beneficios que los que no la mantienen. Por otro lado, la inactividad provoca una atrofia muscular, una descalcificación ósea y mayor rigidez de la articulación. En resumen, es bueno un cierto grado de actividad física para mantener un tono muscular aceptable, una movilidad articular aceptable, para “quemar” calorías, para evitar el sobrepeso, y para el buen funcionamiento del sistema cardiovascular. Para ello, en las fases de mucho dolor se harán ejercicios isométricos o en la piscina, ya que en el agua se disminuye la carga articular.

2. Potenciar el músculo cuádriceps:

   El cuádriceps es un músculo estabilizador de la rodilla. Su buen tono estabiliza la articulación y mejora su función, así disminuye el dolor.

3. Uso de un bastón:

   Es un buen sistema para disminuir la carga de la articulación afecta. Por desgracia, no es aceptado por muchos pacientes. En caso de usarlo, hay que tener en cuenta que se lleva en la parte contralateral de la rodilla dolorosa, y que la altura del bastón debe ser la adecuada.

4. Pérdida del peso:

   El sobrepeso agrava la artrosis. Por otro lado, la obesidad dificulta la cirugía de la rodilla, aumenta los riesgos quirúrgicos y empobrece los resultados de la cirugía de la artrosis.

5. Inyección intraarticular de cortisona:

   Mejora los síntomas de la artrosis. Las cantidades inyectadas son mínimas y los efectos secundarios generales escasos. No se recomienda inyectar con una frecuencia superior a una infiltración cada 2-3 meses. En los casos muy avanzados de artrosis, la inyección de cortisona hace menos efecto.

6. Condroprotectores:

   Son unas sustancias que tienen un efecto beneficioso sobre el cartílago articular afectado por una enfermedad degenerativa articular.

   Algunas sustancias se encuentran formando parte de los proteoglicanos, componentes normales del cartílago articular y del líquido sinovial. Entre estos se encuentran los:

   • glicosaminoglicanos polisulfatados (Gags),
   • los precursores de los mismos (Pre Gags),
   • y el glicosaminoglicano no sulfatado como el ácido hialurónico.

   El uso de componentes naturales del cartílago hialino y líquido sinovial, tales como los glicosaminoglicanos (Gags) o sus precursores aminoazúcares (Pre Gags), así como el ácido hialurónico, tienen un efecto beneficioso en el tratamiento de la enfermedad degenerativa articular. Sin embargo, la utilización racional de los mismos no debe generar expectativas desmesuradas.

   Los Gags son productos mayormente extraídos de tráquea y pulmón bovinos, y de cartílago de tiburón, siendo el más utilizado el condroitín sulfato. Estructuralmente son cadenas de polisacáridos y constituyen uno de los cuatro componentes de los proteoglicanos. Estos, a su vez, forman una parte importante del cartílago hialino. Su efecto condroprotector fue demostrado en estudios in vitro e in vivo, ya que inhiben la fibrilación y erosión del cartílago, mejorando la retención de proteoglicanos. Además, tienen un efecto antiinflamatorio al bloquear las enzimas condrodestructoras que aparecen en los procesos degenerativos.

Pre Gags: Son las sustancias precursoras de los Gags. La glucosamina es el sacárido más importante que se encuentra en los Gags. Su efecto provendría del aporte a los condrocitos de una matriz para la síntesis de glicosaminoglicanos articulares. Actualmente se comercializa en forma de sulfato de glucosamina.

Los estudios realizados sugieren que la dosis ideal es de 1500 mg de glucosamina y 1200 mg de condroitín sulfato.

La duración del tratamiento debe ser al menos de 8 semanas o constante mientras dure el beneficio.

Se obtiene menos beneficio en pacientes en estados avanzados de enfermedad degenerativa, ya que el cartílago articular ha desaparecido y la articulación se ha vuelto "seca" por falta de líquido sinovial.

El sulfato de glucosamina y de condroitina presenta un efecto antiinflamatorio entre 50 y 300 veces más bajo que la indometacina, pero la toxicidad de esta es de 1000 a 4000 veces mayor. Por otra parte, la tolerancia de este fármaco es similar a la del placebo, por lo que, cuando se administra, no precisa ningún otro medicamento adicional para proteger la mucosa gástrica.

Efectos adversos
Se han hecho estudios para valorar los efectos adversos del tratamiento con glucosamina y ha habido pocos efectos adversos o abandonos de estos estudios. Tendieron a ocurrir menos frecuentemente en los pacientes con glucosamina que en los que se encontraban en el grupo de los AINEs. Un estudio de gran tamaño no enmascarado con 1208 pacientes tomando glucosamina oral a dosis de 1.5 g/día durante 13 a 99 días presentó 28 pacientes que suspendieron el tratamiento debido a efectos adversos. Los efectos adversos que se hallaron en más de 1% de los pacientes fueron dolor epigástrico/molestia, pirosis, diarrea y náuseas.

