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Fibromialgia
Introducción
La fibromialgia o síndrome
fibromiálgico se podría definir como un trastorno de la modulación
del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por un
cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado, y un
agotamiento profundo, que se acompaña de sensibilidad exagerada en
múltiples puntos definidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.
La enfermedad como tal está
recogida en el listado de enfermedades de la OMS desde la
declaración de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya
fue descrita en 1904 por Gowers con el término de fibrositis,
pensando en problemas inflamatorio en los tejidos blandos, sin
embargo no se ha demostrado que haya inflamación (la terminación -itis
significa inflamación). La palabra fibromialgia significa dolor en
los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones).
La fibromialgia se caracteriza por una pérdida de capacidad para
mantener actividades repetitivas u otras formas de trabajo con
sobrecarga crónica que origina dolor, fatiga, debilidad general,
disminuyendo la capacidad para la vida activa, concentración y
atención, pero que son signos infravalorados en sus repercusiones
laborales, aunque ésta viene establecida la relación entre el dolor
e incapacidad mediante la aplicación de cuestionarios validados
internacionalmente.
Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son
comunes a otras alteraciones y además no tiene una causa conocida.
Es corriente que antes de que se llegue al diagnóstico definitivo se
haya acudido a diferentes médicos de diversas especialidades
(digestivo, corazón, psiquiatría...). Algunas personas con
fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no
consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con
frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de
las molestias que el enfermo refiere, puesto que el médico les
cuenta que los análisis y las radiografías son normales. Las
múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre,
junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el
proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos
pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una
explicación sobre la naturaleza de su proceso y así comprenden sus
propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de
vida.
Criterios de clasificación
Aunque el diagnóstico de la
fibromialgia puede parecer poco firme, los criterios de
clasificación propuestos por el American College of Rheumatology en
1990, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.
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Criterios del
American College of Rheumatology para la clasificación
de la fibromialgia. |
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1.- Historia clínica de
dolor generalizado al menos durante 3 meses.
2.- Dolor
a la palpación digital en al menos 11 de los 18 puntos
siguientes:
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Occipital: bilateral, en las inserciones de
los músculos suboccipitales. |
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Cervical bajo: bilateral, en las zonas
anteriores a los espacios intertransversos
C5-C7. |
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Trapezoidal: bilateral, en el punto medio
del borde superior. |
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Supraespinoso: bilateral, por encima de la
línea escapular, cerca del borde medial. |
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Segunda costilla: bilateral, en la segunda
unión costocondral. |
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Epicondíleo: bilateral, a dos cm distalmente
del epicóndilo. |
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Glúteo: bilateral, en el cuadrante
superoexterno de la nalga. |
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Trocantéreo: bilateral, por detrás de la
prominencia trocantérea. |
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Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa
medial, proximalmente a la interlínea
articular.
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Para los propósitos de clasificación se asume que el
paciente tiene fibromialgia si se cumplen los criterios
1 y 2.
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Puntos dolorosos de la fibromialgia
Epidemiología
El estudio
realizado en España mediante encuesta poblacional (proyecto EPISER
2000) ha mostrado una prevalencia global del 2,37% (4,2% en mujeres
y 0,2% en varones), con un pico de edad entre los 40-49 años.
Clasificación
Clásicamente, la
fibromialgia se ha subdividido en 3 subgrupos:
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Fibromialgia primaria: son
los pacientes que presentan dolor musculosquelético
generalizado y múltiples puntos sensibles en ausencia de
otra afección que permita explicar sus síntomas.
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Fibromialgia concomitante: es
la asociada a otra afección que puede explicar sólo
parcialmente los síntomas. Así, en un paciente con artrosis
se puede explicar su dolor localizado, pero no el dolor
difuso. Estos pacientes no difieren de los que presentan una
fibromialgia primaria.
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Fibromialgia secundaria: cuando
ocurre junto a otra afección subyacente y que probablemente
es su causa.
