Capsulitis Adhesiva

Introducción

Definición de términos

Fisiopatología

Epidemiología

Historia clínica

Exploración física

Enfermedades concomitantes

Causas

Diagnóstico diferencial

Pruebas diagnósticas

Tratamiento

Programa de rehabilitación

Cirugía

Otros tratamientos

Infiltraciones

Distensión glenohumeral artrográfica

Bloqueos nerviosos

Medicación

Seguimiento

Prevención

Complicaciones

Pronóstico

Educación del Paciente

Errores Médico-legales
 

 

 

 


 

Introducción

El hombro es una articulación muy compleja que es crucial para muchas actividades de la vida diaria. La disminución de la movilidad del hombro es un hallazgo clínico grave. Una disminución global del rango de movimiento del hombro se denomina capsulitis adhesiva, en referencia a la adhesión real de la cápsula del hombro a la cabeza del húmero. La capsulitis adhesiva es un síndrome definido como la restricción idiopática del movimiento del hombro que suele ser dolorosa en el inicio de la enfermedad. Las causas secundarias incluyen la alteración de las estructuras de soporte de todo el hombro, autoinmune, endocrino u otras enfermedades sistémicas. Las tres etapas definidas de esta afección son la etapa dolorosa, la etapa de adhesivo y la fase de recuperación. Aunque la recuperación suele ser espontánea, el tratamiento con corticoides intraarticulares y la terapia física suave pero persistente puede ofrecer mejores resultados, dando como resultado un compromiso funcional mínimo.

El hombro es una estructura anatómica compleja que permite el movimiento en muchos planos.
Los médicos y los pacientes no suelen pensar en la importancia de la articulación del hombro hasta que su función se ve comprometida. A continuación, se hace evidente lo importante que es para muchas actividades esenciales. La expresión "Si no lo usas, lo pierdes" se aplica perfectamente a las enfermedades del hombro, ya que cualquier protección del hombro voluntario o involuntario puede resultar en la pérdida de la movilidad. El término "hombro congelado" se ha aplicado, con poca exactitud, a las enfermedades en las que el hombro está trabajando por debajo de su rango óptimo. Debido a que la articulación del hombro es tan compleja, es importante determinar la causa precisa de la pérdida de movilidad del hombro. Es primordial usar una terminología adecuada para poder comunicarse efectivamente y tratar a los pacientes adecuadamente.

Definición de términos

Se han usado muchos términos para describir la limitación de movimiento del hombro, y todos ellos implican un hombro rígido con una disminución de la amplitud de movimiento. Estos términos tratan de describir el proceso fisiopatológico probable subyacente (es decir, la bolsa capsular o los orígenes de la inflamación). Fueron utilizados para describir las condiciones que son difíciles de entender y explicar, y aunque de interés histórico son confusas y es mejor descartado. El término "hombro congelado" engloba muchos de los conceptos de los términos en la tabla 1, pero también es confuso y no siempre exacto. El término correcto para la describir la disminución global en un rango de movimiento del hombro es la capsulitis adhesiva, vinculadas a los resultados quirúrgicos de la adhesión efectiva de la cápsula a la cabeza del húmero.

La capsulitis adhesiva es un síndrome definido en su sentido más puro como la restricción dolorosa idiopática del movimiento del hombro que da lugar a la restricción global de la articulación glenohumeral. No se asocia con una condición subyacente específica.

 

TABLA 1
Términos usados para describir la limitación de la movilidad del hombro

Hombro congelado Periartritis
Capsulitis adhesiva Bursitis adherente
Pericapsulitis Bursitis obliterante
 

También se ha descrito como una condición de "etiología desconocida que se caracteriza por la, limitación dolorosa gradualmente progresiva de todos los movimiento de las articulaciones... con restauración espontánea de movimiento parcial o total durante meses o años." Para evitar
confusiones, el término "capsulitis adhesiva "debe ser usado para referirse a la condición primaria idiopática y el término" capsulitis adhesiva secundaria "debe aplicarse a la condición que está asociada con, o se derive de, otros estados patológicos. Cada caso debe ser evaluado para determinar si la restricción es idiopática (primaria) o el resultado de una enfermedad sistémica subyacente o proceso anatómico (secundaria). Cualquiera de estas condiciones provoca dolor y la disminución de la movilidad del hombro.
La capsulitis adhesiva, más comúnmente conocida como hombro congelado, es una enfermedad idiopática, con 2 características principales: el dolor y contractura.

