Osteoporosis Clasificación Osteoporosis posmenopáusica y osteoporosis senil Manifestaciones clínicas Factores de riesgo Pruebas de laboratorio Diagnóstico Diagnóstico diferencial Prevención y tratamiento Ejercicios de rehabilitación
	Osteoporosis transitoria
	Fracturas osteoporóticas Fractura de muñeca (fractura de Colles) Fractura de cadera Fractura de columna vertebral

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad en la que existe una disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea (masa ósea por unidad de volumen), que produce debilidad esquelética, aunque la proporción entre elementos orgánicos y minerales permanece inalterada. Se trata de una disminución cuantitativa del hueso sin alteraciones cualitativas del mismo. El hueso se vuelve más poroso, aumentando el número y la amplitud de las cavidades o celdillas que existen en su interior. De esta manera, los huesos se vuelven más delgados y frágiles, y resisten peor los golpes, rompiéndose con facilidad. Son precisamente las fracturas las que originan los síntomas de esta enfermedad y condicionan su importancia y repercusión sociosanitaria.

El hueso esta en continua formación y resorción, y esta formación y resorción ósea están perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera a la de formación de hueso, provocando una reducción de la masa ósea sin defectos en la mineralización del hueso. En las mujeres la actividad de los osteoclastos está aumentada por el descenso del nivel de estrógenos. Cuando los hombres y mujeres superan los 60 años de edad, la actividad osteoblástica (formadora de hueso) desciende de manera importante. Los hombres con descenso prematuro de la producción de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclástica (destructora de hueso). Estos cambios ocasionan una mayor pérdida neta de hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecánico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y el Paciente puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve. La pérdida ósea afecta al hueso cortical y trabecular. Histológicamente, existe una reducción del grosor cortical y del número y tamaño de las trabéculas de hueso esponjoso, con anchura normal de los conductos osteoides. En la osteoporosis posmenopáusica típica predomina la pérdida de hueso trabecular. Pueden coexistir un defecto en la mineralización (osteomalacia) y la osteoporosis

Es de suma importancia saber lo que significa el concepto de "capital óseo", puesto que la masa ósea va aumentando desde el momento en que aparecen los primeros núcleos de osificación hasta llegar a su máximo valor, que se alcanzan sobre la tercera década de la vida. Después de estabilizarse la masa ósea durante diez o veinte años, desciende nuevamente, más deprisa en la mujer menopáusica que en el hombre, de manera que a los 80 años se tiene aproximadamente un 41 % menos de volumen trabecular óseo que a los 20 años.

Hay que resaltar que el punto máximo densitométrico, denominado "pico óseo", va a ser determinante para el futuro. Ese "capital óseo" logrado al final del desarrollo, es un 30% más alto en los hombres que en las mujeres, y está determinado por factores genéticos (las hijas de pacientes osteoporóticas posmenopáusicas presentan menor masa ósea que los controles pareados), ambientales, físicos, alimentarios, hormonales y étnicos (los individuos de raza negra alcanzan unos picos de masa un 10% superiores a los caucasianos), entre otros muchos.

En el niño y en el adolescente, un buen aporte energético y ejercicio físico racional consiguen alcanzar un "capital óseo" importante. Por el contrario, la falta de sol, la mala alimentación, la limitación de actividades, como puede ocurrir por enfermedades crónicas, hacen del niño un sujeto deficitario de masa ósea que va a ser decisiva para el resto de su vida. Especialmente sensibles son los niños (y todavía más los ancianos) a la dieta deficitaria de calcio, por eso es importante la suplementación de calcio a la alimentación habitual.

Los osteoblastos (células que forman la matriz orgánica del hueso y después la mineralización del hueso) y osteoclastos (células que producen la resorción ósea) están regulados por hormonas sistémicas, citocinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH], calcitonina, estrógenos, 25-hidroxivitamina D). La deficiencia de estrógenos es una causa importante de pérdida ósea acelerada en la fase perimenopáusica y afecta a los niveles circulantes de citocinas específicas (p. ej., interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor estimulante de colonias macrófagos-granulocitos, interleucina-6). Los niveles de estas hormonas ascienden con la pérdida de estrógenos y aumentan la resorción ósea mediante reclutamiento, diferenciación y activación de los osteoclastos. Aunque los niveles de calcitonina son más bajos en mujeres que en hombres, la deficiencia de calcitonina no parece importante en la osteoporosis relacionada con la edad.
 

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

• Generalizada

• Localizada

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los Pacientes con osteoporosis no complicada pueden permanecer asintomáticos o pueden presentar dolor en huesos y músculos, especialmente en la espalda. Las fracturas osteoporóticas pueden producirse en cualquier hueso, y la clínica depende de la localización. Las fracturas vertebrales pueden producirse por aplastamiento con traumatismos mínimos (agacharse o un golpe de tos) o de modo espontáneo, por lo general en las vértebras de carga (T8 hacia abajo). Las fracturas aisladas de T4 hacia arriba deben hacer que se sospeche la presencia de neoplasia maligna. El dolor asociado con una fractura es de inicio agudo, no suele irradiarse, empeora con el apoyo en carga, puede acompañarse de hipersensibilidad local y, por lo general, empieza a mejorar en el plazo de 1semana. No obstante, puede persistir un cierto grado de dolor durante unos 3 meses. Si el dolor persiste más allá de este tiempo hay que cuestionar el diagnóstico de fractura osteoporótica. Las fracturas múltiples por compresión pueden producir cifosis torácica con aumento de la lordosis cervical (joroba de viuda), y en algunos casos pueden provocar una reducción de la talla de 10-20 cm. Las últimas costillas pueden llegar a contactar con la cresta iliaca y provocar problemas respiratorios. La hipercifosis provoca dolor cervical, ya que la paciente intenta mantener la cabeza erguida por medio de una hiperextensión cervical. En ocasiones las fracturas vertebrales son asintomáticas porque se producen microfracturas que lentamente van provocando una disminución de la talla como única manifestación. La sobrecarga anormal en músculos y ligamentos vertebrales puede provocar dolor crónico, sordo o lacinante, sobre todo en la región torácica baja y lumbar. Las fracturas de otra localización, habitualmente cadera o porción distal del radio, suelen estar producidas por caídas.

FACTORES DE RIESGO

Es básico identificar los factores de riesgo de la osteoporosis. Aunque su especificidad y su sensibilidad son bajas, hay que tenerlos en cuenta para una correcta valoración clínica de los pacientes con el fin de poder abordar adecuadamente la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis. Estos factores se pueden dividir en no modificables y modificables o ambientales.

Los factores modificables o ambientales interactúan con los factores no modificables o genéticos en la determinación del pico de masa ósea y en la tasa de pérdida ósea.

PRUEBAS DE LABORATORIO

No hay pruebas de laboratorio características de esta enfermedad. Los niveles séricos de Ca y P, electroforesis de proteínas séricas y VSG son normales en la osteoporosis primaria.

La analítica general de sangre y orina proporciona información del estado general del paciente y sobre la existencia de otras enfermedades causantes de osteoporosis secundaria. Así mismo, es importante para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que simulan osteoporosis o que justifican el dolor del paciente.

La fosfatasa alcalina sérica, que en ausencia de hepatopatías o enfermedad intestinal se correlaciona muy bien con la fosfatasa alcalina ósea específica suele ser normal, pero puede estar ligeramente elevada por una fractura reciente o muy elevada por fracturas recientes múltiples. Los niveles de PTH son normales o bajos en los Pacientes tipo I y elevados en el tipo II si desciende la absorción de Ca o si existe una hipercalciuria inadecuada. Aproximadamente el 20% de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tienen hipercalciuria significativa, que puede provocar una elevación de la PTH sérica. Los indicadores de recambio óseo pueden estar elevados (p. ej., excreción urinaria de péptidos que contienen hidroxiprolina, péptido de piridinio en orina, osteocalcina sérica o captación de difosfonato metileno de tecnecio-99). Otros hallazgos bioquímicos anormales sugieren una osteoporosis secundaria.

La medición de la calciuria de 24 horas proporciona una información fundamental respecto al balance del calcio, ya que una calciuria baja con una ingesta de calcio adecuada orienta hacia malabsorción o déficit de vitamina D. La hipercalciuria puede ser absortiva, resortiva o de origen renal.

La formación ósea se mide por la fosfatasa alcalina y la osteocalcina (que es una proteína específica del hueso sintetizada por los osteoblastos).

La tendencia es la de proporcionar  índices más específicos, por tanto la medida de los diversos fragmentos de proteínas no colágenas de la matriz, liberadas durante la resorción ósea va tomando cada vez más importancia.

Los marcadores bioquímicos del recambio óseo son especialmente útiles en el análisis de un tratamiento antirresortivo, ya que los marcadores de resorción disminuyen significativamente a las 4-6 semanas y los de formación, a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento.

Se ha descrito que la reducción de los niveles de un marcador sensible a los 3-6 meses predice un aumento de la masa ósea a largo plazo (1-2 años). Por todo ello, concluye que la introducción de nuevos marcadores "ayudará al clínico en la selección de los pacientes y en el análisis de la eficacia del fármaco utilizado".

El estudio hormonal es importante en mujeres histerectomizadas si hay dudas del estado estrogénico y, es obligado en los hombres con sospecha de osteoporosis idiopática porque hasta un 25% de las osteoporosis del varón se deben a un hipogonadismo.

