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Generalidades |
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Causas |
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Manifestaciones clínicas |
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Tratamiento de las bursitis en general |
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Localizaciones más
frecuentes de las bursitis
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Constituyen un heterogéneo grupo de entidades que aparecen como consecuencia
del compromiso local o regional de las bolsas serosas.
Las bolsas serosas del organismo son cavidades revestidas de sinovial,
localizadas preferentemente en zonas de apoyo o de roce, entre los músculos o
entre éstos y una prominencia ósea.
Pueden sufrir una reacción inflamatoria como consecuencia de un traumatismo, de
un depósito de microcristales o de una colonización por parte de un
microorganismo; asimismo, las bursitis pueden aparecer en el curso clínico de
enfermedades inflamatorias sistémicas como la artritis reumatoide.
El signo clínico más característico es la presencia de una tumefacción esférica,
bien delimitada, fluctuante y por lo general adherida a los planos profundos; la
tumefacción es menos aparente cuando se afectan las bolsas más profundas.
La intensidad del cuadro álgico es variable y en gran medida dependiente de la
etiología.
Bursitis en general
La inflamación de una bursa puede obedecer a diferentes causas, tales como traumatismo, fricción crónica (sobreuso),depósitos de cristales (gota y pseudogota), infección, y enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, artritis psoriásica, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, pancreatitis, enfermedad de Whipple, oxalosis, osteopatía hipertrófica pulmonar, y síndrome hipereosinofílico idiopático.
Se ha descrito una asociación entre los reumatismos de tejidos blandos (bursitis, tendinitis, fascitis, fibromialgia) y hipermovilidad generalizada. La bursitis es común en la gota. Hay caso en que la bursitis prepatelar es el único rasgo presente de tofos gotosos en pacientes normouricémicos. En alguno de estos casos, el diagnóstico no fue hecho hasta después de tres análisis del del liquido de la bolsa.
Bursitis infecciosa y séptica
Un gran número de microorganismos pueden causar infección en la bursa, incluyendo bacterias, micobacterias (tuberculosas y no tuberculosas) y hongos (especialmente Cándidas). Sin embargo el Staphylococcus aureus es el más frecuente que causa infecciones en las bursas.
Hay factores individuales que predisponen a la infección: diabetes, tratamiento con esteroides, uremia, alcoholismo y traumatismos.
Aproximadamente el 85% de los casos de bursitis séptica superficial ocurre en hombres.
Los pacientes inmunocomprometidos no parecen tener gran riesgo de sufrir una bursitis séptica, no obstante su presentación puede ser más dramática y el tratamiento durar el triple de tiempo para curarse.
Los microorganismos que más frecuentemente provocan infección después de lesiones traumáticas o celulitis de la piel por sobreuso, con bacteriemia demostrada supone menos del 8% de los casos.
La bursitis séptica es menos frecuente en niños que en adultos; no obstante,
la bursitis prepatelar infecciosa predomina con diferencia en niños. Esto puede
ser debido a la alta incidencia de traumatismos de la rodilla que evolucionan a
bursitis.
Los signos clínicos que favorecen el diagnóstico de bursitis séptica sobre la no séptica son:
Tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico
En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis.
Otros tratamientos
Las bolsas serosas con trascendencia clínica se exponen a continuación: |
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La bolsa subacromial es una estructura grande que descansa Debajo del acromion y del ligamento acromio-clavicular y separando el ligamento del músculo supraespinoso y el manguito de los rotadores. No está en comunicación con la articulación del hombro a menos que el tendón del supraespinoso esté roto. Cuando el brazo esta pegado al cuerpo la bursa protuye lateralmente debajo del acromion, pero se desliza por debajo del hueso cuando el brazo se abduce.
La bursitis primaria se origina de artritis reumatoide, gota, tuberculosis u otras infecciones, pero rara vez es primaria, y más bien resulta secundaria ala tendinitis del manguito de los rotadores, con calcificación o sin ella. También se puede encontrar presente en la polimialgia reumática..
También puede ser debida a movimientos repetitivos de elevación del hombro.
