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Sinovitis Transitoria de Cadera
Introducción
La
sinovitis transitoria es la causa más común de dolor agudo de la
cadera en los niños entre 3-10 años de edad. La enfermedad causa
artralgia y artritis secundaria a una inflamación transitoria de la
membrana sinovial de la cadera.
Patofisiología
La
biopsia revela solamente una inflamación inespecífica e hipertrofia
de la membrana sinovial. Los ultrasonidos demuestran una derrame que
causa una hinchazón de la cápsula común anterior. En el líquido
sinovial hay aumento de proteoglicanos.
Frecuencia
Hay pocos
datos disponibles respecto la frecuencia de esta enfermedad. Sin
embargo, excepto infecciones y trauma, la sinovitis transitoria es
una de las causas mas comunes del dolor en la edad pediátrica.
Mortalidad/morbosidad
Hay
controversia con respecto a una posible relación etiológico entre la
sinovitis transitoria y la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Aunque
algunos niños con sinovitis transitoria pueden desarrollar
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, si persiste el aumentado de la
presión intraarticular que causa una eventual necrosis avascular o
si los pacientes pueden tener una sinovitis que ocurra antes de la
detección del colapso de la cabeza femoral, no se sabe
completamente. Aproximadamente 1.5% de los pacientes con sinovitis
transitoria evoluciona a enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, coxa
magna, osteoartritis, o pueden producirse recurrencias.
Sexo
La
sinovitis transitoria afecta dos veces más a niños que a niñas.
Edad
La
sinovitis transitoria se da más frecuentemente en individuos entre
3-10 años; sin embargo, la sinovitis transitoria se ha visto en
niños de 3 meses y en adultos. No obstante, los niños fuera de la
categoría de edad típica son poco proclives a tener sinovitis
transitoria. Algunos adolescentes con artritis entesitis asociada se
diagnostican inicialmente y erróneamente como sinovitis tóxica
cuando primariamente se presentan con dolor de la cadera.
Clínica
Historia
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Dolor de cadera: El dolor unilateral de la cadera o de la
ingle es la presentación más común; sin embargo, algunos
pacientes con sinovitis transitoria pueden referir dolor en la
parte medial del muslo o dolor de la rodilla.
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Llanto nocturno: los niños mas jóvenes con sinovitis
transitoria pueden no tener ningún síntoma a excepción del
llanto nocturno; sin embargo, un examen cuidadoso debe revelar
un cierto grado de cojera antiálgica.
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Infección reciente: en, aproximadamente la mitad de
pacientes con sinovitis transitoria, hay una historia reciente
de una infección de las vías respiratorias superiores, de una
faringitis, de una bronquitis , o de una otitis media.
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Cojera: Algunos pacientes con sinovitis transitoria pueden
no referir dolor y pueden presentarse solamente con cojera.
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Fiebre: Los niños con sinovitis transitoria son generalmente
afebriles o tienen una temperatura ligeramente elevada; la
presentación con fiebre alta es rara.
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Exploración Física
Causas
La
causa definitiva de la sinovitis transitoria no se sabe, aunque se
han sugerido las siguientes:
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Los
pacientes con sinovitis transitoria tienen a menudo historias de
trauma, que pueden ser una causa o un factor predisponente.
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Un
estudio encontró un aumento en los títulos de anticuerpo virales
en 67 de 80 pacientes con sinovitis transitoria.
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Reacción post vacunal o a algún medicamento y una
predisposición alérgica se han citado como posible causas.
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Diagnóstico
diferencial
Artritis séptica,
Artritis reumatoide juvenil
Osteomielitis
Otros problemas a considerar
Necrosis
Avascular
Fractura
Artritis gonocócica
Artritis de Lyme
Atralgias reumáticas
Lesión de los tejidos blandos
Tumores benignos o malignos
Estudios de
laboratorio
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Recuento completo de sangre: La recuento de la serie blanca
puede estar levemente elevado. |
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Velocidad de sedimentación globular (VSG)
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La VSG se puede elevar levemente. Un
estudio encontró que la combinación de una VSG mayor
que 20 mm/h y/o una temperatura mayor que 37.5°C en el
97% de los casos tenían una cadera séptica.