DIAGNÓSTICO

1. Antecedentes personales:

	Enfermedades que pueden provocar osteoporosis, primariamente, secundariamente o por el tratamiento, también interesan los fármacos que aunque no provoquen osteoporosis pueden aumentar el riesgo de caídas.
	Hábitos alimentarios, en especial la ingesta de productos lácteos, tiempo de exposición solar, actividad física, hábitos tóxicos como la ingesta excesiva de alcohol, tabaco.
	Historia ginecológica, menarquia, menopausia.
	Antecedentes familiares de fractura osteoporótica.
	La osteoporosis, por sí misma, es asintomática, si no ha existido fractura. En el caso de que exista fractura interesa saber si es de baja o alta energía.

2. Exploración física:

	Peso y talla. Importantísimo por su relación entre el peso y la densidad mineral ósea (DMO). La disminución de la talla puede ser debida, a la aparición de nuevas fracturas vertebrales o al aumento de las anteriores.
	Hay que hacer una inspección global, valorando la actitud, la capacidad de movimiento, los puntos dolorosos, la cantidad de dolor, etc.

3. Laboratorio:

	No se puede hacer el diagnóstico bioquímico ya que ninguna prueba sirve, pero algunas pueden ser útiles para descartar otras enfermedades. Para el análisis básico de un paciente con osteoporosis o sospecha hay que solicitar en sangre: Hemograma y VSG, glucemia, creatinina, transaminasas, calcio, fósforo, fostatasas alcalinas, proteinograma, TSH, 25(OH)D3 si se sospecha su déficit y si está disminuido solicitar la PTH; y en orina: Calciuria de 24 horas y/o calcio/creatinina en orina matutina.
	En caso de existir fractura también se solicitará las pruebas necesarias para descartar otras enfermedades que pueden cursar también con fractura vertebral, como neoplasias metastásicas o primitivas, mieloma, espondilitis y otras.
	El grado de recambio óseo se puede analizar mediante determinaciones bioquímicas, que incluyen marcadores de formación como las fosfatasas alcalinas total y ósea, la osteocalcina y el propéptido aminoterminal del procolágeno 1 (P1NP) y marcadores de resorción que incluyen la hidroxiprolina, piridinolinas y los telopéptidos carboxi y aminoterminales del colágeno 1 (CTx y NTx). Los marcadores de desarrollo más reciente superan en sensibilidad y especificidad a los marcadores clásicos, fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina. Los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico y teniendo en cuenta la evidencia actual no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación del paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medición puede ser útil para predecir el ritmo de pérdida de masa ósea y el riesgo de fractura, y en particular para valorar, de forma precoz, la respuesta a un tratamiento tanto antirresortivo como osteoformador. Para su correcta interpretación hay que tener en cuenta su gran variabilidad biológica y recordar que su producción tiene un ritmo circadiano y, por ello, es necesario fijar un horario adecuado para la obtención de las muestras.

4. Estudio radiográfico

	Es una técnica útil para el diagnóstico de fracturas, pero es poco sensible para para el diagnóstico de osteoporosis, debido al amplio margen de error en su interpretación, ya que requiere una pérdida de masa ósea mayor del 30% para mostrar signos radiológicos. Además esta influenciada por una gran cantidad de variables como son la técnica radiológica, el voltaje, la distancia foco-placa, el peso del enfermo, etc.
	Los signos radiográficos que se aprecian en una osteoporosis son mayor transparencia, aumento de la medular y adelgazamiento cortical.
	Las radiografías de columna no deben hacerse rutinariamente para el diagnóstico de osteoporosis. Cuando se detecta una disminución de la DMO en una paciente, aun estando asintomática, está indicada una radiografía de columna para descartar fractura vertebral, ya que en caso positivo cambia las perspectivas en cuanto al pronostico y el tratamiento.

5. Densitometría

	La densitometría ósea mide la densidad de los huesos de una persona. Cuando menor sea la densidad de un hueso, mayor será el riesgo de fracturas. Junto con la historia médica del paciente, ayuda a evaluar las probabilidades de sufrir fracturas y la necesidad de tratamiento preventivo. Además, tiene la ventaja de ser indolora y exponer al paciente a una cantidad muy pequeña de radiación.
	Aunque una osteoporosis es mucho más que un valor de una densitometría ósea, hoy por hoy, el diagnóstico de certeza de la osteoporosis se fundamenta en la evaluación de la masa ósea mediante densitometría ósea (DEXA). Esta evaluación permite cuantificar el tejido óseo a fin de poder utilizarlo como criterio de:

• diagnóstico (de acuerdo a las categorías diagnósticas de la osteoporosis que estableció la OMS en 1994);

• como valor predictivo objetivo sobre el riesgo de fractura;

• como mejor método para determinar la velocidad de la pérdida ósea y

• como punto de referencia en el control evolutivo de la enfermedad.

	El beneficio potencial de saber la DMO es el de proveer información para identificar individuos con riesgo de fracturas, especialmente fractura de cadera. Está bien establecido que existen otros factores además de la densidad mineral ósea que determinan el riesgo de una fractura de cadera en el futuro: la agudeza visual, la predisposición a caídas, la capacidad de protegerse a sí mismo ante una caída, la estructura geométrica de los huesos y la calidad ósea (Cummings & Black, 1986; Cummings y col., 1990; Melton y col., 1990; Kaltenborn, 1992).
	Existen diferentes métodos para medir la densidad mineral ósea. La absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA) es el método más comúnmente empleado ya que permite la medición en varios sitios, una baja exposición a radiación y su precisión es mayor. Es la única técnica apropiada para la repetición de la medición si se está monitoreando un tratamiento. Este método no tiene riesgos dada la ínfima cantidad de radiación utilizada, pudiendo investigarse zonas críticas de fracturas como la cadera, la columna lumbar y, de ser necesario, el esqueleto total. Además es factible determinar las composición tisular del cuerpo humano, discriminando la cantidad de grasa en las diferentes regiones y su relación con los otros tejidos. La densidad mineral ósea (DMO) es volcada en tablas simples y prácticas que traducen con gran precisión la probabilidad crítica de fracturas en relación a la concentración ósea y la edad del paciente en estudio. Otra variante es la absorciometría de rayos X de energía única que emplea una sola modalidad de rayos X y se hace en el radio o el calcáneo . En este último caso el pie está inmerso en agua. Los resultados serán con los mismos tipos de puntaje T y Z que el método precedente, pero además la técnica permite calcular la probabilidad de fracturas en lo que reste de vida del paciente. Otra modalidad diagnóstica de la densidad ósea, es la tomografía computadorizada llamada cuantitativa que emplea un aparato común de tomografía. Un método adicional, es el ultrasonido cuantitativo que también se hace sobre el hueso del talón (calcáneo).
	Indicaciones:

• Hasta el momento no existe evidencia suficiente para recomendar el rastreo masivo de la densidad mineral ósea.

• La necesidad de determinar la densidad mineral debe basarse en el paciente individual. La política para solicitar densitometría (DMO) se inscribe en la búsqueda de casos y no en el rastreo masivo.

• Se debe realizar DMO sólo en los casos en los cuales la información alterará el manejo posterior.

• Solo debe hacerse en pacientes que estén dispuestas a seguir el tratamiento.

• No es necesario solicitar dos sitios diferentes para el diagnóstico de osteoporosis.

• En las mujeres jóvenes se puede solicitar DMO columna lumbar y en las mayores de 65 puede solicitarse solamente DMO de cadera.

• En las pacientes con DMO normales (T score mayor a –1) el seguimiento no debe realizarse en un intervalo menor de 3 a 5 años.

• Las mujeres con DMO por encima de lo normal no requieren seguimiento.

• Las mujeres en programa de prevención deben ser seguidas cada 2 años hasta la estabilización de la medición. Luego debe realizarse cada 3 años.

• El valor de repetir la DMO para monitoreo de tratamiento o para tomar decisiones en mujeres mayores no está suficientemente aclarado. Dado el error en la precisión de la tecnología actual, la medición anual no está indicada. Se necesitan al menos 2 años para valorar cambios en la masa ósea. En mujeres bajo tratamiento de osteoporosis no debe solicitarse una DMO de seguimiento antes de los dos años. Este lapso evitaría estudios en los cuales aparecería una “no respuesta” al tratamiento que no es real.

• Un estudio sueco ha demostrado que puede reducirse en un 20% la utilización de la DMO si se emplea una regla de predicción antes de realizar el procedimiento a las mujeres derivadas para la realización de la prueba.

• En cada país, e incluso dentro del mismo país, diferentes organismos o asociaciones profesionales, han propuesto diversos criterios de indicación de densitometría; esta diversidad indica que no existen evidencias científicas que permitan establecer unas recomendaciones unánimes, por todo ello no hay, hasta el momento, ningún criterio validado oficialmente.
  Debido a estas consideraciones se proponen los criterios de la Sociedad Española de  Medicina Familiar y Comunitaria, y los de la Sociedad Española de Reumatología:
   