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Etiología
Como hipótesis,
de su etiología se ha considerado desde que pudiera ser un trastorno
muscular primario, una alteración neuroendocrina o un proceso de
tipo psicosomático. Existen autores que se decantan por un origen
predominantemente psicológico, que indican que puede existir un
factor psicosomático en la primera fase de la enfermedad y un factor
orgánico con características alteraciones morfo-estructurales,
bioquímicas, neuro-psico-inmuno-endocrinas en la segunda fase de la
enfermedad.
Más que una enfermedad propiamente dicha, nos encontramos con un
conjunto de manifestaciones que constituyen "el síndrome
fibromiálgico", que puede ocurrir por causas y circunstancias bien
distintas aunque con unos rasgos comunes, apoyando la noción de que
el organismo no reacciona de forma tan específica a estímulos
nocivos diferentes.
Ya en los años 60, el Dr. Gregorio Marañón, en su libro Manual de
diagnóstico etiológico, hace una descripción pormenorizada de los
síntomas y signos que conformaban el síndrome de la neurosis,
posteriormente denominado neurastenia, que se corresponden con
detalle a la denominada hoy fibromialgia.
Probablemente, el Colegio Americano de Reumatología (ACR), al
realizar una clasificación de la fibromialgia como una enfermedad
reumática, y establecer los criterios de clasificación basándose
fundamentalmente en los puntos gatillo, cometió un error de
valoración que hoy habrá que corregir, y colocar al síndrome
fibromiálgico dentro del contexto que le corresponde, como un
trastorno de somatización, con múltiples y diferentes causas que
engloban trastornos físicos, psíquicos y sociales, y probablemente
necesiten estos pacientes para su tratamiento de un psicoterapeuta y
no de un reumatólogo, y la base del mismo probablemente esté más en
terapias de tipo psicológico y físico y no en tratamientos
farmacológicos. El poco reconocimiento social que en el momento
actual tienen los trastornos psicológicos, incluyendo la depresión,
como marca de personas de menos resistencia o débiles, explica en
parte que los pacientes con fibromialgia huyan de este etiquetado,
prefiriendo presentarse como pacientes reumáticos, a la vez que de
cara a posibles reconocimientos públicos para obtener recursos por
invalidez lo hacen más apetecible.
La causa de la
enfermedad es desconocida, pero existen numerosas líneas de
investigación:
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Muchas
veces se manifiesta la enfermedad después de un trauma que
normalmente afecta al sistema nervioso central.
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Hay
evidencia de un patrón de herencia.
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Otros
investigadores opinan que es causada por un microorganismo
infeccioso, como un virus o un micoplasma.
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Se ha
demostrado que en el cerebro de los pacientes la sustancia
P, un neuroquímico del cerebro, se encuentra a unos niveles
tres veces más altos que en el cerebro de los controles (sin
la enfermedad).
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La
serotonina, un neurotransmisor que modifica la intensidad
del dolor percibido por el cerebro, parece estar en niveles
deficientes en los pacientes con FM.
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Los
investigadores intentan determinar si se trata de una
reacción exagerada a estímulos normales o si se trata de una
respuesta amplificada a estímulos verdaderamente dolorosos.
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Patogenia
La patogenia de
la enfermedad muestra una alteración del mecanismo de los
neurotransmisores y neuromoduladores (Sustancia P. serotonina,
melatonina y Beta endorfinas) a nivel central de tipo emocional en
sujetos psicodébiles estresados.
Los factores psicológicos pueden influir notablemente en la
percepción del dolor, desarrollando un papel exagerado o atenuado
según las características del sujeto y las circunstancias del
momento (tono del humor, ritmo del sueño, estado de la atención,
traumas psíquicos).
En el campo de la terapia del dolor muy frecuentemente se encuentran
manifestaciones álgicas debidas al aparato músculo-esquelético
favorecidas por un mecanismo según el cual, los estreses emotivos,
estados ansiosos, dificultad de integración social, se traducen en
espasmos musculares, vasoconstricción localizada, disfunción
visceral, liberación de sustancias algógenas. Como consecuencia se
produce una exagerada estimulación periférica, que es a su vez la
causa del dolor, respuestas reflejas y reacciones afectivas .
