Síndrome del impacto cubital
Síndrome de impactación cubital, también llamada síndrome del pivote
cubitocarpiano, es una causa común de dolor en el lado cubital de la
muñeca. Se trata de una enfermedad degenerativa en la que la cabeza
del cúbito choca con el fibrocartílago triangular y el lado
cubital carpo . Este pivote resulta en un aumento de carga a través
de la cabeza del cúbito, fibrocartílago triangular y carpo cubital,
y la posterior degeneración del fibrocartílago triangular,
condromalacia de las estructuras óseas implicadas (el cúbito y el
carpo, y especialmente el semilunar), y la interrupción de el
ligamento semilunar-piramidal.
Epidemiología / etiología
El factor de predisposición más común para el síndrome de impactación cubital es la varianza cubital positiva, es decir, un aumento de la longitud del cúbito en relación con el radio. La varianza cubital positiva se ha visto que está relacionada inversamente con el grosor
del fibrocartílago triangular; por lo tanto, en la muñeca con varianza cubital positiva, el
fibrocartílago triangular se estira y adelgaza, y por consiguiente
impactan en la articulación mayores fuerzas biomecánicas, en
particular las fuerzas de rotación.
Esta variación positiva puede resultar de:
- un posicionamiento congénito de la superficie articular cubital más distal que la superficie articular radial
- un acortamiento radial adquirido secundario a un trauma - por ejemplo, una mala unión del radio después de una fractura de radio distal, una lesión de Essex-Lopresti, una migración proximal de la radio después de la escisión de la cabeza radial, o cierre prematuro de la fisis del radio.
- excesiva varianza cubital dinámica - mayor que el movimiento distal normal del cúbito durante la pronación del antebrazo y agarre
Las muñecas que no tienen una varianza cubital positiva,
y que se consideran "cubital neutral" o "cubital negativa" también pueden adquirir
síndrome de impactación cubital porque la varianza puede aumentar durante las actividades funcionales, especialmente aquellas que incluyen la pronación del antebrazo y el agarre. Cuando la varianza cubital aumentos en las muñecas que son cubital negativa o neutral (y por lo tanto tienen un
fibrocartílago triangular más grueso), la carga cubitocarpiana también aumenta. Por lo tanto, aunque
el síndrome de impactación cubital es más común en aquellos casos con una muñeca cubital positiva, también puede ocurrir en las muñecas con variación negativa o neutral.
Clínica
El síndrome de impactación cubital es de aparición insidiosa y progresiva, por lo que los pacientes pueden tener el síndrome sin síntomas o puede ser severamente sintomática en el
momento de presentarse al médico por primera vez. Los síntomas más comunes son: dolor, edema ocasional, disminución del rango de movimiento de la muñeca, disminución de la rotación del antebrazo, y dolor a la palpación dorsal, justo distal a la cabeza del cúbito y justamente volar a la apófisis estiloides cubital. Los síntomas comúnmente se ven agravados por el agarre vigoroso, pronación del antebrazo, y desviación cubital.
Examen
Para diagnosticar el síndrome de impactación
cubital, se debe completar un examen exhaustivo de la muñeca. Se
debe realizar un diagnóstico por imagen para apoyar los hallazgos
del examen clínico. Se debe prestar especial atención a lo
siguiente:
Palpación
- Dolorimiento dorsal justo distal a la cabeza
cubital
- Sensibilidad justo volar a la apófisis
estiloides cubital
- Varianza cubital positiva, durante la
estática o dinámica
Rango de movimiento
- Movilidad dolorosa en la desviación cubital
pasiva y pronación forzada
- Disminución de flexión, extensión, y
desviación radial y cubital
Fuerza
- Disminución de la fuerza de agarre, mediante
dinamómetro
Prueba de esfuerzo cubitocarpiana
- Colocar la muñeca en desviación cubital
máxima
- Aplicar carga axial a la muñeca
- Girar pasivamente el antebrazo en supinación
y pronación
Prueba + = reproducción de dolor del paciente
NOTA: El test es sensible para el síndrome de
impactación cubital pero puede ser positiva con otras patologías,
como las lesiones del ligamento interóseo lunopiramidal, lesiones
fibrocartílago triangular o artrosis aislada.