Los pacientes a menudo se quejan de dolor sordo. El síntoma más frecuente de la bursitis es el dolorimiento sobre en el trocánter mayor (y debajo del músculo deltoides) que desaparece cuando se abduce el brazo.
Se localiza en la superficie anterointerna de la cabeza humeral, entre el tendón del músculo subescapular y la cápsula del hombro y comunica con la articulación. La inflamación de esta bursa suele ser secundaria a una infección del hombro y su importancia se debe a que se constituye un bolsillo donde se colecciona el pus.
La bursa olecraniana esta situada entre el olécranon y la piel. En esta posición es susceptible de traumatismo frecuentes, tanto agudos como prologados (ejemplo los estudiantes cuando estudian).
La bursitis olecraneana esta asociada a hemodiálisis de larga evolución y a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La inflamación también puede originarse de la gota, que es la causa no traumática más frecuente, la pseudogota, artritis reumatoide y uremia..
La infección es frecuente y puede proceder de heridas (incluso microscópicas) o vía bacteriemia en infecciones sistémicas, sobre todo las crónicas. El derrame en el olécranon puede ser aspirado aunque el paciente tenga poco dolor y poco eritema.
Cuando la bolsa este inflamada hay una tumoración evidente y fluctuante. El dolor y la hipersensibilidad sobre la bolsa puede ir aumentando con la flexión del codo ya que aumenta la presión. No hay limitación del rango de movimiento.
La bolsa del iliopsoas es la más grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera y del trocánter menor y debajo del tendón iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del músculo iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.
Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una comunicación con la bursa. Este porcentaje puede ser más alto si subyace una enfermedad de la cadera.
Esta bursitis se asocia frecuentemente con patología de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o lesiones profesionales o deportivas (corredores).
En ocasiones es secundaria a la osteocondromatosis, sinovitis villonodular pigmentada y bursitis piógena.
El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte
anteromedial del muslo hasta la rodilla y se incrementa con la extensión,
adducción y rotación interna de la cadera.
Hay hipersensibilidad en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y
lateralmente a la arteria femoral.
Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa puede ser sólida al tacto o quística pero generalmente es blanda.
En ocasiones trasmite las pulsaciones de la arteria femoral.
La extensión retroperitoneal puede causar una masa abdominal o pélvica. La masa puede ser lo suficientemente grande para provocar un síndrome de compresión en la ingle (vena o nervio femoral) o pelvis (desplazamiento medial de las estructuras pélvicas, desplazamiento superior de las estructuras abdominales).
El diagnóstico se hace con la resonancia magnética.
La bursa trocantérea tiene componentes superficiales y profundos. la bursa profunda esta localizada entre el trocanter mayor y el mtensor de la fascia lata. La superficial se sitúa entre la fascia lata y la piel.
Los pacientes son generalmente mujeres (4:1) en la edad media de la vida o mayores (40-60 años). El dolor aumenta al acostarse sobre el lado afecto o caminando, y especialmente subiendo escaleras.
Hay dolor crónico e intermitente sobre el área de la bursa. El dolor irradia por la parte lateral del muslo en más del 40% de los casos.
Esta bursitis puede asociarse con artritis reumatoide de la cadera, coxartrosis y asimetría en la longitud de los miembros inferiores.
Hay dolorimiento local (más posterior en el caso de la afectación de la bursa profunda).
El dolor puede ser reproducido con la adducción de la cadera (bursitis superficial) o abducciónactiva resistida (bursitis profunda).
Mas de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada..
La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor.
El edema es raro ya que la bursa es una estructura profunda.
La bursitis trocantérea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesión por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.
Situada debajo del glúteo, Suele ser infecciosa y se debe de
diferenciar de la artritis infecciosa d la cadera. Aparece dolor en localizado
en los tejidos profundos de la parte posterior de la cadera y se acompaña de
síntomas sistémicos de infección. El diagnóstico se puede hacer mediante la
aspiración del pus que se puede ayudar para su localización de la ecografía.
La bolsa isquioglútea se encuentra entre la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor.
La inflamación, generalmente aparece como resultado de un traumatismo o por irritación constante por el sedentarismo en una superficie dura.
