Muñeca y mano

 Sumario

Generalidades

Anatomía

Estabilidad

Los cuatro sitios comunes para el dolor

Manejo de las lesiones

Reparación

Principales lesiones de muñeca y mano


 

Generalidades

La mano presenta una estructura anatómica extremadamente compleja diseñada específicamente para acometer dos funciones básicas: la prensión y la manipulación. La presión ejercida sobre músculos, vainas tendinosas y bolsas sinoviales en el curso de estos dos movimientos básicos, constituye la causa de los reumatismos de partes blandas de mano. La movilidad contra resistencia, la localización precisa del dolor y la exclusión de otras patologías constituyen la base para el correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones de partes blandas. La enorme representación de la mano en el conjunto del sistema nervioso central y la gran cantidad de posibles afecciones neurológicas periféricas, incluidos los síndromes de atrapamiento, que pueden afectar a la mano, hacen a ésta especialmente vulnerable al dolor.

La muñeca es una estructura compleja que es particularmente propensa a las lesiones deportivas y laborales. Aproximadamente una cuarta parte de las lesiones atléticas implica la muñeca y la mano. Algunas actividades deportivas o laborales implican un mayor riesgo de lesión en la muñeca que otros. Las lesiones por uso excesivo que son comunes en la muñeca incluyen tendinitis, tenosinovitis, síndromes de túnel y las fracturas por estrés. El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen de las lesiones que afectan a la muñeca y mano.

Anatomía

La articulación de la muñeca está formada en la parte proximal por la superficie distal del radio y el cúbito y el fibrocartílago triangular, y distalmente por los huesos escafoides, semilunar y piramidal. La muñeca como una región se extiende desde la extremidad distal del radio y el cúbito a la base de los metacarpianos. La posición de la muñeca y el apoyo a la la mano por lo tanto tiene que combinar fuerza y ​​precisión con una amplia gama de movimiento y la estabilidad.

La posición de los huesos del carpo se controla tanto por su forma como por y su soporte ligamentoso. La mayoría de las unidades musculotendinosas que proporcionan el movimiento a la muñeca atraviesan los huesos del carpo y se insertan en la base de los metacarpianos, por lo tanto, controlan indirectamente la posición de los huesos del carpo. El pisiforme es un hueso sesamoideo en el tendón del flexor cubital del carpo, que luego se inserta distalmente en el ganchoso y en la base  del quinto metacarpiano. El extensor radial largo y corto del carpo se insertan en la base dorsal de los metacarpianos del índice y medio respectivamente. El flexor radial del carpo se inserta en la base palmar del índice y metacarpiano medio y puede enviar una prolongación al tubérculo del escafoides.

Estabilidad

Los tendones de la muñeca están estrechamente adaptados a los huesos de la muñeca y por lo tanto actúan cerca del centro de rotación de la articulación. Esta desventaja mecánica resulta en una generación de gran tensión en los tendones de la muñeca a movimiento de fuerza  de la muñeca. Los cálculos de las fuerzas de reacción en la articulación de la muñeca son complejas, pero sugieren una multiplicación de las cargas aplicadas en la mano. Se estima que las cargas de compresión a la articulación carpometacarpiana pueden alcanzar diez veces la fuerza aplicada a las puntas de los dedos. Las fuerzas se transmiten a través de las superficies articulares de la articulación de la muñeca y los ligamentos de apoyo en función de la posición de la articulación.

La anatomía ósea inherentemente inestable es controlada por el sistema de retención pasiva de los complejos ligamentosos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca que evitar el colapso de los huesos del carpo. El fallo de la estructura ósea, las superficies de las articulaciones o los ligamentos provoca el colapso de la muñeca. Cualquier condición que afecta a la estabilidad de los huesos del carpo o la función normal de los tendones de la muñeca por lo tanto dará lugar a una marcada reducción de la fuerza de agarre.   

Los tendones extensores se llevan a cabo en estrecha colaboración aplicada a la superficie dorsal del radio distal y cúbito por el retináculo extensor. Esta es una banda fascial de cinta 2,5 cm de ancho que se extiende oblicuamente desde la superficie anterolateral del radio a través del dorso de la muñeca y se inserta en los huesos pisiforme y piramidal, pero no directamente en el cúbito. El radio y el carpo son libres para girar alrededor del cúbito sin afectar a la tensión en el retináculo extensor. El retináculo extensor evita el efecto cuerda de arco de los tendones extensores en la extensión de la muñeca, y las inserciones óseas del retináculo extensor producen seis compartimentos que controlan los tendones con el movimiento de la muñeca.

Compartimentos extensores de la muñeca

Hay dos estructuras clave en la anatomía de la parte extensora de la muñeca: el retináculo extensor y el tubérculo dorsal del radio (tubérculo de Lister). El retináculo extensor es una fuerte banda fibrosa que se extiende oblicuamente a través del dorso de la muñeca, con varios anclajes que delimitan seis compartimentos; cada compartimento contiene una única vaina sinovial que rodea uno o más tendones extensores.


Ampliar
 

Compartimento 1: con el cuerpo en posición anatómica, este compartimento está lateral a la apófisis estiloides del radio. Contiene los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. La inflamación de estos tendones provoca la tendinitis de d´Quervain.

Compartimento 2: está localizado en el lado radial del tubérculo de Lister, sobre la apófisis estiloides del radio. Contiene a los extensores radiales del carpo (corto y largo). Cuando estos tendones friccionan con exceso con los del primer compartimento, se produce una tendinitis que recibe el nombre de síndrome de intersección

Compartimento 3: está localizado en el lado cubital del del tubérculo de Lister. Contiene al extensor largo del pulgar.