Dolor

El dolor de hombro asociado con capsulitis adhesiva es progresivo y en un principio de predominio nocturno o con los últimos grados de movimiento. (ROM). Puede ser causada por ciertos movimientos combinados del hombro, como la abducción y la rotación externa (por ejemplo, arreglarse el pelo, alcanzando el cinturón de seguridad) o la extensión y rotación interna (por ejemplo, alcanzar un bolsillo trasero o sujetador). El dolor generalmente progresa a un dolor constante en reposo y que se ve agravado por todos los movimientos del hombro y que pueden ser agravados por movimientos repetitivos de la extremidad superior afectada, estrés psicológico, la exposición al frío o la vibración, y los cambios en el clima. En aproximadamente el 90% de los pacientes con capsulitis adhesiva, este dolor suele durar 1-2 años antes de amainar.

Contractura

La segunda característica principal del capsulitis adhesiva es la pérdida progresiva de la movilidad pasiva ROM (PROM) y de la movilidad activa ROM (amplitud del movimiento activo AROM) de la articulación glenohumeral en un patrón capsular. Es decir, los movimientos suelen limitarse a un patrón característico, con una pérdida proporcionalmente mayor de la rotación externa que de la abducción y rotación interna pasivas.

En 1934, Codman escribió: "Esta entidad [capsulitis adhesiva] es difícil de definir, difícil de tratar, y difícil de explicar desde el punto de vista de la patología". La declaración de Codman continúa en la actualidad.
En 1992, Sociedad Americana de Cirujanos del Hombro y Codo acordó la siguiente definición de capsulitis adhesiva por consenso: una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza clínicamente por la importante restricción de movimiento activa y pasiva del hombro que se produce en ausencia de un trastorno intrínseco conocido del hombro.

Fisiopatología

Hallazgos neurológicos, quirúrgicos y histológicos
La fisiopatología del capsulitis adhesiva sigue siendo en gran parte misteriosa. Sin embargo, ciertos hallazgos consistentes, neurológicos, quirúrgicos e histológicos compatibles determinadas lesiones de tejidos blandos, de las muestras obtenidas de los pacientes con capsulitis adhesiva han sido identificadas y parecen ser específicos de la patología de la capsulitis adhesiva.

La evaluación de las muestras anatómicas, histológicos y quirúrgicos de los sujetos afectados por capsulitis adhesiva idiopática demuestra que la cápsula sinovial de la articulación glenohumeral sinovial está a menudo involucrados en este proceso de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de la notable pérdida de ROM es causada por la enfermedad en las estructuras fuera de la cápsula sinovial de la articulación glenohumeral, como el ligamento coracohumeral, los tejidos blandos en el intervalo de los rotadores, el músculo subescapular, y la bursa subacromial.

La mayoría de los autores no describen adherencias capsulares clínicamente significativas como hallazgo predominante en la fase crónica de esta condición. En cambio, los datos patológicos confirmar un proceso activo de fibroplasia hiperplásica y el exceso de secreción de colágeno tipo III que llevan a contracturas de los tejidos blandos de las estructuras antes mencionadas (es decir, el ligamento coracohumeral, tejidos blandos del intervalo de los rotadores, el músculo subescapular, la bursa subacromial). Sin embargo, estos resultados se observaron en los pacientes quirúrgicos que tenían enfermedad de fase aguda y tardía, y no se puede aplicar a las primeras fases de la enfermedad.

Desde los puntos de vista cromosómicas, citoquímicas, y histológicos, las contracturas de tejidos blandos son idénticos a los observados en una contractura de Dupuytren de la mano. Estas contracturas resultar en la clásica pérdida progresiva de ROM de la articulación glenohumeral, que afecta a la rotación externa y la abducción, a continuación, la flexión, aducción y extensión (en orden descendente de gravedad). A pesar de estas similitudes histopatológicas, el resultado favorable y regresivo de la capsulitis adhesiva difiere del resultado desfavorable y progresivo de la enfermedad de Dupuytren.