Cadarette y colaboradores publicaron recientemente una evaluación de las clasificaciones existentes, para determinar cuál de ellas podría tener unas características operativas más eficientes cuando se enfrentaban a su patrón de oro, la absorciometría dual por rayos X (Dual X-ray Absortiometry o DXA por sus iniciales en inglés o DEXA en su acepción española). De acuerdo a sus resultados, dos clasificaciones clínicas parecen tener mejor rendimiento en la identificación de mujeres con baja densidad ósea. Con la regla denominada SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) que incluye variables como raza, historia de artritis reumatoide, historia personal de fractura, edad, uso de estrógenos y peso, una suma superior a 6 indica la necesidad de realizar una valoración de la DMO. Esta regla tiene alta sensibilidad pero especificidad intermedia, hecho que no obstante la constituye en un buen parámetro de tamizaje clínico.   SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) Raza:   5 puntos si la raza no es negra Artritis reumatoidea: 4 puntos si está presente Historia de fractura con un trauma menor luego de los 45 años: 4 puntos por cada fractura de muñeca o costilla hasta un máximo de 12 puntos Edad:  3 veces el primer dígito en años Terapia con estrógenos:  1 punto si nunca los ha utilizado Peso: 1 vez el peso en libras/10 Adicionalmente se encontró que la clasificación denominada ORAI por sus iniciales en inglés (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) utiliza un punto de corte de 9 para recomendar el tamizaje. Consta de tres variables: la edad y el peso evaluadas utilizando una escala ordinal y la variable uso actual o no de estrógenos. Esta última clasificación si bien tiene menor sensibilidad que la anterior, es más específica, y podría por tanto, ser una alternativa más eficaz en poblaciones con baja prevalencia de la enfermedad.   ORAI: Osteoporosis Risk Assesment instrument Edad Puntos mayores de 75 años 15 puntos entre 65 y 74 9 puntos entre 55 y 64 años 5 puntos menores de 54 años 0 puntos Peso actual en kg menor 60 kg 9 puntos entre 60 y 69.9 kg 3 puntos Mayor de 70 kg 0 puntos Uso de estrçogenos No 2 puntos Si 0 puntos

Parámetros valorados con la densitometría ósea. T score. Toma como referencia el promedio máximo de DMO al cual se llega a alrededor de los treinta años. Se considera normales los valores que están por encima o por debajo de esta línea en dos desviaciones estando el inconveniente de esta referencia está en que a partir de los 60 años más de la mitad de la población está por debajo de la línea inferior de la normalidad (T-score -2). Z score. Toma como referencia el promedio de DMO en relación con la edad y sexo. La banda de normalidad se extiende a dos desviaciones estándar por encima y por debajo de este promedio. Esta referencia tiene el inconveniente de que dado que en la DMO disminuyen con la edad a partir de los 60 años que está aumentado el riesgo de fractura, pero según esta valoración estarían dentro de los límites normales para su edad y sexo. En base a estos referencias, recientemente Kanis y cols. han propuesto las siguientes definiciones:     T-score Riesgo de fractura (RF) Normal T-score entre -1 y +1. Cifras de densidad mineral ósea que no se desvíen más de 1 SD de la cifra media de un adulto joven (20-40 años, pico de masa ósea). Normal Osteopenia T-score entre -1 y -2.5. Cifras de densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea del adulto joven. Doble que normal Osteoporosis T-score por debajo de -2.5. Cifras de densidad mineral ósea por debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea del adulto joven Cuádruplo que normal Osteoporosis establecida T-score por debajo de -2.5 y presencia de una o más fracturas relacionadas con fragilidad ósea. Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea, multiplica el riesgo de fractura por 2 Osteoporosis severa T-score entre -3.5 y -4.5. Hasta la fecha, esta clasificación densitométrica se considera universalmente aceptada como criterio diagnóstico, a pesar de que es una clasificación que plantea varias limitaciones (de manera estricta, sólo es adecuada para mujeres posmenopáusicas de raza blanca; no tiene en cuenta el componente cualitativo del hueso; su aplicación principal es en columna vertebral y cadera y pueden existir interferencias en la medición por patología degenerativa o calcificaciones paravertebrales). Es muy probable que en un plazo no muy lejano asistamos a un cambio de esta definición.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe de hacer con aquellas enfermedades que produzcan pérdida ósea y y fracturas vertebrales.

Los cuatro principales diagnósticos que pueden asociarse a osteopenia son :

• Osteoporosis (Todas las pruebas de laboratorio son normales excepto anormalidades ocasionales; en triyodotironina T3, tiroxina T4, o glucosa;

• Osteomalacia: hay hipocalcemia, hipofosforemia, y elevación de la fostatasa alcalina. Una característica radiográfica on las pseudofracturas de Loose.

• Mieloma: la velocidad de sedimentación globular esta elevada aunque no siempre, hipercalcemia, aparición de una paraproteína  monoclonal en suero y orina. Hay un 2% en el que no hay formación de paraproteína, en estos casos se recurre a la biopsia de médula ósea.

• Hiperparatiroidismo primario: hipercalcemia, hiperfosfaturia con hipofosfatemia e hipercalciuria secundaria. La PTH está elevada.

• Metástasis ósea: Pueden provocar aplastamientos vertebrales únicos o múltiples. En las radiografías puede verse afectación del pedículo y el arco posterior, que no ocurre en la osteoporosis. En ocasiones hay que recurrir a la biopsia con trocar.

• Osteogénesis imperfecta: En los casos leves presentan un descenso difuso de la densidad ósea que puede confundirse con osteoporosis. Se llega al diagnóstico con la biopsia.

El 98% de las osteopenias caen dentro de estos diagnósticos diferenciales.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Los tratamientos para la osteoporosis se centran en:

• retardar o detener el proceso de desmineralización,

• prevención de las fracturas óseas, minimizando los riesgos de caídas y

• control del dolor asociado con la enfermedad

Debido a que el hueso perdido no puede reemplazarse, el tratamiento para la osteoporosis se enfoca en la prevención de pérdidas adicionales de hueso.

Mientras la terapia de alimentación y ejercicio frecuentemente son los componentes claves de un plan de tratamiento para la osteoporosis, hay otros tratamientos también.

CALCIO:

Durante los años de crecimiento, al cuerpo le hace falta calcio para construir huesos fuertes y para crear un abastecimiento de calcio en reserva. Lo primero que hay que hacer para prevenir la osteoporosis es tomar una cantidad de calcio suficiente para alcanzar un buen pico de masa ósea, al llegar a la época de la madurez esquelética (30-35 años), ya que a partir de este momento deberemos vivir de las rentas de ese capital acumulado. Por eso, se recomienda, durante la adolescencia y la juventud, tomar una cantidad adecuada de calcio con los alimentos.

Después de la menopausia, la disminución brusca en la producción de hormonas (estrógenos) por el ovario puede acelerar la destrucción de los huesos, con la alteración consiguiente del metabolismo del calcio.

"La dieta insuficiente en fósforo, frecuente en ancianos que toman antiácidos, puede afectar el proceso de mineralización ósea. La adecuada administración de productos lácteos compensa esta deficiencia". La osteoporosis senil implica un estado hipocalcémico "debido a una disminución de la absorción intestinal del calcio y un aumento de su excreción urinaria con la estimulación paratiroidea (PTH) consecuente". Existe por ello, hoy día, un acuerdo universal en virtud del cual se recomienda a la mujer, a estas edades, que incremente en su dieta la ingestión de calcio.

En resumen: cualquiera que sea su edad o condición de salud, se necesita calcio para mantener los huesos saludables. El calcio continúa siendo un alimento esencial después del crecimiento porque el cuerpo pierde calcio todos los días. Aunque el calcio no puede prevenir la pérdida gradual de hueso después de la menopausia, continúa jugando un papel esencial en mantener la calidad ósea. Aún cuando se tenga ya la menopausia o ya se tenga la  osteoporosis, el aumento en el consumo de calcio y vitamina D puede disminuir el riesgo de fractura. El aumento de consumo de calcio retrasa la osteoporosis.

Dependiendo de la edad y otros factores, la necesidades de calcio varían.
 

Los productos lácteos, incluyendo el yogur y quesos, son fuentes óptimas de calcio. Un vaso de leche de ocho onzas contiene casi 300mg de calcio. Otro alimentos ricos en calcio incluyen sardinas con hueso y hortalizas de hojas verdes, como el brécol y vegetales verdes.

En caso de intolerancia digestiva se tomara calcio en presentación farmacéutica.

Vitamina D:

La vitamina D ayuda al cuerpo absorber calcio. Se recomienda 200 a 600 ui de vitamina D diaria. Los productos lácteos con suplementos son una fuente óptima de vitamina D. (Una taza de leche contiene 100 UI; una multivitamina contiene 400 UI de vitamina D.)

Demasiada vitamina D puede ser tóxica ya que se acumula por se liposoluble.

Una exposición al sol de 30 minutos al día es normalmente suficiente para que se produzca en la piel la cantidad necesaria de vitamina D, que permita la absorción intestinal del calcio. En caso de que esto no sea posible, por enfermedad, invalidez con confinamiento domiciliario o por vivir en regiones geográficas con pocos días soleados, se deberá recurrir a alimentos naturales ricos en esta vitamina (el aceite de hígado de pescado es el único alimento natural que contiene grandes cantidades de vitamina D) o a un suplemento diario de esta vitamina en forma de medicamento.

Ejercicio físico

El ejercicio ha demostrado ser efectivo para disminuir la pérdida de hueso además de proporcionar otros beneficios adicionales a la salud. Un programa de ejercicio moderado (tres o cuatro veces a la semana) es efectivo para la prevención y manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Los mejores ejercicios son  caminar, correr, marchar, subir escaleras, bailar y levantar pesas, bicicletas estáticas, máquinas de remos . También son buenos los ejercicios de equilibrio, tai chi, yoga

El ejercicio regular puede reducir la probabilidad de fracturas óseas asociadas con la osteoporosis. Los estudios demuestran que los ejercicios que requieren de los músculos para la tracción de los huesos, hacen que los huesos retengan y, posiblemente, que ganen densidad. Hay evidencias científicas que demuestran que las mujeres que caminan 1,6 km (una milla) diaria tienen entre cuatro y siete años más de reserva ósea que aquellas que no lo hacen.

Se debe evitar cualquier ejercicio que ofrezca riesgo de caída.

Supresión de los hábitos poco saludables

Se debe suspender el hábito de fumar, en caso de hacerlo, al igual que limitar el consumo de alcohol, ya que el exceso de alcohol puede causar daño a los huesos y poner a la persona en riesgo de sufrir caídas y fracturas óseas.