Compartimento 4: está situado en el lado cubital del tercer compartimento. Contiene al extensor del índice y al extensor de los dedos.

Compartimento 5: está dorsal al intervalo entre el radio y el cúbito, y acomoda al extensor del 5º dedo.

Compartimento 6: se sitúa la cabeza y la apósfisis estiloides del cúbito, para albergar al extensor cubital del carpo.

Los cuatro sitios comunes del dolor

El dolor que surge de las unidades músculo-tendinosas en la muñeca se origina a partir de sus inserciones óseas o en el lugar desde donde pasan a través de los túneles de la fascia apretados y lubricados por una bolsa sinovial. Los cuatro sitios comunes para el dolor en el miembro superior son el primer compartimiento dorsal (tendovaginitis de De Quervain), flexores digitales (dedo en gatillo), tendinitis flexor radial y epicondilitis lateral (codo de tenista). Sitios para otros tendinitis muñeca son comparativamente menos frecuentes, pero pueden ocurrir en los extensores de la muñeca, síndrome de intersección, extensor largo del pulgar, extensor propio del meñique y conexiones anormales entre los flexores del pulgar y el índice.

Los datos epidemiológicos de lesiones relacionadas con el trabajo sugiere que el riesgo de tendinitis de muñeca en ocupaciones que involucran acciones repetitivas y/o vigorosas es hasta 29 veces superior al de puestos de trabajo no vigorosos o no repetitivas. Las actividades deportivas que involucran el uso excesivo repetitivo forzado de la muñeca tienen una alta incidencia de tendinitis de la muñeca. No está claro, sin embargo, cuál es el nivel de fuerza y  repetición que causa tendinitis de la muñeca, más bien parece ser una compleja interacción de muchos factores, como el género, el hormonal, factores neurogénicos  y mecánicos en la etiología de la tendinitis de la muñeca.

Manejo de las lesiones

Las consideraciones ergonómicas son de suma importancia en el manejo  de la tendinitis de la muñeca relacionados con el deporte. Son equipos relacionados, la técnica relacionada, o una combinación. Muchos de los avances en el diseño de material deportivo son impulsados ​​por la necesidad de minimizar las fuerzas perjudiciales en la muñeca. Por ejemplo, las grandes cabezas de la raqueta parecen haber reducido la incidencia de lesiones de las extremidades superiores en jugadores de tenis.

La vibración es un factor importante que aumenta la fuerza requerida para agarrar un objeto, disminuyendo la entrada proprioceptiva y reflejamente incrementando la contracción muscular mediante un proceso denominado el reflejo tónico de la vibración. El umbral para el incorporación de la unidad motora se reduce por la vibración, y la fuerza de contracción se incrementa en presencia de vibración. La vibración también potencia la fuerza de contracción para contracciones posteriores. El reflejo tónico vibratorio se puede disminuir por la estimulación cutánea o la acupuntura.

Los tendones responden a un mayor estrés por el aumento del contenido de colágeno y el área de sección transversal. Si se excede la capacidad de adaptación del tendón, los haces de colágeno se dañan. Las fuerzas perjudiciales pueden ser únicas o repetitivas. Las fibras de colágeno parecen ser dañadas por la aplicación repetida de tensión por debajo de la resistencia a la rotura del colágeno. Las diferencias de sexo en las propiedades mecánicas del material de tendón han demostrado, con los tendones flexores profundos femeninos en los que se ha encontrado que son más rígidos y menos flexibles que los tendones del sexo masculino.

Reparación

El proceso de reparación después de una lesión consiste en inflamación, proliferación, y maduración. La fase de inflamación, caracterizada por la hinchazón calor y edema, continúa hasta que las fuerzas perjudiciales cesan. Las fuerzas continuas dañinas causan la inflamación crónica, la adherencia secundaria y la degeneración. El término tendinosis se refiere a la degeneración del tendón sin signos de inflamación asociados. La falta de signos de inflamación aguda en muchas de las lesiones puede ser debido a su naturaleza crónica.

El estrechamiento de los túneles de tejidos fibrosos que rodean a los tendones o la inflamación de los tendones aumenta la presión local en los tendones. Reacciones de  la sinovial dentro de las vainas tendinosas reducir aún más el espacio disponible causando un aumento local de la presión y dolor. Los nódulos tendinosos pueden causar un bloqueo en el paso normal del tendón en el dedo del gatillo, pero el verdaderogatillo es poco frecuente en la tendinitis de la muñeca.

Principales lesiones de muñeca y mano

viñeta Tendinopatías:
viñeta Estiloiditis radial (t. del supinador largo)
viñeta Tenosinovitis estenosante o enfermedad de De Quervain
viñeta Síndrome del entrecruzamiento (intersección)
viñeta Tendinitis del extensor largo del pulgar
viñeta Tendinis del extensor común y propio del índice
viñeta Tendinitis del extensor propio del 5 º dedo
viñeta Tendinitis del cubital posterior (ECC)
viñeta Tendinitis del cubital anterior (FCC)
viñeta Palmar mayor (FRC)
viñeta Tenosinovitis estenosante (dedo en resorte)

 

viñeta Quistes sinoviales o gangliones
viñeta Tumores de células gigantes de la vaina del tendón
viñeta Síndrome del túnel carpiano
viñeta Síndrome del canal de Guyon
viñeta Distrofia simpática refleja
viñeta Enfermedad de Dupuytren
viñeta Síndrome de impactaciòn cubital
viñeta Rotura del fibrocartilago triangular