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Atrapamiento del cubital en codo
La neuropatía cubital en el canal
epitrócleo-olecraneano del codo es una entidad bastante frecuente;
es el segundo cuadro compresivo más frecuente, aunque mucho menos
que el STC. Sin embargo, el déficit motor que produce es más
invalidante que su predecesor, por cuanto afecta a los músculos
intrínsecos de la mano.
Anatomía
El nervio cubital, que es un nervio, motor y
sensitivo se forma a partir del fascículo medial del plexo braquial,
que se origina a partir de raíces nerviosas C8 y T1. El nervio
cubital discurre por la parte posterior del brazo para atravesar
finalmente el epicóndilo, de posterior a medial a través de
una zona conocida como el túnel cubital. El túnel cubital se
extiende desde el epicóndilo medial del húmero o epitroclea al
olécranon del cúbito. El nervio corre superficial al ligamento
colateral cubital y profundo a la unión aponeurótica del músculo
cubital anterior, que también se conoce como ligamento de Osborne.
Una vez que el nervio cubital alcanza el borde proximal del
ligamento de Osborne se encuentra en el túnel cubital.
El túnel está situada en la cara posterior de la
epitróclea, delimitado en sentido anteromedial por el surco
epitroclear, lateralmente por la cara medial del olécranon y
posteriormente por una vaina fibroso transversa dispuesto desde la
epitróclea al olécranon.
En esta localización el nervio es muy superficial. El cubital puede
ser comprimido también proximalmente en la arcada de Struthers,
banda fascial tendida desde el vasto medial al septo intermuscular.
Etiología
Aunque en
la mayoría de los casos la causa que lo provoca se desconoce
(idiopática), en ocasiones ciertas fracturas o luxaciones del codo
son responsables del cuadro clínico. Con menor frecuencia, el nervio
puede estar comprimido por la presencia de tumores (gangliones) o
procesos seudotumorales (tofos) en la vecindad del canal.
El síndrome del túnel cubital es la segunda
neuropatía por atrapamiento de las extremidades superiores más
frecuente y es la neuropatía del nervio cubital más común. El
conflicto de espacio en el canal epitrócleo-olecraneano es lo que
provoca la compresión del nervio cubital a nivel del codo. Los
factores de riesgo incluyen:
- Lesiones en la cabeza con contracturas en
flexión de las extremidades superiores,
- la edad > 40,
- lanzadores por encima de la cabeza,
- trabajo que implica períodos prolongados de
flexión del codo, como sostener un teléfono, y
- apoyar los codos sobre una superficie dura
El atrapamiento puede ocurrir en varios niveles en
el túnel cubital incluyendo: la arcada de Struthers, el tabique
intermuscular medial, el epitroclea, el ligamento de Osborne y la
aponeurosis del músculo flexor-pronador. Puede ser el resultado de
un trauma directo o indirecto y es vulnerable a la tracción,
fricción y compresión. Las lesiones de tracción pueden ser el
resultado de deformidad en valgo y contracturas en flexión de muchos
años, pero son más comunes en los lanzadores debido al estrés en
valgo extrema puesto en el brazo. La compresión del nervio en el
túnel cubital puede ocurrir debido a cambios reactivos en el
ligamento colateral cubital, adherencias dentro del túnel,
hipertrofia de la musculatura circundante, o cambios en las
articulaciones.
Presentación clínica
El inicio es a menudo insidioso, pero, por desgracia, un
retraso en
acudir al especialista de más de 6 meses
 puede dar lugar a un mal
pronóstico. El paciente se queja de falta de tacto en el dedo
meñique junto con dolor localizado en la cara interna del codo, el
cual se irradia distalmente. También se refiere hormigueo, frialdad
y pérdida de sensibilidad.
Dependiendo de la duración y la progresión de la
enfermedad, los pacientes con síndrome del túnel cubital se
presentan con síntomas similares pero específicos. La queja más
común son las parestesias en el cuarto y quinto dedos que a menudo
hace que el paciente se despierte por la noche. El paciente también
puede informar de "chasquido" o crepitación no dolorosa
durante la flexión y extensión
del codo y un signo Wartenberg positivo (abducción del quinto dedo
activa y pasiva debido a la debilidad del tercer músculo interóseo
palmar). Los pacientes también pueden notar debilidad al pellizcar,
torpeza ocasional y una tendencia a dejar caer las cosas.
Exploración
La exploración física revela una hipoestesia del
dedo meñique y de la mitad cubital del dedo anular. Asimismo, si la
compresión es de larga evolución, se objetiva la debilidad de los
músculos intrínsecos de la mano, observándose el llamado "signo de
Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger una
hoja de papel, el sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del
pulgar y el lado radial del índice; en la lesión del nervio cubital,
la hoja es sostenida por la punta de ambos dedos
Con el fin de diagnosticar el síndrome del túnel
cubital, se debe realizar una exploración física minuciosa la cual
puede demostrar:
- hipoestesia en la distribución del nervio
cubital (la mitad cubital del cuarto dedo y la totalidad del
quinto),
- dolor vago,
- atrofia de los músculos intrínsecos de la
mano inervados por el nervio cubital,
- una prueba de provocación neural del nervio
cubital, y
- preservación del músculo flexor cubital
Los pacientes con este diagnóstico también
presentarán un test de flexión del codo positivo la y una prueba de
Tinel positiva. Estas pruebas especiales se detallan a continuación.
