Fibromialgia
Introducción
Dr. Arturo Mahiques
La fibromialgia o síndrome fibromiálgico se podría definir como un trastorno
de la modulación del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por
un cuadro de dolor crónico musculoesquelético generalizado, y un agotamiento
profundo, que se acompaña de sensibilidad exagerada en múltiples puntos
definidos, sin alteraciones orgánicas demostrables.
La enfermedad como tal está recogida en el listado de enfermedades de la OMS
desde la declaración de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya fue
descrita en 1904 por Gowers con el término de fibrositis, pensando en problemas
inflamatorio en los tejidos blandos, sin embargo no se ha demostrado que haya
inflamación (la terminación -itis significa inflamación). La palabra
fibromialgia significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos
y tendones).
La fibromialgia se caracteriza por una pérdida de capacidad para mantener
actividades repetitivas u otras formas de trabajo con sobrecarga crónica que
origina dolor, fatiga, debilidad general, disminuyendo la capacidad para la vida
activa, concentración y atención, pero que son signos infravalorados en sus
repercusiones laborales, aunque ésta viene establecida la relación entre el
dolor e incapacidad mediante la aplicación de cuestionarios validados
internacionalmente.
Además la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus síntomas son comunes a
otras alteraciones y además no tiene una causa conocida. Es corriente que antes
de que se llegue al diagnóstico definitivo se haya acudido a diferentes médicos
de diversas especialidades (digestivo, corazón, psiquiatría...). Algunas
personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los médicos no
consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es más, con frecuencia los
mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo
refiere, puesto que el médico les cuenta que los análisis y las radiografías son
normales. Las múltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre,
junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso,
ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con
fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una explicación sobre la naturaleza
de su proceso y así comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios
apropiados en su estilo de vida.
Criterios de clasificación
Aunque el diagnóstico de la fibromialgia puede parecer poco firme, los criterios
de clasificación propuestos por el American College of Rheumatology en 1990,
tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.
Criterios del American College of
Rheumatology para la clasificación de la fibromialgia. |
| 1.- Historia clínica de dolor generalizado al menos durante 3 meses.
2.- Dolor a la palpación digital en al menos 11 de los 18 puntos
siguientes:
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Occipital: bilateral, en las
inserciones de los músculos suboccipitales.
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Cervical bajo: bilateral, en
las zonas anteriores a los espacios intertransversos C5-C7.
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Trapezoidal: bilateral, en el
punto medio del borde superior.
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Supraespinoso: bilateral, por
encima de la línea escapular, cerca del borde medial.
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Segunda costilla: bilateral,
en la segunda unión costocondral.
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Epicondíleo: bilateral, a dos
cm distalmente del epicóndilo.
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Glúteo: bilateral, en el
cuadrante superoexterno de la nalga.
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Trocantéreo: bilateral, por
detrás de la prominencia trocantérea.
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Rodilla: bilateral, en la
almohadilla grasa medial, proximalmente a la interlínea
articular.
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Para los propósitos de clasificación se asume que el paciente tiene
fibromialgia si se cumplen los criterios 1 y 2.
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Puntos dolorosos de la fibromialgia
Epidemiología
El estudio realizado en España mediante encuesta poblacional (proyecto EPISER
2000) ha mostrado una prevalencia global del 2,37% (4,2% en mujeres y 0,2% en
varones), con un pico de edad entre los 40-49 años.
Clasificación
Clásicamente, la fibromialgia se ha subdividido en 3 subgrupos:
- Fibromialgia primaria: son los pacientes que presentan dolor
musculosquelético generalizado y múltiples puntos sensibles en ausencia de
otra afección que permita explicar sus síntomas.
- Fibromialgia concomitante: es la asociada a otra afección que
puede explicar sólo parcialmente los síntomas. Así, en un paciente con
artrosis se puede explicar su dolor localizado, pero no el dolor difuso.
Estos pacientes no difieren de los que presentan una fibromialgia primaria.
- Fibromialgia secundaria: cuando ocurre junto a otra afección
subyacente y que probablemente es su causa.