El dolor puede irradiar hasta la parte posterior del muslo y recordar a una ciatica; no obstante puede reproducirse con la presión la tuberosidad isquiática.
La bursa prepatelar se encuentra entre la rótula y la piel.
La inflamación generalmente es secundaria a fricción constante entre la piel y la rótula más que resultado de solo presión.
La bursitis también puede ocurrir después de 8-10 días de haber recibido un golpe en el área, generalmente después de una caída.
Generalmente es conocida como "rodilla de sirvienta", pero se ha visto en muchas otras profesiones, así como asociada a artritis reumatoide e infección.
El dolor se puede aumentar flexionando la rodilla por el aumento de la tensión sobre la bursa. La articulación de la rodilla es normal.
Hay una inflamación con edema fluctuante y bien circunscrito y caliente en la parte más distal de la patela.
La bursa infrapatelar puede ser dividida en dos: superficial y profunda. La profunda está situada entre el tendón rotuliano y la superficie anterosuperior de la tibia (tuberosidad), y la superficial esta entre el tendón rotuliano y la piel.
Cuando se distiende, esta bolsa forma una tumoración fluctuante que hace desaparecer la depresión existente entre ambos lados del ligamento.
La bursitis infrapatelar superficial (rodilla de sacerdote) esta localizada más distalmente que la prepatelar y se asocia más con la bipedestación que con la posición de arrodillado. Es debida a movimientos repetitivos de fricción, y puede ocurrir en pacientes con gota o sífilis. En el diagnóstico diferencial entra la enfermedad de Osgood-Schlatter.
La bursa infrapatelar profunda se inflama menos frecuentemente que la superficial. Clínicamente el paciente no tiene dolor en la flexión y extensión pasiva, no obstante puede tener dolor con la flexión y extensión activa en los últimos rangos del movimiento. El edema cuando es visible se sitúa a ambos lados del tendón patelar, y es sensible a la palpación.
Se trata de unas bolsa situadas entre la parte longitudinal del ligamento lateral interno y la cápsula de la rodilla.
En ocasiones estas bolsa se pueden calcificar y pueden recordar a la enfermedad de Pellegrini Stieda.
El dolor puede localizarse por debajo de la interlinea articular y responde bien a las infiltraciones locales con esteroides y/o ozono.
Situadas por encima del ligamento lateral externo.
Aparece tumefacción dolorosa localizada sobre el lado externo de la rodilla, y puede confundirse con un quiste de menisco externo.
La bolsa puede alcanzar un tamaño entre 0'5 y 2'5 cm. o más. Es extrasinovial y se encuentra justo por delante o detrás del ligamento lateral externo. La varización forzada de la rodilla provoca intenso dolor.
El diagnóstico diferencial se hace con tendinitis del bíceps o la avulsión parcial de este músculo.
Cuando no se palpa masa puede tratarse con infiltraciones locales de
esteroides y/o ozono. En ocasiones puede estar indicada la cirugía
Antecedentes: La bursitis anserina es una condición inflamatoria de la
parte medial de la rodilla, especialmente común en ciertas grupos de pacientes,
coexistiendo a menudo con otros desórdenes de la rodilla. El nombre se debe a
que la apariencia de la bursa inflamada constreñida por los 3 tendones, toma la
apariencia de los pies del ganso.
Patofisiología: El pes anserinus de es el término anatómico usado para
identificar la inserción del conjunto de tendones en la tibia proximal y
anteromedial. De anterior a posterior, el pes anserinus (pata de ganso) se
compone de los tendones de los músculos sartorio, gracilis, y del semitendinoso. El
término significa literalmente "pie de ganso" .
Los músculos sartorio, gracilis (recto interno), y semitendinoso son flexores
primarios de la rodilla. Estos 3 músculos también influyen en la rotación
interna de la tibia y protegen la rodilla contra la tensión rotatoria y del
valgus. Teóricamente, la bursitis resulta de la tensión en esta área (eg, la
tensión puede resultar cuando un individuo obeso con deformidad anatómica o
artrosis asciende o desciende por las escaleras). Los estudios patológicos no
indican si los síntomas son atribuibles predominante a la bursitis, a la tendinitis, o a la fascitis en este sitio. Además, la paniculitis en
esta localización se ha descrito en individuos obesos.