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Otro estudio de Kocher y cols. utilizaron
4 predictores independientes de artritis séptica para
distinguirlo de sinovitis transitoria y la necesidad de
estudios de laboratorio adicionales. Concluyeron que los
pacientes que no soportaban carga y tenían historia de
la fiebre, una VSG mayor que 40 mm/h, y una cuenta mayor
que 12.000 cels/mm de glóbulos blancos tenían una alta
probabilidad predictiva (de 99.6%) de tener artritis
séptica. |
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Luhmann y cols. aplicaron estos 4
criterios a su población de pacientes y encontraron un
59% de predicción de la probabilidad. Sin embargo,
cuando aplicaron los 3 criterios de la historia de
fiebre, una cuenta de glóbulos blancos de más de 12.000
cels/mm, y una anterior visita al centro de salud,
encontraron una probabilidad predictiva del 71% que el
paciente tenía artritis séptica.
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Análisis de orina y cultivo: Ambas pruebas deben ser
normales. |
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Glucosaminoglicanos de la orina: Un estudio encontró un
nivel disminuido de glucosaminoglicanos de la orina en los
pacientes diagnosticados de enfermedad de Perthes, comparados
con sinovitis transitoria y un grupo de control.
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Estudios de imagen
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Radiografías anteroposteriores y laterales de la pelvis
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Las radiografías excluyen lesiones óseas
(eg., fractura, osteomas osteoides ocultos) a menos que
el niño tuviera inicio de síntomas en el plazo de 3
días, no tiene ninguna fiebre, buen aspecto y tiene
solamente abducción levemente restringida sin
resistencia contra el movimiento en otro planos.
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Las radiografías simples pueden ser
normales durante meses después del inicio de síntomas.
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El espacio articular puede estar
levemente aumentado en la cadera afectada (imagen 1).
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Si hay aumento de líquido sinovial o el
paciente esta en una fase precoz de la enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes, las radiografías simples puede
demostrar un aumento de la distancia del teardrop (se
define como la distancia desde el margen lateral de la
lágrima pélvica a la parte medial de la cabeza
femoral en una radiografía anteroposterior de pelvis (figura
1)).
Comparado con el otro el lado, esta distancia debe ser
la misma o inferior a 1 milímetro. (imagen
2)
Atención: (Algunos le llaman signo de
Waldenström al aumento de la distancia que separa la
cabeza de la cavidad cotiloidea medida a la altura del
extremo de la imagen en lágrima. Debe compararse con la
cadera opuesta, que es normal). |
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Una mitad a dos tercios de los pacientes
con sinovitis transitoria pueden tener acentuada
la sombra pericapsular, lateral y superior,
si bien esto
podría deberse a un artefacto radiológico
por una postura anormal
en abducción y rotación externa.
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En un estudio, el 58% de los pacientes
con sinovitis transitoria tenían el signo de
Waldenström positivo (desplazamiento
superolateral positivo de la cabeza del fémur). El
derrame importante en la articulación coxofemoral puede
ocasionar desplazamiento lateral de la cabeza femoral y
ensanchamiento del espacio intraarticular medial.(Parece
ser que ambas imágenes se le denomina signos de
Waldenström). (imagen 1) |
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Otros estudios han divulgado signo
positivo del obturator en pacientes con sinovitis
transitoria establecida. Ésta es una sombra prominente
causada por los tejidos blandos que cubren la parte
intrapélvica del acetábulo.
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Las radiografías pueden demostrar una
disminución de la definición de los planos del tejido
blando alrededor de la articulación de la cadera o
desmineralización leve del hueso del fémur proximal,
particularmente en la región metafisaria.