Prevención de caídas

Es crucial prevenir las caídas. La persona debe asegurarse de tener una buena visión, evitar los medicamentos sedantes y eliminar los peligros caseros para reducir el riesgo de fracturas  (buena iluminación nocturna, supresión de alfombras sueltas, evitar superficies resbaladizas). Otras formas de prevenir las caídas incluyen usar zapatos que ajusten bien, evitar caminar solo en días en que caiga nieve y utilizar barras en el baño cuando sea necesario.

Tratamiento de las fracturas

Las fracturas de la osteoporosis sueldan y no hay que pensar que una vez que el hueso se ha fracturado ya no va a cerrarse nunca. En caso de que el paciente con osteoporosis presente una fractura vertebral, el tratamiento incluirá el reposo absoluto en cama, el uso de medicamentos para aliviar el dolor y relajar los músculos de la espalda, y la aplicación local de calor. En determinadas ocasiones puede ser necesario el uso de un corsé, para inmovilizar mejor la zona fracturada, pero únicamente durante el periodo agudo, de máximo dolor. Afortunadamente, es excepcional que una fractura vertebral por osteoporosis produzca complicaciones neurológicas. Las fracturas de cadera por osteoporosis deben ser operadas cuanto antes para su correcta resolución.

Vertebroplastia y cifoplastia

La vertebroplastia sirve para tratar algunas fracturas en la columna debido a osteoporosis. Este procedimiento también puede ayudar a prevenir las fracturas de las vértebras débiles, al fortalecer los huesos en la columna. El procedimiento implica la inyección de cemento que se endurece rápidamente en las áreas fracturadas o débiles.

La cifoplastia es un procedimiento similar, utiliza balones para ampliar los espacios que se rellenan con cemento (estos balones se retiran durante el procedimiento).

Pronóstico

Algunas veces la progresión de la enfermedad se puede retardar o detener con el tratamiento. Algunas personas llegan a incapacitarse severas como resultado de la fragilidad ósea. Las fracturas de cadera, que con frecuencia sufren las personas con osteoporosis, dejan alrededor del 50% de los que la sufren imposibilitados para caminar de forma independiente.  Aunque la osteoporosis es debilitante, no afecta la expectativa de vida.

Tratamiento farmacológico

Existen algunos tipos diferentes de medicamentos utilizados para tratar la osteoporosis, los cuales varían por su costo, beneficios y efectos secundarios.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

La Terapia hormonal sustitutiva reemplaza la deprivación hormonal por el cese de actividad ovárica y se utiliza para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Los estrógenos han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas. Su eficacia antifractura es mayor cuando el tratamiento se inicia al comienzo de la menopausia, aunque también se ha demostrado su efectividad en edades más avanzadas.

Por lo tanto, a pesar de su acción beneficiosa sobre el hueso, su recomendación debe decidirse después de comparar los riesgos y beneficios. En la actualidad, hay evidencia de suficiente calidad para afirmar que la THS aumenta el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y tromboembolismo venoso. En estas circunstancias, es dudoso que tenga alguna indicación en el tratamiento de la osteoporosis, excepto en la menopausia precoz. En todo caso, hay que informar a la mujer, con detalle, de los posibles riesgos y beneficios. Ello no es óbice para que continúe indicándose para el tratamiento de los trastornos climatéricos u otras alteraciones ginecológicas.

Se administran por vía oral o transdérmica. En el caso de mujeres no histerectomizadas, deben añadirse progestágenos, durante un mínimo de 12 días al mes, para evitar el aumento del riesgo de cáncer de endometrio. Son necesarios los controles ginecológicos periódicos.

Raloxifeno (moduladores selectivos del receptor de estrógeno) (también conocido por SERMS, sus siglas en inglés). Es un modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) que actúa como agonista en el hueso aumentando su densidad El raloxifeno (Evista y Optruma) es otro medicamento utilizado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Puede reducir el riesgo de fracturas de la columna en casi el 50% sinembargo no parece prevenir otras fracturas, incluyendo las de la cadera. Sólo puede usarse después de la menopausia.

Hace que la pérdida ósea sea más lenta y aumenta ligeramente el crecimiento de hueso normal. Disminuye el colesterol total y los niveles de colesterol "malo" (LDL) en la sangre. No aumenta los niveles de colesterol "bueno" (HDL) o de triglicéridos.
El Raloxifeno está siendo evaluado para ver si disminuye el riesgo de enfermedad del corazón.

El Raloxifeno no ocasiona algunos efectos secundarios que el estrógeno causa; como el sangrado vaginal y la hipersensibilidad al tacto en las mamas. Además, el Raloxifeno no parece aumentar el riesgo de cáncer del útero o de mamas.

Entre sus efectos secundarios destacan: episodios tromboembólicos venosos, calambres y sofocos. Esta contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de enfermedad tromboembólica.

Se administra por vía oral a dosis de 60 mg a cualquier hora del día, independientemente de las comidas.

En mujeres con una dieta baja en calcio se recomienda administrar suplementos de calcio.

Mientras se toma raloxifeno no se debe tomar

• medicamentos que reducen los niveles de colesterol como colestiramina.

• estrógenos.

• Si se está tomando warfarina (Aldocumar)  se debe controlar más frecuentemente el tiempo de protrombina para ajustar la dosis de warfarina.

Contraindicaciones:

• Embarazo o posibilidad de quedar embarazada.

• Antecedentes de tromboembolismo.

• Si por cualquier motivo hay que permanecer en reposo, escayolas, etc.

• Enfermedad hepática o renal grave.

• Sangrado uterino inexplicado.

• Sospecha de cáncer de endometrio.

• Alérgica al raloxifeno o a cualquiera de sus ingredientes.

Calcitonina y elcatonina

Es una hormona que inhibe reversiblemente la actividad osteoclástica, inhibe la reabsorción ósea y, a nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio, fósforo y sodio.

La calcitonina es un medicamento que retarda la velocidad de pérdida ósea, alivia el dolor en los huesos y previene el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no se ha demostrado su eficacia en la prevención de las fracturas periféricas. Esta evidencia se deriva de un estudio controlado a 5 años. No tiene utilidad en los pacientes con tratamiento esteroideo crónico.

La calcitonina de salmón, se administra por vía intranasal a dosis de 200 UI/día o por vía subcutánea a dosis de 100 UI/dia.

La Elcatonina se presenta en forma subcutánea e intranasal en dosis de 40 UI/dia.

Hay que asociar Calcio (500mg) a las 4 horas de la administración, añadir vitamina D (400-800 U/día) si la dieta es irregular o hay pobre exposición al sol.

No se considera un tratamiento de primera elección. Su lugar en la terapéutica se reduce a la prevención de fracturas vertebrales en mujeres que no toleren bisfosfonatos o Raloxifeno, fármacos más económicos y sobre los que las pruebas de eficacia son más firmes.

Los principales efectos secundarios de la calcitonina son la irritación nasal con la presentación en aerosol y náuseas, vomitos y rubefacción facial con la presentación inyectable.

Bifosfonatos

Los bifosfonatos son drogas desarrolladas para el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas. Son compuestos no biodegradables y pobremente absorbidos. Entre el 20-80% de lo absorbido es fijado en la matriz ósea y puede permanecer por tiempo prolongado. Su principal acción es inhibir la resorción osteoclástica directa o indirectamente. Su uso terapéutico está restringido a estados hiperresortivos como la enfermedad de Paget, hipercalcemia del cáncer, metástasis ósea y osteoporosis posmenopáusica e inducida por corticoides. En modelos animales, los bifosfonatos aumentan la masa ósea, la resistencia vertebral y previenen la pérdida de hueso. En humanos también incrementan la masa del hueso , disminuyen los marcadores del remodelamiento y el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, especialmente con el alendronato y risendronato. (BISFOSFONATOS EN OSTEOPOROSIS: ACTUALIZACION)

Los bifosfonatos son un tipo de medicamento utilizado tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Los bifosfonatos  previenen la pérdida de hueso existente y reducen el riesgo de fracturas de la cadera y de la columna.

Aunque los efectos secundarios generalmente son leves, estos son, entre otros, malestar estomacal e irritación del esófago. Debido a que los bifosfonatos son difíciles de absorber, se deben tomar con el estómago vacío y el paciente no debe acostarse ni consumir alimentos o bebidas distintas al agua durante al menos 30 minutos después de tomar el medicamento. Se puede recomendar también tomar suplementos de calcio y vitamina D.

Etidronato

Es un bifosfonato no aminado que inhibe la reabsorción ósea y disminuye la actividad de los osteoclastos.

El etidronato es eficaz en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas, pero no existe evidencia suficiente sobre su acción en las fracturas no vertebrales. La razón principal por la que la FDA no la aprobado para el tratamiento de la osteoporosis es la falta de suficientes estudios de gran poder estadístico que demuestren su efecto en la reducción de la tasa de fracturas.

Se administra a dosis de 400 mg/día, por vía oral, en ciclos de 2 semanas cada trimestre y calcio suplementario los 76 días restantes. La duración máxima del tratamiento es de 5 años (20 ciclos, ya que no existe experiencia clínica en tratamientos de más duración. El comprimido ha de tragarse entero, sin masticar, bebiendo un vaso de agua. El paciente debe permanecer incorporado al menos 30 minutos, para prevenir el reflujo esofágico. Debe tomarse en ayunas, separado al menos dos horas de cualquier otro alimento o medicamento.

Sus efectos adversos son poco importantes e infrecuentes y, de forma ocasional, puede causar intolerancia digestiva.

Contraindicaciones

• Alergia al Difosfen,

• Osteomalacia

• Insuficiencia renal grave

Alendronato (Fosamax)

Es un bifosfonato que inhibe la reabsorción ósea y disminuye la actividad de los osteoclastos.

