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Neuroma de Morton
El Neuroma de Morton o neuroma interdigital
plantar es causado cuando un nervio es apretado. Este compresión
usualmente se presenta como dolor entre
el tercer y el cuarto dedo del pie pero puede ser en cualquier
espacio interdigital. Unos zapatos muy pequeños pueden apretar y
juntar los huesos. El nervio responde formando un neuroma, que es
una formación de tejido extra en el nervio. Estos neuromas producen
dolor que puede extenderse dentro de los dedos del pie.
El tratamiento usualmente implica el uso de
zapatos más anchos y tomar medicaciones oralmente para disminuir la
hinchazón alrededor del nervio. Una almohadilla debajo de la planta
del pie para separar los huesos es muchas veces beneficiosa. También
se puede inyectar corticoide alrededor del nervio. Si el problema
continua, entonces puede estar indicado un procedimiento quirúrgico.
Los síntomas de este trastorno fueron
descritos por primera vez por el pedicuro de la reina de Inglaterra
Durlacher, en 1845, quien lo describió como una forma de afectación
neurálgica que afecta al nervio plantar entre el tercer y cuarto
metatarsianos". posteriormente, ésta entidad fue llamada después
neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que T.G. Morton de
Filadelfia en 1876 amplió la descripción y postuló que el neuroma
era provocado por el choque de la rama digital común del nervio
plantar externo del cuarto espacio interdigital contra las cabezas
del 4º y 5º metatarsianos.
Etiología
Se especula que como el nervio
digital común del tercer espacio intermetatarsiano está formado por
ramas del nervio plantar medial y lateral, esto hace que este nervio
sea más grueso que los de los otros dedos, de tal manera que está
sometido a traumatismos más frecuentes que los otros nervios. Por
otro lado descansa sobre el tejido subcutáneo de la planta del pie
junto con una arteria y una vena. Sobre el nervio está el ligamento
transverso metatarsiano profundo. Este ligamento es muy fuerte y
mantiene los metatarsianos juntos y forma el techo del compartimento
del nervio. En cada paso, el suelo empuja el nervio hacia arriba y
el ligamento metatarsiano transverso profundo lo empuja hacia abajo,
de esta forma el nervio se ve comprometido en este espacio
provocando una neuropatía por atrapamiento del nervio plantar
digital común, que lleva a una degeneración lenta de las fibras
nerviosas. La causa de que aumente de tamaño no esta bien
determinada.
La causa de que ocurra esta
compresión durante el soporte de peso puede ser debida a:
Presentación Clínica
Mas frecuente en mujeres que en
hombres (4:1). El rango de edad oscila entre 18 y 60 años, pero es
diagnosticado más frecuentemente entre los 40 y 60 años.
Generalmente se presenta unilateralmente, pero la forma bilateral se
da en un 15% de los casos. El espacio más afectado es el tercero
(70%-80%), y en segundo lugar en el segundo espacio
intermetatarsiano (20%-30%).
El síntoma primario es el dolor
localizado en la parte
 plantar del pie entre las cabezas de los
metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo
quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60%
de los casos; puede ser agudo o sordo. Los síntomas son agravados
por las actividades que se realizan de pie, y más si el calzado es
ajustado y con tacón alto. Se alivia con el reposo, al descalzarse o
masajear el antepié.
También puede haber adormecimiento en
los dedos de los pies, o una sensación desagradable en los dedos de
los pies.
Al examen físico se detecta dolor al
palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio
afectado.
Signo de Mulder:
Con una mano se agarra la parte
delantera del pie s para comprimir el arco metatarsiano transverso.
El espacio intedigital sintomática se aprieta entre el dedo índice y
el pulgar de la otra mano. Se puede notar un clic palpable (signo
positivo Mulder). Se cree que es causado por el nervio interdigital
engrosado a medida que avanza por debajo del ligamento
intermetatarsiano transversal.
Diagnóstico
Exploración por imágenes
Radiografía simple: útil para
descartar fracturas, luxaciones metatarsofalángicas o signos de
artrosis.