Anomalías genéticas

Se han identificado anomalías genéticas específicas en esta condición. En particular, la frecuentes trisomía 7 y trisomía 8 en la que los fibroblastos fueron confirmadas en cultivos de muestras de tejidos obtenidos a partir de cápsulas de las articulaciones glenohumeral resecadas en el momento de la cirugía para la capsulitis adhesiva. Estos hallazgos patológicos fueron observados en los estudios de muestras de tejido que normalmente se obtuvieron de los sujetos con capsulitis adhesiva crónica que no responden al tratamiento conservador. Poco se sabe sobre las características del tejido de la fase aguda de esta enfermedad.

Modelos fisiopatológicos del dolor regional complejo tipo 1 en comparación con el síndrome de capsulitis adhesiva.

Hasta la fecha, ningún modelo fisiopatológico consistente explica la relación entre las características principales de esta enfermedad (es decir, dolor, contractura). Los factores neurológicos parecen ser el principio de los mediadores del dolor, mientras que un proceso semejante a la fibromatosis causa la contractura. ¿Por qué el dolor precede a la contractura y por qué se resuelve antes de la contractura, en la mayoría de los casos no están claros. El hecho de que el dolor de capsulitis adhesiva a menudo precede a la rigidez de la articulación tiende a apoyar la idea de que el dolor inicial, probablemente no se deriva de la mecánica alterada de la articulación glenohumeral.

Una mirada amplia a las similitudes entre el capsulitis adhesiva y CRPS1 con respecto a los factores de riesgo y el curso clínico habitual de la enfermedad muestra muchos paralelismos entre las condiciones. Por ejemplo, factores de riesgo comunes a las dos condiciones son el trauma, diabetes, enfermedad de la tiroides, y la dislipidemia.

La fase inicial de dolor, sin ningún proceso inflamatorio, porceso articular exudativa celular, tiene una duración de varias semanas o meses. Esta fase generalmente progresa a fin de incluir el desarrollo gradual de la contractura de tejido conectivo. En la mayoría de los pacientes, el dolor y la contractura se resuelven gradualmente, aunque en unos pocos individuos, 1 o ambos persisten.

Los mecanismos neurológicos que contribuyen a la generación y perpetuación del dolor en CRPS1 probablemente también desempeñan un papel en el dolor y la discapacidad asociada a la capsulitis adhesiva. Estos mecanismos incluyen hiperreactividad alfa-adrenérgicos periférica, los reflejos radiculares dorsales-(DRRs), los factores del sistema nervioso central (SNC), la degeneración mixoide globulares, y la hiperactividad autonómica simpática.

Se cree que en la disfunción simpática en pacientes con capsulitis adhesiva interviene una hiperreactividad de receptores adrenérgicos alfa periféricos en las terminaciones nerviosas de las neuronas somato-sensorial, incluyendo varias fibras nociceptivas y propioceptivas de la articulación del hombro. Esta hiperreactividad probablemente contribuye al dolor (alodinia) producida con una movilización suave y pasiva de los hombros en los pacientes con capsulitis adhesiva.

Los refeljos radiculares dorsales, que participan previamente en una actividad neuronal eferente desconocida en los nervios sensoriales somáticos, se dice que contribuyen al dolor de determinadas enfermedades dolorosas neurológicamente. Estas condiciones están relacionadas con la liberación de sustancia P y otros tejidos-locales de dolor y  inflamación-- causando neurotransmisores en los tejidos regionales.

Factores del SNC, tales como la sensibilización de interneuronas de amplio rango dinámico (WDRIs) en el asta dorsal de la médula espinal, pueden contribuir a la alodinia que afectan a los pacientes con capsulitis adhesiva.