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Ultrasonidos
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Aunque extremadamente exacto para
detectar una derrame intracapsular, los ultrasonidos no
ayuda en la determinación de la causa y se utiliza para
dirigir la punción-aspiración de la cadera. Hay derrame
si el ultrasonido demuestra una distensión capsular
mayor de 2 milímetros. (imagen 3) |
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Eventualmente, el radiólogo puede
distinguir entre sinovitis transitoria y enfermedad de
Legg-Calvé-Perthes precoz en base al derrame más que al
engrosamiento de la membrana sinovial. |
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Resonancia magnética
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Un estudio de Lee y cols. han propuestos
que se puede diferenciar sinovitis transitoria de
artritis séptica a la vista de los resultados de una
resonancia magnética. Este estudio encontró que la
artritis séptica presenta alteraciones de la intensidad
de la señal en la médula de la cadera afectada. Sin
embargo hacen falta más estudios para confirmar este
método de diagnóstico no invasivo para su aplicación en
la clínica. (imagen 4) |
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Otras pruebas
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Gammagrafía ósea
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Esta prueba demuestra un leve aumento de
la captación; sin embargo, la gammagrafía del hueso
puede también demostrar a disminución transitoria de l a
captación del tecnecio 99m marcado con fosfato.
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La gammagrafía ósea no ayuda a distinguir
las etiologías.
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Procedimientos
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Aspiración guiada con ultrasonidos
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Se debe realizar este procedimiento en
todos individuos en quienes el ultrasonido ha mostrado
evidencia de una derrame y están presentes algunos
de los criterios predictivos siguientes:
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Temperatura mayor que 99.5°F
-
VSG mayor o igual 20
-
Dolor y espasmo severos de la cadera
con el movimiento
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La aspiración debe ayudar a distinguir la
sinovitis transitoria de la artritis séptica. Se puede
confirmar el 30-50% de artritis séptica con la tinción
de Gram. En los individuos con artritis séptica, la
cuenta de glóbulos blancos varía (25.000-250.000
milímetro3);
sin embargo, en éstos individuos, la cuenta de células
polimorfonucleares es constantemente del 90%. También,
en personas con artritis séptica, la glucosa es a menudo
menor de 40 mg/dL o es marcadamente diferente de glucosa
del suero. |
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En un estudio, 36 niños con derrame
articular a los que se le practicó una aspiración guiada
con ultrasonidos, solo un niño presento la tinción de
Gram positiva con una infección aguda. Los 35 niños con
la tinción de Gram negativa fue enviada a casa sin otras
complicaciones. |
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En otro estudio publicado por Skinner y
cols., observaron que en 25 niños con un diagnostico
clínico de sinovitis transitoria, todos tenían un
derrame diagnosticado por ultrasonidos, pero no se
realizó ninguna aspiración. La edad media de los
pacientes era 6 años, el tamaño medio del derrame era 9
milímetros, y la distribución entre los lados afectados
era igual. Encontraron que a las 2 semanas después del
diagnóstico, todos los pacientes estaban libres de dolor
y cojera. Los derrames, aunque aun permanecía en alguno,
habían disminuido de tamaño. Concluyeron que la
sinovitis transitoria es benigna y se puede tratar con
terapia de de.
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Tratamiento
Asistencia médica
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Aplicar calor y masajes a los individuos con sinovitis
transitoria. |
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Si
hay dudas en el diagnóstico de sinovitis transitoria o el
paciente está muy incómodo, se debe hospitalizar para poner una
tracción y observación. El tratamiento domiciliario también
puede incluir la tracción. La tracción percutánea de la cadera
en 45° de flexión reduce al mínimo la presión intracapsular.
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Actividad
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Es
aconsejable el reposo en cama durante 7-10 días, permitiendo que
el paciente se acomode en una posición confortable.
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Aconsejar al paciente con sinovitis transitoria que no cargue el
peso en el miembro afectado. |
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Aconsejar al paciente con sinovitis transitoria que evite la
actividad sin restricción completa hasta que la cojera y el
dolor hayan desaparecido.
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Antiinflamatorios No esteroideos (AINEs)
Estos
agentes tienen propiedades analgésicas, antiinflamatorias, y
anti-piréticas. Actúan inhibiendo la actividad de la ciclooxigenasa,
que da lugar a una síntesis disminuida de prostaglandinas. También
pueden ejercer otros mecanismos, tales como inhibición de la
síntesis del leucotrienos, liberación de encimas lisosomiales,
actividad lipooxigenasa, agregación de neutrófilos, y varias
funciones de la membrana celular.
