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Ganglión
Definición
Un ga nglión
es una hinchazón o protuberancia benigna que suele aparecer
alrededor o en las articulaciones y los tendones de la mano o el
pie. Un ganglio se manifiesta como un nódulo subcutáneo flácido.
El tamaño puede cambiar en el tiempo y también puede desaparecer por
completo.
En la mayoría de los casos (65%) los quistes ganglionares son
dolorosos, sobre todo al principio. Pero la intensidad del dolor no
está relacionado con el tamaño de los gangliones. Un ganglio en el
sistema musculoesquelético es una acumulación esférica de líquido
producido a partir de una cápsula articular o vaina del tendón
adyacente. Un quiste ganglionar no es un quiste, ya que la
acumulación de líquido viscoso claro está contenido en la cavidad,
que no está revestida por epitelio.
Anatomía relevante
Los gangliones se localizan con mayor frecuencia
en todo el dorso de la muñeca y los dedos. A lo largo del músculo
extensor radial corto del carpo es un sitio común de aparición
ya que pasa sobre el dorso de la articulación de la muñeca.
El 88% de los quistes se encuentran cerca de la
articulación de la muñeca y el 11% cerca del pie y el tobillo. En la
muñeca se encuentran sobre todo en el área de escafo-semilunar.
Etiología
Los quistes ganglionares son los tumores de tejido
blando más comunes de la mano y la muñeca. El ganglión es una hernia
llena de mucina de los tejidos sinoviales que formar las
cápsulas articulares o vainas de los tendones debido al fenómeno de
la válvula de un solo sentido. El quiste se expanda en tamaño y el
fluido no puede fluir libremente en la cavidad sinovial. Los quistes
ganglionares suelen aparecer de forma espontánea sin ninguna causa
en particular. Cualquier persona puede verse afectada por los
quistes ganglionares, pero se producen 3 veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres.
La aparición de un quiste de ganglio está
relacionado con la artrosis, y por lo tanto se ve con más frecuencia
en pacientes de edad avanzada. Los gangliones se observan
principalmente en los adultos jóvenes y son raros en los niños.
La etiología del ganglión no está claro, aunque
son posibles el traumatismo previo, hernia sinovial, alteración
interna y un proceso degenerativo asociado con la producción de
mucina. Los quistes ganglionares de muñeca pueden conectarse a una
articulación adyacente hasta en el 70% de los casos y son más
comunes en las mujeres. La degeneración del
tejido conectivo puede ser causada por una irritación o daño crónico
provocanto que las células mesenquimales o fibroblastos produzcan
mucina. Manifestaciones clínicas
Los gangliones son tumores que se presentan junto a
las articulaciones o tendones. Los sitios más comunes de gangliones
son la cara dorsal de la muñeca cerca de la articulación
escafosemilunar (60-70%), la muñeca volar cerca de la articulación
radioescafoidea o la articulación pisopiramidal (18-20%), y el
retináculo volar entre las poleas A1 y A2 (10-12%).
 El paciente consulta por la aparición más o menos
aguda de una tumefacción blanda. La piel tiene aspecto normal y no
está adherida. Habitualmente son poco dolorosos, y pueden aparecer en el curso de las artropatías inflamatorias, aunque más frecuentemente se asocian a microtraumatismos.
En muchos casos es la preocupación estética el principal motivo de
consulta Gangliones suelen ser mínimamente
sintomática. Sin embargo, dependiendo de la localización del quiste,
los pacientes pueden presentar una miríada de síntomas tales como
dolor agudo, dolor sordo, cambio en el tamaño, el drenaje
espontáneo, y disfunción del nervio sensorial.
Procedimientos de Diagnóstico
Radiografías simples: el estudio radiológico es
normal salvo que se asocie a alguna enfermedad articular. Para
excluir cualquier patología subyacente más seria, se obtienen
radiografías en proyección anteroposterior y lateral.
