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Neuropatias por atrapamiento
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En el codo
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En el canal de Guyón
Generalidades
Los nervios periféricos pueden comprometerse al
atravesar aberturas en un tejido fibroso o al transcurrir por un canal
osteofibroso ("neuropatías por atrapamiento"). El mecanismo de la lesión puede
ser la compresión directa, la angulación, el estiramiento o el compromiso
vascular. Se trata de procesos de origen fundamentalmente mecánico, aunque con
relativa frecuencia se constata la existencia de enfermedades que, como la
diabetes mellitus, comportan susceptibilidad al padecimiento. Clínicamente se
manifiestan por trastornos sensitivos (parestesias, hipo-estesia) y dolor
urente; en fases avanzadas pueden llegar a producir atrofia muscular y
trastornos motores. La percusión suave del nervio afecto desencadena las
parestesias y reproduce el dolor.Cuando se lesiono alguno de los tres troncos principales del miembro superior
aparecen uno serie de manifestaciones clínicas tonto sensitivos como motoras que
ponen en evidencio cuál es el nervio lesionado.
Mediano: Su lesión se caracterizo por hipoestesia y parestesias en los 2/3 radiales de
lo palma de la mano, cara volar de dedos 1º, 2º, 3º, mitad radial del cuarto y
tercio distal del dorso de dedos 2º, 3º Y mitad radial del cuarto. Desde
el punto de visto motor, se aprecio dificultad para lo opoSTCión del pulgar en
las lesiones distales y para lo flexión de los dedos, lo pronación y lo flexión
del carpo en las lesiones más proximales. En las lesiones evolucionados se
aprecio atrofia de la eminencia tenar.
Cubital: Su lesión se caracteriza por hipoestesia y parestesias en el tercio cubital
de la palma de la mano, mitad cubital del dorso de la misma, quinto dedo y mitad
cubital del cuarto dedo. En el aspecto motor, en las lesiones distales se
aprecia dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos
entre si; además, se desarrolla una hiperextensión de los metacarpofalángicas
con flexión de los interfalángicas de los dedos cuarto y quinto ("garra
cubital") con signo de Froment positivo. En lesiones evolucionados se aprecia
atrofia en eminencia hipotenar y espacios interóseos.
Radial: Parestesias e hipoestesias en la base de la eminencia ténar, mitad radial del
dorso de la mano, dorso del primer dedo y dos tercios proximales del dorso de
los dedos 2º, 3º y mitad radial del cuarto. Desde el punto de vista motor, el
cuadro se caracteriza por dificultad para la extensión de los dedos y la muñeca,
la separación del primer dedo, la supinación del antebrazo y la extensión del
codo.
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
El síndrome del túnel carpiano (STC) es un problema común que afecta la mano y
muñeca. Los síntomas comienzan cuando el nervio mediano es comprimido dentro del
túnel carpiano de la muñeca, una condición médica conocida como "neuropatía por
atrapamiento".
Etiología
Cualquier causa que haga que el área dentro del túnel carpiano se haga más
pequeña o que aumente el tamaño de los tendones flexores dentro del túnel puede
conducir a los síntomas del STC. Ejemplos:
- Una lesión traumática de la muñeca puede causar la hinchazón y la
presión adicional dentro del túnel carpiano, ejemplo fractura de Colles.
- Aquellas personas que retienen líquido, como
los diabéticos y las mujeres embarazadas. Esta situación también es
frecuente observarla en la menopausia.
- Las personas con hipotiroidismo son más propensas a padecer un STC.
- Artritis reumatoidea, gota, tendinitis,
insuficiencia renal, otras.
Diagnóstico
Uno de los primeros síntomas del STC es el entumecimiento gradual en las áreas
sensitivas inervadas por el nervio mediano. En este sentido, los pacientes se
quejan de "hormigueos" (disestesias) en la punta de los dedos, fundamentalmente
el pulgar, índice y medio, que despiertan por las noches, hecho característico
de tal patología, que se acompañan de dolor en la punta de los citados dedos,
aunque también puede percibirse por encima del codo e incluso en el hombro. En
aquellos casos de larga evolución, se evidencia una atrofia de la eminencia
tenar con debilidad de los músculos que el nervio inerva. En este sentido, es
frecuente oír decir al paciente que se le caen los objetos de la mano. Si bien
la historia clínica es suficiente para llegar al diagnóstico correcto de STC,
existen una serie de pruebas clínicas con las que reafirmar el mismo, entre las
que cabe citar por encima de todas el llamado "test de Phalen". En este test, el
paciente flexiona las muñecas con los codos apoyados sobre la mesa,
permaneciendo por espacio de 1 minuto en esta poSTCión. Si el paciente presenta
una compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, se le reaparecerá la
sintomatología de las disestesias. Sin embargo, la prueba que confirma tal
patología es la electromiografía. Con esta prueba, no sólo se diagnostica el
nivel de la compresión del mediano, sino que también puede cuantificar el grado
de atrapamiento (leve, moderado y/ o grave). Finalmente, un examen sanguíneo, si
bien no es diagnóstico, permite en muchas ocasiones detectar una enfermedad
afín. En este sentido y tal como se ha comentado en el apartado de la etiología,
aparte de solicitar un recuento y fórmula leucocitaria, es preciso una
determinación sérica de glucosa y de hormonas tiroideas.
