Neuropatias por atrapamiento
  • Generalidades

  • Síndrome del túnel carpiano

  • Compresión del nervio cubital

    1. En el codo

    2. En el canal de Guyón

  • Compresión del radial

  • Atrapamiento del nervio femorocutáneo  por debajo del ligamento inguinal (meralgia parestésica)

  • Síndrome del piramidal o piriforme

  • Compresión de los nervios a nivel del pie

    1. Síndrome del túnel tarsiano

    2. Síndrome del túnel tarsiano anterior

    3. Neuroma interdigital (Neuroma de Morton)

  • Generalidades

    Los nervios periféricos pueden comprometerse al atravesar aberturas en un tejido fibroso o al transcurrir por un canal osteofibroso ("neuropatías por atrapamiento"). El mecanismo de la lesión puede ser la compresión directa, la angulación, el estiramiento o el compromiso vascular. Se trata de procesos de origen fundamentalmente mecánico, aunque con relativa frecuencia se constata la existencia de enfermedades que, como la diabetes mellitus, comportan susceptibilidad al padecimiento. Clínicamente se manifiestan por trastornos sensitivos (parestesias, hipo-estesia) y dolor urente; en fases avanzadas pueden llegar a producir atrofia muscular y trastornos motores. La percusión suave del nervio afecto desencadena las parestesias y reproduce el dolor.Cuando se lesiono alguno de los tres troncos principales del miembro superior aparecen uno serie de manifestaciones clínicas tonto sensitivos como motoras que ponen en evidencio cuál es el nervio lesionado.

    Mediano: Su lesión se caracterizo por hipoestesia y parestesias en los 2/3 radiales de lo palma de la mano, cara volar de dedos 1º, 2º, 3º, mitad radial del cuarto y tercio distal del dorso de dedos 2º, 3º Y mitad radial del cuarto.  Desde el punto de visto motor, se aprecio dificultad para lo opoSTCión del pulgar en las lesiones distales y para lo flexión de los dedos, lo pronación y lo flexión del carpo en las lesiones más proximales. En las lesiones evolucionados se aprecio atrofia de la eminencia tenar.

    Cubital: Su lesión se caracteriza por hipoestesia y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso de la misma, quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo. En el aspecto motor, en las lesiones distales se aprecia dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos entre si; además, se desarrolla una hiperextensión de los metacarpofalángicas con flexión de los interfalángicas de los dedos cuarto y quinto ("garra cubital") con signo de Froment positivo. En lesiones evolucionados se aprecia atrofia en eminencia hipotenar y espacios interóseos.

    Radial: Parestesias e hipoestesias en la base de la eminencia ténar, mitad radial del dorso de la mano, dorso del primer dedo y dos tercios proximales del dorso de los dedos 2º, 3º y mitad radial del cuarto. Desde el punto de vista motor, el cuadro se caracteriza por dificultad para la extensión de los dedos y la muñeca, la separación del primer dedo, la supinación del antebrazo y la extensión del codo.
     

    Inervación de la mano

     

    SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

    El síndrome del túnel carpiano (STC) es un problema común que afecta la mano y muñeca. Los síntomas comienzan cuando el nervio mediano es comprimido dentro del túnel carpiano de la muñeca, una condición médica conocida como "neuropatía por atrapamiento".

    Etiología

    Cualquier causa que haga que el área dentro del túnel carpiano se haga más pequeña o que aumente el tamaño de los tendones flexores dentro del túnel puede conducir a los síntomas del STC. Ejemplos:
    • Una lesión traumática de la muñeca puede causar la hinchazón y la presión adicional dentro del túnel carpiano, ejemplo fractura de Colles.
    • Aquellas personas que retienen líquido, como los diabéticos y las mujeres embarazadas. Esta situación también es frecuente observarla en la menopausia.
    • Las personas con hipotiroidismo son más propensas a padecer un STC.
    • Artritis reumatoidea, gota, tendinitis, insuficiencia renal, otras.
    Diagnóstico

    Uno de los primeros síntomas del STC es el entumecimiento gradual en las áreas sensitivas inervadas por el nervio mediano. En este sentido, los pacientes se quejan de "hormigueos" (disestesias) en la punta de los dedos, fundamentalmente el pulgar, índice y medio, que despiertan por las noches, hecho característico de tal patología, que se acompañan de dolor en la punta de los citados dedos, aunque también puede percibirse por encima del codo e incluso en el hombro. En aquellos casos de larga evolución, se evidencia una atrofia de la eminencia tenar con debilidad de los músculos que el nervio inerva. En este sentido, es frecuente oír decir al paciente que se le caen los objetos de la mano. Si bien la historia clínica es suficiente para llegar al diagnóstico correcto de STC, existen una serie de pruebas clínicas con las que reafirmar el mismo, entre las que cabe citar por encima de todas el llamado "test de Phalen". En este test, el paciente flexiona las muñecas con los codos apoyados sobre la mesa, permaneciendo por espacio de 1 minuto en esta poSTCión. Si el paciente presenta una compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, se le reaparecerá la sintomatología de las disestesias. Sin embargo, la prueba que confirma tal patología es la electromiografía. Con esta prueba, no sólo se diagnostica el nivel de la compresión del mediano, sino que también puede cuantificar el grado de atrapamiento (leve, moderado y/ o grave). Finalmente, un examen sanguíneo, si bien no es diagnóstico, permite en muchas ocasiones detectar una enfermedad afín. En este sentido y tal como se ha comentado en el apartado de la etiología, aparte de solicitar un recuento y fórmula leucocitaria, es preciso una determinación sérica de glucosa y de hormonas tiroideas.