En individuos sanos, la degeneración mixoide globular de la terminal de las fibras nerviosas sensoriales de la cápsula de la articulación glenohumeral es particularmente importante en la quinta y sexta décadas de la vida (cuando hasta el 40% de los terminales de las fibras nerviosas sensoriales del hombro se encuentran en estado degenerado). La importancia de este fenómeno en la génesis y perpetuación de la capsulitis adhesiva sigue siendo desconocido. Sin embargo, el capsulitis adhesiva es más común en la quinta y sexta décadas de vida, cuando tales cambios degenerativos en las fibras nerviosas terminales de la articulación del hombro ha llegado a ser prevalente. La destrucción de las fibras nerviosas terminales sensoriales como resultado de la degeneración mixoide globulares puede jugar un papel en la disfunción aparente del sistema nervioso en capsulitis adhesiva.

Wohlgethan ha implicados hiperactividad autonma simpática en la génesis y perpetuación de la capsulitis adhesiva dolorosa en pacientes con hipertiroidismo. Varios autores reportaron una mejoría aparentemente dramática en el dolor y la discapacidad de capsulitis adhesiva en pacientes cuya hipertiroidismo recibió un tratamiento adecuado.

A pesar de las semejanzas antes mencionadas, el capsulitis adhesiva no debe considerarse CRPS1. En primer lugar, el capsulitis adhesiva idiopático no se ajusta a los criterios de diagnóstico de CRPS1 que la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) presento en 1996. En segundo lugar, el diagnóstico de CRPS1 es relativamente no específico debido a la patología heterogénea que abarca. La futura ampliación del diagnóstico de CRPS1 para incluir el capsulitis adhesiva diluye su significado y falsamente implica que cualquier condición dolorosa asociada con anomalías del sistema nervioso autónomo debe ser calificada de SDRC (síndrome del dolor regional complejo CRPS). Una opción preferible es incluir conceptos neuromodulador de la investigación CRPS en un modelo pathoetiologic en la que capsulitis adhesiva es una entidad clínica distinta.

La inclusión de los conceptos antes mencionados neuromoduladores del dolor articular en el modelo patoetiológico propuesto por los autores pathoetiologic de capsulitis adhesiva deja espacio para la exploración de modalidades terapéuticas, tales como bloqueos de nervio supraescapular con bupivacaína, bloqueos del ganglio estrellado-, y las inyecciones de morfina intra-articular, para tratar el dolor asociados con capsulitis adhesiva.

La isquemia de los tejidos blandos puede enlazar las entidades fisiopatológicas aparentemente distintas y separadas observado en el capsulitis adhesiva, a saber, el dolor mediado neurlogicamente y la contractura fibromatosis-like. Los perfiles histológicos y citoquímicos de las muestras de tejido conectivo en pacientes con capsulitis adhesiva son idénticos a los de los pacientes con la contractura de Dupuytren, una condición cuya etiopatología se ha relacionado con la microangiopatía y la isquemia tisular local. La enfermedad microvascular pre-existentes, a menudo relacionada con hipertrigliceridemia o diabetes en pacientes con FM, puede predisponer a la isquemia de los tejidos conectivos de la cápsula de la articulación glenohumeral, que a su vez está sujeto a las tensiones isquémico debido al estrés y la tensión mecánica. Por otra parte, hipersensibilización de los receptores periféricos vasomotores alfa-adrenérgicos y un aumento del dolor inducido por el tono vasomotor local también pueden contribuir a la isquemia de los tejidos conectivos locales del hombro.

La isquemia resultante regional de los tejidos blandos del hombro puede llevar a la liberación local de radicales libres y un factor de crecimiento derivado de las plaquetas que pueden iniciar un ciclo de hiperplasia fibroblástica y un depósito excesivo de colágeno y glicosaminoglicanos. Todo el proceso termina con el desarrollo activo de una dura, gruesa contractura y fibrosa de los tejidos conectivos del hombro. En su revisión de 1990 de capsulitis adhesiva, Hazelman señaló que la enfermedad microvascular podría ser el hilo conductor que une a capsulitis adhesiva a la diabetes y dislipidemias.

En los casos de capsulitis adhesiva que se producen después de las fracturas de la cabeza humeral o como consecuencia de roturas del manguito rotador, la circulación capsular, ligamentos, tendinosa y de los tejidos blandos locales pueden estar en peligro. Este efecto puede contribuir a los mecanismos antes mencionados isquémicos que conduce a capsulitis adhesiva.