Gripping Rotary Impaction Test (GRIT)) prueba de agarre
con impactación rotatoria
- Colocar el brazo al lado del cuerpo y el codo
en flexión de 90 grados
- Con el uso de un dinamómetro de agarre, medir
el agarre en 3 posiciones: neutral, supinación completa,
pronación completa
- GRIT Ratio = (fuerza de agarre en supinación)
/ (fuerza de agarre en pronación)
- Si la relación GRIT es superior a 1,0
indica síndrome de impactación cubital
Puede ser necesario el examen de la integridad del
fibrocartílago triangular, especialmente en pacientes con sospecha
de síndrome de impactación cubital de largo plazo debido a la
frecuente degeneración de esta estructura.
Imágenes
Se utiliza para apoyar los hallazgos del examen
físico
Radiografía
Proyecciones
- Radiografía PA en rotación neutra con el codo
en flexión de 90°
- Radiografía PA en agarre en pronación
- Puede tener esclerosis subcondral,
cambios quísticos, o formación de osteofitos
- Varianza cubital positiva. Es el sello
distintivo de la síndrome de impactación cubital
Resonancia magnética
- Detecta roturas del fibrocartílago triangular
y otras lesiones de tejidos blandos
- Puede detectar disminución de la profusión
vascular del semilunar y la cabeza cubital o anormalidades
anatómicas
Artrografía
- En la actualidad, considerada "estándar de
oro" en la detección de daños en fibrocartílago triangular
- Si bien, la investigación reciente refuta
esto debido a las altas tasas de falsos negativos y la mala
correlación entre los hallazgos y la presentación del paciente,
y declarando la RM como más eficaz
Tomografía computarizada (TAC)
Se utiliza para determinar la patología de las
articulaciones radial-cubital distal
Artroscopia
Considerada "estándar de oro" para la
identificación de lesiones óseas
Fluoroscopia
Se utiliza para evaluar fugas del contraste
debidas a los daños fibrocartílago triangular
Criterios para el síndrome del pivote
cubitocarpiano
- Dolor en la parte cubital de la muñeca con
sensibilidad justo distal a la cabeza del cúbito (dorsal y / o
palmar)
- Ulceración o lesión quística de la base
cubital del semilunar y / o de la cabeza cubital en la
radiografía, o baja señal de intensidad de la base cubital del
semilunar en las imágenes potenciadas en T1 de la resonancia
magnética, o lesiones degenerativas del fibrocartílago
triangular en la artroscopia (lesión de Palmer clase 2).
Diagnóstico diferencial
Las patologías de la parte cubital de la muñeca se
presentan a menudo de manera muy similar con respecto al deterioro y
el patrón de dolor. Por lo tanto, a menudo es necesario el
diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico en el caso de
dolor en el lado cubital de la muñeca, y debe ser considerado
después de la anamnesis y el examen clínico.
Nota: Las lesiones del fibrocartílago triangular
ocurren a menudo secundaria o en conjunción con el síndrome de
impactación cubital
TRASTORNO |
SIGNOS Y SÍNTOMAS |
PRUEBAS |
Lesión fibrocartílago triangular |
- Dolor en la parte cubital de la muñeca
- crujidos o chasquidos |
- prueba de compresión del FCT
- Signo de la tecla del piano
- Prueba de izado Supinación
- Palpación |
Lesión del Ligamento interóseo Lunopiramidal
|
- Sensibilidad de las articulaciones
- Disminución de la ROM
- Disminución de la fuerza de agarre
- Chasquido doloroso con la desviación radial y cubital
|
- Prueba del peloteo
- Prueba de Shuck
- Prueba de cizallamiento
- Prueba de la tabaquera anatómica cubital |
Artosis
- ARCD
-Pisipiramidal |
-Dolor
y crepitación con la carga
- Disminución de la ROM
- Disminución de la fuerza de agarre
- Dolor localizado |
- grind test
-palpación de líneas articulares
- Pruebas de peloteo
- ROM |
Inestabilidad RCD |
- Dolor con la rotación del antebrazo |
- Prueba de Grind
-Palpación |
Patología Extensor cibital del carpo (ECC) |
- Dolor específico para el tendón del ECC
- Subluxación ECC |
- Palpación del tendón del ECC sobre la
cabeza del cúbito
- Extensión resistia de la muñeca y desviación
cubital
- Supinación activa del antebrazo y desviación cubital |
Fractura
-estiloides cubital
- Piramidal
- Ganchoso. |
- Dolor y edema