Etiología
Como hipótesis, de su etiología se ha considerado desde que pudiera
ser un trastorno muscular primario, una alteración neuroendocrina o un
proceso de tipo psicosomático. Existen autores que se decantan por un
origen predominantemente psicológico, que indican que puede existir un
factor psicosomático en la primera fase de la enfermedad y un factor
orgánico con características alteraciones morfo-estructurales, bioquímicas, neuro-psico-inmuno-endocrinas en
la segunda fase de la enfermedad.
Más que una enfermedad propiamente dicha, nos encontramos con un conjunto de
manifestaciones que constituyen "el síndrome fibromiálgico", que puede ocurrir
por causas y circunstancias bien distintas aunque con unos rasgos comunes,
apoyando la noción de que el organismo no reacciona de forma tan específica a
estímulos nocivos diferentes.
Ya en los años 60, el Dr. Gregorio Marañón, en su libro Manual de diagnóstico
etiológico, hace una descripción pormenorizada de los síntomas y signos que
conformaban el síndrome de la neurosis, posteriormente denominado neurastenia,
que se corresponden con detalle a la denominada hoy fibromialgia.
Probablemente, el Colegio Americano de Reumatología (ACR), al realizar una
clasificación de la fibromialgia como una enfermedad reumática, y establecer los
criterios de clasificación basándose fundamentalmente en los puntos gatillo,
cometió un error de valoración que hoy habrá que corregir, y colocar al síndrome
fibromiálgico dentro del contexto que le corresponde, como un trastorno de
somatización, con múltiples y diferentes causas que engloban trastornos físicos,
psíquicos y sociales, y probablemente necesiten estos pacientes para su
tratamiento de un psicoterapeuta y no de un reumatólogo, y la base del mismo
probablemente esté más en terapias de tipo psicológico y físico y no en
tratamientos farmacológicos. El poco reconocimiento social que en el momento
actual tienen los trastornos psicológicos, incluyendo la depresión, como marca
de personas de menos resistencia o débiles, explica en parte que los pacientes
con fibromialgia huyan de este etiquetado, prefiriendo presentarse como
pacientes reumáticos, a la vez que de cara a posibles reconocimientos públicos
para obtener recursos por invalidez lo hacen más apetecible.
La causa de la enfermedad es desconocida, pero existen numerosas líneas de
investigación:
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Muchas veces se manifiesta la enfermedad
después de un trauma que normalmente afecta al sistema nervioso central.
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Hay evidencia de un patrón de herencia.
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Otros investigadores opinan que es causada
por un microorganismo infeccioso, como un virus o un micoplasma.
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Un grupo demostró que en el cerebro de los
pacientes la sustancia P, un neuroquímico del cerebro, se encuentra a
unos niveles tres veces más altos que en el cerebro de los controles
(sin la enfermedad).
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La serotonina, un neurotransmisor que
modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar
en niveles deficientes en los pacientes con FM.
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Los investigadores intentan determinar si
se trata de una reacción exagerada a estímulos normales o si se trata de
una respuesta amplificada a estímulos verdaderamente dolorosos.
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Patogenia
La patogenia de la enfermedad muestra una alteración del mecanismo de
los neurotransmisores y neuromoduladores (Sustancia P. serotonina,
melatonina y Beta endorfinas) a nivel central de tipo emocional en
sujetos psicodébiles estresados.
Los factores psicológicos pueden influir notablemente en la percepción
del dolor, desarrollando un papel exagerado o atenuado según las
características del sujeto y las circunstancias del momento (tono del
humor, ritmo del sueño, estado de la atención, traumas psíquicos).
En el campo de la terapia del dolor muy frecuentemente se encuentran
manifestaciones álgicas debidas al aparato músculo-esquelético
favorecidas por un mecanismo según el cual, los estreses emotivos,
estados ansiosos, dificultad de integración social, se traducen en
espasmos musculares, vasoconstricción localizada, disfunción visceral,
liberación de sustancias algógenas. Como consecuencia se produce una
exagerada estimulación periférica, que es a su vez la causa del dolor,
respuestas reflejas y reacciones afectivas .