Las investigaciones histoquímicas y bioenergéticas (VEGA-TEST) han
evidenciado en el tejido subcutáneo y muscular una disminución en la
P02 con acidosis metabólica, niveles bajos de A.T.P. y
creatin-fosfato, déficit mitocondrial con bloqueo a nivel de la
fosforilación oxidativa (estrés oxidativo mitocondrial) .
Esquemáticamente
se pueden diferenciar dos formas de Fibromialgia:
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Forma
localizada: se caracteriza por un síndrome miofascial de
tipo
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articular con
los trigger points a nivel articular periférico,
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axial con
los trigger points a nivel cervical y lumbar,
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miálgico con
los trigger points a nivel proximal y distal.
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Forma
generalizada: caracterizada por la fibromialgia común,
en la que hay 20 puntos trigger positivos, diferenciada por:
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Forma álgica generalizada con
sintomatología dolorosa corriente y ausencia de
flogosis.
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Forma neurovascular con
manifestaciones de parestesias, entorpecimiento y
sensaciones de hinchazón en los miembros.
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Diagnóstico diferencial
De mayor interés
para fines diagnósticos y terapéuticos son las patologías reumáticas
o no, que pueden confundirse con el síndrome fibromiálgico primario:
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Síndrome fibromiálgico secundario.
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Artritis
reumatoide.
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Hipotiroidismo.
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Polimialgia
reumática.
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Reumatismo
polindrómico.
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Síndrome
yatrógeno (clofibrato, diuréticos, cimetidina,
litio, anfetaminas).
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Entesitis y
entesopatías.
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Síndrome de
fatiga crónica.
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Síntomas asociados a la
Fibromialgia
DOLOR.- El
dolor musculoesquelético es el síntoma más destacado de la
fibromialgia, suele afectar a todo el cuerpo pero puede predominar
en determinadas zonas y suele estar mal delimitado. Los pacientes lo
describen como dolor muscular profundo, quemazón, o ardor, como
pulsante, hipersensibilidad o rigidez. El dolor varía a lo largo del
día. Frecuentemente, el dolor y rigidez empeoran por la mañana y
pueden doler más los músculos que se utilizan de forma repetitiva.
Puede influir el clima, el nivel de actividad física, el estrés y
los patrones del sueño. El aspecto de las personas con fibromialgia
no es de enfermos, su examen físico suele ser normal, excepto la
exploración muscular que denota sitios específicos hipersensibles,
son los "puntos gatillo". aunque aparte de los puntos gatillo de la
figura son los comunes, pueden haber otras áreas del cuerpo
dolorosas.
FATIGA.- Varia de
leve a muy severa. A veces se describe como fatiga mental, con
sensación de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la
energía y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras
veces los pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y
piernas metidos en bloques de cemento.
TRASTORNOS DEL SUEÑO.- La
mayoría de los pacientes con FM tienen trastornos del sueño. Se
realizo un estudio del sueño mediante un aparato que registra las
ondas cerebrales, observándose que los pacientes con Fibromialgia se
dormían sin dificultad, pero su sueño profundo era interrumpido con
frecuencia con actividad cerebral de tipo alfa, es decir, como si se
despertasen parcialmente, o pasasen la noche con pesadillas. La
mayoría de los pacientes con Síndrome de Fatiga Crónica tienen el
mismo patrón alfa en esta prueba, mientras que algunos sujetos con
FM tienen otros síntomas asociados, tales como apnea nocturna,
mioclonías del sueño (movimientos bruscos de brazos y piernas) y
bruxismo (rechinar de dientes). El patrón del sueño en pacientes
deprimidos es bastante distinto del hallado en pacientes con FM.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.-Del 40 al 70% de los
pacientes con FM tienen síntomas de. intestino irritable, tales como
estreñimiento alternado con diarrea, dolor abdominal, gases y
nauseas.
SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR.-Causa un dolor tremendo en la
cara y cabeza en un 1/4 de los pacientes con FM. Se cree que la
mayoría de los. problemas que se asocian con este síndrome están
relacionados con los músculos y ligamentos que envuelven la
articulación, y no con ella misma.
OTROS SÍNTOMAS COMUNES.- Pueden
presentarse con mayor frecuencia: menstruaciones dolorosas, dolor
torácico, rigidez matutina de articulaciones, alteración cognitiva o
de la memoria, acorchamiento o punzadas en las manos, calambres
musculares, vejiga orina irritable, sensación de. hinchazón en las
extremidades, mareos, sequedad de ojos y boca, cambios en la
prescripción de gafas, y alteraciones de la coordinación motora.
FACTORES AGRAVANTES.- Los
cambios en el clima, ambientes fríos o muy secos, hormonales.
(estados menopáusicos), estrés, depresión, ansiedad. y exceso de
ejercicio son factores que pueden contribuir a un empeoramiento de
los síntomas.
Tratamiento de la fibromialgia
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Protocolo
tradicional para el tratamiento de la fibromialgia secundaria
El carácter
crónico de la enfermedad, su influencia sobre la vida cotidiana de
los pacientes y la falta de un tratamiento curativo o paliativo de
rápido efecto ha determinado que quienes padecen fibromialgia
busquen ayuda fuera de la medicina convencional, en el campo de las
medicinas alternativas. La ozonoterapia, o tratamientos en los que
el ozono4 es considerado como el principio activo, es una medida
terapéutica perteneciente a este último ámbito y se ha propuesto
desde algunos medios como tratamiento efectivo de la fibromialgia.
En el momento
actual no existe un tratamiento que produzca la curación definitiva
de esta enfermedad, aunque es posible conseguir una gran mejoría en
la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Los pasos a
seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son:
diagnóstico correcto, adecuada información acerca de la naturaleza
de la enfermedad, educación para evitar los factores agravantes,
tratamiento farmacológico, ejercicio físico y tratamiento de las
alteraciones psicológicas asociadas si las hay.
Información.
El primer paso del tratamiento del paciente con fibromialgia
consiste en proporcionarle, con lenguaje claro y sencillo, una
adecuada información sobre el carácter benigno, aunque crónico,
de la enfermedad:
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explicar los elementos
en los que se ha basado el diagnóstico de fibromialgia y los
pasos dados para descartar otras causas orgánicas.
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definir la fibromialgia
como un problema de dolor crónico asociado habitualmente a
otros síntomas orgánicos, sin que ello signifique el estar
ante una grave enfermedad, ni que ésta sea de carácter
degenerativo o terminal.
-
informar al paciente de
que la severidad del dolor no significa un deterioro de su
condición física, siendo recomendable continuar con un
activo estilo de vida a pesar de la presencia del dolor.
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explicar el círculo
vicioso de las manifestaciones de la fibromialgia: el dolor
y la ausencia de sueño reparador producen fatiga que lleva a
dejar de realizar actividades físicas, repercutiendo sobre
la musculatura y sobre el estado anímico (sensación de
aislamiento y distrés emocional).
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Tratamiento
farmacológico
Psicofármacos
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Amitriptilina: la
dosis habitual es de 12,5-25 mg a la hora de
acostarse, pudiendo incrementarse hasta un
máximo de 50 mg. Produce mejoría clínica en un
30-40 % de los pacientes, debiendo ser utilizado
al menos, durante dos meses y siendo importante
explicar al paciente que este fármaco se
prescribe por su efecto analgésico y no como
antidepresivo.
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Fluoxetina: suele
ser utilizada por la mañana, a la dosis de 20 mg. Su
asociación con la amitriptilina ha demostrado ser más
beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
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Alprazolam: es
el único ansiolítico que produce un efecto positivo en
pacientes con fibromialgia, pudiendo usarse en dosis
variables entre 0.5 y 3mg.
