Tendinitis del supraespinoso

Introducción


La articulación del hombro debe su estabilidad a los músculos del 'manguito rotador', que son cuatro pequeños músculos ubicadas alrededor de la articulación del hombro que ayudan con el movimiento, pero sus tendones estabilizan la cabeza del húmero dentro de la cápsula articular.


El tendón de uno de estos músculos, el supraespinoso, comúnmente choca contra el acromion, ya que discurre entre el acromion y la cabeza humeral.

El músculo supraespinoso ayuda a abducir el brazo. Cualquier fricción entre el tendón y el acromion normalmente es reducido por la bursa subacromial - situada entre el tendón supraespinoso y el acromion-. A veces con el uso y desgaste, la tendinitis del supraespinoso se asocia con la inflamación de la bursa subacromial dando lugar a una bursitis. Incluso puede haber alguna rotura parcial y a veces completa del tendón.

El cuadro clínico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama síndrome de pinzamiento subacromial ("impingement" en inglés). La creencia común es que la compresión del tendón del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamación del supraespinoso / tendón del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos contiguos), que es una etapa conocida del síndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972.

Los procesos que caracterizan un síndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, además del tendón del supraespinoso.

Anatomía funcional (vea recuerdo anatómico y funcional)

El hombro está formado por 2 huesos (húmero, escápula), 2 articulaciones (glenohumeral, acromioclavicular) y 2 articulaciones funcionales (escapulotorácica, acromiohumeral) que se unen por interconexión de varios capas de músculos y ligamentos. Una estabilidad mínima ósea en el hombro permite una amplia gama de movimiento (ROM range of motion). Las estructuras de tejidos blandos son los principales estabilizadores de la articulación glenohumeral. Los estabilizadores estáticos están formados por la  anatomía articular, labrum glenoideo, cápsula articular,  ligamentos glenohumerales y la inherente presión negativa en la articulación. Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del manguito de los rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps, los movimientos escapulotorácicos y otros músculos de la cintura del hombro como el pectoral mayor, músculo dorsal, serrato anterior).

El manguito rotador consta de 4 músculos que controlan 3 movimientos básicos, abducción, rotación interna, y rotación externa. El músculo supraespinoso es responsable de iniciar la abducción, los músculos  infraespinoso y el redondo menor controlan la rotación externa, y el músculo subescapular controla rotación interna. Los músculos del manguito de los rotadores proporcionan estabilidad dinámica de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea, que forman una par de fuerza con el deltoides para permitir la elevación del brazo. Este par de fuerza es responsable de 45 % de la fuerza de abducción y el 90 % de la fuerza de rotación externa.

La salida (0utlet) del supraespinoso es un espacio formado por el borde superior de la cabeza humeral y glenoides por el acromion, arco coracoacromial y articulación acromioclavicular. Esta salida acomoda el pasaje y excursión del tendón supraespinoso. Se han atribuido anomalías en la salida del supraespinoso como causa del síndrome de impingement y enfermedad del manguito de los rotadores, aunque se han descubierto otras causas.

Causas

Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.
La tendinitis del supraespinoso también es conocida como síndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendón supraespinoso causas un 'arco doloroso', llamado así porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60º-120º debido a que en ese tramo el tendón roza con el acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulación también puede causar dolor,  pero que es típicamente en la final de la arco, cuando el brazo está casi vertical. 

Mecanismo lesional

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Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sitúa por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas.

viñeta El denominado "hombro de nadador", no es más que una situación especial de tendinitis del supraespinoso, debido a un roce mecánico del tendón contra el arco osteoligamentario corocoacromial. Son propensos a este tipo de patología los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La cirugía rara vez está indicada en este tipo de tendinitis.
viñeta Los factores anatómicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes.
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Compresión secundaria

La tendinitis del supraespinoso suele atribuirse a la compresión, que rara vez es mecánica en los atletas. La tendinitis del manguito rotador en esta población puede estar relacionado con una inestabilidad sutil y por lo tanto puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excéntrica, el desequilibrio muscular, y la inestabilidad glenohumeral o lesiones del labrum. Esto ha dado lugar al concepto de choque secundario, que se define como el pinzamiento del manguito rotador secundario a una disminución funcional en el espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral.

La compresión secundaria puede ser la causa más común en atletas jóvenes que hacen movimientos por encima de la cabeza y que a menudo son repetitivos, amplios y estresantes en la estática y la  dinámica de los estabilizadores glenohumerales, dando lugar a microtraumatismos y debilitamiento de las estructuras ligamentosas glenohumerales y conducen a una inestabilidad glenohumeral subclínica. Esta inestabilidad hace mayor hincapié en los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral, incluido el tendón del manguito rotador. Estas mayores exigencias puede conducir a la patología del manguito rotador, como desgarro parcial o tendinitis, y, con la fatiga de los músculos del manguito rotador, la cabeza del húmero se traslada anterior y superiormente, rozando en el arco coracoacromial, lo que conduce a la inflamación del manguito rotador. En estos pacientes, el tratamiento debe estar dirigido a la inestabilidad subyacente.

