Dolor de espalda

El dolor de espalda es una queja común. Según la región en que aparece del dolor, se denomina de diferente forma, aunque en la mayoría de los casos, el dolor no se limita a una sola región:

• Cervicalgia al dolor en zona cervical
• Cervicodorsalgia
• Dorsalgia al dolor en la región dorsal
• Dorsolumbalgia
• Lumbalgia al dolor en la región lumbar
• Lumbosacralgia

causas del dolor

Antiguamente se creía que el dolor aparecía porque existía alguna alteración de la estructura de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Eso es un error.

El dolor aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación. A veces, también puede conllevar la compresión de la raíz nerviosa.

Ese mecanismo puede desencadenarse por una alteración de la estructura de la columna vertebral, como la hernia discal o la degeneración importante de la articulación facetaria, pero en la mayoría de los casos no se puede llegar a averiguar la causa inicial que lo desencadena, y se atribuye a dolor por contractura o sobrecarga muscular.

 Hay que tener en cuenta unas consideraciones importantes en la evaluación de dolor de espalda.
 

• La edad - los Niños pueden afectarse por trastornos congénitos del desarrollo, infección, o tumores primarios. Los adultos más jóvenes, lo más probable es que padezcan una enfermedad del disco, espondilolistesis, o fracturas agudas. En los adultos más viejos, son más comunes la estenosis de canal espinal, las enfermedades metastáticas , y las fracturas osteoporóticas por compresión. No restarle importancia al dolor de espalda en los niños.
• Signos y síntomas radiculares - A menudo se asocian con hernia de disco o  estenosis de canal espinal. Otras patologías de la médula espinal y la raíz pueden ser responsables de la sintomatología. El herpes zoster es una causa rara de radiculopatía lumbar con dolor que precede la erupción superficial.
• Los Síntomas sistémicos - La anamnesis cuidadosos pueden llevar al diagnóstico de enfermedad metabólica, mientras que la espondilitis anquilosante, o una infección pueden ser descubiertos con estudios de laboratorio.
• El Dolor referido - el dolor puede ser viscerogénico, vascular, o relacionado a otras áreas de esqueleto (sobre todo con la artrosis de la cadera). La historia cuidadosa y el examen físico son esenciales (palpe el abdomen y examine las caderas).
• Psicología - las perturbaciones Psicológicas juegan un papel importante en algunos pacientes con dolor lumbar crónico. La evidencia de ganancia secundaria (sobre todo compensación o litigación), los signos y síntomas inadecuados, pueden ayudar identifique a estos pacientes. No obstante, se debe ser cauto, incluso en los tales pacientes.
• Historia anterior de dolor de espalda - Quizás el factor de riesgo más importante para el pronóstico del dolor, es sobre todo los episodios frecuentes de dolor y los intervalos cortos entre los episodios. Las situaciones de baja laboral remunerada, fumadores y edad > 30 años también se asocian con el desarrollo y persistencia de dolor lumbar. La incidencia de dolor lumbar, realmente, disminuye después de los 60 años de edad.
• Tener cuidado con: los Niños con dolor de espalda, dolor nocturno,  dolor nuevo, paciente que parece enfermo.
• La percusión: La puño-percusión suave de las apófisis espinosas, la hipersensibilidad localizada severa hace pensar en infection/tumour/trauma. Hay que hacer radiografías.

Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.

Sólo en los que persiste cabe plantearse otra opción. Sin embargo, hay controversia en cuánto al tiempo que hay que esperar para ver si el proceso se resuelve. Para unos el tiempo el límite está entre las seis y 12 semanas. «Muchas hernias se reabsorben espontáneamente y mejoran».Para otros profesionales no consideran necesario que el enfermo se mortifique durante dos meses. «Si a los 10 días no mejora, le abrimos la puerta al ozono». «En ocasiones no es necesario, si la hernia pinza el nervio hay que intervenir».  «No tiene sentido cuando se trata de hernias grandes, claramente visibles en una resonancia magnética))
Pero la misma validez diagnóstica de la imagen que ofrece la resonancia magnética está en entredicho. Los estudios han revelado que cuando se somete a la población sana a esta prueba se encuentran hernias discales que no producen ningún síntoma. Esto ocurre en hasta un 30% de los menores de 40 años, en un 60% entre los 40 y 60 y en el 95% con más de 60.