Ecografía: se utiliza para confirmar el diagnóstico
de un quiste ganglionar y proporcionar una guía para la aspiración
con aguja, fenestración, y la posterior inyección de mezcla de
esteroide anestésico.
la ecografía es a menudo suficiente para
evaluar quistes típicos. Se puede hacer para detectar la presencia
de quistes ocultos. En la ecografía un quiste simple es bien
circunscrita y anecoica con refuerzo acústico posterior
Resonancia magnética: Esta indicada en función de
donde se localice el quiste ganglionar. La utulización de imágenes
de resonancia magnética es esencial para el diagnóstico diferencial,
con otras masas como lesiones vasculares y lipomas. La sensibilidad
de un MRI es de aproximadamente 80% y tiene una especificidad de
aproximadamente 50%.
La resonancia magnética se realiza
cuando existen características atípicas o síntomas neurológicos y en
entornos específicos preoperatorios. En la RM un quiste tiene una
baja intensidad de señal en comparación con el músculo.
Gangliografía: es otra herramienta de diagnóstico
en la evaluación de los gangliones, con el uso de un tinte de
contraste radiopaco. Es un método para evaluar el tamaño y el
alcance de un quiste ganglionar, y se realiza como complemento de la
aspiración. Después de la inyección de unos pocos. mililitros de
medio de contraste, se obtiene una radiografía, y el tamaño de la
lesión se visualiza más fácilmente. Punción:
la punción del ganglión muestra un líquido espeso y de aspecto
gelatinoso.
Exploración
El médico a menudo pueden hacer un diagnóstico sobre
la base de los fenómenos. Estos fenómenos son una masa subcutánea,
bulto o nódulo de ese tamaño que puede cambiar.Puede permanecer estable
durante años o desaparecer espontáneamente. Por lo general, es un
abultamiento suave como el tamaño de un guisante. En el principio,
los quistes ganglionares son dolorosos. Además del dolor, un
ganglión limita el movimiento provoca pérdida de fuerza, sobre todo
debido a la presión de la hinchazón en los tendones o los nervios
adyacentes. En la mayoría de casos, estudios adicionales pueden
omitirse.
Diagnóstico diferencial
La tenosinovitis implica la inflamación
de la vaina del tendón y el tendón. Ejemplos de tenosinovitis
incluyen la tenosinovitis de Quervain, la tenosinovitis del flexor
palmar (es decir, dedo en gatillo), tenosinovitis flexora piógena,
que puede ser de infecciones gonocócicas y otras etiologías
infecciosas.
Los lipomas son tumores benignos
compuestos por células adiposas maduras. Los lipomas son el tumor
mesenquimal benigno más común. Los lipomas se encuentran en los
tejidos subcutáneos y, con menor frecuencia, en los órganos
internos. Los lipomas típicamente se desarrollan como masas blandas
discretas en el tejido subcutáneo del tronco y extremidad proximal.
Los lipomas usualmente son de unos pocos centímetros de tamaño y se
puede eliminar mediante escisión quirúrgica o liposucción.
Hamartomas. El hamartoma es una
malformación pseudotumoral benigna (no canceroso) compuesta por una
mezcla anormal de células y tejidos que se encuentran en zonas del
cuerpo donde se produce el crecimiento. Se considera un error de
desarrollo y puede ocurrir en un número indeterminado de sitios.
La contractura de Dupuytren es una
contractura fija en flexión de la mano donde los dedos se doblan
hacia la palma y no pueden ser extendidos completamente
(enderezar). Es un trastorno hereditario de proliferación del tejido
conectivo que involucra la fascia palmar de la mano. Tratamiento
Muchos quistes ganglionares (38% -58%) pueden
desaparecer sin ningún tratamiento. Se han propuesto en los últimos
años diversos tratamientos. Algunos incluyen decirle a los pacientes
con quistes sin síntomas que no se preocupen, utilización de una
aguja para extraer el contenido del quiste (aspiración) o cirugía.
La aspiración generalmente incluye la colocación de
una aguja en el quiste, extracción del material líquido y la
inyección de un compuesto esteroide en la cavidad vacía (que actúa
como un agente anti-inflamatorio). La aspiración es una opción
beneficiosa y simple para el manejo agudo pero parece tener poco
impacto a largo plazo sobre la resolución. La aspiración parece ser
significativamente más éxito en los gangliones de la vaina del
tendón flexor de la mano con éxito hasta un 60% o 70% de las veces.