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Pinzamiento glenoideo

Recientemente, se ha sugerido el concepto de choque glenoideo como una explicación de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores en atletas de lanzamiento, en particular las roturas afectan a la superficie articular del tendón del manguito rotador. Estas roturas pueden ocurrir en presencia de inestabilidad debido al incremento de la fuerza de tracción aumentada en el tendón del manguito rotador ya sea por el movimiento anormal de la articulación glenohumeral o por el aumento de fuerzas en el manguito de los rotadores, necesaria para estabilizar el hombro.

Los estudios artroscópicos de estos pacientes han demostrado choque entre el borde posterosuperior de la cavidad glenoidea y la inserción del tendón del manguito rotador con el brazo colocado en la posición de lanzamiento, abducido y en rotación externa. Las lesiones se observan a lo largo de la zona de fricción en la cara posterior del rodete glenoideo y la superficie articular del manguito de los rotadores. Este concepto se cree que ocurren con mayor frecuencia en el lanzamiento de los atletas y deben ser considerados cuando se evalúan los pinzamiento del manguito de los rotadores y la tendinitis.

 Causas
Impingement Primario
viñeta El aumento de carga  subacromial
viñeta Morfología acromial (Gancho acromialmial)
viñeta Impingement coracoideo
viñeta Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial
viñeta Tuberosidad mayor humeral prominente
viñeta Trauma (macrotraumatismo directa o microtraumatismos repetitivos)
viñeta Actividades por encima de la cabeza  (deportistas y no deportistas)
Impingement secundario
viñeta Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos
viñeta Sobrecarga muscular o excéntricas.
viñeta Laxitud / inestabilidad glenohumeral
viñeta Laxitud / debilidad del tendón de la porción larga  del bíceps
viñeta Lesiones del rodete glenoideo
viñeta Desequilibrio muscular
viñeta Discinesia escapular
viñeta Tensión capsular posterior
viñeta Parálisis del trapecio

Clínica


Historia

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Edad

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Menores de 40 años: Por lo general, se debe a inestabilidad glenohumeral. La causa es la enfermedad de la articulación acromioclavicular o lesión.

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Mayores de 40 años: Hay que considerar la posibilidad de síndrome de compresión glenohumeral o tendinitis del manguito rotador. Además, tener en cuenta la enfermedad articular degenerativa de la articulación glenohumeral.

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Ocupación

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Los trabajadores y  personas con trabajos que requieren actividad repetitiva por encima de la cabeza (mayor riesgo).

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Los atletas (por ejemplo, los nadadores, los que participan en deportes de lanzamiento, los jugadores de tenis, los jugadores de voleibol)

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Actividad atlética

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El inicio de síntomas relacionados con las distintas fases del evento atlético realizado

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Duración y frecuencia del juego

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Duración y frecuencia de la práctica

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Nivel de juego (Little League] [de la escuela primaria, secundaria, bachillerato, universidad, profesional)

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Tiempo de juego real (iniciador, soporte, jugador de banquillo)

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Posición en el juego

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Síntomas de inicio

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Aparición súbita de dolor agudo en el hombro con sensación de desgarro - Más sugestivo de una rotura del manguito rotador-

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Incremento gradual de dolor en el hombro con actividades por encima de la cabeza - Más sugestivo de un problema de pinzamiento-

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Cronicidad de los síntomas

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Ubicación de los síntomas (dolor)

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La mayoría de las veces es en la parte lateral, superior, anterior, del hombro de vez en cuando se irradia a la región deltoidea.

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de la cápsula posterior del hombro - Por lo general, en consonancia con inestabilidad anterior provocando la tirantez posterior-

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Establecer cuando aparecen los síntomas (por ejemplo, dolor durante el sueño o en distintas posiciones para dormir, por la noche, con la actividad, tipos de actividades, en reposo)

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Calidad de dolor (por ejemplo, agudo, sordo, radiante, palpitante, constante, intermitente, ocasional)

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La intensidad del dolor (es decir, en una escala de 1-10, siendo 10 el peor)

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Factores de alivio (por ejemplo, cambio de posición, los medicamentos, el descanso)

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Los factores agravantes (por ejemplo, cambio de posición, medicamentos, aumento de la práctica, el aumento en juego, el cambio en la marcha atlética, el cambio en posición de reproducción)

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Manifestaciones asociadas (por ejemplo, dolor de pecho, mareos, dolor abdominal, falta de aliento) - puede indicar un problema más ominosa que la tendinitis del supraespinoso

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Posiciones provocativas

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Dolor o con húmero en flexión hacia delante y rotación interna posición - que sugieren pinzamiento del manguito rotador

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Dolor o con húmero en abducción y rotación externa posición - que sugieren inestabilidad anterior glenohumeral y la laxitud

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Otros: historia de trauma anterior o reciente, rigidez, entumecimiento, parestesias, clics, bloqueos, debilidad, crepitación, síntomas de inestabilidad, síntomas cervicales

Exploración física

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Inspección

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Los hombres deben usar o sin camisa, las mujeres se dan instrucciones para usar un tanque de arriba a la visita.