Se ha demostrado que es eficaz en mujeres con osteoporosis o con antecedentes de fracturas por fragilidad ósea, reduciendo de forma significativa el riesgo de sufrir fracturas vertebrales y no vertebrales (incluida cadera) en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, con o sin fracturas previas. Previene las fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis (con y sin fracturas previas). Es eficaz en la prevención y tratamiento de la pérdida ósea inducida por esteroides.

Se administra por vía oral, a dosis de 10 mg/día o en dosis única semanal de 70
mg. Debe tomarse, como mínimo, 30 minutos antes de la primera comida, bebida o medicación del día, únicamente con agua.

El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva y, aunque se han descrito casos de esofagitis, generalmente asociados a la toma inadecuada del fármaco. Los ensayos clínicos publicados y los datos de farmacovigilancia postcomercialización han puesto de manifiesto que es un fármaco con un buen perfil de seguridad.

Contraindicaciones

• estenosis y acalasia esofágicas;

• hipocalcemia

• insuficiencia renal graves

• hipersensibilidad a cualquier componente del producto

Risedronato (Actonel)

Es un bifosfonato que inhibe la reabsorción ósea y disminuye la actividad de los osteoclasto

Reduce la aparición de fracturas en mujeres con fracturas vertebrales previas y las de cadera en mujeres de más de 70 años. Encontramos 2 revisiones sistemáticas publicadas, en una redujo significativamente las fracturas no vertebrales, aunque en la otra la diferencia no fue significativa. Es eficaz en la prevención y tratamiento de la pérdida ósea inducida por esteroides.

El Actonel está aprobado para su uso en hombres con osteoporosis.

Se administra por vía oral a dosis de 5 mg/día o 35 mg en una administración
semanal, y las precauciones son las mismas que el alendronato. Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a los del alendronato.

Adachi, et al encontraron que el risedronato fue tan bien tolerado como el placebo en pacientes que no pudieron tolerar el alendronato.

Teriparatida FORSTEO® (Laboratorios Lilly)

La teriparatida viene en un envase en forma de Pluma precargada de 3 ml, 750 mcg, 28 dosis de 20 mcg. Se usa una aguja nueva para cada inyección. Las agujas se venden por separado.

Se conservación en nevera, entre 2º C y 8º C

La Teriparatida es el primer anabólico análogo de la parathormona (PTH). Es el fragmento activo de la hormona paratiroidea humana (PTH) obtenido mediante ADN recombinante que actúa estimulando la formación ósea (los ya autorizados hasta ahora actúan por inhibición de la reabsorción ósea).

MECANISMO DE ACCIÓN
Se obtiene por tecnología del ADN recombinante y es el fragmento activo (1-34) de la Hormona Paratiroidea Humana endógena (PTH). La PTH estimula la formación de hueso por efecto directo en las células formadoras de hueso (osteoblastos) aumentando indirectamente la absorción intestinal de calcio y aumentando en el riñón la reabsorción tubular de calcio y la excreción de fosfato.

INDICACIONES APROBADAS
Tratamiento de la osteoporosis establecida en mujeres posmenopáusicas. Se ha demostrado una disminución significativa en la incidencia de fracturas vertebrales pero no en fracturas de cadera.
No está indicado como tratamiento preventivo de la osteoporosis.
No está indicada en hombres.

CONTRAINDICACIONES

• hipercalcemia preexistente,

• insuficiencia renal severa,

• enfermedades óseas metabólicas distintas a la osteoporosis primaria (incluyendo el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget),

• elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina,

• pacientes que hayan recibido anteriormente radioterapia sobre el esqueleto,

• hipersensibilidad a la teriparatida o a alguno de sus componentes.

EFECTOS SECUNDARIOS

• dolor

• cefalea (dolor de cabeza)

• debilidad

• diarrea

• acidez o sensación agria en el estómago

• calambres en las piernas

• mareos

• depresión

Algunos efectos secundarios podrían provocar graves consecuencias para la salud. Los siguientes síntomas son poco comunes, pero pueden aparecer:

• dolor en el tórax

• desmayos

• dificultad para respirar

• fiebre, dolor de garganta, escalofríos y otras señales que indiquen la presencia de una infección

• malestar estomacal

• vómitos

• estreñimiento (constipación)

• falta de energía

• debilidad muscular

INTERACCIONES

• digoxina ya que el forsteo produce aumento transitorio del calcio sérico y puede provocar toxicidad digitálica.

• alendronato

• etidronato

• ibandronato

• pamidronato

• risedronato

• tiludronato

• ácido zoledrónico

PRECAUCIONES ESPECIALES
Antes de comenzar a usar teriparatida:

• Averiguar las alergias medicamentosas, especialmente a la teriparatida, manitol o a otros medicamentos.

• Anotar que medicación se está tomando, con o sin prescripción, como por ejemplo vitaminas, suplementos nutricionales y productos fabricados a base de hierbas. Asegurarse de mencionar los siguientes: digoxina y hidroclorotiazida . par modificar la dosis o vigilar cuidadosamente para detectar la aparición de efectos secundarios.

• Enfermedades que provoquen un aumento de los volúmenes de calcio en la sangre, como las enfermedades a la glándula paratiroidea; cálculos en los riñones o en las vías urinarias; y enfermedades al hígado, riñón o al corazón.

• Este medicamento sólo debe ser usado por las mujeres menopáusicas y, por consiguiente, que no pueden quedar embarazadas ni tampoco pueden amamantar. La teriparatida no debe usarse durante el embarazo o mientras se amamanta.

• Este medicamento puede provocar mareos, frecuencia cardíaca más rápida que lo usual, náuseas y desmayos al levantarse demasiado rápido o al acostarse. Este síntoma es más común cuando se inicia el tratamiento. Para evitar este problema, levantarse lentamente de la cama, apoyando los pies en el suelo durante algunos minutos antes de ponerse de pie. Asegúrese de tener una silla cerca cuando se este tratando con teriparatida para poder sentarse en caso de tener un mareo.

FARMACOCINÉTICA
Se elimina mediante aclaramiento hepático y extrahepático. Su semivida es de aproximadamente 1 hora tras la administración subcutánea, lo que refleja el tiempo requerido para la absorción desde el lugar de la inyección. Se cree que el metabolismo periférico de la hormona paratiroidea se produce predominantemente en el hígado y riñón.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
La dosis recomendada es de 20 mcg una vez al día por vía subcutánea en el muslo o en el abdomen. Se debe enseñar a la paciente la técnica de inyección adecuada. Se recomienda una duración máxima de tratamiento de 18 meses.
Las pacientes deben recibir suplementos de calcio y vitamina D si el aporte dietético no es suficiente.

EFICACIA CLÍNICA
Los ensayos que evaluaban eficacia se interrumpieron prematuramente.Se han publicado tres ensayos que evalúan la eficacia de teriparatida (rhPTH) en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis: uno frente a placebo, otro frente a alendronato y el tercero compara teriparatida más Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) frente a THS sólo.

1. El ensayo más grande comparó dos dosis diarias diferentes de teriparatida (20 o 40 mg) frente a placebo, en 1.637 posmenopáusicas (edad media 69,5 años) con al menos una fractura vertebral. Todas las pacientes recibieron suplementos diarios de calcio (1g) y de vitamina D (400-1.200 unidades). La duración prevista inicialmente debía ser de 3 años, pero la aparición de estudios animales que ligaban la teriparatida con un incremento en el riesgo de osteosarcomas provocó su interrupción precoz tras sólo 19 meses de seguimiento medio.
   Ambas dosis de teriparatida lograron reducciones significativas en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales (objetivo primario). Por otra parte, ambas dosis incrementaron la densidad ósea lumbar (9,7 y 13,7%, con la dosis de 20 o de 40 mg) y del cuello femoral (2,8 y 5,1%).
   Aunque con 40 mg se lograron mayores efectos sobre la DMO, el riesgo de fractura no fue significativamente distinto entre ambas dosis, mientras que la dosis superior fue peor tolerada (11% de abandonos por efectos indeseables con 40 mg, frente a 6% con 20 mg o con placebo). Por ello, se recomienda el empleo de dosis de 20 mg/día.
   Un subgrupo de pacientes de este ensayo fue seguido a largo plazo, obteniéndose resultados que sugieren que el beneficio sobre la incidencia de fracturas no vertebrales obtenido tras año y medio de tratamiento con teriparatida, perduraría a los 3 años.
   En un subgrupo de pacientes de este ensayo (n= 365), se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud mediante un cuestionario validado (HRQOL) y no se detectaron diferencias significativas entre teriparatida 20mcg y placebo.
   De este mismo ensayo de Neer y cols se ha publicado otro análisis de subgrupos en el que se observa un mayor incremento de DMO en mujeres de más de 65 años que en las mujeres más jóvenes. El riesgo de fractura vertebral se redujo significativamente sólo en los grupos con osteoporosis más avanzada.

2. Otro ensayo ha comparado teriparatida (40 mg/día, es decir, el doble de la dosis actualmente recomendada) frente a alendronato en un grupo más pequeño (nº 146) de mujeres posmenopáusicas; este ensayo también fue interrumpido precozmente debido a las sospechas de seguridad ya citadas. Tras 14 meses de tratamiento, la DMO en columna lumbar (objetivo primario) había aumentado significativamente más con teriparatida 40 mg que con alendronato (15,1 vs 6,6%); el resultado también fue favorable a teriparatida para la DMO en cuello del fémur y corporal total. Sin embargo, en el grupo tratado con teriparatida, la DMO en tercio distal del radio se redujo significativamente, tanto respecto al alendronato como respecto al grupo placebo. Con teriparatida hubo menos fracturas vertebrales que con alendronato, pero se trataba de un objetivo secundario y tanto el número total de fracturas (14) como el tiempo de seguimiento parecen insuficientes para concluir que teriparatida sea verdaderamente superior a alendronato en este sentido.