Las investigaciones histoquímicas y bioenergéticas (VEGA-TEST) han
evidenciado en el tejido subcutáneo y muscular una disminución en la P02
con acidosis metabólica, niveles bajos de A.T.P. y creatin-fosfato,
déficit mitocondrial con bloqueo a nivel de la fosforilación oxidativa
(estrés oxidativo mitocondrial) .
Esquemáticamente se pueden diferenciar dos formas de Fibromialgia:
- Forma localizada: se
caracteriza por un síndrome miofascial de tipo
- articular con los
trigger points a nivel articular periférico, axial con los
trigger points a nivel cervical y lumbar, miálgico con los
trigger points a nivel proximal y distal.
- Forma generalizada: caracterizada
por la fibromialgia común, en la que hay 20 puntos trigger
positivos, diferenciada por:
- Forma álgica generalizada con
sintomatología dolorosa corriente y ausencia de flogosis.
- Forma neurovascular con
manifestaciones de parestesias, entorpecimiento y sensaciones de
hinchazón en los miembros.
Diagnóstico diferencial
De mayor interés para fines
diagnósticos y terapéuticos son las patologías reumáticas o no, que
pueden confundirse con el síndrome fibromiálgico primario:
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Síndrome fibromiálgico secundario.
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Artritis reumatoide.
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Hipotiroidismo.
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Polimialgia reumática.
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Reumatismo polindrómico.
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Síndrome yatrógeno (clofibrato, diuréticos, cimetidina, litio,
anfetaminas).
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Entesitis y entesopatías.
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Síndrome de fatiga crónica.
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Síntomas asociados a la Fibromialgia
DOLOR.- El dolor musculoesquelético es el síntoma más destacado de la
fibromialgia, suele afectar a todo el cuerpo pero puede predominar en
determinadas zonas y suele estar mal delimitado. Los pacientes lo describen
como dolor muscular profundo, quemazón, o ardor, como pulsante,
hipersensibilidad o rigidez. El dolor varía a lo largo del día. Frecuentemente,
el dolor y rigidez empeoran por la mañana y pueden doler más los músculos que se
utilizan de forma repetitiva. Puede influir el clima, el nivel de actividad
física, el estrés y los patrones del sueño. El aspecto de las personas con
fibromialgia no es de enfermos, su examen físico suele ser normal, excepto la
exploración muscular que denota sitios específicos hipersensibles, son los
"puntos gatillo". aunque aparte de los puntos gatillo de la figura son los
comunes, pueden haber otras áreas del cuerpo dolorosas.
FATIGA.- Varia de leve a muy severa. A veces se describe como fatiga
mental, con sensación de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la
energía y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los
pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques
de cemento.
TRASTORNOS DEL SUEÑO.- La mayoría de los pacientes con FM tienen
trastornos del sueño. Se realizo un estudio del sueño mediante un aparato que
registra las ondas cerebrales, observándose que los pacientes con Fibromialgia
se dormían sin dificultad, pero su sueño profundo era interrumpido con
frecuencia con actividad cerebral de tipo alfa, es decir, como si se despertasen
parcialmente, o pasasen la noche con pesadillas. La mayoría de los pacientes con
Síndrome de Fatiga Crónica tienen el mismo patrón alfa en esta prueba, mientras
que algunos sujetos con FM tienen otros síntomas asociados, tales como apnea
nocturna, mioclonías del sueño (movimientos bruscos de brazos y piernas) y
bruxismo (rechinar de dientes). El patrón del sueño en pacientes deprimidos es
bastante distinto del hallado en pacientes con FM.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.- Del 40 al 70% de los pacientes con FM
tienen síntomas de. intestino irritable, tales como estreñimiento alternado con
diarrea, dolor abdominal, gases y nauseas.
SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR.-Causa un dolor tremendo en la cara y cabeza
en un 1/4 de los pacientes con FM. Se cree que la mayoría de los. problemas que
se asocian con este síndrome están relacionados con los músculos y ligamentos
que envuelven la articulación, y no con ella misma.
