El tendón, por sus características anatómicas (estructura con un numero escaso de células. muy diferenciadas, los tenocitos, y poco vascularizada, va a ser incapaz de reaccionar ante una agresión mecánica o bacteriana. Por tanto, el proceso infeccioso o inflamatorio no existe, y por consiguiente, tampoco el concepto exacto de tendinitis (se utiliza el nombre de tendinitis para designar los procesos inflamatorios que se localizan en las inserciones de los grandes músculos, en la zona de transición tendón-hueso).
Sin embargo en el tejido peritendinoso (paratendón o vaina sinovial) es posible que asiente una patología infecciosa o inflamatoria. Cuando esto ocurre, hay que considerar dos conceptos:

• Tenocelulitis: o paratendinitis o peritendinitis: inflamación del tejido celular laxo que rodea los tendones extrasionoviales. Se afecta el paratendón.

• Tenosinovitis o tenovaginitis: inflamación del aparato de deslizamiento de los tendones intrasionviales.

En ambas, la patología será la misma, aunque adquieren distinto grado de gravedad.
Las tenocelulitis, al localizarse en un tejido más vascularizado, darán lugar a formas más benignas. Son poco frecuentes.
Las tenosinovitis seguirán una evolución más maligna si tenemos en cuenta una complicación que aparece con bastante frecuencia: la rotura del tendón. El tendón no participa en la inflamación, pero sí sufre las consecuencias de la misma. La inflamación origina trombosis vascular, que lleva a la necrosis y posterior rotura del tendón. Es una forma más frecuente.

Etiología

Es común para la tenocelulitis y la tenosinovitis.

1. Propagación de los procesos desde tejidos cercanos al tendón (por continuidad).
2. Traumatismos crónicos (microtraumatismos por sobreutilización del tendón) o agudos.
3. Inoculación directa de gérmenes en el aparato de deslizamiento.
4. Participación del tendón en las enfermedades sistémicas (artritis, sarampión, lues, gonococia...)

Clasificación

• Tendones extrasinoviales o paratendinitis:

  • Seca o crepitante
  • Serosa
  • Supurada
• Tendones intrasionviales:
  • Tenosinovitis aguda
    • Serosa
    • Supurada
  • Tenosinovitis crónica
    • Estenosante
    • Tuberculosa
    • Reumatoidea

Tenocelulitis o paratendinitis

Es la afección de los tendones extrasinoviales.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Desde el punto de vista anatomopatológico, se pueden presentar 4 variedades:

1. Tenocelulitis seca o crepitante: proceso inflamatorio no productivo. (No hay líquido, solo afección del tejido). Es la forma típica de reaccionar el tendón ante un traumatismo agudo o, generalmente microtraumatismos por sobreutilización. Es la forma más frecuente y típica.  La localización más frecuente es en alguno de los tendones de la cara anterior de la pierna (extensor y tibial anterior) y en la cara dorsal del antebrazo en los tendones de los radiales.

2. Tenocelulitis serosa: aparece una secreción líquida, serosa. Es característica de la participación del tendón en una enfermedad generalizada.

3. Tenocelulitis purulenta: hay formación de pus. Es consecuencia de la inoculación directa del germen en el transcurso de una herida. Es menos frecuente que la de los tendones intrasinoviales. Sus manifestaciones clínicas son más atenuada que las equivalentes en los tendones intrasinoviales ya que el tendón está más vascularizado y se defiende mejor de la infección. Son formas difusas y de más fácil tratamiento.

4. Tenocelulitis fibrosa: se produce tejido fibroso alrededor del tendón. Es una forma evolutiva consecuencia o secuela de las anteriores.

Tenosinovitis

El proceso inflamatorio se localiza en la vaina sinovial, y el tendón sufre las consecuencias del mismo a nivel vascular (rotura tendinosa).

Desde el punto de vista clínico, las tenosinovitis se clasifican  en 2 grupos:

• Tenosinovitis agudas.