- Disminución de la ROM
- Disminución de la fuerza de la muñeca
- Dolor con el movimiento |
- Palpación de marcas óseas
- Estabilidad ARCD (estiloides cubital)
- Flexión resistida del quinto dedo (ganchoso) |
Inestabilidad mediocarpiana |
-Clunk mediocarpiano con desviación
cubital y pronación
- Hundimiento palmar en la muñeca cubital
- A menudo bilateral |
- Mediocarpal shif test |
Enfermedad de Kienbock |
- Dolor crónico en la muñeca sin
traumas
- Dolorimiento semilunar dorsal
- Disminución ROM
- Disminución de la fuerza de agarre
- Artrosis (última etapa) |
-Palpación Semilunar |
Atrapamiento del nervio cubital |
- Parestesia de cuarto y quinto dedos
- Debilidad intrínseca de la mano |
-Tinel
del Canal de Guyon
- Historia / patrón de los síntomas |
Trombosis Arteria Cubital |
- Dolor nocturno
- Dolor con la actividad repetitiva
- Intolerancia al frío
- Sensibilidad exqsíndrome de impactación cubitalita en el
sitio de la patología
- Rubor o ulceración de las yemas de los dedos cuarto y
quinto
- Excitación de las fibras simpática del
cubital, los nervios digitales correctamente |
- Prueba de Allen |
Neuritis del Nervio cutáneo cubital
dorsal |
- Cambios sensoriales de los ddedos cuarto y
quinto
- Dolor o cambios sensoriales en el codo y / o debilidad en
las manos, indicativos de patología del nervio cubital más
proximal. |
- Examen Sensorial
- Palpación
- Signo Wartenburg (patología motora)
- Signo de Froment (patología motora) |
Tratamiento
Antes de la cirugía se debe intentar, por lo menos
3 meses tratamiento conservador:
- Inmovilizacion con férulas o brace
- AINEs
- Terapia ocupacional / física
- Infiltraciones de cortisona
- Modificaciones de la actividad
En caso de que este tratamiento fracaso puede
estar indicada la cirugía
Las opciones de cirugía son:
Osteotomía cubital de acortamiento:
El cúbito se acorta, Se quitan 2-3 mm de diáfisis
y se fijan con una placa estándar tubular o de compresión
- Indicaciones: historia de dolor en la parte
cubital de la muñeca que empeora con la rotación y la desviación
cubital; prueba de esfuerzo cubitocarpiana positiva, y varianza
cubital positiva con o sin cambios quísticos
- Contraindicaciones: artrosis avanzada de la
articulación radiocubital distal
Procedimiento artroscópico en oblea:
- Indicado si hay inestabilidad lunopiramidal,
varianza cubital mínima, cambios quísticos del carpo en las
radiografías y degeneración de fibrocartílago triangular en la
RM
- Contraindicado si la varianza cubital es
mayor de 4 mm
- Desbridamiento del fibrocartílago triangular
antes de la resección de 2.3 mm del cúbito distal
- Buenos a excelentes resultados 85-100%. Cerca
del rango completo de movimiento, pero la fuerza de prensión no
mejora
- Los que tienen antecedentes de fractura de
radio distal tuvieron significativamente más dolor después de la
cirugía
Procedimiento de Bowers:
- Resección de la cabeza articular cubital,
dejando la relación de la diáfisis y estiloides intacta
- Se utiliza si el fibrocartílago triangular
está intacto o en condiciones de ser reconstruido
Procedimiento Darrach:
- Escisión de la cabeza cubital si el
fibrocartílago triangular no puede ser reconstruido
Procedimiento Sauve-Kapandji:
- Resección del cúbito distal y fusión de la
cabeza del cúbito y el radio a través de tornillo y / o pins
- Indicado para artrosis de la articulación
radiocubital. es útil para ayudar a los pacientes a mantener la
integridad fibrocartílago triangular y mejorar la rotación del
antebrazo
Complicaciones:
Las cicatrices, infección, lesión de la rama
dorsal sensitiva del nervio cubital, entumecimiento de los dedos
hasta 10 horas después de la operación, retraso o no unión,
distrofia simpática refleja, tendinitis de la vaina de extenso
cubital del carpo.
Post-operatorio:
- Inmovilización con férula larga de brazo;
- Referido a OT / PT
- Retirar férula a las 4-8 semanas
- Elevación de la mano para evitar la hinchazón
- Rayos X a las 6 semanas para comprobar la consolidación
- Regresar a las actividades pesadas no antes de las 12 a 16
semanas.
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