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Visualizar la cintura escapular y toda la zona escapular, teniendo en cuenta la asimetría de masa muscular / atrofia o asimetría ósea.

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Rango de movimiento activo (ROM):

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Explorarlo si es posible, si no es así, de explora el rango de movimiento pasivo (PROM).

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Prueba de flexión hacia delante. El rango promedio es de 150-180 °.

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Prueba de la abducción. El rango promedio es de 150-180 °.

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Prueba de rotación externa. El rango medio con el brazo en aducción es de 30-60 °, y la gama media con el brazo en abducción es de 70-90 °.

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Prueba de rotación interna. El rango medio se mide viendo a que altura puede llegar el paciente en su espalda  con el dedo pulgar ipsilateral (es decir, la cadera del mismo lado, T12, L5). El rango medio está por encima de T8.

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Prueba  de aducción. El rango promedio es de 45 °.

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Prueba de extensión. El rango promedio es de 45 °.

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Tener en cuenta que la rigidez con la rotación externa / interna es testada mejor con el brazo en 90 ° de abducción. También, para una evaluación óptima, el test de rotación externa e interna se puede hacer en posición en decúbito supino con la articulación escapulotorácica estabilizada. Por otra parte, la mayoría de los lanzadores de alto nivel han aumentado la rotación externa y disminuido la rotación interna en el brazo de lanzar en comparación con el brazo contralateral. Sin embargo, el arco absoluta de movimiento general, medido en grados es generalmente igual. Esto puede no ser patológico en la población atlética de alto nivel. Por último, se puede experimentar un arco doloroso de movimiento con elevación sobre el nivel del hombro en pacientes con pinzamiento (típicamente 80 a 150 °).

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Palpación

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El principal método diagnóstico es lo palpación del tendón, que se puede hacer colocando el broza hacia atrás y adosado al cuerpo. Esta posición deja al descubierto la inserción del tendrán en la cabeza del húmero, que resulta dolorosa cuando existe una tendinitis

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Se deben palpar las articulaciones, los tendones del bíceps, y los tendones del supraespinoso subescapular, y la esquina anterolateral del acromion.

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La cintura escapular se palpa toda, teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades, o atrofias, de la articulación acromioclavicular, la clavícula, la escápula,  articulación glenohumeral, articulación escapulotorácica, cápsula anterior / posterior del hombro, la fosa supraespinosa, la fosa infraspinosa, y el húmero, especialmente proximal.

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Pruebas musculares manuales

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Concentrarse en los músculos de la cintura escapular (sobre todo la rotación externa, interna, y abducción).

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El supraespinoso  puede ser aislado haciendo que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares señalen hacia el suelo y aplicar resistencia con  los brazos a 30 º de flexión anterior  y 90 ° de abducción (es la llamada prueba del aislamiento del supraespinoso o prueba de la lata vacía  ya que esta posición asimila cuando se vacía una lata).

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Con la prueba de aislamiento del supraespinoso se siente dolor en una tendinitis o una lesión parcial del tendón supraespinoso , pero se puede acompañar también de debilidad en los casos de rotura de espesor parcial o total del tendón supraespinoso. La debilidad  también se puede encontrar con una tendinitis, debido a la inhibición muscular por los estímulos dolorosos.

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Pruebas especiales: En Todas las pruebas realizadas se ha de comparar ambos hombros o bien para detectar la patología bilateral o de establecer un control para la comparación con el hombro afectado.

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Signos de impingement 

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Test de Neer: POSICIÓN PARA LA prueba: el explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación. ACCIÓN: con la otra mano moviliza pasivamente el brazo del enfermo hacia delante y en aducción (hacia dentro cruzandolo por delante del cuerpo) hasta casi arriba de su cabeza con el objeto de reducir el espacio entre los huesos y provocar dolor. RESULTADO POSITIVO: probablemente se trate de una inflamación del supraespinoso y posiblemente del tendón del bíceps

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Prueba de Hawkins  Kennedy: forzar la rotación interna a 90 ° flexionando anteriormente el brazo , haciendo que el tendón supraespinoso choque contra el arco de los ligamentos coracoacromial. Nota: El dolor y una mueca en la expresión facial  indican pinzamiento del tendón del supraespinoso, lo que indica una signo positivo de impingement de Neer/Hawkins.

