Cadera

Biomecánica de la cadera

Artrosis de cadera

Necrosis avascular de la cabeza femoral

Sinovitis de cadera

Luxación congénita de cadera

Cadera en resorte

Prótesis de cadera


 

BIOMECÁNICA DE LA CADERA

La articulación coxofemoral es una enartrosis de coaptación muy firme. Posee una menor amplitud de movimientos en relación con la articulación escapulohumeral, pero posee una estabilidad mayor.
 

EJES DE MOVIMIENTO

  1. eje transversal: situado en un plano frontal, se realizan los movimientos de FLEXIÓN- EXTENSIÓN
  2. Eje anteroposterior: situado en un plano sagital, se efectúan los movimientos de ABDUCCIÓN- ADUCCIÓN
  3. Eje vertical: permite los movimientos de ROTACIÓN EXTERNA-ROTACIÓN INTERNA.
     

FLEXIÓN

La flexión de la cadera es el movimiento que lleva la cara anterior del muslo al encuentro del tronco. La flexión de la cadera está íntimamente relacionada con la actitud de la rodilla, así vemos como:

  • Flexión activa con la rodilla extendida: 90º (figura 1)
  • Flexión activa con la rodilla flexionada : 120º (figura 2)
  • Flexión pasiva con la rodilla flexionada: 140º (figura 4)
  • Flexión pasiva con la rodilla extendida: menor que los anteriores. (figura 3)

La flexión de la rodilla, al relajar los músculos isquiotibiales, permite una flexión mayor de la cadera.

En la flexión pasiva de ambas caderas juntas con la flexión de las rodillas, la cara anterior de los músculos establece un amplio contacto con el tronco, ya que a la flexión de las coxofemorales se añade la inclinación hacia atrás de la pelvis por enderezamiento de la lordosis lumbar. (figura 6)

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EXTENSIÓN

La extensión conduce al miembro inferior por detrás del plano frontal.

La amplitud de la extensión de la cadera es mucho mas reducida que la de la flexión ya que se halla limitada por la tensión que desarrolla el ligamento iliofemoral.

Extensión activa. De menor amplitud que la pasiva:

  1. Con la rodilla extendida: 20º
  2. Con la rodilla flexionada:10º, esto es debido a que los músculos isquiotibiales pierden su eficacia como extensores de la cadera por haber empleado una parte importante de su fuerza de contracción en la flexión de la rodilla.
  3. Extensión pasiva: 20º, tiene lugar al adelantar un pie, inclinando el cuerpo hacia delante mientras el otro permanece inmóvil.

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Se pueden conseguir aumentos considerables de amplitud con la practica de ejercicios apropiados.

ADUCCIÓN

La aducción pura no existe. Existen, movimientos de aducción relativa, cuando a partir de una posición de abducción llevarnos al miembro inferior hacia dentro.

Existen movimientos de aducción combinadas con extensión de la cadera y movimientos de aducción combinados con flexión de la cadera.

En todos los movimientos de aducción combinada, la amplitud máxima de la aducción es de 30º

La posición de sentado con las piernas cruzadas una sobre otra, esta formada por urna aducción asociada a una flexión y a una rotación externa. En esta posición, la estabilidad de la cadera es mínima.

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ABDUCCIÓN

La abducción lleva al miembro inferior en dirección hacia fuera y lo aleja del plano de simetría del cuerpo.

La abducción de una cadera va acompañada de una abducción igual y automática de la otra.

Cuando llevamos el movimiento de abducción al máximo, el ángulo que forman los dos miembros inferiores es de 90º, de lo cual se deduce que la amplitud máxima de la abducción de una cadera es de 45º (fig 17).

En los sujetos adiestrados se puede conseguir una abducción de l80º, pero en este caso está en abducción-flexión.

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ROTACIÓN

La rotación externa es el movimiento que conduce la punta del pie hacia fulera.

La rotación interna lleva la punta del pie hacia dentro. La posición de referencia, mediante la cual estudiamos la rotación, se obtiene estando el sujeto en decúbito prono y la pierna en flexión do 90º sobre el muslo (figura 18), en esta posición nos encontramos: Rotación interna 30º (figura 19 )Rotación externa 60º (figura 20).

Con el sujeto sentado al borde de una mesa, con la cadera y rodilla flexionadas en ángulo recto, podremos rotar tanto externamente como internamente, a estos movimientos los denominamos rodadura (figuras 21 y 22) )

Los practicantes de yoga llegan a forzar la rotación externa hasta tal punto que los ejes de ambas piernas queda paralelos, superpuestos y horizontales (posición de Loto) (figura 23 ).