Pruebas complementarias a solicitar
1. R.X. de muñeca.
2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.
3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad
sistémica.
4. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.
5. R.X. región cervical, si se sugiriera origen cervical.
6. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico.Los estudios electromiográficos son útiles, cuando
son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico
diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable
síndrome del túnel carpiano.
Tratamiento
El
único tratamiento eficaz, duradero y permanente en el tiempo del STC es la
descompresión quirúrgica del mismo a nivel del retináculo flexor. Sin embargo,
antes de decidirse por la cirugía, en los casos con sintomatología moderada, sin
atrofia en eminencia tenar, puede intentarse un tratamiento conservador,
consistente en:
-
inmovilización por las noches de la muñeca
afecta por espacio de 1 mes, con una férula en posición neutra.
-
Infiltración de corticoides.
-
Tratar la enfermedad de base si existiera.
-
Modificación actividad física.
-
Esperar finalización de embarazo en su caso.
Ninguna otra medida conservadora ha resultado totalmente eficaz,
recidivando la sintomatología en la mayoría de los casos.
TÉCNICA QUIRÚRGICAIndicaciones
-
Fallo a la respuesta al tratamiento
conservador.
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Presencia de atrofia tenar o debilidad
significativa.
-
Sintomatología progresiva.
Decúbito supino. Antebrazo en supinación completa.
Isquemia.
Anestesia Loco-Regional.
Incisión curva que siga la dirección del pliegue tenar principal. Se profundiza
a través de la piel para descubrir el ligamento anular del carpo y la
aponeurosis superficial del antebrazo. Con un separador autoestático de West se
tensa el ligamento anular y se secciona con un cuchillete. Una vez abierto se
introduce en el un disector de McDonald. Se secciona el resto de ligamento. El
ligamento anular debe quedar completamente seccionado. Movilizar e incidir la
aponeurosis profunda del antebrazo. Se identifica el nervio mediano en el canal
del carpo y, si está recubierto por tejido fibroso grueso, se realiza una
neurolisis externa. Se afloja el torniquete y se observa como el nervio mediano
se sonroja con el retorno de la circulación. Se procede a la hemostasia con
diatermia y se cierra la incisión con puntos sueltos. Se coloca un vendaje de
crepé para comprimir la palma, pero dejando libres los dedos. Se reduce el
tamaño del vendaje a los 5 días y se empieza a movilizar activamente la mano.
Los puntos pueden retirarse a los 12 días.
COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL A NIVEL PROXIMAL (EN EL CODO)
La neuropatía cubital en el canal epitrócleo-olecraneano del codo es una entidad
bastante frecuente; es el segundo cuadro compresivo más frecuente, aunque mucho menos que el
STC. Sin embargo, el déficit motor
que produce es más invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los
músculos intrínsecos de la mano.
- El túnel está situada en la cara posterior de la epitróclea, delimitado
en sentido anteromedial por el surco epitroclear, lateralmente por la cara
medial del olécranon y posteriormente por una vaina fibroso transversa
dispuesto desde la epitróclea al olécranon.
- En esta localización el nervio es muy superficial. El cubital puede ser
comprimido también proximalmente en la arcada de Struthers, banda fascial
tendida desde el vasto medial al septo intermuscular.
Etiología
El conflicto de espacio en el canal epitrócleo-olecraneano es lo que provoca la
compresión del nervio cubital a nivel del codo. Aunque en la mayoría de los
casos la causa que lo provoca se desconoce (idiopática), en ocasiones ciertas
fracturas o luxaciones del codo son responsables del cuadro clínico. Con menor
frecuencia, el nervio puede estar comprimido por la presencia de tumores (gangliones)
o procesos seudotumorales (tofos) en la vecindad del canal.Diagnóstico
- El inicio es a menudo insidioso, pero, por desgracia, un retraso en acudir al
especialista de más de 6 meses puede dar lugar a un mal pronóstico. El paciente
se queja de falta de tacto en el dedo meñique junto con dolor localizado en la
cara interna del codo, el cual se irradia distalmente. También se
refiere hormigueo, frialdad y pérdida de sensibilidad.
- La exploración física
revela una hipoestesia del dedo meñique y de la mitad cubital del dedo anular.