Frecuencia:
La bursitis anserina se asocia a obesidad, y a pacientes con diabetes mellitus
tipo2, que es independiente a la edad, índice de masa corporal, duración y
control de la diabetes y la edad al diagnóstico de la diabetes
Sexo: La incidencia de la bursitis anserina es más alta entre
mujeres de mediana edad y obesas. Entre los individuos más viejos con artrosis,
hay un leve predominio de las mujeres sobre los hombres se observa entre
pacientes. Este predominio
de mujeres puede ser debido a la pelvis femenina más amplia y la mayor
angulación de las piernas en las rodillas, que provocan tensiones adicionales en estas
estructuras.
Edad: La bursitis anserina es más común en los individuos jóvenes
que practican deporte y en mujeres de mediana edad obesas.
Esta condición también es común en los pacientes mayores, de 50-80 años que
sufren de artrosis de las rodillas.
Clínica
Puede ser consecuencia de un traumatismo agudo en la parte medial de la rodilla, o al sobreuso, o a procesos degenerativos mecánicos crónicos.
La bursitis anserina se caracteriza por el dolor, hipersensibilidad de la zona, con poca tumefacción local y calor. En ocasiones hay crepitación palpable.
La exploración física muestra
Dolorimiento en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la línea articular y
que se agrava al subir y bajar
escaleras.
El dolor puede ser observado con el paciente en posición sentada o por la noche
en la cama. Típicamente los pacientes niegan dolor al caminar en superficies planas.
En la bursitis crónica, en personas mayores, no se experimenta generalmente
ningún dolor con la flexión o la extensión de la rodilla. Se evidencia dolor
local a la palpación, pero no se observa ningún dolor en la línea articular a
menos que haya otras patologías activas.
La hinchazón sensible de la bursa es menos frecuente entre pacientes mayores con
artritis concurrente. La bursitis se encuentra con mayor frecuencia en el
lado derecho que en el lado izquierdo, y aproximadamente un tercio de pacientes
tiene implicación bilateral.
En la variante relacionada con el deporte, los síntomas se pueden reproducir con la rotación interna resistida y la flexión resistida de la rodilla.
La tensión en Valgus puede reproducir los síntomas en los individuos atléticos, haciéndola difícil de distinguir de lesiones del ligamento colateral medial. Típicamente, el dolorimiento en las lesiones del ligamento colateral medial es más superior y posterior que en la bursitis de la pata de ganso.
Si la hinchazón se hace más proximal, a lo largo de los tendones de la pata de ganso puede haber una tendinitis anserina, y puede aparecer crepitación.
Se han descrito exostosis de la tibia en atletas y puede contribuir a los síntomas crónicos.
El dolor puede ser crónico refractario en el área durante actividades agravantes en individuos con artrosis de la rodilla o en mujeres obesas.
Causas
La bursitis anserina se da por sobreuso o por traumatismos en atletas (particularmente en corredores de larga distancia), y se debe diferenciar de la distensión del ligamento colateral medial o de artrosis del compartimento medial.
Los factores de riesgo incluyen:
Diagnóstico
Son útiles
Tratamiento
Tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico
En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis, de la exostosis en caso de que exista. después de la cirugía se inmoviliza en extensión o ligera flexión durante 1-2 semanas. Después iniciar ejercicios de flexión activa y posteriormente contra resistencia después de las 3 semanas post-cirugía.
Otros tratamientos
La mayoría de las veces los quistes poplíteos corresponden a una bolsa distendida.
Pueden producirse por la herniación de la membrana sinovial a través de la parte posterior de la cápsula de la rodilla, o por la salida de líquido a través de una comunicación normal de la bolsa con la articulación, es decir de la bolsa del semimembranoso o del gemelo interno.