No sólo es el examen vital para hacer un diagnóstico correcto, que
permite que el médico pueda descartar adecuadamente los pacientes
con presentaciones similares.
Prueba de flexión del codo: Por lo general lleva a
cabo de forma bilateral con el hombro en rotación externa completa y
el codo sujetado activamente en flexión máxima y sostenida
durante 1 minuto con la muñeca en posición neutra. Se producirán
síntomas debido a la flexión máxima del codo que reduce el
volumen del túnel cubital en aproximadamente el 55%, causando un
aumento en la presión en el nervio cubital. Algunos estudios afirman
esta prueba puede incluir componentes adicionales tales como la
extensión de la muñeca y la flexión de la muñeca o mantener la
flexión máxima del codo hasta 3 minutos. Los signos más rápidos de
una prueba positiva son más indicativos de un verdadero diagnóstico
de síndrome del túnel cubital. Una prueba positiva es la
reproducción de dolor en la cara medial del codo y entumecimiento y
hormigueo en la distribución cubital en el lado afectado. Esta
prueba tiene un valor predictivo positivo alto (0,97), lo que indica
una alta probabilidad de síndrome del túnel cubital si es positivo.
La especificidad (0,99) Sensibilidad (0,75). Esta prueba es el
equivalente a la prueba de Phalen.
Signo de Tinel: se localiza el surco cubital posterior
a la la epitróclea del húmero, entonces se procede a percutir con un
martillo de reflejos sobre nervio cubital a su paso por el túnel
cubital. Una prueba positiva es la reproducción de hormigueo y
entumecimiento en la distribución del nervio cubital en el lado
afectado. Hay que ser cautelosos con la interpretación de la prueba,
ya que se ha encontrado positivo en el 24% de los sujetos
asintomáticos y que podría ser negativo para aquellos en la etapa
avanzada del diagnóstico debido a que el nervio ya no se está
regenerando. La especificidad (0,98) Sensibilidad (0,70).
Prueba de provocación de
presión: El
clínico aplica presión
sobre el nervio cubital en el túnel cubital con el codo en
semiflexión durante 30 segundos.
Esta prueba tiene una sensibilidad
del (0,91). Es la prueba de provocación más sensible en el
diagnóstico en el síndrome del túnel cubital.
Signo de Froment:
si la compresión es de larga evolución, se objetiva la debilidad de
los músculos intrínsecos de la mano, observándose el llamado "signo
de Froment", el cual explora el aductor corto del pulgar: al coger
una hoja de papel, el sujeto normal la sostiene entre el pulpejo del
pulgar y el lado radial del índice; en la lesión del nervio cubital,
la hoja es sostenida por la punta de ambos dedos. En la prueba de
Froment se invita al paciente a retener la hoja entre sus dedos
cuando se tira de la misma. Los pacientes con compresión cubital
flexionan la interfalángica del pulgar en un intento de presionar la
hoja de papel, es decir, el flexor del pulgar (inervado por el
nervio mediano) actúa para evitar que se le escape. Los sintamos
aparecen en aumento con el codo en flexión y cesan o se alivian con
la extensión.
Diagnóstico
Como exploración complementaria y necesaria, aparte de las
radiografías estándar del codo para descartar patología
osteoarticular asociada, está la electromiografía, que determina la
localización y el grado de la compresión, lo cual constituye, junto
con la clínica, un factor pronóstico después de procederse al
tratamiento.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe incluir pero no
limitar:
- Radiculopatía cervical C8-T1. Provoca
déficits motores y sensitivos con un patrón metamérico que
incluye los dedos 4º y 5º, con debilidad asociada de los
músculos intrínsecos de la mano, y asociado cervicalgia y a
menudo limitación de movimiento.
- Síndrome del desfiladero Torácico. La
compresión de las estructuras del plexo braquial pueden llegar a
provocar dolor, parestesias y debilidad en el brazo, el hombro y
el cuello.
- Insuficiencia del ligamento colateral
cubital. La laxitud del ligamento colateral cubital puede
conducir a un movimiento excesivo o anormal de las estructuras
en o alrededor del túnel cubital creaando de nuevos sitios de
compresión.
- Tumor de Pancoast - crecimiento anormal de
tejido en el ápice del pulmón causando la compresión del tronco
inferior del plexo braquial.
Estos diagnósticos se presentan de manera
similar a la del túnel cubital con dolor, parestesias y debilidad.
Sin embargo, los síntomas específicos para cada diagnóstico permiten
descartar estas patologías del síndrome del túnel cubital. Ejemplos
de estos síntomas son movimiento cervical limitada y parestesias en
otras zonas fuera de la distribución del nervio cubital. Es
importante identifiquen correctamente este diagnóstico de forma
precoz, ya que los estudios han demostrado una tasa de mejoría del
88% cuando se tratan dentro del año de inicio en lugar de una
mejoría del 67% si se trata después de un año.