Asimismo, si la compresión es de larga evolución, se objetiva la debilidad de
los músculos intrínsecos de la mano, observándose el llamado "signo de Froment",
el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una hoja de papel, el
sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del pulgar y el lado radial del
índice; en la lesión del nervio cubital, la hoja es sostenida por la
punta de ambos dedos. En la prueba de Froment se invita al paciente
a retener la hoja entre sus dedos cuando se tira de la misma. Los pacientes con compresión cubital
flexionan la interfalángica del pulgar en un intento de presionar la hoja de
papel, es decir, el flexor del pulgar (inervado por el nervio mediano) actúa
para evitar que se le escape. Los sintamos aparecen en aumento con el codo en flexión y cesan o se
alivian con la extensión. De una manera análogo a la maniobra de Phallen, la flexión extrema del
codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatología.
- Como exploración complementaria y necesaria,
aparte de las radiografías estándar del codo para descartar patología
osteoarticular asociada, está la electromiografía, que determina la localización
y el grado de la compresión, lo cual constituye, junto con la clínica, un factor
pronóstico después de procederse al tratamiento.
Tratamiento
En la mayoría de los casos es necesaria la descompresión quirúrgica del nervio
cubital, pues el tratamiento conservador casi nunca resuelve los casos con
afectación
motora. Dentro de las técnicas quirúrgicas utilizadas para la descompresión
nerviosa, la transposición subcutánea suele dar muy buenos resultados.
- Este canal se encuentro en el borde cubital de la muñeca y da entrado en
la mano a la rama profundo motora del nervio cubital y la arteria del mismo
nombre.
- Los manifestaciones clínicas del cuadro dependen de lo causo que lo
provoque.
- Cuando la compresión es proximal, tanto el componente motor como
el sensitivo están afectados por lo que aparecen parestesias e hipoestesia
así como pérdida de fuerza.
- Precozmente aparece uno separación permanente del quinto dedo (signo de
Wotemberg), seguido de debilidad del primer interóseo y signo de Froment,
atrofio hipotenar y garra cubital de los dos últimos dedos.
- Muy frecuentemente el cuadro es sólo motor.
- El tratamiento quirúrgico consiste en lo apertura del techo fibroso
del canal y lo disección y liberación de las ramas sensitiva y motora.
Generalidades
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Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se
producen fracturas desplazadas de húmero.
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Arco fibroso proximal del músculo supinador (la llamada arcada de
Fröhse).
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Tercio distal del antebrazo, sólo de la zona sensitiva superficial.
Tratamiento
-
El tratamiento de estos pacientes debe comenzar con modificación o
supresión de las actividades desencadenantes durante cuatro o seis semanas.
-
En los casos refractarios debe procederse a la liberación quirúrgica
de la compresión mediante sección de las estructuras fibrosas mencionadas
con neurólisis externa adicional.
Con este término se denomina a una neuropatía por
atrapamiento del nervio femorocutáneo que deriva de la raíz nerviosa L2-L3. Este
es un nervio puramente sensitivo, y
que inerva la región anterolateral del muslo. Abandona la pelvis inmediatamente
por dentro de la espina iliaca anterosuperior
y que en su trayecto, por la espina ilíaca anterosuperior puede ser comprimido por las
fibras profundas de la fascia y la parte final del ligamento inguinal
(aponeurosis del músculo oblicua mayor del abdomen). A diez centímetros aproximadamente por debajo de la
espina iliaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y
posterior, que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente
del muslo.Etiología
- Traumatismos, sobre todo las fracturas de la
región anterior del iliaco o una caída sobre las nalgas.
- Corsé excesivamente apretado
Otras causas menos frecuentes son:
- Útero agrandado por el embarazo
- Apendicectomía retrocecal
- Ascitis cirrótica
- Escoliosis toraco-lumbar
- Enfermedad de Paget del iliaco
- Espina bífida
- Aneurisma de la aorta abdominal
- Sarcoma de pelvis
- Tumores metastásicos vertebrales
ClínicaDesde el
punto de vista clínico, da lugar a un cuadro de dolor, a nivel de la cara lateral
y anterior del muslo, que se acompaña de sensaciones parestésicas y disestesias
a ese nivel (rama anterior del nervio femorocutáneo); los síntomas empeoran con la abducción y extensión de la
cadera. También pueden agravarse al permanecer de pie, sentado o recostado boca
abajo. La sensación táctil y dolorosa puede estar disminuida en esa zona. Se ve
con mayor frecuencia en hombres, en mujeres obesas, en personas con disbalances pélvicos y
en personas con diabetes mellitus. Los estudios electromiográficos ayudan a
realizar el diagnóstico. En ocasiones tiene una clínica intermitente. La exploración clínica muestra hipo o anestesia en
la zona anterolateral del muslo. También puede tener dolor a la presión en un
punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior. La hiperextensión del muslo (Lasègue invertido agrava las
molestias.Tratamiento
- El tratamiento es reducción de peso, corrección, si lo
hubiera, de disbalances pélvicos; también se puede realizar infiltración local
con corticoides y con ozono.
- Un porcentaje (30%) mejora espontáneamente.
- Si la clínica persiste se practica tratamiento
quirúrgico.
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