  • Seca. También denominada crepitante porque la aparición de éstos es el síntoma clínico fundamental.

  • Serosa.

  • Supurada

• Tenosinovitis crónicas.

  • Fibrosa. Estenosante. Tipos más frecuentes:

    • Tenosinovitis de D’Quervain

    • Dedo en resorte.

  • Tuberculosa.

  • Reumática o reumatoidea.

Tenosinovitis serosa

No va a tener personalidad propia, ya que va a ser solamente la manifestación a nivel tendinoso de una enfermedad sistémica (gonococia, erisipela, sarampión, sífilis,...).

La aparición de síntomas de la tenosinovitis coincide con la de los síntomas generales de la enfermedad.

No tiene tratamiento propio, ya que el cuadro cede cuando lo hacen las manifestaciones generales de la enfermedad que lo ha determinado.

Clínica.

• Se caracteriza por un gran derrame seroso de la vaina sinovial, la cual aparece tumefacta.

• A veces se puede palpar una fluctuación.

• Signos inflamatorios locales mínimos, con molestias dolorosas poco importantes.

Tratamiento

El de la enfermedad que lo provoca.

Tenosinovitis supurada

Es la forma más grave de las tenosinovitis agudas. Se produce como consecuencia del anidamiento de un germen purulento (estreptococos, estafilococos, y en menos porcentaje pseudomonas) en la vaina sinovial.

El germen puede llegar a la vaina sinovial por 3 vías.

• Inoculación directa: es la más frecuente. La tenosinovitis originada suele localizarse fundamentalmente en la mano, afectando a los flexores de los dedos, ya que son tendones superficiales, numerosos y localizados en las zonas más expuestas, donde con mayor frecuencia se producen cortes, punciones con clavos o tornillos, etc.

• Por continuidad: a partir de un panadizo no tratado adecuadamente o una osteomielitis que fistuliza.

• Por vía metastásica. En una bacteriemia el germen puede anidar en la vaina tendinosa. No es frecuente.

Anatomía patológica

Hay dos formas:

• Circunscrita. Hay una gran secreción de pus que queda limitada al interior de la vaina sinovia. El tendón pronto sufre las consecuencias de este proceso y se rompe precozmente en el plazo de algunas horas. Precisa un tratamiento quirúrgico de urgencia.

• Difusa. Más que una forma supurada, se trata de un verdadero flemón peritendinoso. En ella predomina la inflamación de todo el tejido vecino, que se acompaña de un importante componente de tromboangitis y linfangitis (por afectación de vasos arteriales y linfáticos cercanos).

Clínica

Periodo de inicio

• Dolor en la vaina tendinosa que se acentúa con la movilidad del tendón. El paciente tiende a adoptar una posición antiálgica (flexión del dedo afecto).
  No aparecen manifestaciones generales (ni fiebre ni alteraciones del hemograma).

• Signos inflamatorios locales; tumefacción de la zona, que esta caliente y es dolorosa a la palpación.

Período de estado

• Aparecen alteraciones del estado general: fiebre alta, alteraciones en el hemograma, y demás manifestaciones generales de todo proceso infeccioso.

• Dolor de gran intensidad que impide cualquier movimiento, acentuándose la flexión antiálgica al máximo y dando lugar al llamado "dedo en gatillo".

• Síntomas locales: enrojecimiento, calor local y fluctuación muy evidentes.

Complicaciones

• Linfangitis

• Artritis

• Rotura tendinosa

• Septicemia

• Fistulización.

Tratamiento

Nunca está justificado un tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro, porque el cuadro no se resuelve y la rotura tendinosa va a ser la complicación constante. Solo se emplearán antibióticos como coadyuvante del tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico ha de ser siempre de urgencia. Se ha de abrir la vaina y eliminar todo el pus y restos necróticos (esfacelos de la vaina y tendón).