Tratamiento
En la mayoría de los casos es necesaria la
descompresión quirúrgica del nervio cubital, pues el tratamiento
conservador casi nunca resuelve los casos con afectación motora.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica
incluyen debilidad muscular moderada y sin respuesta al tratamiento
conservador después de tres meses y una prueba de electrodiagnóstico
de menos de 39 a 50 metros por segundo a través del codo.
Hay descritas difenetes técnicas quirúrgicas para
el síndrome del túnel cubital:
- descompresión simple: una liberación de
ligamento de Osborne hecho a través de una incisión que que va
en una dirección de proximal a distal a lo largo de la longitud
del ligamento, aumenta el espacio en el túnel cubital. Se puede
hacer en conjunción con un epicondilectomía medial.
- epicondilectomía medial: Se hace una incisión
de proximal a distal paralela al nervio cubital. La incisión
expone el techo del nervio y el epicóndilo medial. Se diseca el
origen aponeurótico de la masa flexora permitiendo la escisión
parcial del epicóndilo. El ligamento colateral cubital no se ve
comprometida en este procedimiento y se puede hacer además a la
simple descompresión.
- Transposición anterior: se hace una incisión
curvilínea longitudinal delante del epicóndilo medial penetrar
el techo para exponer el nervio. Se
extirpa una porción del tabique intermuscular medial que
normalmente proporciona protección para el nervio cubital; sin
embargo, debe ser retirado con el fin de exponer el nervio para
la transposición. En la zona donde el nervio entra en el
antebrazo se diseca la fascia, (túnel cubital), la
aponeurosis del flexor cubital del carpo y la aponeurosis
profunda del flexor-pronador y el nervio se retira de la ranura
cubital y se traslada a la cara anterior del brazo. El tejido
adiposo luego se sutura del colgajo anterior al epicóndilo
medial para evitar que el nervio de vuelva a caer en el surco
cubital. Hay tres tipos de técnicas de transposición anterior
que se denominan en relación con la masa del flexor-pronador:
- subcutánea (arriba)
- intermuscular (dentro)
- submuscular (continuación)
Al igual que con cualquier procedimiento
quirúrgico, es importante que los pacientes comprendan los riesgos y
beneficios implicados antes de tomar la decisión de proceder con un
tratamiento quirúrgico. Si bien los beneficios son evidentes, los
riesgos no siempre son evidentes a los pacientes para los médicos
deben estar preparados para ofrecerles una buena información.
Afortunadamente, las complicaciones graves no son comunes con
cualquiera de los procedimientos antes mencionados, pero pueden ser
susceptibles de lesionar el nervio cutáneo antebraquial medial, no
aliviar los síntomas del síndrome de compresión cubital, y la
creación de nuevos puntos de compresión.
No se encontró diferencias significativas en
las velocidades de conducción nerviosa motora o en las puntuaciones
de resultado clínicos entre descompresión simple y transposición del
nervio cubital es decir, el tipo de cirugía a menudo se basa en la
preferencia del cirujano y paciente. La descompresión simple tiene
tiempos operatorios más cortos y preserva la localización anatómica
del nervio cubital, mientras que la transposición del nervio cubital
es visto por algunos como la única manera de abordar adecuadamente
la compresión dinámica del nervio con la flexión del codo.
Independientemente del tipo de procedimiento es importante que el
clínico sea consciente de que tejidos estaban comprometidas y la
localización anatómica del nervio con el fin de tratar adecuadamente
el paciente post-operatorio.
Terapia Física (mejor evidencia actual)
El tratamiento conservador se ha demostrado que
tienen una tasa de éxito del 90% en un estadio bajo en la irritación
cubital cuyos síntomas se suelen resolver en 2-3 meses. El
tratamiento conservador puede incluir unas 4-5 semanas
Un período de inmovilización con una férula de
codo a 45 grados de flexión y el antebrazo en rotación neutra,
 el
cambio de actividad, fisioterapia para la inflamación y
antiinflamatorios, coderas blandas, movilizaciones articulares,
deslizamientos neurales y masajes, el ejercicio, y la educación del
paciente. Si bien existe una fuerte evidencia en apoyo de la férula,
el cambio de actividad y la educación del paciente; solo muestran un
nivel de evidencia las técnicas manuales, como el deslizamiento y el
masaje neural , movilizaciones articulares la manipulación, y el
ejercicio. A pesar de la evidencia de bajo nivel, se han visto
mejorías aún con técnicas manuales en pacientes con túnel cubital
síndrome.
En lo que respecta al paciente post-quirúrgico, el
plan de tratamiento general debe seguir un camino similar al de
aquellos que no han sido sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Será importante que el clínico entienda las diferentes técnicas
quirúrgicas, tejidos involucrados, la ubicación anatómica del
nervio, y la necesidad de mantener el contacto y la comunicación con
el cirujano.
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