 La escisión quirúrgica sigue siendo el estándar de
oro para el tratamiento de los quistes ganglionares, las técnicas
quirúrgicas incluyen la extirpación de todo el complejo ganglionar,
incluyendo quiste, pedículo y un manguito de la cápsula de la
articulación adyacente. Después de la
cirugía de la muñeca a veces se pone una férula para evitar que se
mueva. Es para evitar que el movimiento de la muñeca de bombeo de
líquido sinovial a través del mecanismo de válvula de una vía y
vuelva a llenar el quiste. Esto ha demostrado no ser más eficaz que
la simple aspiración y en los pacientes postoperatorios conduce a la
rigidez articular prolongada y la disminución de la amplitud de
movimiento. La mayoría de los estudios, incluso con aspiraciones
repetidas, demuestran una tasa de éxito de sólo el 30-50%. Si se
compara la aspiración / inyección y extracción quirúrgica, en
general, los quistes recidivan con menos frecuencia después de la
cirugía. Una mayor tasa de recurrencia se encuentra en los pacientes
con una historia más larga, gangliones más grandes y cirujanos menos
experimentados. La ubicación del ganglión, la edad y el género no
influyen en la tasa de recurrencia. Fisioterapia Un
quiste ganglionar puede tener consecuencias para las actividades
diarias. La escisión quirúrgica no siempre se hace, a veces, el
quiste puede desaparecer sin ningún tratamiento o solo con la fisioterapia. La terapia se dirige
a favorecer el uso normal de la mano. Si el
tratamiento se da después de la extirpación quirúrgica se pondrá el
énfasis en ejercicio, el alivio del edema y la reducción
de tejido cicatricial.
Como se ha señalado anteriormente el objetivo
principal de la terapia física es recuperar el uso normal de la
mano. Por lo tanto tenemos que recuperar la movilidad completa de
todas las articulaciones de la mano. En la mayoría de los protocolos
se recomiendan los siguientes ejercicios para lograr la plena
movilidad:
Ejercicios de movilización pasiva.
PROM (ROM pasivo: Range of motion): hay 3 articulaciones de los dedos (MCF,
IFP y IFD) y 2 articulaciones de la muñeca (radiocarpiana
y mediocarpiana). Es importante que todos los posibles
movimientos estén capacitados.
Ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva: el dedo se
mantiene en flexión por el terapeuta. El paciente tiene que mantener
esta posición durante un tiempo (activo), después el paciente se
relaja con el dedo. Repita para todos los dedos.
Ejercicios de deslizamiento del tendón:
ejercicios de flexión de la muñeca con la
extensión de dedo a extensión de la muñeca con flexión de los
dedos.
Ejercicios de bloqueo: poner la mano con la palma hacia arriba sobre una
mesa. Agarrarla con la mano opuesta y mantener el dedo afectado
en la sección media justo debajo de la articulación distal.
Flexionar y estirar el dedo en la articulación distal sólo mientras
mantiene el resto de los dedos extendidos. Repita el procedimiento
para todas las articulaciones y los dedos.
También es importante reducir el tejido cicatrizal para
restaurar la movilidad funcional, y con ello mejorar el rango de
movimiento y disminuir el dolor. La remodelación del tejido de la
cicatriz se produce cuando se empieza a estirar y tirar de él. El
estiramiento, en este caso, de la mano ayuda a alinear las fibras de
colágeno para que puedan volver a la normalidad. Esta realineación
de las fibras de colágeno hace que el tejido pueda tolerar mejor las
fuerzas que se colocan en ella durante el día. Otra manera de ayudar
a remodelar el tejido cicatricial en la piel es el masaje. Esto
también puede ayudar a aflojar las adherencias entre la cicatriz y
el tejido subyacente y la fascia. Los estiramientos, masaje de la
cicatriz junto con ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento
puede ayudar a aflojar el tejido cicatricial y asegurar que se lleve
a cabo una remodelación adecuada. Con la terapia especializada hay una menor tasa de recurrencia y una
recuperación más rápida. Los pacientes con un quiste ganglionar
deben ser
capaces de utilizar su mano 2 semanas después de la
escisión quirúrgica.
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