La herida quirúrgica debe dejarse cerrar por segunda intención, ya que si se cierra por primera intención, recidiva el proceso supurado.

TENOSINOVITIS CRÓNICAS
 

Tenosinovitis fibrosa: Tenosinovitis estenosante (ver entidades especificas)

• Tenosinovitis estenosante de D'Quervain

• Síndrome de la intersección

• Tenosinovitis del extensor largo del pulgar

• Tenosinovitis del extensor propio del índice

• Tenosinovitis del extensor del meñique

• Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (cubital posterior)

• Tenosinovitis del flexor cubital del carpo

• Tenosinovitis del flexor radial del carpo

• Tenosinovitis de los flexores de la mano (dedo en resorte)

Tenosinovitis tuberculosa

Es una afección bastante rara, que casi siempre se trata de una T.B.C. primitiva, producida por el bacilo de Koch bovino. Este bacilo es similar al humano, pero como tiene poco poder de penetración no se generaliza la enfermedad.

En la historia clínica, siempre aparece como una enfermedad profesional (en personas que trabajan con el ganado, la carne, el cuero,...), y localizada la lesión en la mano derecha, ya que es la zona del cuerpo que tiene un contacto más directo con el animal. También aparece alrededor de la garganta del pié.

Anatomía patológica

Desde el punto de vista anatomopatológico, la tenosinovitis tuberculosa se dividía en:

• Serosa

• Serofibrinosa, en granos riciformes

• Fungosa

• Caseosa

La forma serosa no tiene entidad propia, ya que es el comienzo de la serofibrinosa. La caseosa se considera el estado final de la fungosa, por lo que estas 4 formas quedan reducidas a 2:

• Tenosinovitis tuberculosa serofibrinosa

• Tenosinovitis tuberculosa fungosa.

Aún así, realmente se trata de 2 estadios distintos de la misma enfermedad.

Tenosinovitis serofibrinosa o riciforme

Tiene unas características histopatológicas evidentes.
Dentro de la cápsula sinovial del tendón aparece un líquido amarillento junto con unos pequeños granos de sustancia fibrinoide, con un tamaño parecido a los granos de arroz cocido. Pueden estar sueltos o unidos a la pared por un pedículo, lo que indica que se forman en la pared y se van desprendiendo. Los adheridos a la pared son los responsables de la crepitación que encontraremos a la exploración.

Tenosinovitis Fungosa

Dentro de la vaina sinovial aparece una cantidad de líquido bastante abundante, y en las paredes de esta vaina, encontraremos fungosidades.

Desde el punto de vista clínico, no se distinguen bien la una de la otra por los crepitantes, pero sí por su localización.

Localización

• Flexores. Evolución lenta; sensación de pesadez, cansancio, que progresivamente lleva a una impotencia funcional y a un cuadro de dolor que cursa con brotes, pero de manera crónica y muy lenta. Da lugar a una tumefacción mayor en zonas con vaina sinovial, como es el caso del carpo. Las características de la tumefacción varían con el estadio y son:

  • dura

  • elástica

  • fluctuante, por predominio líquido dentro de la vaina sinovial.

• Extensores. Las manifestaciones clínicas son mínimas, dando lugar a una tumefacción que afecta a los extensores, pero que no produce impotencia funcional ni dolor.

Ambas formas evolucionan hacia la rotura tendinosa.

Tratamiento

Se producen recidivas en el 25 % de los casos.
E tratamiento médico antituberculosis es inoperante.
El tratamiento quirúrgico va dirigido a eliminar toda la vaina sinovial.

Si nos encontramos en el estadio de rotura tendinosa, el tratamiento se hará más posteriormente y dependiendo de lo roto.

Antes del tratamiento quirúrgico, deberemos instaurar un tratamiento antituberculosis coadyuvante alrededor de 8 semanas, para lograr una forma quiescente e intervenir.

Tenosinovitis reumatoidea