Se debe tener cuidado para evitar el sobreasado término de capsulitis adhesiva secundario a tendinitis de hombro. En 1934, Codman descrito signos de inflamación del tendón de la porción larga del bíceps en las muestras de cadáveres de capsulitis adhesiva, dando lugar a la teoría aún popular de que capsulitis adhesiva es una consecuencia de un proceso inflamatorio de los tendones del hombro.

Los datos de estudios posteriores han refutado en gran medida como un mecanismo fisiopatológico de capsulitis adhesiva, pero la idea sigue siendo difícil de borrar de la mente de los profesionales clínicos. La inflamación vista en el tendón de la porción larga del bíceps en las muestras de cadáveres de Codman lo más probable es una secuela tardía de los capsulitis adhesiva en sí, que causa el estrechamiento de la corredera bicipital secundaria a una retracción de los tejidos blandos que lo recubren.

Epidemiología

Frecuencia

El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de discapacidad musculoesquelética después del dolor lumbar y el dolor de cuello. La prevalencia de la capsulitis adhesiva en la población general se aproxima al 2%, con una prevalencia del 11% en los individuos no seleccionados con la diabetes. Para los pacientes con diabetes tipo I, el riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva en su vida es de aproximadamente 40%.
capsulitis adhesiva puede afectar ambos hombros, simultánea o secuencialmente, en una frecuencia del 16% de los pacientes. La frecuencia de capsulitis adhesiva bilaterales es mayor en sujetos con diabetes que sin diabetes. En el 14% de los pacientes, mientras que capsulitis adhesiva todavía está activo en el hombro inicial, el hombro contralateral también se afecta. La capsulitis adhesiva contralateral, por lo general ocurre dentro de los 5 años de la enfermedad. Una recaída de capsulitis adhesiva en el mismo hombro es inusual.

La capsulitis adhesiva presenta con mayor frecuencia en pacientes con hipertiroidismo y hipertrigliceridemia. Aunque diversos autores reportan que las enfermedades del corazón, la tuberculosis y muchas otras condiciones médicas se asocian con el capsulitis adhesiva; estas asociaciones son bastante aislados y no son compatibles con los estudios apropiados, de casos y controles.

La mayoría de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares (ACV), que provocan una emiplegia desarrollan una rigidez dolorosa de sus hombros. Sin embargo, el hombro hemipléjico doloroso tiene características distintas, que no se tratan en este artículo.

La capsulitis adhesiva ocurre con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida. Los pacientes que se presentan con un capsulitis adhesiva idiopática cuando son menores de 40 años definitivamente deben ser examinados para descartar una diabetes oculta, un hipertiroidismo, una hipertrigliceridemia, o unos trastornos concomitantes neurológicas o reumatológico sistémicas que afecten a la extremidad superior.

Mortalidad/morbilidad

El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de discapacidad del aparato locomotor en el lugar de trabajo después del dolor lumbar y dolor de cuello.
El grado de dolor y la discapacidad causadas por capsulitis adhesiva idiopática es muy variable y depende de la etapa de la enfermedad. Los datos retrospectivos tienden a demostrar que los pacientes se enfrentan bien a una contractura glenohumeral sin dolor. Por lo tanto, la mayoría de las discapacidades se producen durante la fase inicial, dolorosa y la fase siguiente, la congelación.

Raza

Ninguna variación racial es descrito en la literatura.

Sexo

La capsulitis adhesiva afecta a las mujeres con más frecuencia que los hombres, con una razón mujer-hombre de alrededor de 1,4:1. La menopausia con frecuencia se reporta como causa de la capsulitis adhesiva en las mujeres, aunque Lundberg parece haber descartado esta hipótesis y demuestran que la edad es el predictor principal. Concretamente demostró que las mujeres con menopausia temprana no tienen capsulitis adhesiva antes que sus homólogas que sufren menopausia tardía.

Edad

Hasta la fecha, los mejores datos disponibles parecen indicar que capsulitis adhesiva afecta a las mujeres un poco antes que a los hombres. La edad media de inicio son 52 años para las mujeres y 55 años para los hombres, con una desviación estándar de 7.