Hay que distinguir los quistes poplíteos de los niños y de los adultos. En los niños , los quistes rara vez se comunican con la articulación, y generalmente no presentan patología articular asociada. El tratamiento quirúrgico da muy buenos resultados, aunque generalmente estos quiste se resuelven de forma espontánea y no hace falta operarlos. En los adultos las alteraciones intraarticulares son comunes y los quistes pueden recidivar si esas alteraciones no se corrigen. Estos quistes suelen estar en comunicación con la articulación y en algunos caso se hace muy voluminosos y hace falta extirparlos quirúrgicamente.
Situada en la línea media del hueco poplíteo. Cuando se inflama se palpa una masa a este nivel que se puede extender por encima de la cabeza del gemelo y aparecer entre el y el tendón del semimembranoso.
La inflamación de esta bursa puede apreciarse en la zona medial del hueco poplíteo en cualquiera de los dos lados del tendón del semimembranoso, aunque con mayor frecuencia en el externo.
El dolor se localiza en la parte posteromedial, justo por debajo de la línea articular.
A este nivel se encuentran dos bolsas; una es profunda y la otra es superficial. La superficial se puede inflamar primariamente en pacientes con espolones del talón, calzado inadecuado, o marchas prolongadas. La inflamación puede deberse secundariamente a una tendinitis del Aquiles.
Esta bursitis a menudo es el resultado del sobreuso en jóvenes atletas.
La bursa profunda (retroccalcanea), está situada entre el calcáneo y el tendón de Aquiles. Raramente causa problemas, pero puede irritarse por compresión mecánica, sobre todo si existen anormalidades predisponentes, como el talón en varo o el antepié en valgo compensador. Puede haber exostosis o no, y puede haber tendinosis del Aquiles. Puede ser desencadenada por correr cuesta arriba. Los pacientes se quejan de dolor en el movimiento e hipersensibilidad en ambos lados del tendón de Aquiles. El dolor puede ser desencadenado con la presión y la dorsiflexión.
Hay unos signos clínicos que sugieren infección, fiebre, aumento del calor local, hipersensibilidad de la bursa, celulitis peribursal. todos excepto la fiebre pueden estar presentes en la bursitis no séptica.
No debe confundirse con la enfermedad de Haglund u osteocondrosis del hueso accesorio del escafoides. La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte posterosuperior de la apófisis mayor del calcáneo. El síndrome se refiere a la presencia de una bursitis retroccalcanea e inflamación sobre la prominencia, Haglund la puso en relación con la utilización de un calzado con contrafuerte rígido y agudo. Se produce a veces por utilizar un calzado deportivo duro y de contrafuerte bajo.
La clínica es de dolor agudo o crónico en la 2ª-3ª décadas de la vida, hiperqueratosis en el talón, inflamación y a veces fisuras o vesículas.
La radiología da el diagnóstico, por la presencia de la prominencia ósea.
El tratamiento inicial es conservador con protección de la zona, calzado abierto por detrás, reposo e incluso inmovilización. La infiltración con corticoides de la bursa retroccalcanea es eficaz pero arriesgada por la potencial rotura del tendón. La infiltración con ozono evita este problema. Meses más tarde, si no surte efecto, está contemplada la cirugía con objeto de resecar la prominencia a ras de la inserción tendinosa, escisión de la bursa y en ocasiones inspección del tendón en busca de áreas de tendinosis para realizar su limpieza.
*Deformidad / Enfermedad de Haglund
Bursitis posterior del tendón de Aquiles:
A nivel del tuberosidad posterosuperior del calcáneo:
Patogenia:
Factores agregados:
Factores desencadenantes:
1. Anatómicos:
2. Funcionales:
3. Edad:
Cuadro clínico:
Ligeramente por arriba de la inserción del tendón de Aquiles:
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial:
Se encuentra por arriba de la Tuberosidad Mayor
Tratamiento:
Apariencia Exterior
Se produce por la presencia de hallux valgus. Se debe a la compresión mecánica del calzado, sobre todo los terminados en punta aguda.
Aparece una tumefacción a nivel de la bursa, con dolor y en ocasiones enrojecimiento. Cuando aparece de forma repetitiva ocasiona un engrosamiento de la piel a este nivel.
Tratamiento: antiinflamatorios en la fase aguda, y el uso de calzado adecuado.