Relajantes musculares
Analgésicos
No hay una demostración
clara de su utilidad en los pacientes con fibromialgia,
debiendo evitarse la prescripción de analgésicos narcóticos,
excepto en aquellos con dolor severo e ineficacia o
intolerancia de otras medidas farmacológicas.
Antiinflamatorios
La
utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos en el
tratamiento de la fibromialgia es limitado, siendo el
Ibuprofeno el que ha demostrado ser más beneficioso, sólo o
en combinación con alprazolam. Su principal indicación es en
aquellos pacientes con un proceso álgico regional añadido a
su dolor músculo-esquelético generalizado, debiendo ser
utilizado por un tiempo limitado y valorando sus efectos
secundarios.
Otros
compuestos
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Zolpidem: se
ha visto que mejora la calidad del sueño, en comparación con
placebo, sin alterar los niveles de dolor ni de actividad.
-
S-adenosil-1-metionina: ha
demostrado mejoría de los síntomas, si bien más por sus
propiedades antidepresivas que antiinflamatorias.
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Los
resultados del efecto de la serotonina, 5-hidroxitriptófano,
calcitonina, ondasetron, hormona de crecimiento, ácido
málico y magnesio, han sido poco concluyentes.
Agentes
farmacológicos no sistémicos
Esteroides/anestésicos en “puntos gatillo”: cuando no se
obtiene una respuesta adecuada a las medidas terapéuticas
convencionales puede optarse por el bloqueo de los puntos
sensibles o “gatillo”, con la intención de cortar el ciclo
dolor-espasmo-disfunción autónoma. Suele comenzarse con la
inyección de anestésicos locales solos o con esteroides,
hasta un máximo de 3 veces durante seis semanas.
Derivación del paciente a la Unidad de Dolor
En
aquellos casos en los que el paciente presente una falta de
respuesta al tratamiento farmacológico o presente
Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos
convencionales, el médico de familia podrá remitirlo a la
Unidad de Dolor del Complexo Hospitalario de Pontevedra.
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Tratamiento no
farmacológico
Programas de ejercicio
Es habitual que los pacientes afectos de
fibromialgia suspendan paulatinamente sus actividades físicas como
respuesta al dolor, lo que les expondrá a todas las complicaciones
inherentes a la inactividad. La razón por la que se prescribe el
ejercicio físico es para cortar este círculo creado y conseguir un
adecuado nivel de actividad, estando siempre adaptado a las
condiciones fisiológicas de cada individuo y los objetivos que se
quieren alcanzar. El ejercicio más recomendado es el de tipo
aeróbico, como caminar a paso ligero, natación, bicicleta, gimnasia
de mantenimiento y bailes de salón. El objetivo del mismo es mejorar
la forma física, aumentar la fuerza y la capacidad
cardiorrespiratoria y disminuir la fatiga.
Intensidad: las
personas con una baja condición física deben llegar como
máximo al 65-70 % de su frecuencia cardiaca teórica máxima
(frecuencia cardiaca teórica máxima = 220 – edad). En
personas que han conseguido una mejor forma física, se puede
llegar al 70-85 % de su frecuencia cardiaca máxima. La
intensidad de la actividad física debe ajustarse a cada
persona ya que muchos pacientes no están acostumbrados a
realizar ejercicio y deben comenzar por la realización de
actividades muy ligeras, incrementándolas progresivamente
hasta alcanzar las intensidades recomendadas. Con la
progresión lo que se intenta es que el individuo pueda
seguir mejorando su condición física, disfrutando al mismo
tiempo del ejercicio, y sin que aparezca fatiga innecesaria
e incluso lesiones.
Duración: depende
del estado físico y del tipo de ejercicio. La duración mínima es
de 15 minutos, siendo recomendable que se llegue, en las mayoría
de las actividades aeróbicas, a un mínimo de 20 minutos y a un
máximo una hora.