Historia clínica

Fases clínicas

La historia natural de la capsulitis adhesiva y su curso clínico se divide en tres etapas: la etapa dolorosa, la etapa adhesiva y la fase de recuperación (Tabla 2)

  • Fase 1 - fase dolorosa, el paciente describe un inicio insidioso del dolor predominantemente nocturnos, por lo general sin un factor precipitante. El dolor no está relacionado con la actividad, aunque los más lejanos ROM puede aumentar el dolor. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes tienen dolor en reposo. En esta fase, que dura 2-9 meses, ROM no está restringido, y el diagnóstico puede no estár claros.
  • Fase 2 – La fase congelada, o adhesiva; el dolor de la fase 1 puede persistir, aunque puede estar disminuido. Se produce una limitación progresiva en la ROM en un patrón capsular (es decir, en todas las direcciones). Las actividades normales al día pueden verse seriamente afectada. Los sellos de esta fase son la incapacidad para moverse a gran amplitud y una incapacidad para moverse en el lado afectado. El diagnóstico es más fácil en esta fase que en la fase 1. Aunque la fase 2 se dice que dura 3-9 meses, que puede persistir por más tiempo.
  • Fase 3 – fase de descongelación, o regresiva, el dolor disminuye de manera progresiva, y las limitaciones en la movilidad ROM incrementa progresivamente durante 12-24 meses. Aunque aproximadamente el 40% de los pacientes presentan leves limitaciones, persistente en la ROM, sólo el 10% tiene limitaciones significativas clínicamente funcionales a largo plazo.
 
TABLA 2
Las tres fase de la capsulitis adhesiva

Fase dolorosa

viñeta Dolor con el movimiento
viñeta Dolor generalizado que es dificil de localizar
viñeta Contractura muscular
viñeta Incremento del dolor por la noche y con el reposo

Fase adhesiva

viñeta  Menos dolor
viñeta  Aumenta la rigidez y se restringe el movimiento
viñeta  Disminuye el dolo nocturno y en reposo
viñeta  Molestias en los últimos grados de movimiento

Fase regresiva

viñeta Disminución del dolor
viñeta  Marcada restricción con lento y gradual incremento en el rango de movimiento
viñeta  La recuperación es espontanea pero frecuentemente incompleta
 

Trauma

La capsulitis adhesiva puede ser consecuencia de un traumatismo clínicamente significativo en el hombro, la radiculopatía cervical, patología del plexo braquial, cualquier insulto neurológico que afecta la función del hombro o inervación, o un episodio de tendinitis del manguito rotador. Sin embargo, capsulitis adhesiva por lo general ocurre sin ningún factor desencadenante claro. La mayoría de los pacientes con capsulitis adhesiva no tiene antecedentes notables de trauma. Por lo tanto, el clínico debe recordar que esta es una enfermedad idiopática en la que la pérdida de los resultados ROM de un síndrome de dolor distrófico combinado con contractura causada por un proceso activo que se asemeja a fibromatosis.

Aunque los pacientes a menudo tratan de recordar traumatismos leves asociados con la aparición de los síntomas del hombro, una historia clínica meticulosa por parte del examinador a menudo revela síntomas sutiles, como el dolor nocturno y rigidez o dolor al final de la ROM, que precedió al episodio de traumatismos menores. En la mayoría de los casos, el trauma de menor importancia, simplemente hace que el paciente se haga consciente del proceso insidioso de la enfermedad subyacente.

Dolor

Los pacientes con capsulitis adhesiva suele describir una aparición progresiva de dolor durante varias semanas. Los pacientes suelen quejarse de que el dolor inicial fue dolor nocturno o dolor asociados con los movimientos en los que participa el hombro (por ejemplo, peinarse, coger el cinturón de seguridad del coche elevando el brazo, buscar en el bolsillo trasero del pantalón). Peinarse el pelo y alcanzar el cinturón de seguridad requieren un movimiento compuesto de abducción y rotación externa, y tratar de alcanzar el bolsillo trasero del pantalón requiere la extensión y rotación interna del hombro. Estos movimientos combinados tienden a estirar la cápsula glenohumeral anterior y posterior, respectivamente.