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ELEMENTOS ANATÓMICOS DE LA CADERA

La cabeza femoral esta constituida por los dos tercios de una esfera. Por su centro geométrico pasan los tres ejes de la articulación.

El cuello del fémur sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unión con la diáfisis. El eje del cuello del fémur forma con el eje diafisario un ángulo, llamado de inclinación, de 125º, también se le denomina ángulo de FICK. Si el ángulo es superior a 135º, se le denomina
"coxa valga". Si es inferior a 120º, se le denomina "coxa vara". El eje del cuello también forma con el eje bicondíleo un ángulo de 12º-20º, se le denomina ángulo de declinación o anteversión.

Según la forma del cuello y de la cabeza Bellugue distingue dos tipos (figura 24):

  • TIPO LONGUILINEO
     
    viñeta Ángulo de inclinación 125º.
    viñeta Ángulo de declinación 25º.

    Una morfología de este tipo favorece amplitudes articulares grandes y corresponde a una adaptación a la velocidad de la marcha.

  • TIPO BREVILINEO
viñeta Ángulo de inclinación 115º.
viñeta Ángulo de declinación 10º.

La amplitud articular es menor, pero lo que se pierde en velocidad se gana en solidez, es una morfología de fuerza.

figura 24

Coadaptación

Cuando el sujeto esta en posición ortostática, la cabeza femoral no está completamente cubierta por el acetábulo; por el contrario cuando el sujeto anda a cuatro patas, el acetábulo abraza perfectamente a la cabeza femoral, es la posición de máxima coadaptación.

Acetábulo

Recibe la cabeza femoral. Esta situado en la cara externa del hueso iliaco, se encuentra orientado hacia fuera, hacia abajo y hacia delante.

Constituye una superficie cotiloidea semiesférica con dos partes diferenciadas:

viñeta Zona de transmisión de carga, revestida de de cartílago. Es la parte que contacta con el fémur y constituye la
fascia lunata.
viñeta Zona central. Nunca contacta con el fémur, se encuentra ocupada por el ligamento redondo, y forma el trasfondo acetabular.

El contacto del fémur con el cotilo es precario, para solucionar éste hecho, existe el labrum glenoideo, que es un rodete fibrocartilaginoso casi circular, que no llega a cerrarse. Sus dos extremos están unidos por el ligamento transverso.

Cápsula

En el acetábulo, va por fuera del labrum, y en el cuello llega a la línea intertrocanterea en la cara anterior, mientras que en la era posterior solo cubre la mitad del cuello, quedando la otra extraarticular. En la cara inferior forma un fondo de saco, que permite la flexión.

Ligamentos

Cara anterior (figura 25), nos encontramos con:

viñeta Los dos haces del ligamento iliofemoral (tracto longitudinal y transversal). Es muy resistente y se sitúa en la superficie anterior de la cápsula, en forma de Y invertida. su tronco se fija a la parte inferior de la espina ilíaca anteroinferior, y las bandas divergentes se fijan por debajo a todo lo largo de la línea intertrocanterea.
viñeta Ligamento pubofemoral. Se aplica en la parte medial e inferior de la cápsula. Se inserta desde la parte pubiana del acetábulo y de la cresta del obturador de la rama superior del pubis, alcanza la parte inferior del cuello del fémur y el ligamento iliofemoral.

Figura 25: Ligamentos anterirores de la cadera

Cara posterior (figura 26):

viñeta Ligamento isquiofemoral. Forma el borde posterior de la cápsula. Nace en la porción isquiática del acetábulo y termina en la fosita de la cabeza del femur.

figura 26: ligamentos posteriores de la cadera

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXIÓN- EXTENSIÓN

En la posición de alineación normal, los ligamentos están en tensión moderada, coma se muestra en la (figura- 27).

Extensión: se tensan todos los ligamentos se enrollan en torno al cuello femoral. El que mas se tensa es el fascículo ilio-pretrocantereo del ligamento de Bertin. (fig 28)

Flexión: Se distienden todos los ligamentos (fig 29), por este motivo se pierde estabilidad.

Figuras 27,28 Y 29

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACIÓN EXTERNA - ROTACIÓN INTERNA

Rotación externa.

Todos los ligamentos anteriores de la cadera se hallaran en tensión, la tensión es máxima a nivel del fascículo ilio-pretrocantereo y del ligamento pubo-femoral.

Distensión del ligamento isquio-femoral.