El mensaje es que la hernia de disco es, en su mayoría, una patología banal, salvo que produzca dolor ciático persistente e intolerable o se acompañe de procesos degenerativos asociados al envejecimiento.

Una última cuestión espinosa es el motivo por el que los expertos son partidarios de limitar la cirugía al máximo a pesar de su eficacia. Además del riesgo asociado a cualquier intervención (infección, reacción alérgica a la anestesia...), se sabe que el dolor reaparece, aunque con menor intensidad, en alrededor del 25% de los operados entre seis y 12 meses después. Estos enfermos desarrollan una fibrosis en la zona de la cicatriz quirúrgica que puede afectar de nuevo a la raíz ciática. El dilema se repite entonces. ¿Cómo erradicar el dolor? Esta vez no vale la cirugía.

Hernia del núcleo pulposo (HNP).
 

La degeneración y envejecimiento del disco incluye pérdida de agua, las roturas del anillo, y cambios mixomatosos en el material nuclear. Los discos pueden protuir (pandeándose el núcleo, el annulus intacto), extruir (a través del annulus pero confinado por el ligamento longitudinal posterior [PLL], o ser secuestrado (el material del disco libre en el canal) probablemente es la hernia que se da en las poblaciones más viejas. Es un problema de la bipedestación.
La Enfermedad del Disco lumbar - Es la mayor causa de aumento de la morbosidad  y el impacto financiero en el mundo occidental. La mayoría involucra el disco de L4-L5 seguido por L5-S1 (posterolateral). El prolapso central sólo, es normalmente asociado con dolor de espalda; sin embargo, los traumas agudos pueden precipitar un síndrome de compresión de la cauda equina . Ésta es una emergencia quirúrgica que se presenta con trastorno del intestino o  de la vejiga (normalmente con retención urinaria), anestesia en silla de montar, y grados variables de pérdida de la sensibilidad o motriz de las extremidades inferiores.
La historia y el Examen Físico - Una lesión radicular aguda verdadera  duele la parte distal a la rodilla. La escoliosis antiálgica. La contractura muscular. Los signos y síntomas impropios también son importantes  y hay que anotarlos. Los síntomas impropios de la protusión  incluyen el dolor en la punta del cóccix; el dolor,entumecimiento, las reacciones impropias como gemir, y ingresos repetidos en urgencias. Los signos físicos no orgánicos incluyen la hipersensibilidad a la palpación en las áreas del no anatómicas, dolor en a carga axial suave l, dolor en la distracción, dolor con la rotación pelviana, no dolor en la posición de sentado (y positivo con el decúbito supino), la prueba de lassegue provoca dolor en regiones no anatómicas, e hiperreacción.
Pruebas diagnósticas  -  son eficaces las radiografías simples, mielografias, TAC y estudios de RM.
Tratamiento - reposo en cama un corto espacio de tiempo (3-7 días) con un apoyo bajo las rodillas y cuello, AINEs, y la marcha progresivo tiene éxito en la mayoría de los pacientes devolviéndolos a su función normal. Mas de la la mitad de los pacientes que presentan dolor lumbar se recupera en 1 semana y 90% recuperará dentro de 1-3 meses.
Complicaciones - Afortunadamente son raras.
Lesión vascular.
Lesión de Raíz de nervio.
Síndrome  de claudicació
La Lágrima dual
La infección
Inestabilidad Segmentaria lumbar - Se presente cuando las cargas normales producen movimiento espinal anormal.
Estenosis espinal
La estenosis espinal consiste en el estrechamiento del canal espinal o los  foramenes provocando isquemia y claudication  neurogenica.
Los síntomas incluyen dolor insidioso y paréstesias con la marcha, y mejora con el supino o con la flexión de la columna.
 

Diagnóstico Diferencial