Resonancia magnética: se
utiliza para asegúrese de que la compresión no es causada por un
tumor en el pie. La RM también determina el tamaño del neuroma y si
el síndrome debe ser tratado conservador o quirúrgicamente, y en
este último caso la cantidad de nervio que hay que resecar.
Ecografía
La ecografía muestra una masa redonda
hipoecoica, de bordes nítidos, que interrumpe la columna de grasa
hiperecoica que existe entre los metatarsianos sin solución de
continuidad con la grasa subcutánea. Cuando el neuroma se comprime
lateralmente, puede extruirse hacia la planta del pie siendo
entonces palpable y mostrando el signo ecográfico de Mulder
Electromiograma
Pruebas de electrodiagnóstico se ha
descrito para ayudar en el diagnóstico, pero su uso no es común y su
utilidad aún no se ha determinado.
Procedimientos de Diagnóstico
Una inyección de anestésico local con
una técnica estéril puede ser útil en la evaluación diagnóstica del
neuroma de Morton. La resolución temporal del dolor,
parestesias, o ambos, en respuesta a la inyección puede confirmar la
localización de la patología. Una respuesta positiva a la inyección
tiende a ser predictivo de resultados satisfactorios posquirúrgicas.
Tratamiento
Tratamiento Conservador:
En la mayoría de los casos, el
tratamiento inicial consiste en usar calzado amplio, blando, con
poco
tacón. La utilización de una plantilla, con soporte blando
metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos,
disminuye la presión sobre la región comprometida y ayuda a separar
las cabezas de dichos huesos.
También se puede ayudar de
antiinflamatorios no esteroideos.
Los pacientes que no responden a las
medidas anteriores se utiliza una infiltración un anestésico local y
un corticoide para reducir al inflamación.
Conviene revisar al paciente después
de una o dos semanas para valorar el resultado. Si la respuesta es
positiva se puede intentar seguir con el tratamiento conservador y
las medidas ortopédicas antes descritas.
La esclerosis del nervio digital (neuroablación
o neurólisis química) se lleva a cabo usualmente con alcohol al 4%.
Se realizan varias inyecciones para destruir el nervio a intervalos
de 7 a 10 días. El éxito de este tratamiento oscila entre el 60-90%
Otro procedimiento utilizado en el tratamiento del neuroma de Morton
es la neuroablación criogénica. Se utiliza una sonda de 5.5 mm que
se enfría a -70ºC lo que produce la destrucción del tejido nervioso.
Con esta técnica se alcanza hasta un 65% de éxitos.
Tratamiento Quirúrgico:
Si bien la mayoría de los pacientes
responden bien al manejo conservador inicial, Roger Mann describe
que del 60% al 70% requieren cirugía. La técnica quirúrgica más
utilizada es la resección del nervio interdigital mediante un
abordaje dorsal con liberación parcial del ligamento
intermetatarsiano. Esta vía de abordaje permite la carga precoz pero
en algún caso puede provocar un cierto grado de inestabilidad por
cortar el ligamento intermetatarsiano.
La otra vía de abordaje es la
plantar, en la cuál la incisión se hace en la planta del pie. El
paciente debe
 utilizar muletas cerca de 3 semanas y la cicatriz
puede provocar incomodidad en la marcha. La ventaja del abordaje
plantar es que el neuroma se puede ser alcanzado fácilmente y
resecado sin cortar ninguna estructura.
En caso de un neuroma recurrente se
utiliza un abordaje plantar.
Un reciente estudio clínico
controlado aleatorio que comparó el abordaje dorsal y el
plantar mostró que los resultados y las tasas de complicaciones
entre los 2 abordajes quirúrgicos no mostraron diferencias
significartivas, pero hubo diferentes tipos de complicaciones que
ocurrieron en cada grupo de clínicas similares. El grupo plantar más
comúnmente tuvo complicaciones menores relacionadas con la
cicatriz-hipertróficas, mientras que las complicaciones del grupo
dorsal fueron variadas.
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