Rotación interna:

Se distienden todos los ligamentos anteriores, sobre todo
el fascículo ilio-pretrocantereo y el ligamento pubo-femoral.

El ligamento isquiofemoral se tensa.

Figuras 30, 31, 32, 33, 34 y 35: los ligamentos en las rotaciones

INTERVENCIÓN DE LOS LIGAMENTOS EN LA ADUCCIÓN-ABDUCCIÓN .

Aducción:

Se tensa el fascículo ilio-pretrocantereo.

Se tena con intensidad moderada el fascículo ilio-pretrocantereo

Se distiende el ligamento pubo-femoral.

Abducción

Se distiende el fascículo ilio-pretrocantereo.

Se distiende, aunque menos el fascículo ilio-pretrocanteriano.

Se tensa el ligamento pubo-femoral.

Se tensa el ligamento isquio-femoral (visible solo en la
cara posterior) en la aducción ocurre lo contrario.

Figuras 36,37,38,39 y 40: Los ligamentos en la aducció-abducción

LIGAMENTO REDONDO

Desempeña un papel poco importante en la limitación de los movimientos de la, cadera.

En posición de alineación normal, se halla en tensión moderada y su inserción femoral , ocupa, en el trasfondo, la posición media.

Según el tipo de movimiento (flexión, extensión, etc.) adquirirá una posición distinta, pero siempre dentro del transfundo cotiloideo.

FACTORES DE COAPTACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA ARTICULACIÓN

Debido a que la cavidad cotiloidea es una hemiesfera, la unión con la cabeza femoral no será suficientemente congruente, para que el acoplamiento sea perfecto, no existe pues lo que se denomina en mecánica un par de acoplamiento. Esto se soluciona mediante el reborde cotiloideo, que proporciona mayor profundidad al cotilo y la zona orbicular de la capsula, que ciñe el cuello. Estas dos formaciones van a crear el par de acoplamiento.

Ligamentos

El papel de los ligamentos en la coaptación articular, depende de la posición del sujeto:

viñeta Sujeto en alineación normal o en extensión. Al estar los ligamentos tensos habrá una buena coaptación.
viñeta Sujeto en flexión. Al estar distendidos los ligamentos, suponen una posición articular inestable.
viñeta Sí le añadimos a la flexión una aducción, (posición de sentado con las piernas cruzadas) será una posición inestable , por lo que un choque de poca intensidad sobre el eje del fémur, provocara una luxación posterior de la cadera.

Músculos

El papel de los músculos en la estabilidad de la articulación depende de la dirección de ellos:

viñeta Dirección transversal, favorecen la estabilidad.
  • músculos pelvi-trocantéreos
  • glúteos, sobre todo el menor y el mediano, se les denomina músculos sujetadores de la cadera.
viñeta Dirección longitudinal
  • músculos aductores, tienden a luxar la cabeza femoral por encima del cotilo.

Orientación del cuello femoral

Interviene en gran manera en la estabilidad de la cadera, tanto si esta orientación se considera en el plano frontal como en el plano horizontal.

viñeta Plano frontal
  • La coxa valga favorece la luxación patológica de la cadera debido a la abertura del ángulo de  inclinación.
  • La posición de abducción, tendrá una acción favorecedora de la estabilización, sobre una cadera mal formada.
viñeta Plano horizontal
  • La anteversión del cuello (el cuello esta mas orientado hacia delante, debido a un aumento del ángulo de declinación) favorece la luxación patológica.
  • La retroversión del cuello femoral es un factor estabilizador.
  • La rotación interna es un factor estabilizador de la articulacion.


MUSCULATURA DE LA CADERA

Antes de ver los músculos protagonistas de cada movimiento, hay que tener en cuenta que en la cara anterior de la articulación, los músculos son poco numerosos, pero los ligamentos son muy potentes, por el contrarié en la cara posterior hay un predominio muscular notable.

Músculos flexores de la cadera

  • Psoas ilíaco que es el mas importante.
  • Sartorio.
  • Recto anterior.
  • Tensor de la fascia lata.

La flexión poca veces es pura, ya que siempre va unida a una rotación externa o interna o abducción- aducción.

Figura 41: Músculos flexores de la cadera

Músculos extensores de la cadera

  • Glúteo mayor: es el mas importante.
  • Músculos isquiotibiales: grupo accesorio.

En la marcha normal, la extensión corre a cargo de los isquiotibiales. Esto no sucede al correr, saltar, caminar cuesta arriba, movimientos donde el glúteo mayor es indispensable y desempeña un papel fundamental.

