Patología inflamatoria e infecciosa de los tendones El tendón, por sus características anatómicas (estructura con un numero escaso de células. muy diferenciadas, los tenocitos, y poco vascularizada, va a ser incapaz de reaccionar ante una agresión mecánica o bacteriana. Por tanto, el proceso infeccioso o inflamatorio no existe, y por consiguiente, tampoco el concepto exacto de tendinitis (se utiliza el nombre de tendinitis para designar los procesos inflamatorios que se localizan en las inserciones de los grandes músculos, en la zona de transición tendón-hueso). Sin embargo en el tejido peritendinoso (paratendón o vaina sinovial) es posible que asiente una patología infecciosa o inflamatoria. Cuando esto ocurre, hay que considerar dos conceptos:
En ambas, la patología será la misma, aunque adquieren distinto grado de
gravedad. EtiologíaEs común para la tenocelulitis y la tenosinovitis.
Clasificación
Tenocelulitis o paratendinitis Es la afección de los tendones extrasinoviales. ANATOMÍA PATOLÓGICA Desde el punto de vista anatomopatológico, se pueden presentar 4 variedades:
Paratendinitis seca o crepitante Paratendinitis seca de los radiales o síndrome de la encrucijada o de la intersecciónSe presenta en el tercio distal de la cara dorsal del antebrazo, donde los tendones radiales son cruzados por los músculos del abductor largo y extensor corto del pulgar, sobre los que deben deslizarse. Es una patología frecuentemente laboral por un movimiento continuo de flexoextensión de la muñeca (mecanógrafas, carpinteros, etc.), sobre todo en aquellos casos que el movimiento de flexoextensión de la muñeca tensa esos músculos que cruzan los radiales como es el uso reiterado del destornillador. En algunos casos se han descrito tendones supernumerarios que acentúan el problema de espacio y facilitan la aparición de este cuadro. El proceso inflamatorio se localiza en el paratendón o en una bolsa serosa de deslizamiento que puede existir entre ambos grupos musculares. Se trataría en este caso de una verdadera bursitis. En ambos casos se produce un exudado rico en fibrina que con el roce crepita de forma semejante a una pleuresía seca. Manifestaciones clínicas. Clínicamente el cuadro se inicia de forma brusca, independientemente que se trate de una forma postraumática o por sobreutilización. Aparece un dolor muy intenso en el dorso del antebrazo que se acentúa con los movimientos de la muñeca. La tumefacción es moderada. Lo más característico es la crepitación que se percibe al colocar los dedos sobre la zona dolorosa, instando al paciente a que haga un movimiento de flexoextensión de la muñeca. Es una crepitación peculiar que recuerda el chirrido del roce entre correas. Tratamiento. El tratamiento más efectivo es el reposo absoluto de la zona mediante férula de yeso antebraquial durante un periodo mínimo de 2 semanas. El uso de antiinflamatorios orales acelera la curación. El cuadro agudo se resuelve bien sin evolucionar a la cronicidad, pero si el paciente mantiene la misma actividad laboral que la produjo, es frecuente la recidiva, y puede ser necesario un cambio de actividad. Tenocelulitis o paratendinitis del Tendón de AquilesLa tenocelulitis del tendón de Aquiles se presenta normalmente en la forma seca, y es debida a microtraumatismos. Síntomas
Tratamiento Inmovilización durante 2-3 semanas. Tratamiento médico de fondo con antiinflamatorios. Infiltraciones locales con esteroides. Peligro de rotura tendinosa. Infiltraciones locales con ozono. No hay peligro de rotura. Tenocelulitis o paratendinitis de los extensores del pie Afecta sobre todo al tibial anterior, y se localiza
4-5 cm. por encima de la garganta del pié. Su inicio es brusco después de una marcha prolongada, aunque las manifestaciones clínicas pueden aparecer 2 a 10 días después. El dolor local hace que la marcha sea imposible, y aparece una tumefacción profunda por encima del tobillo. El movimiento de flexoextensión del tobillo produce un roce tendinoso que suele ser percibido por el propio paciente. El pronóstico es bueno, resolviéndose el proceso siempre con el reposo y antiinflamatorios durante 2 semanas. La clínica y el tratamiento son los mismos que en el tendón de Aquiles. Tiene buen pronóstico y se cura facilmente con reposo y AINEs. El proceso inflamatorio se localiza en la vaina sinovial,
y el tendón sufre las consecuencias del mismo a nivel vascular (rotura
tendinosa).