Frecuencia: lo
recomendado es que se practique de 2 a 3 días por semana,
dependiendo del estado físico, tipo de ejercicio y objetivos
a cumplir.
Ejemplos de ejercicios que se pueden prescribir:
Intensidad: Moderada
Duración : de 30 a 60 minutos
Frecuencia: 3 días por semana
Ventajas:
Se puede realizar sin necesidad de instalaciones
específicas
Se puede realizar sólo o en compañía de otros
No se necesita una vestimenta costosa
No sobrecarga mucho las articulacione
Desventajas:
Dificultad para conseguir el ritmo adecuado
Requiere una duración mayor que otros ejercicios para conseguir
el mismo gasto energético.
Intensidad: Moderada
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
No hay sobrecarga articular
Es fácil mantener un ritmo adecuado
No se necesita una vestimenta costosa
Desventajas
Falta de destreza para nadar
Se necesita acudir a un Centro deportivo que tenga piscina
Irritaciones en los ojos y alteraciones en los oídos por el
agua.
Intensidad: Moderada
Duración: 30-45 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
Realización de gran variedad de ejercicios
No se necesita vestimenta costosa
Gran interacción social, al ser una actividad que se desarrolla
en grupo.
Desventajas:
Se necesita acudir a un Centro deportivo
Produce sobrecarga articular. En algunos casos antes de iniciar
esta actividad conviene desarrollar ciertas destrezas con otras
actividades físicas y/o iniciar esta actividad a un nivel muy
bajo.
Intensidad: Baja
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
No se necesita una vestimenta costosa
Es fácil mantener un ritmo adecuado
Desventajas:
Se necesita comprar la bicicleta o acudir a un
Centro deportivo que la tenga
Puede producir molestias en la rodilla y produce aburrimiento al
realizarlo en un espacio cerrado
Intensidad: Baja-moderada
Duración: 30-40 minutos
Frecuencia: 2 días por semana
Ventajas:
Es divertido - Se realiza en compañía, lo que
favorece la interacción social
Desventajas:
No es fácil mantener un ritmo adecuado
Normalmente se acude a un Centro especifico, lo que supone el
pago de una cuota o entrada.
Según la tolerancia y forma física del paciente
estos ejercicios se pueden combinar, por ejemplo: dos días de
natación y tres días de caminar, o dos días de baile de salón y tres
días de bicicleta estática. Aquellos pacientes en los que, a pesar
de haber recibido tratamiento farmacológico adecuado y haber
realizado el ejercicio aeróbico señalado.
Terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual ayuda a reducir el
dolor y mejora la percepción que el paciente tiene de falta de
salud. Contribuye a reestructurar patrones negativos y a desarrollar
estrategias preventivas en las situaciones en las cuales se produce
la percepción de dolor aumentado. Hasta el momento, los estudios
realizados demuestran una reducción del dolor generalizado,
disminución del dolor en los puntos gatillo, mejora funcional y de
otros síndromes clínicos.
Acupuntura
No existen estudios de calidad que apoyen la
eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia. No
obstante podría tener un efecto beneficioso en relación con el dolor
y con la debilidad matutina, si bien, otros pacientes no han
mostrado mejoría e incluso, exacerbación de los síntomas.
Consideraciones laborales
La situación de incapacidad temporal en la que se
encuentran muchos pacientes afectos de fibromialgia puede tener
importantes consecuencias sobre la persona, entre las que se
incluyen:
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incremento de la conciencia del dolor producido
por la inactividad
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sensación de aislamiento
-
pérdida de la propia autoestima
-
problemas económicos por disminución del
salario, inseguridad en el empleo, etc.
-
temor con respecto a la vuelta al trabajo, que
se incrementa conforme aumenta el tiempo de incapacidad
temporal
-
problemas familiares
Por todo ello no se considera recomendable esta
situación laboral, y en los casos en que ésta se produzca será de
corta duración y claramente establecida de antemano.
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