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 Prueba de impingement: Inyectar 10 ml de solución al 1% de lidocaína en el espacio subacromial. Repetir la prueba del signo de impingement. La eliminación o reducción significativa del dolor constituye una prueba de compresión positiva.

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 Prueba de caída del brazo: El paciente coloca el brazo en elevación máxima en el plano escapular y luego lo baja lentamente (la prueba puede ser repetida después de la inyección subacromial de la lidocaína). La caída súbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador.  

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Prueba de aislamiento del supraespinoso / prueba de la lata vacía: El supraespinoso puede ser aislado por que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares apunten al suelo y aplicar resistencia con los brazos en 30 º de flexión anterior y 90 ° de abducción (simulando el vaciado de una lata). Esta prueba es positiva cuando la debilidad está presente (comparado con el lado sano), sugiriendo la rotura del tendón supraespinoso.

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Pruebas para la inestabilidad

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Signo del surco: Sujetar el codo del paciente y aplicar una tracción a.C. abajo. La aparición de hoyuelos en la piel subyacente al acromion (signo del surco) indica el traslado inferior del húmero, lo que sugiere inestabilidad multidireccional.

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Prueba de la aprensión : se realiza mejor estabilizando la escápula con el paciente en posición supina. Pasar suavemente el brazo afectado a una posición en abducción y rotación externa. La aprehensión de los pacientes evitando el movimiento provocado por el examinador indica una prueba positiva de que es compatible con inestabilidad anterior del hombro.

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Prueba de reubicación : Por lo general, este examen se realiza en conjunción con la prueba de la aprehensión. Después de poner el paciente en una posición de aprensión, aplique una presión dirigida hacia atrás en el húmero proximal anterior, simulando una recolcación o reducción de la articulación glenohumeral que, presumiblemente, se dislocó parcialmente con la prueba de la aprensión. La traslación posterior de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea se puede sentir. Un resultado positivo puede tener en cuenta cuando se le reduce al paciente con facilidad con la aplicación de presión en la parte anterior del húmero proximal, lo que sugiere la inestabilidad anterior del hombro.

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Otras pruebas pueden realizarse en el hombro para descartar otras patologías que afectan al tendón del bíceps, rodete glenoideo, la columna cervical, articulación esternoclavicular, articulación escapulotorácica  y acromioclavicular. Se llevará a cabo una exploración de la amplitud del movimiento articular también deben llevarse a cabo una evaluación de la laxitud ligamentosa generalizada.

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Examen neurovascular

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Para completar el examen del hombro, un examen neurológico completo se debe realizar, junto con la evaluación de todos los pulsos vasculares de las extremidades superiores.

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El examen neurológico debe incluir todos los segmentos neurológicos de los miotomas C5 a  T1 (dermatomas con los reflejos de estiramiento correspondiente).

 

Diagnóstico diferencial


Lesiónes de la articulación acromioclavicular
Tendinitis bicipital
Lesión del plexo braquial
Lesiones del disco cervical
Síndrome de dolor cervical discogénico
Radiculopatía cervical
Esguince cervical / Lesiones por distensiño
Lesiones de la clavícula

Contusiones
Síndrome infraespinoso
Dolor miofascial en los atletas
Lesión del Manguito Rotatorio
Luxación del Hombro
Hombro Síndrome de Compresión
Las lesiones Labrum Superior
Hombro del nadador

Otros Problemas a Considerar

Os acromiale


Pruebas diagnósticas


Diagnóstico por la imagen

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Los estudios radiográficos pueden resultar de gran utilidad, sobre todo, como método para realizar una primera valoración del estado del manguito, por su facilidad de realización y bajo costo. En los estudios radiológicos estándar se usan 4 proyecciones para descartar artritis glenohumeral / acromioclavicular y os acromiale.

 

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Proyección anteroposterior (AP) de la articulación glenohumeral.

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Proyección en rotación interna del húmero con una angulación de 20 ° hacia arriba para mostrar la articulación acromioclavicular

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Proyección axilar: es más útil para descartar signos sutiles de inestabilidad (por ejemplo, avulsión glenoidea, lesión de Hill-Sachs), y para visualizar la presencia de un os acromiale.

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Proyección de la salida del Supraespinoso: es más útil para evaluar el espacio de salida del supraespinoso. Si el espacio es inferior a 7 mm, entonces hay un riesgo mayor de síndrome de impingement. También es útil para evaluar la morfología del acromion (el acromion en gancho tiene un riesgo mayor de impingement).

viñeta La RM se considera el estudio de imagen de elección para la patología del hombro.