3. En el ensayo de teriparatida 25 mcg/ día asociada a THS frente a THS (n= 51), tras tres años de tratamiento, la DMO en columna y cadera aumentó significativamente en el grupo de asociación, mientras que no hubo cambios significativos en el grupo de sólo THS. En el grupo de asociación hubo un menor porcentaje de mujeres con nuevas fracturas vertebrales (0/27) frente al grupo de sólo THS (5/25).

Dado que los bifosfonatos son actualmente la base del tratamiento médico de la osteoporosis, es interesante saber si su eficacia se potencia con la asociación de teriparatida. Desafortunadamente, dos ensayos recientes 8-10 sugieren que ambos efectos no sólo no se potencian, sino que parecen inhibirse, por lo que la asociación de ambos tipos de fármacos no se recomienda.

Existen asimismo ensayos que encuentran indicios de eficacia de la teriparatida en el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides sistémicos y en la osteoporosis primaria del varón, pero las evidencias son insuficientes y esas indicaciones no se encuentran autorizadas hoy por hoy.

Es importante recalcar dos aspectos:

• Ningún ensayo ha llegado a demostrar una reducción en la incidencia de fracturas de cadera, el tipo de fractura por fragilidad que provoca mayor mortalidad y consumo de recursos socio-sanitarios.

• No existen datos sobre el empleo de teriparatida en la prevención primaria de fracturas: los ensayos clínicos se han realizado siempre en la prevención secundaria de nuevas fracturas en mujeres con fracturas previas.

SEGURIDAD
Los efectos indeseables más frecuentes en los ensayos clínicos han sido náuseas, dolor en las extremidades, cefalea y mareo. Se han descrito casos de hipotensión ortostática, sobre todo tras las primeras dosis, que no obligan a interrumpir el tratamiento.

El tratamiento con teriparatida provoca elevación del calcio sérico, el cual alcanza un máximo a las 4-6 horas tras la administración subcutánea del fármaco, normalizándose a las 16-24 horas. No se considera necesario hacer determinaciones repetidas de la calcemia durante el tratamiento, pero sí debe evaluarse antes de iniciarlo, estando la teriparatida contraindicada si existe hipercalcemia basal. En un paciente en tratamiento, las extracciones para analíticas deben hacerse al menos 16 horas tras la administración, para que los valores de calcio sean valorables.

Teriparatida puede elevar la excreción urinaria de calcio; aunque no llega a provocar hipercalciuria relevante, debe emplearse con precaución en pacientes con nefrolitiasis activa.

En estudios animales (ratas), teriparatida se ha asociado con un incremento en la incidencia de osteosarcomas, hallazgo que provocó la interrupción de tres ensayos clínicos en humanos entonces en curso. Sin embargo, no se ha observado ningún caso de osteosarcoma en humanos tratados con teriparatida durante hasta 18 meses y seguidos hasta el tercer año. La reevaluación exhaustiva de los datos por parte de las agencias evaluadoras norteamericana y europea han concluido que el uso de teriparatida es seguro en seres humanos.

A pesar de ello, la teriparatida se encuentra formalmente contraindicada en aquellos pacientes que presenten un riesgo elevado de osteosarcomas (enfermedad de Paget, elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina).

Según la EMEA, en los ensayos se detectaron dos casos de enfermedad de Paget, uno de ellos relacionado con el tratamiento.

Por tanto, antes de iniciar tratamiento con teriparatida es preciso determinar los valores basales de calcio y de fosfatasa alcalina, asi como los de PTH, vitamina D, electrolitos, urea, creatinina y pruebas de función hepática.

Advertencias y precauciones

• Produce elevaciones transitorias de las concentraciones séricas de calcio, por lo que si se toman muestras de sangre, deberían realizarse al menos 16 horas después de la última inyección.

• Riesgo potencial de empeoramiento en pacientes con urolitiasis activa o reciente.

• Se han observado episodios aislados de hipotensión ortostática.

• Precaución en pacientes con insuficiencia renal moderada.

• Los estudios en ratas indican un aumento en la incidencia de osteosarcoma con la administración a largo plazo.

Hasta que no se disponga de más datos clínicos, no se debe exceder el tiempo de tratamiento más de 18 meses.

UTILIZACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
Ancianos: no se precisa ajuste de dosis.

Niños: no se ha estudiado. No debe usarse en niños o adultos jóvenes con epífisis abiertas.

Insuficiencia hepática: no se dispone de datos en pacientes con disfunción hepática.

Embarazo y lactancia: No debe emplearse.

Capacidad de conducir o utilizar máquinas: en algunos pacientes puede producir hipotensión ortostática o mareo transitorio por lo que deberían evitar la conducción y utilización de máquinas.

CONCLUSIÓN
Teriparatida es el fragmento activo (1-34) de la Hormona Paratiroidea Humana endógena (PTH) obtenido mediante ADN recombinante y actúa estimulando la nueva formación ósea. Se trata de un nuevo mecanismo de acción prometedor, ya que los medicamento existentes hasta ahora solo tenían efecto antirresortivo, sin embargo, no existen ensayos clínicos bien diseñados comparativos con otros medicamentos en los que se valore la prevención de fracturas.

Teriparatida tiene aprobada la indicación en el tratamiento de la osteoporosis establecida (definida por la OMS como fractura por fragilidad y densidad mineral ósea (DMO) con un valor T<-2,5) en mujeres posmenopáusicas.

En el principal estudio (n= 1.637), teriparatida 20 mcg/día vía subcutánea redujo significativamente la frecuencia de nuevas fracturas vertebrales (5%) frente a placebo (14%). No se demostró disminución de fracturas de cadera, que es el objetivo más relevante en el tratamiento de la osteoporosis. Hasta ahora, los medicamentos con indicación para tratamiento de osteoporosis posmenopáusica incluyen bifosfonatos (alendronato, risedronato, etidronato), raloxifeno y calcitonina. Todos ellos son agentes antiresortivos y han mostrado reducir fracturas vertebrales. Los bifosfonatos reducen también fracturas de cadera.

Debido a la aparición de osteosarcoma metastásico dosis-dependiente en estudios preclínicos en ratas (no confirmado en estudios posteriores), la duración del tratamiento se ha limitado a 18 meses.

La vía de administración subcutánea, su conservación en frigorífico y su elevado coste son importantes limitaciones.

La Teriparatida podría ser una alternativa para la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas por fragilidad en casos muy seleccionados. Su uso se debe limitar a un máximo de 18 meses y se necesitan ensayos que demuestren su efecto en la reducción de fracturas de cadera. Su prescripción se debería limitar a pacientes que no responden  o no toleran bifosfonatos y raloxifeno y presentan fractura.

• Fractura de muñeca (fractura de Colles)

• Fractura de cadera

• Fractura de columna vertebral

FRACTURA DE COLLES

La fractura de Col les constituye la lesión ósea más frecuente observada en los servicios de urgencias. Si bien dicha fractura fue descrita originalmente como extraarticular, en la actualidad suelen verse trazos fracturarios intraarticulares y, en consecuencia, con un peor pronóstico. Sin embargo, el objetivo del tratamiento es el de restablecer en lo posible la morfología normal anatómica del radio.

Etiología
A excepción de los traumatismos de alta energía (accidentes deportivos,
de tráfico o laborales), la mayoría de estas fracturas se producen por la caída sobre la mano en extensión.
En general, se producen en mujeres posmenopáusicas, lo que traduce la más grave consecuencia de la osteoporosis, cual es la fractura.

Diagnóstico
La caída con la mano en extensión en una mujer posmenopáusica es suficiente criterio para sospechar una lesión de este tipo. El dolor, la tumefacción y la deformidad característica en "dorso de tenedor" constituyen la tríada sintomática de esta fractura. No obstante, el examen radiográfico con proyecciones anteroposterior y perfil permiten objetivar y clasificar la fractura.

Tratamiento
En general, el tratamiento más empleado para este tipo de fracturas es el conservador, mediante la reducción manual e inmovilización con vendaje enyesado. Sin embargo, y debido al aumento de accidentes de alta energía (accidentes de tráfico, laborales, etc.), hace que dicho tratamiento no sea del todo efectivo, pues no se consigue restituir la morfología anatómica previa a la fractura. Por ello, cada vez más se utiliza el tratamiento quirúrgico para poder conseguir tal fin.

FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL

La fractura de cadera es la complicación más seria de la osteoporosis:
- Genera incapacidad permanente en más del 30% de los pacientes
- Entre el 12 al 21% de los pacientes con fractura de cadera mueren en el año siguiente al evento
- Más del 50% son incapaces de retornar a su vida normal e independiente.

Las fracturas de la región de la cadera se corresponden con las que se producen en el extremo superior del fémur, y, junto con las de la muñeca, son las más frecuentes en los ancianos. Aunque clásicamente se las divide en 2 grandes grupos: las de cuello del fémur y las de la región trocantérea, ambas van a plantear en conjunto problemas muy similares, ya que se observan por lo general en personas mayores

Etiología
Las fracturas del cuello del fémur suelen producirse por caídas banales, en gran medida condicionadas a la osteoporosis tan habitual a estas edades. Con frecuencia, tienen lugar en una región que soporta cargas equivalentes a 3 veces el peso del cuerpo y, salvo raras excepciones, todas ellas tienen que operarse si se quieren lograr resultados satisfactorios. Es precisamente en esta región (que en los jóvenes es muy resistente) en donde los efectos de la osteoporosis es más acusada, pues existe una importante reducción de las trabéculas óseas a dicho nivel.