El
naproxeno e ibuprofeno son los AINEs más frecuentes que se
prescriben a los niños, con una presentación en forma de suspensión
y hay estudios que avalan su seguridad y eficacia. Los inhibidores
COX-2 todavía no se han estudiado adecuadamente en la población
pediátrica.
Interacciones
Pueden
aumentar las concentraciones en suero de digoxina, de metotrexato, y
de litio; puede disminuir el efecto de la furosemida; el aumento de
las concentraciones sanguíneas de metotrexato pueden ser severas o
fatales; puede aumentar el tiempo de protrombina cuando se toman
anticoagulantes; la coadministración con otros agentes ulcerógenos
(eg., otros AINEs, corticoesteroides) puede aumentar el riesgo de
complicaciones gastrointestinales
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; función renal deteriorada;
inflamación hepática activa; gastritis y/o enfermedad ulcerosa
péptica; disfunción de las plaquetas.
Cuidados adicionales de los paciente no ingresados
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Recomendar a los pacientes con sinovitis transitoria volver a
las 12-24 horas para repetir la exploración.
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Si
persisten síntomas significativos a los 7-10 días después de la
presentación inicial, considerar otros posibles diagnósticos.
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Recomendar que todos los pacientes con sinovitis transitoria se
repitan las radiografías en el plazo de 6 meses para excluir
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
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Tratamiento médico en pacientes hospitalizados y no hospitalizados
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Prescribir AINEs (eg., ibuprofen, naproxen). Los AINEs pueden
acortar la duración de los síntomas. Un estudio que se realizó
en 36 niños con sinovitis transitoria demostró que los que
tomaron ibuprofeno tenían una duración median de los síntomas de
2 días. El grupo de control que tomaba un placebo tenía una
duración media de los síntomas de 4.5 días.
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Complicaciones
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Las
secuelas incluyen cadera magna (coxa magna) y cambios
degenerativos leves del cuello femoral.
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La coxa magna se observa
radiográficamente como un crecimiento excesivo de la
cabeza y un ensanchamiento del cuello femoral.
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La coxa magna conduce a una displasia del
techo acetabular y a una subluxación.
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Se ha publicado una tasa de incidencia de
coxa magna del 32.1% en el primer año después de haber
sufrido una sinovitis transitoria.
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Un
1-3% de individuos con sinovitis transitoria evoluciona a
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. |
Pronóstico
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Los
pacientes con sinovitis transitoria generalmente experimentan
una marcada mejoría en el plazo de 24-48 horas.
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De
dos tercios a tres cuartos de los pacientes con sinovitis
transitoria tienen resolución completa en el plazo de 2 semanas.
El resto puede tener síntomas menos severos durante varias
semanas. |
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El
índice de
recurrencia
es 4-17%; la mayoría de las
recurrencias
se
desarrollar
en el plazo de 6 meses. |
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No
hay descrito ningún riesgo aumentado artritis crónica juvenil;
sin embargo, hay un riesgo ligeramente mayor de desarrollar más
adelante una artrosis. |
Educación paciente
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Aconsejar a los padres y/o los cuidadores para comprobar
inicialmente la temperatura del paciente con sinovitis
transitoria regularmente e informar al médico cualquier aumento
de la temperatura. |
Misceláneo
Trampas de Medicolegal
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El
maldiagnóstico de sinovitis tóxica puede resultar en un retraso
en el tratamiento de una sinovitis de etiología infecciosa o de
una neoplasia que puede ser desastroso.
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El
uso temprano de AINEs puede enmascarar la progresión de la
enfermedad en artritis sépticas.
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Multimedias
Imagen 1: Aumento del espacio articular.
Obsérvese que el espacio es más ancho en el lado izquierdo. Las
discrepancias mayor de 1 milímetro indican la presencia del líquido.
También se puede observar un desplazamiento superolateral de la
cabeza del fémur (signo de Waldenström)
Imagen 2
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Imagen
3: Ecografía de la cadera de un niño de 5 años
que tenía dolor e hinchazón en la cadera derecha.
Muestra una imagen líquida, anecoica alrededor de la
cadera derecha diagnosticada de sinovitis. La colección
de líquido sinovial mide 3 x 0,8 cms. La cadera
izquierda normal también se muestra para la comparación.
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