 

viñeta Ventajas
viñeta No invasiva
viñeta No hay radiación
viñeta Capaz de detectar intrasubstancia la degeneración del tendón o los desgarros parciales del manguito rotador
viñeta Capaz de detectar la inflamación, edema, hemorragia o cicatrización
viñeta Es capaz de ser utilizado con un agente de contraste intra-articular (por ejemplo, el gadolinio), mejorando la capacidad de la resonancia magnética para detectar desgarros parciales del manguito de los rotadores
viñeta Desventajas
viñeta No se puede recibir a pacientes que sufren de claustrofobia
viñeta No se puede hacer a muchos pacientes
viñeta No se puede recibir a pacientes con marcapasos o implantes de metal o de partículas
viñeta La calidad Depende de de la máquina de resonancia magnética
viñeta Depende de la habilidad del técnico que realiza la imagen y el radiólogo que interpreta las imágenes
viñeta Caro
viñeta Artrografía

 

viñeta Se inyecta contraste en la articulación glenohumeral y se hacen radiografías postinyección para evaluar la integridad de la articulación glenohumeral.
viñeta Este estudio se utiliza frecuentemente en la evaluación de desgarros del manguito rotador. Si se escapa tinte de la articulación en el espacio subacromial, es diagnóstico de una rotura de espesor completo del manguito rotador.
viñeta Ventajas
viñeta Puede ser utilizado en conjunción con una tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la patología intra-articular (por ejemplo, las roturas de Bankart)
viñeta Bajo coste
viñeta Desventajas
viñeta El tamaño de las roturas no pueden ser cuantificados.
viñeta El paciente está expuesto a la radiación.
viñeta Exposición al medio de contraste
viñeta Procedimiento invasivo
viñeta Artroscopia diagnóstica

 

viñeta Procedimiento visual quirúrgico mínimamente invasivo para evaluar la patología del hombro.
viñeta Capaz de visualizar y evaluar la mayoría de las lesiones del hombro.
viñeta Puede dar al paciente y el médico la oportunidad de diagnosticar y tratar la patología en un mismo procedimiento.
viñeta Workup para otros procesos más sistémicos puede ser incluida como clínicamente indicado.

Tratamiento


Fase aguda

Programa de rehabilitación

Fisioterapia

Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, prevenir la atrofia muscular, sin exacerbación, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un período de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de péndulo y (AAROM active-assistive range of motion) rango de movimientos activos asistidos libres de síntomas. Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isométricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bíceps, deltoides, y estabilizadores de la escápula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor).

Ejercicios dirigidos a los músculos del manguito rotador son extremadamente importantes. También se pueden iniciar los ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizados como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación galvánica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educación del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relación con la actividad, la patología y evitar la actividad aérea, de gran alcance, y la elevación. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la disminución del dolor o los síntomas, aumento de la ROM, arco doloroso en la abducción únicamente, y la mejora de la función muscular

Otros tratamientos

Infiltración subacromial

Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamación son predominantes, una inyección subacromial puede ser diagnóstica y terapéutica como un complemento a un programa de rehabilitación. La inyección de 10 mL de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina) en el espacio subacromial deberían aliviar el dolor de hombro, si el dolor y la inflamación es realmente originario de la salida / espacio subacromial del supraespinoso.

La adición de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto terapéutico. Comúnmente se utilizan Betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza un ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles mezclado con 9 ml de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina).

Técnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el húmero del acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y el ángulo ligeramente hacia arriba en el acromion en toda su longitud. Retirar lentamente la aguja al mismo tiempo se inyecta líquido en un bolo siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar. A veces una inflamación causada por líquido es visible alrededor del borde del acromion. En ocasiones, hay una calcificación dentro de la bolsa y se encuentra una fuerte resistencia. En este caso, puede ser útil la aspiración y la infiltración con una aguja de calibre grande y anestésico local. Si la infiltración fracasa puede requerir la evaluación quirúrgica.

Cuidados Posteriores: El paciente es informado de que puede aparecer una reacción local de los corticosteroides en los próximos 24-72 horas una vez que el efecto de la lidocaína desaparece. Si esto ocurre, se recomienda aplicar hielo (envuelto en una toalla) en el hombro afectado 20 minutos seguido de 20 minutos de descanso, 3 veces al principio y al final del día. El alivio del dolor después de una inyección es habitual, pero el paciente debe estar informado para mantener la postura correcta con retracción y depresión de los hombros y para evitar el arco doloroso de la elevación durante 1 semana. El paciente puede reanudar un programa de terapia libre de síntomas la primera semana postinyección, y luego retomar el curso completo.

Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser minimizados cuando se administran como se recomienda. Las reacciones adversas son poco frecuentes, sin embargo, pueden ocurrir, incluso cuando la inyección es administrada correctamente. El terapeuta y el paciente deben ser educados sobre las posibles reacciones, y el clínico debe saber cómo manejar las complicaciones relacionadas. Las contraindicaciones absolutas incluyen alergia documentada a los corticoides o anestésicos locales. Las contraindicaciones relativas son la diabetes, la hipertensión, la inmunosupresión, arritmias cardíacas y bloqueos cardiacos.