Figura 42: Músculos extensores de la cadera

Músculos abductores de la cadera

  • Glúteo mediano.
  • Deltoides glúteo: se encuentra en la cara externa del
    muslo, y esta formado:
    • Tensar de la fascia lata (se inserto en la espina iliaca anterosuperior).
    • Porción superficial del glúteo mayor.
    • Cintilla iliofemoral o cintilla de Maissiat (condensación de la fascia lata) que se inserta en la cara externa de la tuberosidad tibial externa. Esta cintilla concentra la patencia muscular del deltoides glúteo.

Cualquier alteración de este sistema (ejemplo poliomielitis) dará lugar a grandes deformidades:

  • al insertares en la cresta iliaca, la pelvis se pondrá oblicua, dando lugar a una escoliosis
  • al insertarse en la rodilla dará lugar a una contractura abductora y flexora de la cadera
  • al insertarse en el peroné, la rodilla quedara en flexo, valgo y rotación externa

Figura 43: Músculos abductores de la cadera

Músculos aductores de la cadera

  • Aductor mayor
  • Aductor mediano
  • Aductor menor
     

Figura 44: Músculos aductores de la cadera

Músculos rotadores internos de la cadera

No existe ninguno como tal, esta función la desempeñan:

  • tensor de la fascia lata
  • glúteo menos (rotador interno en casi su totalidad)
  • glúteo mediano, solo sus fascículos anteriores

Músculos rotadores externos de la cadera

  • pelvitrocantéreos
  • algunos músculos aductores
  • glúteo mayor

SIGNO DE Trendelenburg

Cuando caminamos , la pelvis se mantiene horizontal a pesar
de que desplazamos el centro de gravedad de un lado al contrario. El que se mantenga la pelvis horizontal se debe a la acción del glúteo mediano, el cuál se encarga de estabilizar la pelvis.

Si le pasa algo al glúteo mediano, cuando apoyemos un pie, la pelvis caerá hacía un lado y para evitar esta caída inclinaremos el tronco hacia el lado contrario, con lo cual produciremos una cojera, esto es  el signo de  Trendelenburg.

El signo de Trendelenburg estará enmascarado por el signo de DUCHENNE que es la oscilación violenta de los hombros. Cuando el Trendelenburg no se nota, se realiza la siguiente maniobra para ponerlo de manifiesto: Pediremos al pacienta que se ponga frente a nosotros, apoyando las manos sobre nuestros hombros. Le pediremos que levante una pierna y posteriormente la otra, notaremos que una mano se apoya mas que la otra.

ESQUEMA DE LA BALANZA DE PAWLES DE LA CADERA

Cuando una persona se apoya sobre un solo pie, todo el peso del cuerpo se va a transmitir a través de la articulación coxo-
femoral de ese lado. Esta articulación constituirá por lo tanto el punto de apoyo de una balanza imaginaria en la que por una parte la resistencia la constituye el peso del cuerpo, y por la otra, la potencia necesaria para evitar que ese peso caiga, realizada por el glúteo mediano. Si queremos calcular la carga que soporta ese punto de apoyo, deberemos usar la formula
 

CARGA = POTENCIA+ RESISTENCIA

La resistencia es el peso del cuerpo (M)

La potencia la debemos calcular por la ley de la palanca: "la potencia por su brazo es igual a la resistencia por el suyo". La reasistencia se efectúa a partir del centro de gravedad, que esta desplazado hacia la línea media, el punto de apoyo es la articulación, y la potencia se efectúa a partir del trocánter mayor. Si medimos las distanciáis, vemos que el brazo de palanca de la resistencia es 3 veces más largo que el de la potencia. Si calculamos esta será

P  =    R x BR  =   M x 3 x BP  = 3M
 BP   BP

P = Potencia

R = Resistencia

BP = Brazo de Potencia

BR = Brazo de resistencia

Sustituyendo en la fórmula inicial será:

CARGA = M + 3M = 4M


Es decir que la articulación soporta una carga que en sujetos anatómicamente normales es aproximadamente de 4 veces el propio peso. Por ejemplo, una persona de 80 Kg. soportaría unos 320 Kg. en el apoyo monopódico (de un solo pie) en reposo.

En casos de coxa valga, la carga, al disminuir el brazo de potencia, puede llegar a ser de 7 veces el propio peso. Por eso, cuando interese disminuir la carga terapéuticamente, habrá que utilizar un bastón que derive parte de la transmisión de fuerzas.