Estas fracturas son más frecuentes en las mujeres (más del doble que en los hombres), y ello en gran parte es debido a que la intensidad de la pérdida de masa ósea es mayor en ellas que en el varón. La frecuencia de las mismas cambia en relación con los distintos países y ambientes geográficos, siendo su incidencia más alta en los países del norte de Europa y EE.UU. en relación con los del "área mediterránea", lo que hace pensar que la mayor exposición al sol (radiaciones ultravioleta) de los habitantes de esta
zona podría ser un factor determinante de estas diferencias. También se ha podido comprobar que la incidencia es menor en las zonas rurales, en donde las viviendas suelen ser más amplias y los ancianos desarrollan más actividad física y están más tiempo expuestos a la luz solar.

Diagnóstico
Cuando un anciano sufre una caída, y como consecuencia de ella se rompe la cadera, por lo general va a sentir dolor intenso que en principio suele ser referido en la región inguinal. Si la fractura es completa, va a existir una impotencia funcional total, es decir, no va a poder levantarse del suelo ni mover el miembro lesionado, adoptando éste una posición en rotación externa, a veces muy marcada, y apareciendo acortada en relación con la del lado sano. Hay que tener en cuenta que, en algunos casos, la fractura puede al principio ser incompleta (fisura), lo que supondría que entonces el anciano podría moverse o incluso levantarse, con el riesgo de transformarse en completa inmediatamente después, o incluso pasados algunos días. Pueden también encontrarse, en un 10% de los casos, zonas de contusión o de heridas situadas a nivel de la cabeza, codos o manos, que se producen al golpearse contra objetos o contra el suelo en el momento mismo de la caída. En ocasiones, y dependiendo de la intensidad del traumatismo, existen cuadros de conmoción (pérdida de conocimiento) más o menos pasajeros. No obstante, el diagnóstico definitivo se efectúa mediante el examen radiográfico de la cadera, el cual debe comprender proyecciones anteroposterior y axial, respectivamente.

Tratamiento
La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura subcapital, es decir, inmediatamente inferior a la cabeza femoral, la exéresis de la misma, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más común, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente. Esto es así, ya que el hecho de conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos más jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano, y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación una necrosis isquémica de dicho segmento. No obstante, si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de la fractura mediante tornillos, y por lo tanto la conservación de la cabeza femoral. Con la endoprótesis, el paciente puede empezar la recuperación funcional de manera inmediata e incluso caminar dentro de la primera semana. Es evidente que, cuanto antes se movilice y camine, los resultados serán mejores al evitarse muchas complicaciones. En los casos de fracturas de la región trocantérea, llamadas también pertrocantéreas, el objetivo del tratamiento es la reducción de las mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos y clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda también levantarse y cargar cuanto antes. Sin embargo, el resultado final va a depender, entre otros factores, de si los pacientes presentaban con anterioridad a [a fractura un buen estado general y una idónea actividad funcional.

En resumen, se puede decir que las fracturas de la cadera en el anciano, aunque suponen un serio problema tanto individual como social y de salud pública, debido al aumento de su frecuencia, a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, así como a las importantes cargas económicas que originan, han dejado de tener en los últimos años el carácter ominoso y el efecto devastador que antes suponían, y ello debido fundamentalmente a un mejor manejo de [os pacientes que sufren estas lesiones, y que viene dado por una mayor y más rigurosa atención, tanto pre como postoperatoria, así como a [a puesta en práctica de métodos quirúrgicos más perfeccionados (endoprótesis y materiales de osteosíntesis), con los cuales es posible una rápida incorporación de [os ancianos a su vida habitual.

FRACTURAS VERTEBRALES

Las fracturas vertebrales constituyen una de las complicaciones más comunes de la osteoporosis, y suceden en aproximadamente 1 década por delante de las fracturas de cadera. El riesgo de que ocurran 1 vez en la vida es de un 32% en mujeres, y dichas fracturas pueden a menudo producir dolor vertebral de carácter mecánico y/o de instauración aguda. El dolor puede persistir durante varios meses, y frecuentemente se localiza a nivel de la vértebra afectada, asociándose con dolor a la percusión
y una notable incapacidad funcional e inmovilidad.

Etiología
Las fracturas osteoporóticas todavía no constituyen [a causa más frecuente de lesiones vertebrales, aunque su incidencia está aumentando en los últimos años. En este sentido, el 10-15% de la población mayor de 65 años de edad va a sufrir fracturas osteoporóticas de columna vertebral.
Los accidentes de tráfico, [as lesiones laborales y [as precipitaciones forman, por este orden, la lista de consultas más frecuentes a causa de una fractura vertebral. No obstante, el aumento en la esperanza de vida ha provocado que el número de personas mayores de 65 años se incremente notablemente, algo que ha generado como consecuencia
el aumento de sujetos con posibilidad de producirse una fractura vertebral.
Al respecto, la disminución de la masa ósea facilita que se produzcan fracturas
ante mínimos traumatismos o incluso sin ellos. En algunas ocasiones [a fractura no es consecuencia de una caída, sino [a causa.

Diagnóstico
El síntoma principal es el dolor. Éste se localiza en [a parte baja de la espalda, en caso de que [a fractura sea a nivel lumbar, junto con impotencia funcional más o menos marcada.
En casos de múltiples fracturas, a[ afectar la parte anterior del cuerpo, se produce un acuñamiento vertebral que causa disminución de la talla (que puede llegar a los 10 cm de altura cuando los aplastamientos son graves y múltiples) y un aumento exagerado de la cifosis dorsal fisiológica. Esta cifosis puede llegar a producir cierto grado de restricción respiratoria que no suele tener trascendencia por sí sola, a no ser que el paciente tuviera patología cardiopu[monar previa (lo cual no es infrecuente en el anciano). La afectación de las vértebras lumbares suele incidir sobre la región central del cuerpo o a todo el cuerpo vertebral, lo cual determina una aproximación de las costillas a la pelvis, con pérdida de altura del abdomen, el cual tiende a abombarse (prominencia abdominal) y presentar pliegues horizontales en la parte superior del mismo. Las pacientes se quejan de la pérdida del talle de la cintura y a menudo tienen que cambiar de ropa. El roce de las últimas costillas con las crestas ilíacas puede producir dolor. Así, la disminución de la talla y la progresiva deformidad junto al dolor agudo de la fractura completan la tríada de la enfermedad osteoporótica de la columna vertebral, el llamado síndrome de aplastamiento vertebral.

Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento de un aplastamiento vertebral es el de calmar el dolor y prevenir la aparición de nuevas fracturas vertebrales.
En este sentido, la administración de analgésicos y la colocación inmediata de un corsé ortopédico minimizan la sintomatología álgica, permitiendo al paciente una pronta recuperación y, en consecuencia, prevenir las complicaciones derivadas de ella (infecciones, tromboflebitis, tromboembolismo pulmonar, etc.). En general, se requiere de un período
de 3 meses de corsé para que la fractura esté consolidada. Durante este tiempo, se realizarán los estudios complementarios para descartar patologías asociadas que pudieran estar relacionadas con la fractura (metástasis, linfoma, etc.) y se iniciará un tratamiento encaminado a mejorar la masa ósea y así evitar en lo posible la aparición de nuevas fracturas, ya sean a nivel vertebral o a nivel periférico, fundamentalmente la cadera y muñeca.

En la actualidad, una de las técnicas que se están empleando en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas a nivel raquídeo es la "vertebroplastia". Ésta consiste en la introducción de cemento en la vértebra osteoporótica. Con ello, se evita que se produzca un colapso mayor de esa vértebra y se reduce notablemente el dolor. Sin embargo, la vertebroplastia se reserva para aquellas fracturas importantes en las que el tratamiento conservador no ha logrado los objetivos. Por ello, la selección de los pacientes es determinante, ya que no todos son susceptibles de ser tratados con esta técnica.

La osteoporosis generalmente es una enfermedad progresiva e indolora. Pero hay un tipo de osteoporosis que es reversible y dolorosa. Debido a que no es permanente y a que generalmente se da en la cadera a esta enfermedad se le llama osteoporosis transitoria de la cadera.

Es más frecuente en mujeres que en los últimos estadios del embarazo (después del sexto mes) y en hombres de mediana edad (entre 40 y 70 años).

Signos y síntomas

Comienzo brusco del dolor. Típicamente en la parte anterior del muslo, lateral de la cadera, glúteos o ingle.

No antecedentes traumático que justifique el inicio del dolor.

Limitación de la movilidad. El dolor se intensifica con los movimientos de rotación.

Dolores que se intensifica con la carga y puede disminuir con el reposo.

El dolor, gradualmente va aumentando en intensidad sobre un período de semanas o meses y puede provocar impotencia funcional importante.

Claudicación en la marcha ya que el paciente intenta proteger la articulación y aliviar el dolor.

Diagnóstico

El diagnóstico de osteoporosis transitoria de la cadera, generalmente se hace por eliminación de otras posibles causas de dolor de cadera, tales como lesiones musculares o fracturas de estrés. Hay que preguntar sobre posibles lesiones o traumatismos en la zona. La movilidad y sobre todo las rotaciones son muy dolorosas. Las radiografías pueden no mostrar pérdida de hueso hasta que la lesión no esta muy avanzada. La resonancia magnética o un rastreo óseo confirman el diagnóstico. En caso de embarazo se puede retrasar estas pruebas hasta después del parto.

Actualmente no hay una explicación de las causas de esta enfermedad. Aunque lo más común es que sea en la cadera, pueden estar afectadas otras articulaciones.