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    Pruebas complementarias a solicitar
    1. R.X. de muñeca.
    2. Electromiograma y estudios conducción nerviosa.
    3. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.
    4. Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.
    5. R.X. región cervical, si se sugiriera origen cervical.
    6. Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico.Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano.
    Tratamiento

    El único tratamiento eficaz, duradero y permanente en el tiempo del STC es la descompresión quirúrgica del mismo a nivel del retináculo flexor. Sin embargo, antes de decidirse por la cirugía, en los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, puede intentarse un tratamiento conservador, consistente en:
    • inmovilización por las noches de la muñeca afecta por espacio de 1 mes, con una férula en posición neutra.
    • Infiltración de corticoides.
    • Tratar la enfermedad de base si existiera.
    • Modificación actividad física.
    • Esperar finalización de embarazo en su caso.
    Ninguna otra medida conservadora ha resultado totalmente eficaz, recidivando la sintomatología en la mayoría de los casos. TÉCNICA QUIRÚRGICAIndicaciones
    • Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.
    • Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.
    • Sintomatología progresiva.
    Decúbito supino. Antebrazo en supinación completa.
    Isquemia.
    Anestesia Loco-Regional.
    Incisión curva que siga la dirección del pliegue tenar principal. Se profundiza a través de la piel para descubrir el ligamento anular del carpo y la aponeurosis superficial del antebrazo. Con un separador autoestático de West se tensa el ligamento anular y se secciona con un cuchillete. Una vez abierto se introduce en el un disector de McDonald. Se secciona el resto de ligamento. El ligamento anular debe quedar completamente seccionado. Movilizar e incidir la aponeurosis profunda del antebrazo. Se identifica el nervio mediano en el canal del carpo y, si está recubierto por tejido fibroso grueso, se realiza una neurolisis externa. Se afloja el torniquete y se observa como el nervio mediano se sonroja con el retorno de la circulación. Se procede a la hemostasia con diatermia y se cierra la incisión con puntos sueltos. Se coloca un vendaje de crepé para comprimir la palma, pero dejando libres los dedos. Se reduce el tamaño del vendaje a los 5 días y se empieza a movilizar activamente la mano. Los puntos pueden retirarse a los 12 días.

     


    COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL A NIVEL PROXIMAL (EN EL CODO)

    La neuropatía cubital en el canal epitrócleo-olecraneano del codo es una entidad bastante frecuente; es el segundo cuadro compresivo más frecuente, aunque mucho menos que el STC. Sin embargo, el déficit motor que produce es más invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los músculos intrínsecos de la mano.

    • El túnel está situada en la cara posterior de la epitróclea, delimitado en sentido anteromedial por el surco epitroclear, lateralmente por la cara medial del olécranon y posteriormente por una vaina fibroso transversa dispuesto desde la epitróclea al olécranon.
    • En esta localización el nervio es muy superficial. El cubital puede ser comprimido también proximalmente en la arcada de Struthers, banda fascial tendida desde el vasto medial al septo intermuscular.
    Etiología

    El conflicto de espacio en el canal epitrócleo-olecraneano es lo que provoca la compresión del nervio cubital a nivel del codo. Aunque en la mayoría de los casos la causa que lo provoca se desconoce (idiopática), en ocasiones ciertas fracturas o luxaciones del codo son responsables del cuadro clínico. Con menor frecuencia, el nervio puede estar comprimido por la presencia de tumores (gangliones) o procesos seudotumorales (tofos) en la vecindad del canal.Diagnóstico
    • El inicio es a menudo insidioso, pero, por desgracia, un retraso en acudir al especialista de más de 6 meses puede dar lugar a un mal pronóstico. El paciente se queja de falta de tacto en el dedo meñique junto con dolor localizado en la cara interna del codo, el cual se irradia distalmente. También se refiere hormigueo, frialdad y pérdida de sensibilidad.
    • La exploración física revela una hipoestesia del dedo meñique y de la mitad cubital del dedo anular. Asimismo, si la compresión es de larga evolución, se objetiva la debilidad de los músculos intrínsecos de la mano, observándose el llamado "signo de Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una hoja de papel, el sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del pulgar y el lado radial del índice; en la lesión del nervio cubital, la hoja es sostenida  por la punta de ambos dedos. En la prueba de Froment se invita al paciente a retener la hoja entre sus dedos cuando se tira de la misma. Los pacientes con compresión cubital flexionan la interfalángica del pulgar en un intento de presionar la hoja de papel, es decir, el flexor del pulgar (inervado por el nervio mediano) actúa para evitar que se le escape. Los sintamos aparecen en aumento con el codo en flexión y cesan o se alivian con la extensión. De una manera análogo a la maniobra de Phallen, la flexión extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatología.
    • Como exploración complementaria y necesaria, aparte de las radiografías estándar del codo para descartar patología osteoarticular asociada, está la electromiografía, que determina la localización y el grado de la compresión, lo cual constituye, junto con la clínica, un factor pronóstico después de procederse al tratamiento.
    Tratamiento