OTROS SÍNTOMAS COMUNES.- Pueden presentarse con mayor frecuencia:
menstruaciones dolorosas, dolor torácico, rigidez matutina de articulaciones,
alteración cognitiva o de la memoria, acorchamiento o punzadas en las manos,
calambres musculares, vejiga orina irritable, sensación de. hinchazón en las
extremidades, mareos, sequedad de ojos y boca, cambios en la prescripción de
gafas, y alteraciones de la coordinación motora.
FACTORES AGRAVANTES.- Los cambios en el clima, ambientes fríos o muy
secos, hormonales. (estados menopáusicos), estrés, depresión, ansiedad. y exceso
de ejercicio son factores que pueden contribuir a un empeoramiento de los
síntomas.
Tratamiento de la fibromialgia
Protocolo tradicional para el tratamiento de la fibromialgia
secundaria
El carácter crónico de la enfermedad, su influencia sobre la vida
cotidiana de los pacientes y la falta de un tratamiento curativo o
paliativo de rápido efecto ha determinado que quienes padecen
fibromialgia busquen ayuda fuera de la medicina convencional, en el
campo de las medicinas alternativas. La ozonoterapia, o tratamientos en
los que el ozono4 es considerado como el principio activo, es una medida
terapéutica perteneciente a este último ámbito y se ha propuesto desde
algunos medios como tratamiento efectivo de la fibromialgia.
En el momento actual no existe un tratamiento que produzca la
curación definitiva de esta enfermedad, aunque es posible conseguir una
gran mejoría en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Los
pasos a seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son:
diagnóstico correcto, adecuada información acerca de la naturaleza de la
enfermedad, educación para evitar los factores agravantes, tratamiento
farmacológico, ejercicio físico y tratamiento de las alteraciones
psicológicas asociadas si las hay.
- Información. El primer paso del tratamiento del paciente con
fibromialgia consiste en proporcionarle, con lenguaje claro y
sencillo, una adecuada información sobre el carácter benigno, aunque
crónico, de la enfermedad:
- explicar los elementos en los que se ha basado el
diagnóstico de fibromialgia y los pasos dados para descartar
otras causas orgánicas.
- definir la fibromialgia como un problema de dolor crónico
asociado habitualmente a otros síntomas orgánicos, sin que ello
signifique el estar ante una grave enfermedad, ni que ésta sea
de carácter degenerativo o terminal.
- informar al paciente de que la severidad del dolor no
significa un deterioro de su condición física, siendo
recomendable continuar con un activo estilo de vida a pesar de
la presencia del dolor.
- explicar el círculo vicioso de las manifestaciones de la
fibromialgia: el dolor y la ausencia de sueño reparador producen
fatiga que lleva a dejar de realizar actividades físicas,
repercutiendo sobre la musculatura y sobre el estado anímico
(sensación de aislamiento y distrés emocional).
- Tratamiento farmacológico
Psicofármacos
Amitriptilina: la dosis habitual es de 12,5-25 mg a la hora
de acostarse, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 50 mg.
Produce mejoría clínica en un 30-40 % de los pacientes, debiendo
ser utilizado al menos, durante dos meses y siendo importante
explicar al paciente que este fármaco se prescribe por su efecto
analgésico y no como antidepresivo.
Fluoxetina: suele ser utilizada por la mañana, a la dosis de
20 mg. Su asociación con la amitriptilina ha demostrado ser más
beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
Alprazolam: es el único ansiolítico que produce un efecto
positivo en pacientes con fibromialgia, pudiendo usarse en dosis
variables entre 0.5 y 3mg.
Relajantes musculares
Ciclobenzaprina: es el único relajante muscular que ha
demostrado beneficio en la fibromialgia. La dosis habitual
oscila entre 5 y 10 mg al acostarse, si bien esta dosis puede
incrementarse cada dos semanas hasta un máximo de 30 mg al día
(10 mg por la mañana y 20 mg por la noche).
Analgésicos
No hay una demostración clara de su utilidad en los pacientes
con fibromialgia, debiendo evitarse la prescripción de
analgésicos narcóticos, excepto en aquellos con dolor severo e
ineficacia o intolerancia de otras medidas farmacológicas.
