neuropatías por atrapamiento

  • Generalidades

  • Síndrome del túnel carpiano

  • Compresión del nervio cubital

    1. En el codo

    2. En el canal de Guyón

  • Compresión del radial

  • Atrapamiento del nervio femorocutáneo  por debajo del ligamento inguinal (meralgia parestésica)

  • Síndrome del piramidal o piriforme

  • Compresión de los nervios a nivel del pie

    1. Síndrome del túnel tarsiano

    2. Síndrome del túnel tarsiano anterior

    3. Neuroma interdigital (Neuroma de Morton)


  • Generalidades

    Los nervios periféricos pueden comprometerse al atravesar aberturas en un tejido fibroso o al transcurrir por un canal osteofibroso ("neuropatías por atrapamiento"). El mecanismo de la lesión puede ser la compresión directa, la angulación, el estiramiento o el compromiso vascular. Se trata de procesos de origen fundamentalmente mecánico, aunque con relativa frecuencia se constata la existencia de enfermedades que, como la diabetes mellitus, comportan susceptibilidad al padecimiento. Clínicamente se manifiestan por trastornos sensitivos (parestesias, hipo-estesia) y dolor urente; en fases avanzadas pueden llegar a producir atrofia muscular y trastornos motores. La percusión suave del nervio afecto desencadena las parestesias y reproduce el dolor.Cuando se lesiono alguno de los tres troncos principales del miembro superior aparecen uno serie de manifestaciones clínicas tonto sensitivos como motoras que ponen en evidencio cuál es el nervio lesionado.

    Mediano: Su lesión se caracterizo por hipoestesia y parestesias en los 2/3 radiales de lo palma de la mano, cara volar de dedos 1º, 2º, 3º, mitad radial del cuarto y tercio distal del dorso de dedos 2º, 3º Y mitad radial del cuarto. Desde el punto de visto motor, se aprecio dificultad para lo opoSTCión del pulgar en las lesiones distales y para lo flexión de los dedos, lo pronación y lo flexión del carpo en las lesiones más proximales. En las lesiones evolucionados se aprecio atrofia de la eminencia tenar.

    Cubital: Su lesión se caracteriza por hipoestesia y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso de la misma, quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo. En el aspecto motor, en las lesiones distales se aprecia dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos entre si; además, se desarrolla una hiperextensión de los metacarpofalángicas con flexión de los interfalángicas de los dedos cuarto y quinto ("garra cubital") con signo de Froment positivo. En lesiones evolucionados se aprecia atrofia en eminencia hipotenar y espacios interóseos.

    Radial: Parestesias e hipoestesias en la base de la eminencia ténar, mitad radial del dorso de la mano, dorso del primer dedo y dos tercios proximales del dorso de los dedos 2º, 3º y mitad radial del cuarto. Desde el punto de vista motor, el cuadro se caracteriza por dificultad para la extensión de los dedos y la muñeca, la separación del primer dedo, la supinación del antebrazo y la extensión del codo.

    Inervación de la mano

    COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL A NIVEL PROXIMAL (EN EL CODO)

    La neuropatía cubital en el canal epitrócleo-olecraneano del codo es una entidad bastante frecuente; es el segundo cuadro compresivo más frecuente, aunque mucho menos que el STC. Sin embargo, el déficit motor que produce es más invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los músculos intrínsecos de la mano.

    El túnel está situada en la cara posterior de la epitróclea, delimitado en sentido anteromedial por el surco epitroclear, lateralmente por la cara medial del olécranon y posteriormente por una vaina fibroso transversa dispuesto desde la epitróclea al olécranon.
    En esta localización el nervio es muy superficial. El cubital puede ser comprimido también proximalmente en la arcada de Struthers, banda fascial tendida desde el vasto medial al septo intermuscular.

    Etiología

    El conflicto de espacio en el canal epitrócleo-olecraneano es lo que provoca la compresión del nervio cubital a nivel del codo. Aunque en la mayoría de los casos la causa que lo provoca se desconoce (idiopática), en ocasiones ciertas fracturas o luxaciones del codo son responsables del cuadro clínico. Con menor frecuencia, el nervio puede estar comprimido por la presencia de tumores (gangliones) o procesos seudotumorales (tofos) en la vecindad del canal.

    Diagnóstico

    • El inicio es a menudo insidioso, pero, por desgracia, un retraso en acudir al especialista de más de 6 meses puede dar lugar a un mal pronóstico. El paciente se queja de falta de tacto en el dedo meñique junto con dolor localizado en la cara interna del codo, el cual se irradia distalmente. También se refiere hormigueo, frialdad y pérdida de sensibilidad.
    • La exploración física revela una hipoestesia del dedo meñique y de la mitad cubital del dedo anular. Asimismo, si la compresión es de larga evolución, se objetiva la debilidad de los músculos intrínsecos de la mano, observándose el llamado "signo de Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una hoja de papel, el sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del pulgar y el lado radial del índice; en la lesión del nervio cubital, la hoja es sostenida por la punta de ambos dedos. En la prueba de Froment se invita al paciente a retener la hoja entre sus dedos cuando se tira de la misma. Los pacientes con compresión cubital flexionan la interfalángica del pulgar en un intento de presionar la hoja de papel, es decir, el flexor del pulgar (inervado por el nervio mediano) actúa para evitar que se le escape. Los sintamos aparecen en aumento con el codo en flexión y cesan o se alivian con la extensión. De una manera análogo a la maniobra de Phallen, la flexión extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatología.
    • Como exploración complementaria y necesaria, aparte de las radiografías estándar del codo para descartar patología osteoarticular asociada, está la electromiografía, que determina la localización y el grado de la compresión, lo cual constituye, junto con la clínica, un factor pronóstico después de procederse al tratamiento.

    Tratamiento

    En la mayoría de los casos es necesaria la descompresión quirúrgica del nervio cubital, pues el tratamiento conservador casi nunca resuelve los casos con afectación motora. Dentro de las técnicas quirúrgicas utilizadas para la descompresión nerviosa, la transposición subcutánea suele dar muy buenos resultados.

    Síndrome de compresión del nervio radial
     

    Generalidades

    Se han descrito tres zonas donde es posible que aparezcan cuadros compresivos del nervio radial:
    Septo intermuscular lateral del brazo, especialmente cuando se producen fracturas desplazadas de húmero.
    Arco fibroso proximal del músculo supinador (la llamada arcada de Fröhse).

    Tercio distal del antebrazo, sólo de la zona sensitiva superficial.

    El cuadro más habitual es el segundo. Se caracteriza por dolor sobre la masa muscular distal al epicóndilo, por lo que puede confundirse con una epicondilitis.
    Cuando la compresión es intensa y de larga duración puede conducir a debilidad de la musculatura extensora.

    Tratamiento

    El tratamiento de estos pacientes debe comenzar con modificación o supresión de las actividades desencadenantes durante cuatro o seis semanas.
    En los casos refractarios debe procederse a la liberación quirúrgica de la compresión mediante sección de las estructuras fibrosas mencionadas con neurólisis externa adicional.