    En la mayoría de los casos es necesaria la descompresión quirúrgica del nervio cubital, pues el tratamiento conservador casi nunca resuelve los casos con afectación
    motora. Dentro de las técnicas quirúrgicas utilizadas para la descompresión nerviosa, la transposición subcutánea suele dar muy buenos resultados.

    A NIVEL DISTAL: Síndrome del canal de Guyón

    • Este canal se encuentro en el borde cubital de la muñeca y da entrado en la mano a la rama profundo motora del nervio cubital y la arteria del mismo nombre.
    • Los manifestaciones clínicas del cuadro dependen de lo causo que lo provoque.
    • Cuando la compresión es proximal, tanto el componente motor como
      el sensitivo están afectados por lo que aparecen parestesias e hipoestesia así como pérdida de fuerza.
    • Precozmente aparece uno separación permanente del quinto dedo (signo de Wotemberg), seguido de debilidad del primer interóseo y signo de Froment, atrofio hipotenar y garra cubital de los dos últimos dedos.
    • Muy frecuentemente el cuadro es sólo motor.
    • El tratamiento quirúrgico consiste en lo apertura del techo fibroso
      del canal y lo disección y liberación de las ramas sensitiva y motora.


       

    Síndrome de compresión del nervio radial

    Generalidades

  • Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial:
    1. Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se producen fracturas desplazadas de húmero.
    2. Arco fibroso proximal del músculo supinador (la llamada arcada de Fröhse).
    3. Tercio distal del antebrazo, sólo de la zona sensitiva superficial.
  • El cuadro más habitual es el segundo. Se caracteriza por dolor sobre la masa muscular distal al epicóndilo, por lo que puede confundirse con una epicondilitis.
  • Cuando la compresión es intensa y de larga duración puede conducir a debilidad de la musculatura extensora.
  • Tratamiento
    • El tratamiento de estos pacientes debe comenzar con modificación o supresión de las actividades desencadenantes durante cuatro o seis semanas.
    • En los casos refractarios debe procederse a la liberación quirúrgica
      de la compresión mediante sección de las estructuras fibrosas mencionadas con neurólisis externa adicional.

    Meralgia parestésica

    Con este término se denomina a una neuropatía por atrapamiento del nervio femorocutáneo que deriva de la raíz nerviosa L2-L3. Este es un nervio puramente sensitivo, y que inerva la región anterolateral del muslo. Abandona la pelvis inmediatamente por dentro de la espina iliaca anterosuperior y que en su trayecto, por la espina ilíaca anterosuperior puede ser comprimido por las fibras profundas de la fascia y la parte final del ligamento inguinal (aponeurosis del músculo oblicua mayor del abdomen). A diez centímetros aproximadamente por debajo de la espina iliaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y posterior, que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente del muslo.Etiología
    • Traumatismos, sobre todo las fracturas de la región anterior del iliaco o una caída sobre las nalgas.
    • Corsé excesivamente apretado
    Otras causas menos frecuentes son:
    • Útero agrandado por el embarazo
    • Apendicectomía retrocecal
    • Ascitis cirrótica
    • Escoliosis toraco-lumbar
    • Enfermedad de Paget del iliaco
    • Espina bífida
    • Aneurisma de la aorta abdominal
    • Sarcoma de pelvis
    • Tumores metastásicos vertebrales
    ClínicaDesde el punto de vista clínico, da lugar a un cuadro de dolor, a nivel de la cara lateral y anterior del muslo, que se acompaña de sensaciones parestésicas y disestesias a ese nivel (rama anterior del nervio femorocutáneo); los síntomas empeoran con la abducción y extensión de la cadera. También pueden agravarse al permanecer de pie, sentado o recostado boca abajo. La sensación táctil y dolorosa puede estar disminuida en esa zona. Se ve con mayor frecuencia en hombres, en mujeres obesas, en personas con disbalances pélvicos y en personas con diabetes mellitus. Los estudios electromiográficos ayudan a realizar el diagnóstico. En ocasiones tiene una clínica intermitente. La exploración clínica muestra hipo o anestesia en la zona anterolateral del muslo. También puede tener dolor a la presión en un punto situado a 2-3 traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. La hiperextensión del muslo (Lasègue invertido agrava las molestias.Tratamiento
    • El tratamiento es reducción de peso, corrección, si lo hubiera, de disbalances pélvicos; también se puede realizar infiltración local con corticoides y con ozono.
    • Un porcentaje (30%) mejora espontáneamente.
    • Si la clínica persiste se practica tratamiento quirúrgico.

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