TENOSINOVITIS AGUDA (Síndrome del entrecruzamiento o de la intersección)Reconoce como etiología microtraumatismos por
sobreutilización.
Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y
extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde
se localiza el proceso inflamatorio. Clínica Aparece un cuadro de comienzo brusco, caracterizado por:
Tratamiento
No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre son brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay qué aconsejarles un cambio de profesión. La gran mayoría de los pacientes mejoran y permanecen asintomáticos con estas medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a tratamiento quirúrgico. Se hace una incisión longitudinal para acceder a los extensores radiales del carpo que comienza en la muñeca y acaba más allá de la zona de la inflamación. Se realiza una liberación del segundo compartimiento dorsal mediante la apertura del retináculo. La muñeca se mantiene 10 días inmovilizada con una férula con 10 grados de extensión. Cuando ésta es retirada, el paciente debe comenzar movilización según tolerancia. Aunque la apertura del retináculo extensor podría seguirse de una posición en cuerda de arco de los extensores radiales del carpo ésta es en la práctica una complicación poco frecuente.
No va a tener personalidad propia, ya que va a ser solamente la manifestación a nivel tendinoso de una enfermedad sistémica (gonococia, erisipela, sarampión, sífilis,...). La aparición de síntomas de la tenosinovitis coincide con la de los síntomas generales de la enfermedad. No tiene tratamiento propio, ya que el cuadro cede cuando lo hacen las manifestaciones generales de la enfermedad que lo ha determinado. Clínica.
Tratamiento El de la enfermedad que lo provoca, pero localmente puede beneficiarse de infiltraciones locales con ozono. Es la forma más grave de las tenosinovitis agudas. Se produce como consecuencia del anidamiento de un germen purulento (estreptococos, estafilococos, y en menos porcentaje pseudomonas) en la vaina sinovial. El germen puede llegar a la vaina sinovial por 3 vías.
Anatomía patológica Hay dos formas:
Clínica Periodo de inicio
Período de estado
Complicaciones
Tratamiento Nunca está justificado un tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro, porque el cuadro no se resuelve y la rotura tendinosa va a ser la complicación constante. Solo se emplearán antibióticos como coadyuvante del tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico ha de ser siempre de urgencia. Se ha de abrir la vaina y eliminar todo el pus y restos necróticos (esfacelos de la vaina y tendón). La herida quirúrgica debe dejarse cerrar por segunda intención, ya que si se cierra por primera intención, recidiva el proceso supurado. Tenosinovitis fibrosa: Tenosinovitis estenosanteSe localiza sobre todo en aquellos lugares donde hay poleas. Se caracteriza por el engrosamiento fibroso da la vaina, y sobre todo de las poleas tendinosas. Hay una formación de tejido fibroso hipertrófico que hace imposible diferenciar polea y vaina (tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico). Como consecuencia, el tendón queda comprimido dentro de la vaina y se producen continuos rozamientos, responsables de la sintomatología clínica y de la progresión del cuadro. Etiología La causa exacta no se conoce. Se sabe que es un proceso fibroso, probablemente por irritación de una polea por sobreutilización. Probablemente se trate de un proceso multifactorial. Hay algunos factores predisponentes:
Sea cual sea la causa, como consecuencia del roce de la polea sobre la vaina, se produce una irritación de la primera que se seguirá de fibrosis y posterior estrechamiento del canal por donde pasa el tendón. Con todo ello, el rozamiento es mayor y mayor la irritación, (se cierra el círculo vicioso). Anatomía patológica El proceso afecta a la vaina sinovial del tendón. Es un proceso fibrosante de la misma que deviene en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenómenos inflamatorios. Estudios estructurales han demostrado proliferación de condrocitos y presencia de fibras de colágeno tipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasia fibrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente superficie del tendón secundaria a la influencia de fuerzas compresivas de actuación crónica Tenosinovitis estenosante de D’QuervainLa tenosinovitis de D'Quervain implica la inflamación de la vaina sinovial que envuelve los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso por el primer compartimento del retináculo extensor, que forma un canal osteofibroso en la estiloides radial.. Etiología Reconoce en muchos casos un antecedente laboral, sobre todo de aquellas profesiones en las que se realiza un movimiento que lleva a la desviación radio-cubital constantemente (golpe de martillo) o que aprietan objetos con el pulgar mientras mueven la muñeca. También se denomina a esta tenosinovitis "esguines de las lavanderas" (de cuando se golpeada la ropa con una maza). No es infrecuente su asociación con madres de niños lactantes. La importancia del traumatismo único o repetitivo parece indiscutible. Por ello, esta patología acostumbra a observarse en personas jóvenes que utilizan de una manera continuada la mano, especialmente aquellos movimientos en los que se requiere la pinza digitodigital entre el pulgar y los demás dedos. Como en esta zona a veces se describen tendones supernumerarios ( 3 e incluso 4 tendones), es más frecuente el rozamiento; y por consiguiente, esta lesión. Clínica Comienzo progresivos con dolor localizado en la estiloides radial. Es un dolor sordo de irradiación difusa al dedo pulgar, y a veces hacia el codo. Este dolor se va acentuando hasta que llega a ser intenso y constante. Cuando se realiza la flexión cubital de la mano, estando el pulgar recogido en la palma de la mano, se produce un dolor muy agudo, signo da Finkelstein (patognomónico). También es característico el signo de la tetera, de la cafetera, o de Winterstein. El sujeto es incapaz de mantener un objeto en la posición con que se coge una tetera ya que nota un dolor vivo y lo suelta. En la zona de la vaina existe una tumoración dura difícil de distinguir si no se hace comparativamente con el miembro sano y que produce dolor vivo a la presión. El estudio radiográfico no objetiva nada característico y el examen con RM (no es necesario) suele revelar la presencia de líquido dentro de la vaina tendinosa.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye la estiloiditis radial, la rizartrosis, la tendinitis del extensor común y la fractura de escafoides. La exploración cuidadosa y la atención dirigida al punto de máximo dolor son importantes para asegurar el diagnóstico Tratamiento
La patología se inicia en el propio tendón, aunque la
etiología no se sabe exactamente.
Clínica En fases iniciales, existen molestias imprecisas en la flexoextensión del dedo, cierta impotencia funcional (le cuesta estirar el dedo). En fases más avanzadas el tendón apenas es capaz de entrar en la vaina, apareciendo un signo característico: dedo en resorte. El mecanismo que lo origina es el siguiente: durante la extensión, el engrosamiento del tendón está dentro de la vainas pero con la flexión sale fuera, constituyendo una dificultad mecánica para que el dedo se extienda. Si se vence la resistencia con ayuda pasiva (con un dedo de la mano, por ejemplo ), el dedo podrá extenderse sin dificultad, tras vencer el obstáculo. Tratamiento Pueden ser útiles las infiltraciones con ozono o con corticoides, aunque pueden recidivar. Resección de la vaina y polea a nivel del engrosamiento,
mediante una incisión pequeña. Síndrome de la intersección
A este nivel son raras las tenosinovitis. Se suelen afectar más los extensores comunes de los dedos 2º y 5º debido a que tiene una angulación mayor a la salida del retináculo. En otras ocasiones se afecta de forma aislada el extensor propio del índice debido a que el vientre muscular distal de este se sitúa dentro del retináculo. El tratamiento de estas tendinopatías es conservador con reposo y antiinflamatorios. Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (cubital posterior)Músculo situado en la parte posterior del antebrazo.