Efectos adversos de los corticoides inyectables

viñeta Los efectos sistémicos incluyen enrojecimiento, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, trastornos psicológicos, la artropatía esteroidea, miopatía esteroidea, y la inmunosupresión.
viñeta Los efectos locales incluyen rubefacción y calor postinyección.

Los efectos adversos de los anestésicos locales

viñeta Por lo general, los efectos adversos se deben a sobredosis y reacciones alérgicas, que definitivamente puede ser minimizada con doble control de la dosis administrada e información sobre los registros y verificación de medicamentos para las alergias a medicamentos.
viñeta Los efectos de la sobredosis y reacciones alérgicas pueden ser catastróficos, y puede incluir compromiso cardíaco, respiratorio, cerebral.

Reacción adversa a la inyección: En ocasiones, un paciente puede experimentar una reacción vasovagal (desmayo), debido al dolor, temor o fobia a las agujas. En tales casos, el tratamiento debe consistir en lo siguiente:

viñeta Acuéstese el paciente en posición supina. Elevar las piernas del paciente.
viñeta  tranquilizar totalmente a los pacientes que la recuperación es rápida.
viñeta Si el paciente pierde el conocimiento brevemente, proteger la vía aérea y administrar oxígeno en un 35% de concentración.

Fase de recuperación

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemática del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrándose en la cápsula articular, especialmente en la cápsula posterior.

Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensión en decúbito prono, abducción horizontal, la flexión anterior hasta 90 °, abducción en posición vertical a 90 °, encoger los hombros, remar, tracción, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escápula. La movilización conjunta y la reeducación neuromuscular también deben mantenerse. Los ejercicios de ergometría y extremidades superiores, ejercicios de tronco, y el acondicionamiento cardiovascular en general debe mantenerse para la resistencia. El uso de las modalidades (fisioterapia) se puede continuar si es necesario. Las Directrices para pasar de esta fase son total-ROM libre de dolor y cuando la evaluación manual de la fuerza muscular es del 70% del lado contralateral.

El objetivo final de esta fase es conseguir que el atleta vuelva a lanzar y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular específico de cada deporte. Se hace hincapié en ejercicios de fortalecimiento, alta velocidad, alta energía, y en los ejercicios excéntricos en patrones diagonales. Continuar fortaleciendo isotónico con aumento de la resistencia en todos los planos, lo que permite la resistencia en la posición de lanzamiento, 90 ° de aducción, y 90 ° de rotación externa. Iniciar ejercicios pliometricos, deportes-específicos, de facilitación neuromuscular propioceptiva, y ejercicios isocinéticos.

Fase de mantenimiento

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia. Se hace hincapié en entrenamientos más largos y más intensos y una adecuada artrocinemática del hombro. Análisis y modificación de las técnicas y los mecánicos que pueden reexacerbar síntomas. Hacer mejoras en la intensidad y la coordinación.

La educación del paciente es de nuevo vuelvo a insistir, el mantenimiento de la mecánica adecuada, la fuerza y la flexibilidad y la comprensión de la patología. El paciente también debe tener una buena comprensión de las primeras señales de advertencia del impingement y continuar con un programa de ejercicios en el hogar con las técnicas apropiadas de calentamiento y fortalecimiento.

Intervención quirúrgica

En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses o más si el paciente está mejorando, que es generalmente el caso en el 60-90% de los pacientes. Si el paciente sigue estando significativamente con discapacidad y no tiene ninguna mejoría después de 3 meses de tratamiento conservador, el médico debe buscar más trabajo diagnóstico, y reconsiderar otras etiologías, o remitir a la evaluación quirúrgica.

Las referencias quirúrgicas adecuadas son los pacientes con síndrome de compresión subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado. La cirugía puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con PROM sin restricciones, respuesta positiva a la inyección de lidocaína en el espacio subacromial, un acromion tipo III, tener un espolón subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendón del manguito rotatorio en la RM.
 