Antiinflamatorios
La utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos en el
tratamiento de la fibromialgia es limitado, siendo el Ibuprofeno
el que ha demostrado ser más beneficioso, sólo o en combinación
con alprazolam. Su principal indicación es en aquellos pacientes
con un proceso álgico regional añadido a su dolor
músculo-esquelético generalizado, debiendo ser utilizado por un
tiempo limitado y valorando sus efectos secundarios.
Otros compuestos
Zolpidem: se ha visto que mejora la calidad del sueño, en
comparación con placebo, sin alterar los niveles de dolor ni de
actividad.
S-adenosil-1-metionina: ha demostrado mejoría de los
síntomas, si bien más por sus propiedades antidepresivas que
antiinflamatorias.
Los resultados del efecto de la serotonina, 5-hidroxitriptófano,
calcitonina, ondasetron, hormona de crecimiento, ácido málico y
magnesio, han sido poco concluyentes.
Agentes farmacológicos no sistémicos
Esteroides/anestésicos en “puntos gatillo”: cuando no se
obtiene una respuesta adecuada a las medidas terapéuticas
convencionales puede optarse por el bloqueo de los puntos
sensibles o “gatillo”, con la intención de cortar el ciclo
dolor-espasmo-disfunción autónoma. Suele comenzarse con la
inyección de anestésicos locales solos o con esteroides, hasta
un máximo de 3 veces durante seis semanas.
Derivación del paciente a la Unidad de Dolor
En aquellos casos en los que el paciente presente una falta
de respuesta al tratamiento farmacológico o presente
Intolerancia o hipersensibilidad a los fármacos convencionales,
el médico de familia podrá remitirlo a la Unidad de Dolor del
Complexo Hospitalario de Pontevedra.
- Tratamiento no farmacológico
Programas de ejercicio
Es habitual que los pacientes afectos de fibromialgia
suspendan paulatinamente sus actividades físicas como respuesta
al dolor, lo que les expondrá a todas las complicaciones
inherentes a la inactividad. La razón por la que se prescribe el
ejercicio físico es para cortar este círculo creado y conseguir
un adecuado nivel de actividad, estando siempre adaptado a las
condiciones fisiológicas de cada individuo y los objetivos que
se quieren alcanzar. El ejercicio más recomendado es el de tipo
aeróbico, como caminar a paso ligero, natación, bicicleta,
gimnasia de mantenimiento y bailes de salón. El objetivo del
mismo es mejorar la forma física, aumentar la fuerza y la
capacidad cardiorrespiratoria y disminuir la fatiga.
Intensidad: las personas con una baja condición
física deben llegar como máximo al 65-70 % de su frecuencia
cardiaca teórica máxima (frecuencia cardiaca teórica máxima
= 220 – edad). En personas que han conseguido una mejor
forma física, se puede llegar al 70-85 % de su frecuencia
cardiaca máxima. La intensidad de la actividad física debe
ajustarse a cada persona ya que muchos pacientes no están
acostumbrados a realizar ejercicio y deben comenzar por la
realización de actividades muy ligeras, incrementándolas
progresivamente hasta alcanzar las intensidades
recomendadas. Con la progresión lo que se intenta es que el
individuo pueda seguir mejorando su condición física,
disfrutando al mismo tiempo del ejercicio, y sin que
aparezca fatiga innecesaria e incluso lesiones.
Duración: depende del estado físico y del tipo de
ejercicio. La duración mínima es de 15 minutos, siendo
recomendable que se llegue, en las mayoría de las
actividades aeróbicas, a un mínimo de 20 minutos y a un
máximo una hora.
Frecuencia: lo recomendado es que se practique de 2 a
3 días por semana, dependiendo del estado físico, tipo de
ejercicio y objetivos a cumplir.
Ejemplos de ejercicios que se pueden prescribir:
- Caminar a paso ligero
Intensidad: Moderada
Duración : de 30 a 60 minutos
Frecuencia: 3 días por semana
Ventajas:
Se puede realizar sin necesidad de instalaciones
específicas
Se puede realizar sólo o en compañía de otros
No se necesita una vestimenta costosa
No sobrecarga mucho las articulaciones
Desventajas:
Dificultad para conseguir el ritmo adecuado
Requiere una duración mayor que otros ejercicios para
conseguir el mismo gasto energético.