Etiología Como la mayoría de las tendinitis su causa es la sobreutilización que obliga a hacer movimientos de torsión de la muñeca. Clínica El síntoma principal es le dolor, generalmente mal localizado por el paciente, incluso en muchas ocasiones lo refiere a la articulación cubitocarpiana y que se exacerba por la noche. El dolor aumenta en todos los movimientos de la muñeca, especialmente con la extensión y desviación cubital contra resistencia. En ocasiones hay parestesias o disestesias en el territorio de la rama dorsal del nervio cubital. Diagnóstico diferencial No confundir esta tendinitis con la inestabilidad del tendón. Para ello se palpa el tendón mientras el paciente, con la muñeca extendida, pasa de supinación completa a pronación. En los casos de inestabilidad el tendón puede subluxarse en esta maniobra, en ocasiones con un chasquido audible, al tiempo que la muñeca pasa de extensión a flexión + desviación cubital. Por último la desaparición completa aunque transitoria de los síntomas con la inyección local de lidocaina habla a favor de la tenosinovitis. Tratamiento El tratamiento inicial es conservador con reposo funcional de la extremidad. antiinflamatorios y infiltraciones locales. En caso de que estas medidas no logren la curación se recurre al tratamiento quirúrgica: abordaje a nivel de la articulación radiocubital distal. Identificación de las ramas sensitivas cubitales y apertura del sexto compartimento. Tenosinovitis del flexor radial del carpoEl tendón del músculo flexor radial del carpo sufre una marcada angulación cuando pasa por la cresta del trapecio. Además el canal por el que transcurre el tendon hasta su inserción en la base del segundo metacarpiano es muy estrecho. Estas dos circunstancias favorecen la aparicion de tenosinovitis estenosante. Además cualquier proceso traumatico o degenerativo que afecte al carpo contribuye a la aparicón de esta tenosinovitis.
Clínica Se caracteriza por dolor localizado en el pliegue de la muñeca, sobre el tubérculo del escafoides. La flexion junto con la desviación radial de la muñeca aumenta el dolor. Aparece de forma insisdiosa y no hay antecedentes traumaticos claros. Es frecuente que aparezca asociada a procesos degenerativos del carpo. Tratamiento Si no está asociada a procesos degenerativos, el tratamiento con reposo y antiinflamatorios da buen resultado. En los casos en que se asocia a procesos degenertivos y que no se resuleven con tratamiento conservador se recurre a la cirugía ya que el riesgo de rotura tendinosa es elevado. Durante el acto quirúrgico, ademas de liberar el tendón se debe extirpar, si existen, los osteofitos del trapecio. Es una afección bastante rara, que casi siempre se trata
de una T.B.C. primitiva, producida por el bacilo de Koch bovino. Este bacilo es
similar al humano, pero como tiene poco poder de penetración no se generaliza la
enfermedad. Anatomía patológica Desde el punto de vista anatomopatológico, la tenosinovitis tuberculosa se dividía en:
La forma serosa no tiene entidad propia, ya que es el comienzo de la serofibrinosa. La caseosa se considera el estado final de la fungosa, por lo que estas 4 formas quedan reducidas a 2:
Tenosinovitis serofibrinosa o riciforme Tiene unas características histopatológicas evidentes. Tenosinovitis Fungosa Dentro de la vaina sinovial aparece una cantidad de líquido bastante abundante, y en las paredes de esta vaina, encontraremos fungosidades. Desde el punto de vista clínico, no se distinguen bien la una de la otra por los crepitantes, pero sí por su localización. Localización
Ambas formas evolucionan hacia la rotura tendinosa. Tratamiento Se producen recidivas en el 25 % de los casos. Es una manifestación de la artritis reumatoidea, caracterizada porque la membrana sinovial hiperplásica va destruyendo al tendón progresivamente hasta que lo rompe. Clínica Tumefacción, con pocas manifestaciones dolorosas. Tratamiento De los brotes; calor, infrarrojos, corticoides,... Ozonoterapia local y/o general En la fase de secuela (rotura): tratamiento. quirúrgico
con injertos, transposición tendinosa, o una anastomosis si lo anterior no es
posible.
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