viñeta Evaluación quirúrgica
viñeta El examen inicial bajo anestesia (anestesia general vs bloqueo regional) y artroscopia diagnóstica.
viñeta Evaluación de la ROM del hombro y la estabilidad.
viñeta En los pacientes con limitación del movimiento, se realiza la manipulación del hombro . La artroscopia diagnóstica también se puede realizar, pero la descompresión subacromial artroscópica no se realiza generalmente en pacientes con rigidez preoperatorio significativa debido al aumento del riesgo de capsulitis adhesiva postoperatoria.
viñeta Documentar cualquier tipo de inestabilidad
viñeta Hacer una evaluación artroscópica
viñeta Hay que tener una atención especial al manguito de los rotadores, especialmente en el tendón supraespinoso cerca de su inserción en la tuberosidad mayor.
viñeta Visualizar el tendón del subescapular.
viñeta Evaluar la patología del labrum o cambios que sugieren inestabilidad glenohumeral.
viñeta Un desgarro parcial del tendón del supraespinoso a lo largo de su superficie articular es un hallazgo frecuente en los atletas de lanzamiento con síntomas . El tejido fragmentado y deteriorado se desbrida, dejando todos los tendones del manguito de los rotadores intactos. Esto permite una determinación más precisa del tamaño y el grosor de la rotura en la parte articular del manguito rotador, y puede ayudar a reducir los síntomas.
viñeta Tras la artroscopia glenohumeral, se hace una evaluación artroscópica del lado bursal del manguito rotador.
viñeta Se evaluará la superficie bursal del manguito rotador, por si hay desgaste, así como la cantidad de espacio entre el acromion inferior anterior y el tendón supraespinoso.
viñeta También se observara si hay algún signo de desgaste o cambios degenerativos en la superficie inferior del ligamento coracoacromial.
viñeta Si no hay evidencia de alteración del manguito rotador, el ligamento coracoacromial es liso con espacio suficiente entre el acromion inferior anterior y el manguito de los rotadores, el diagnóstico de pinzamiento subacromial es poco probable. En este caso, la descompresión subacromial no se realiza.
viñeta En el caso de un pequeña rotura de espesor parcial del manguito rotador en la superficie articular, sin evidencia de impingement, sólo se realiza el desbridamiento glenohumeral de esta rotura. Sin embargo, si el paciente tiene cambios sugestivos de síndrome de compresión, se realiza también una descompresión subacromial artroscópica (acromioplastia-resección de la porción inferior del acromion anterior) .
viñeta Si después de la descompresión subacromial, es necesario una reparación del manguito rotador , puede continuarse con la reparación artroscópica o puede ser necesario convertir la reparación a un procedimiento abierto del manguito rotador .

viñeta Cuidados postoperatorios
viñeta Después de la operación se debe obtener una radiografía (proyección de la salida del de supraespinoso), para documentar la adecuación de la descompresión subacromial. La apariencia en esta proyección radiográfica debe ser la de un arco acromial tipo I sin ningún tipo de espolones residual.
viñeta Tras la descompresión subacromial, se le coloca un cabestrillo al paciente , pero se anima a quitarselo cuando se encuentre cómodo y a comenzar ejercicios de AAROM y PROM . Cuando ha disminuido el dolor considerablemente y el ROM ha vuelto a la normalidad, se empieza un programa de fortalecimiento similar al tratamiento conservador antes mencionado. Los pacientes no pueden comenzar las actividades deportivas específicas hasta que haya una (AROM amplitud del movimiento activo total en el hombro operado y una fuerza normal, por lo general estos se consigue en el plazo de aproximadamente 3-4 meses.
viñeta Resultados quirúrgicos
viñeta Los resultados son generalmente buenos en pacientes bien seleccionados de mediana edad, con evidencias de impingement en la historia y examen físico y en el momento de la artroscopia.
viñeta El consenso general en la literatura es que los resultados de la descompresión subacromial artroscópica en un buen retorno al nivel previo de funcionamiento en aproximadamente el 85-90% de los pacientes, sin embargo, los resultados son generalmente pobres en los jóvenes atletas de alto rendimiento que participen en actividades en las que el miembro superior actúa por encima de la cabeza.

Medicación


Durante la fase aguda y subaguda de síndrome de pinzamiento del hombro, es conveniente utilizar un curso corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para los efectos analgésicos y antiinflamatorios, como un complemento al programa de terapia y otras modalidades de tratamiento. Las opciones en esta clasificación de las drogas son extensas, por lo que se discuten sólo ejemplos seleccionados. La respuesta del paciente a los AINEs diferentes pueden variar. El principal mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG), específicamente a través de la PGE2 bloqueo de la ciclooxigenasa (COX), que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en PG. GP bajar el umbral a los estímulos nocivos mediante la sensibilización de los nociceptores a la acción de otras sustancias nocivas endógenas (por ejemplo, la bradicinina, la histamina, la sustancia P, serotonina). PGE2 provoca dolor e inflamación en los tejidos blandos, es citoprotector en el tracto gastrointestinal, aumentando la secreción de moco y bicarbonatos y disminución de la secreción de ácidos gástricos y las enzimas digestivas y renales y de sal aumenta la excreción de agua en el sistema renal, al actuar como un vasodilatador de las pequeñas vasos arteriales.
La vía de la COX se subdivide en COX1, que es responsable de la producción de PGE2 en el tracto gastrointestinal y los riñones, y, COX2, que es responsable de la síntesis de PG inflamatorias, de lesiones de tejidos blandos. AINE servir como inhibidores competitivos de la actividad de la COX, y cualquiera de las enzimas que inhiben selectivamente la COX2 o no selectiva inhiben tanto COX1 y COX2 enzimas, lo que los AINE no selectivos y renal ulcerogénicas potencialmente tóxicos.