- Natación
Intensidad: Moderada
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
No hay sobrecarga articular
Es fácil mantener un ritmo adecuado
No se necesita una vestimenta costosa
Desventajas
Falta de destreza para nadar
Se necesita acudir a un Centro deportivo que tenga
piscina
Irritaciones en los ojos y alteraciones en los oídos
por el agua
- Gimnasia de mantenimiento/aerobic de bajo impacto
(suave)
Intensidad: Moderada
Duración: 30-45 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
Realización de
gran variedad de ejercicios
No se necesita vestimenta
costosa
Gran interacción social, al ser una actividad que
se desarrolla en grupo
Desventajas:
Se necesita acudir a
un Centro deportivo
Produce sobrecarga articular. En
algunos casos antes de iniciar esta actividad conviene
desarrollar ciertas destrezas con otras actividades físicas
y/o iniciar esta actividad a un nivel muy bajo
- Bicicleta estática
Intensidad: Baja
Duración: 30 minutos
Frecuencia: 2-3 días por semana
Ventajas:
No se necesita una
vestimenta costosa
Es fácil mantener un ritmo adecuado
Desventajas:
Se necesita comprar la bicicleta o acudir a
un Centro deportivo que la tenga
Puede producir molestias
en la rodilla y produce aburrimiento al realizarlo en un
espacio cerrado
- Baile
Intensidad: Baja-moderada
Duración: 30-40 minutos
Frecuencia: 2 días por semana
Ventajas:
Es divertido - Se realiza en compañía, lo que
favorece la interacción social
Desventajas:
No es fácil
mantener un ritmo adecuado
Normalmente se acude a un
Centro especifico, lo que supone el pago de una cuota o
entrada
- Según la tolerancia y forma física del paciente
estos ejercicios se pueden combinar, por ejemplo: dos días de
natación y tres días de caminar, o dos días de baile de
salón y tres días de bicicleta estática. Aquellos pacientes
en los que, a pesar de haber recibido tratamiento
farmacológico adecuado y haber realizado el ejercicio
aeróbico señalado, no se consiguiesen resultados
satisfactorios, serán remitidos al Servicio de
Rehabilitación del C.H. de Pontevedra (ver Anexo 2).
- Terapia
cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual ayuda a
reducir el dolor y mejora la percepción que el paciente
tiene de falta de salud. Contribuye a reestructurar patrones
negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las
situaciones en las cuales se produce la percepción de dolor
aumentado. Hasta el momento, los estudios realizados
demuestran una reducción del dolor generalizado, disminución
del dolor en los puntos gatillo, mejora funcional y de otros
síndromes clínicos. La derivación del paciente fibromiálgico
para terapia cognitivo-conductual se realizará a través de
la Unidad de Salud Mental correspondiente y acorde a los
criterios establecidos en el anexo 3.
No existen
estudios de calidad que apoyen la eficacia de la acupuntura
en el tratamiento de la fibromialgia. No obstante podría
tener un efecto beneficioso en relación con el dolor y con
la debilidad matutina, si bien, otros pacientes no han
mostrado mejoría e incluso, exacerbación de los síntomas.
- Consideraciones laborales
La situación de incapacidad
temporal en la que se encuentran muchos pacientes afectos de
fibromialgia puede tener importantes consecuencias sobre la
persona, entre las que se incluyen:
- incremento de la
conciencia del dolor producido por la inactividad
-
sensación de aislamiento
- pérdida de la propia autoestima
- problemas económicos por disminución del salario,
inseguridad en el empleo, etc.
- temor con respecto a la
vuelta al trabajo, que se incrementa conforme aumenta el
tiempo de incapacidad temporal
- problemas familiares
Por
todo ello no se considera recomendable esta situación
laboral, y en los casos en que ésta se produzca será de
corta duración y claramente establecida de antemano.
Protocolo con tratamiento con oxigeno-ozonoterapia
1) Infiltraciones sobre los puntos trigger (8-20 puntos) 1-2
Semanales
2) Gran autohemoterapia ozonizada en ciclos, 1 ó 2 veces por semana,
10-20 sesiones totales.
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