Tratamiento

Esta enfermedad se resuelve generalmente en el plazo de seis a doce meses. Lo más importante es proteger el daño mientras que el hueso este débil por la osteoporosis. Esta enfermedad aumenta el riesgo de fractura de cadera.

• Reposo moderado.

• Uso de bastones o muletas o cualquier otro tipo de ayudas a la marcha para reducir la carga en la cadera.

• Para no perder la potencia muscular y la flexibilidad se recomiendan ejercicios sobre todo cuando mejora el dolor. Los ejercicios en el agua pueden ayudar por que mejoran el movimiento y se soporta pocas carga.

Bibliografía

http://www.reuma.org

http://www.sssalud.gov.ar/tec_bio/densitometria_osea.htm

1. 2001 Medical Guidelines for Clinical Practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Task Force. Endocrine Practice 2001; 7: 293-311

2. Anon. Nuevos productos: Teriparatida. PAM 2004;28 (274): 446-456.103Vol. 28–N.º 4-2004 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud

3. Anon. Teriparatide for osteoporosis. Med Lett Drugs Ther 2003; 45: 9-10

4. Arboleya LR, Morales A, Fiter J. Efecto del Alendronato sobre la densidad mineral osea y la incidencia de fracturas en mujeres posmenopausicas con osteoporosis. Un metaanalisis de los estudios publicados. Med Clin (Barc) 2000;114:79–84. [Medline]

5. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118–4124. [Medline] [Texto completo]

6. Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, Kulkarni PM, Miller PD, Peretz A, et al. A randomized double-blind trial to compare the efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4528-35.

7. Bruyere O, Edwards J, Reginster JY. Fracture prevention in postmenopausal women. Clinical Evidence. [en línea] [fecha de la consulta: 30-07-2003]. Disponible en [http://www.clinicalevidenceonline.org/]

8. Cada DJ, Levien T, Baker DE. Teriparatide(Formulary drug reviews). Hosp Pharm 2003; 38:463-470.

9. Cappuzzo KA, Delafuente JC. Teriparatide for seve-re osteoporosis. Ann Pharmacother 2004; 38: 294-302.

10. Carter ND, Khan KM, McKay HA, Petit MA, Waterman C, Heinonen A, Janssen PA, Donaldson MG, Mallinson A, Riddell L, Kruse K, Prior JC, Flicker L. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2003 ;168(2):997-1004 [Medline] [Texto completo]

11. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth MA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials [Texto completo]

12. Compston JE, Cooper, Kanis JA. Bone densitometry in clinical practice. BMJ 1995; 310: 1507-1510 [Medline] [texto completo]

13. Cooper C. Epidemiology and public health impact of osteoporosis. Clin Rheumatol 1993; 7: 459-477

14. Cosman F, Nieves J, Woelfert L, Formica C, Gordon S, Shen V, et al. Parathyroid hormone added to established hormone therapy: effects on vertebral fracture and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal. J Bone Miner Res. 2001;16(5):925-31.

15. Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, Suarez-Almazor M. Bifosfonatos para el tratamiento de la Osteoporosis inducida por corticoides (Revisión Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software [Resumen]

16. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G. Calcitoninas para el tratamiento y prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides (Revisión Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software. [Resumen]

17. Cummings SR, Black DM, Nevitt NC et al. Bone density at various sites for prediction of fractures. Lancet 1993; 341: 72-75 [Medline]

18. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, et al (1998). Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures - Results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 280: 2077-82.

19. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, et al (1999). The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. JAMA 261: 2189-97.

20. De Laet CED, Van Hout BA, Burger H, Hoffman A, Pols HAP (1997). Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross-sectional analysis. BMJ 315: 221-5.

21. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux A-C, et al (1997). Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 337: 1641-7.

22. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar S, Gennari C, Reginster JY, Pols HA, Recker RR, Harris ST, Wu W, Genant HK, Black DM, Eastell R; Mulitple Outcomes of Raloxifene Evaluation Investigators. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2002 ;87(8):3609-17. [Medline]

23. Drugdex Drug Evaluations y P&T Quik Reports:Teriparatide. Micromedex®Healthcare Series. Vol.121 (2004).102Vol. 28–N.º 4-2004Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud

24. EMEA Discusión Científica EMEA. CPMP/6598/02. http://www.eudra.org/humandocs/Humans/EPAR/forsteo/forsteo.htm

25. Ensrud KE, Black DM, Palermo L, Bauer DC, et al (1997). Treatment with alendronate prevents fractures in women at highest risk: Results from the fracture intervention trial. Arch Intern Med 157: 2617-24.

26. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, et al (1999). Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 282: 637-45.

27. Ficha Técnica de Forsteo®. Laboratorios Lilly.

28. Forsteo®. Ficha Técnica de la especialidad . TheEuropean Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Committee for Propietary Medicinal Products (CPMP). European Public Assesment Report (EPAR): Forsteo®.http://www.eudra.org/emea.html

29. Francis RM (1998). Cyclical etidronate in the management of osteoporosis in men. Rev Contemp Pharmacotherapy 9: 261-6.

30. Geusens P, Adami S, Bensen W, McClung M, et al (2000). Risedronate reduces risk of hip fracture in elderly women with osteoporosis. Calcif Tissue Int 66: S67 (abstract).

31. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, et al (1999). Effects of risedronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. JAMA 282: 1344-52.

32. Heinemann DF. Osteoporosis. An overview of the National Osteoporosis Found: clinical practice guide. Geriatrics 2000 May; 55 (5): 31-6 [Medline]

33. Ho YV, Frauman AG, Thomson W, Seeman E (2000). Effects of alendronate on bone density in men with primary and secondary osteoporosis. Osteoporosis Int 11: 98-101.

34. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcio y vitamina D para la osteoporosis inducida por corticosteroides (Revisión Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software. [Resumen]

35. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000; 11(3): 192-202 [Medline]

36. Kanis JA, McCloskey EV (1999). Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. Q J Med 92: 143-9.

37. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Järvinen M, et al. Prevention of Hip Fracture in Elderly People with Use of a Hip Protector N Engl J Med 2000; 343: 1506-13. [Medline]

38. Komulainen MH, Kroger H, Tuppurainen MT, Heikkinen AM, et al (1998). HRT and Vit D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal women; a 5 year randomized trial. Maturitas 31: 45-54.

39. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B (1993). Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 41:11-13.

40. Marcus R, Wang O, Satterwhite J, Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18(1):18-23.

41. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY,et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434-41.

42. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333–340 [Medline]

43. Melton LJ, Atkinson EJ, O'Connor MK, O'Fallon WM, Riggs BL (1998). Bone density and fracture risk in men. J Bone Miner Res 13: 1915-23.

44. Michalsson K, Baron JA, Farahmand BY, Johnell O, et al (1998). Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population based case-control study. BMJ 316: 1858-63.

45. Oglesby AK, Minshall ME, Shen W, Xie S, Silverman SL. The impact of incident vertebral and non-vertebral fragility fractures on health-related quality of life in established postmenopausal osteoporosis: results from the teriparatida randomized, placebo-controlled trial in postmenopausal women. J Rheumatol. 2003;30(7):1579-83.

46. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P et al (1999). Alendronate treatment of osteoporosis in men. J Bone Miner Res 14S1: S184.

47. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343: 604-609. [Medline]

48. Pols HAP, Felsenberg D, Hanley DA, Stepan J, et al (1999). Multinational, placebo-controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Osteoporosis Int 9: 461-8.

49. Reginster J-Y, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000;11:83–91 [Medline]

50. Reginster J-Y, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, et al (2000). Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 11: 83-91.

51. Russell A, Morrison R. An assessment of a new SCORE index as a predictor of osteoporosis in women. Scan j Reum. 30:35-39

52. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G, Adami S, et al (2000). Therapeutic equivalence of alendronate 70mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging Clin Exp Res 12: 1-12.

53. Scientific Advisory Board, Osteoporosis Society of Canada.Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis. Can Med Assoc J 1996; 155:1113-33

54. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis. [Internet]. SIGN; June 1999. [Fecha de consulta 29 de julio de 2003]. Disponible en: http://www.show.scot.nhs.uk/sign/pdf/sign71.pdf

55. Silverman SL, Chesnut C, Andriano K, Genant H, et al (1998). Salmon calcitonin nasal spray (NS-CT) reduces risk of vertebral fracture(s) (VF) in established osteoporosis and has continuous efficacy with prolonged treatment: accrued 5 year worldwide data of the PROOF study. Bone 23: S174(abstract).

56. Tilyard MW, Spears GFS, Thomson J, Dovey A (1992). Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium. N Engl J Med 326: 357-62.

57. Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, et al (1994). A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 331: 821-7.

58. Torgerson DJ, Bell-Syer SEM. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures. A meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891–2897. [Medline]

59. UK Medicines Information Pharmacists Group(NHS). New medicines: Teriparatide (issue 03/05).http://www.ukmi.nhs.uk/NewMaterial/htlm/docs/teriparatide.pdf

60. Van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C (1998). Use of cyclical etidronate and prevention of non-vertebral fractures. Br J Rheumatol 37: 87-94.

61. Walsh BW, Kuller LH, Wild RA, Paul S, et al (1998). Effects of raloxifene on serum lipids and coagulation factors in healthy postmenopausal women. JAMA 279: 1445-51.

62. Watts NB, Josse RG, Hamdy RC, Hughes RA, Manhart MD, Barton I, Calligeros D, Felsenberg D. Risedronate prevents new vertebral fractures in postmenopausal women at high risk. J Clin Endocrinol Metab. 2003 ;88(2):542-9. [Medline]

63. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH, Williams AR, Daling JR (1980). Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with postmenopausal use of estrogens. N Engl J Med 303: 1195-8.

64. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser 1994; No 843