Seguimiento



Retorno al juego o al trabajo


El retorno a las actividades laborales o deportivas se restringe hasta que se restablece el rango completo de movimiento sin dolor tanto el relacionado con el descanso como con la actividad, y los signos de provocación de compresión son negativos. La evaluación isocinética de la fuerza debe ser del 90% en comparación con el lado contralateral. La reanudación de actividades se completa poco a poco, primero durante el entrenamiento, para desarrollar resistencia, trabajar en la modificación de técnica/mecanismos, y simular una situación de juego.
Los pacientes deben estar libres de síntomas. Para prevenir la recurrencia, el paciente debe continuar con ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento después de regresar a las actividades deportivas.

Complicaciones

Si la tendinitis del manguito rotador no se diagnostica y trata a tiempo y correctamente, puede evolucionar a degeneración del manguito rotador y eventual rotura. Otras complicaciones pueden incluir la progresión a la capsulitis adhesiva, artropatía del manguito rotador, y la distrofia simpática refleja. Otras complicaciones pueden resultar de la cirugía, las inyecciones, la terapia física y medicamentos.

Prevención

La prevención primaria debe ser considerada como una parte integral del tratamiento de la tendinitis del manguito rotador. Educar a los pacientes en el riesgo pueden evitar el desarrollo de la tendinitis del manguito rotador. Los atletas, particularmente los involucrados en el lanzamiento y los deportes que implican acciones por arriba de la cabeza, y los trabajadores con el estrés repetitivo sobre el hombro deben ser instruidos en las técnicas de calentamiento, las técnicas específicas de fortalecimiento, y los signos precoces de alerta de pinzamiento.

Pronóstico

En general, el pronóstico es bueno para la tendinitis del manguito rotador que es rápida y correctamente diagnosticada y tratada. De los pacientes, el 60-90% mejoran y están libres de síntomas con el tratamiento conservado durante 15 o 20 días, aunque el tratamiento con fisioterapia e inyecciones de esteroides puede ayudar. Los resultados quirúrgicos también son muy prometedores para los pacientes en los que falla el tratamiento conservador aplicado correctamente.

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Después de la curación se pueden producir nuevas tendinitis y roturas parciales o incluso completas.

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Las roturas completas se interviene quirúrgicamente en los jóvenes, aunque esto puede ser más difícil en las personas mayores o pacientes con otras causas, como la artritis reumatoide.

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El trauma crónico y la compresión puede conducir a la artrosis de hombro a largo plazo.

Educación

La educación del paciente puede mejorar el resultado ya que se le educa sobre la evitación de las actividades de provocación, la patología y artrocinemática adecuada hombro. La educación también debería hacer hincapié en las técnicas apropiadas de calentamiento, las técnicas específicas para potenciar, y las señales precoces de pinzamiento. Se debe prescribir y alentar un programa adecuado de ejercicios físicos en casa se para prevenir la recurrencia de los síntomas.

Misceláneo


Errores médico-legales

viñeta Si se hace un mal diagnóstico de una tendinitis del manguito rotador, no se produce secuelas catastróficas inmediatas, aunque, sin un inmediato y correcto diagnóstico y tratamiento, el paciente puede llegar a desarrollar progresivamente una discapacidad. Otras complicaciones pueden incluir la progresión a la capsulitis adhesiva, artropatía del manguito rotador, y la distrofia simpática refleja. Otras complicaciones pueden resultar de la cirugía, inyecciones, terapia física, o medicamentos.
viñeta Con cualquier queja de dolor en el hombro, el clínico debe descartar trastornos que pueden tener consecuencias catastróficas si no se toman medidas de inmediato, tales como infecciones, etiología cardíaca, tumores, luxación, fractura, lesión vascular, lesión neurológica periférica y lesiones neurológicas de la columna cervical. Estos diagnósticos deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial e investigar a la hora de evaluar un problema en el hombro en cualquier paciente.

Consideraciones especiales

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La tendinitis del supraespinoso se maneja de manera similar en todas las poblaciones. Si se hace un manejo más o menos agresivo depende del nivel de actividad del paciente, la dependencia del hombro de una ocupación o deporte (recreativos o competitivos), la edad y enfermedades médicas concomitantes.

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En las mujeres embarazadas, madres lactantes, niños pequeños y pacientes con enfermedades médicas concomitantes, se debe tener precaución al administrar medicamentos para garantizar que el medicamento elegido es compatible con el paciente. La edad, las enfermedades médicas acompañantes, el bajo nivel de actividad, la pobre potencial curación, los riesgos anestésicos, y el estado de embarazo puede impedir que el paciente sea un candidato a cirugía.