Comentario
La evidencia de que la glucosamina y la condroitina son efectivas en artrosis continúa en construcción. Hay dos revisiones “buenas” de estudios más antiguos y pequeños que han llegado a esta conclusión, y un nuevo ensayo aleatorizado de cierta calidad que demuestra un claro efecto modificante de la enfermedad, con mejoría en el dolor y la funcionalidad y ausencia de daño a largo plazo. A esto se suma el volumen acumulado de evidencia anecdótica de profesionales que han prescrito glucosamina con buenos resultados, y de usuarios que han informado lo mismo.

Podríamos aun argumentar que carecemos de resultados de un gran estudio aleatorizado con una preparación estandarizada de glucosamina e independiente de los fabricantes. Eso está en camino. Los Institutos Nacionales de Salud en EE.UU. están financiando investigaciones importantes en terapias complementarias, y la glucosamina está en la cima de la lista.

Un punto práctico que surge de varios estudios es que la glucosamina tarda un mes en mostrar sus efectos plenamente. También hay evidencia de que la condroitina es eficaz. Y otro punto pendiente es la falta de datos sobre la formulación y estabilidad: no hay ayuda para escoger entre las diferentes preparaciones disponibles. La más barata puede ser un buen inicio.

Bibliografía:
1. TE Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
2. TE McAlindon et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283: 1469–1473.
3. JY Reginster et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251–256.

Ácido hialurónico intraarticular: (Viscosuplementación). Es el componente principal del líquido sinovial, pero el que se utiliza comercialmente es sintético. Cuando se lo inyecta en una articulación artrósica, aumenta la viscosidad del mismo, mejorando la lubricación y la nutrición del cartílago. Permanece en la articulación solo 48 horas, pero la mejoría dura de 6 a 12 meses. Se administran entre 3 y 5 inyecciones intraarticulares. No puede utilizarse si el paciente es alérgico a huevos o plumas.

El ácido hialurónico es una terapéutica cada vez más usada en la artrosis por sus propiedades analgésicas y regeneradoras del cartílago articular.

Acción: El ácido hialurónico es un componente importante de las matrices extracelulares, con alta concentración en cartílago y líquido sinovial. El ácido hialurónico endógeno da viscoelasticidad al líquido sinovial, esencial para lubricar, amortiguar y sostener la estructura de los proteoglicanos articulares. Su administración intraarticular mejora la movilidad articular con cartílago degenerado y líquido sinovial alterado. Sus efectos beneficiosos se deben a la interacción con sinoviocitos y condrocitos.

El mecanismo de acción más eficaz se da por infiltración intraarticular. Está indicado para rodilla, pero también se usa en hombro, tobillo y cadera. La terapia es más efectiva en fases iniciales o intermedias de la artrosis.

Es una molécula de acción sintomática lenta y duradera, con efectos que pueden durar seis meses o más. Actúa sobre la inflamación al neutralizar radicales libres de oxígeno, inhibe la migración y quimiotaxis leucocitaria, la fagocitosis por mononucleares, y reduce la síntesis de prostaglandinas E2 y bradicinina.

Uso terapéutico: tratamiento sintomático del dolor y la función articular en la artrosis de rodilla. También puede usarse tras osteotomía.

Se ha indicado en condromalacia rotuliana, fémoro-patelar y lesiones unicompartimentales, mejorando la función y reduciendo el dolor. Se ha demostrado que la inyección intraarticular de ácido hialurónico mejora parámetros como caminar, subir escaleras o entrar/salir de vehículos, y que después de un año del tratamiento no se observan pérdidas adicionales de espacio articular en radiografías.

Presentación: viales o jeringas precargadas con 2 ml de solución.

Conclusión: Para un uso racional de los condroprotectores no debemos esperar más de lo que pueden ofrecer. Si no se acompaña de control dietético y de la actividad física, la artrosis progresará igual. Su efecto antiinflamatorio mejora el bienestar del paciente, pero el sedentarismo y el sobrepeso acabarán dañando el cartílago.

Otros condroprotectores: el ácido graso omega 3, con efecto antiinflamatorio por bloqueo de leucotrienos y prostaglandinas. Actualmente no están comercializados.

7. Las rodilleras: no se ha demostrado que produzcan beneficio, pero pueden usarse como soporte psicológico, ya que algunos pacientes se “sienten” más seguros con ellas.

8. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

10. Fisioterapia: es el tratamiento más eficaz. Se realizan ejercicios para fortalecer el músculo cuádriceps atrofiado.

11. Órtesis: en casos avanzados puede ser necesario el uso de rodilleras para reforzar la estabilidad.