El dolor de la capsulitis adhesiva progresa a un dolor constante en reposo y que a menudo se agrava por cualquier movimiento del hombro, el estrés psicológico, la exposición a frío o vibración, y los cambios de en el tiempo. Los pacientes refieren empeoramiento del dolor después de participar en actividades que requieren movimientos repetitivos del hombro afectado.
En aproximadamente el 90% de los pacientes, el dolor asociado con esta afección generalmente dura 1-2 años antes de remitir. El dolor es una característica destacada de la fase inicial y de la segunda fase (congelado) de la enfermedad. Durante la fase de descongelación, generalmente el dolor es menos intenso que en las otras fases. Se siente generalmente sólo si el paciente se mueve al final de su ROM (especialmente en posición de compromiso subacromial), si el paciente realiza movimientos repetitivos del hombro, o si se expone al paciente a otros importantes tensiones de la ergonomía hombro.

Exploración física

En la primera fase de capsulitis adhesiva, el único hallazgo físico puede ser el dolor producido al final de la ROM en la articulación glenohumeral, en particular en los que se extiende la cápsula, como la abducción combinada con rotación externa (como peinarse) o la combinación de extensión y rotación interna (como llegar a rascarse en medio de la espalda). Durante la etapa inicial, dolorosa, capsulitis adhesiva no se puede distinguir de una sinovitis inflamatoria que afecta a la articulación glenohumeral o de un episodio doloroso de tendinitis de los rotadores. En el segundo estadio de la enfermedad, o la congelación, la contractura de la articulación glenohumeral se hace evidente. Esta etapa puede ocurrir sólo varios meses después del inicio de los síntomas.

Según avanza la enfermedad, se puede observar la limitación progresiva de la PROM, caracterizada por una sensación capsular dolorosa final. El primer movimiento y más gravemente afectado es la rotación externa, seguida por la abducción, la rotación interna, y la flexión. La extensión y aducción horizontales suelen ser los menos afectados. PROM de la articulación glenohumeral empeora progresivamente durante varios meses y puede resultar en una pérdida de hasta un 80% del movimiento normal de la articulación glenohumeral.

En casos severos, la evaluación de la amplitud del movimiento activo puede mostrar un movimiento invertido escapulotorácica (es decir, el movimiento de la escápula sobre el tórax). Por ejemplo, la articulación escapulotorácica inicia la abducción (seguida de la articulación glenohumeral) para compensar la pérdida de ROM en la articulación glenohumeral.

En ocasiones, una calcificación importante del manguito rotador en su fase de reabsorción puede causar una tendinobursitis aguda que pueden confundirse con capsulitis adhesiva. Este tipo de tendinobursitis aguda pueden ser extremadamente dolorosos, y puede dar lugar a un fenómeno antiálgico, causando una pérdida de la PROM. La aparición brusca y rápidamente progresiva de tendinobursitis en pocas horas o días lo diferencia de la aparición relativamente progresista de capsulitis adhesiva, que se produce durante semanas. Otra enfermedad que imita al capsulitis adhesiva es la sinovitis grave o la artritis de la articulación glenohumeral causada por un proceso primario subyacente reumatológico inflamatorio, degenerativo, séptico, o metastático.

La mayoría de los pacientes con un capsulitis adhesiva dolorosas tienen dolor durante la contracción resistida de todos los tendones del manguito rotador, durante las maniobras específicas destinadas a detectar pinzamiento subacromial (por ejemplo las maniobras de, Hawkins, Neer, y Yocum), y durante las maniobras diseñadas para detectar la tendinitis de la porción larga del bíceps (como el Yergason, Speeds maneuvers) (maniobras de aceleración)). Este fenómeno, se da porque los generadores de dolor en capsulitis adhesiva puede incluir la totalidad de los tejidos blandos extraarticulares e intra-articulares de la articulación glenohumeral y la interfaz humeroscapular de movimiento (por ejemplo, la bolsa subacromial, manguito rotador, tendón del bíceps).

En presencia de una pérdida clínicamente significativa de la PROM de la articulación glenohumeral en el patrón capsular descrito anteriormente, el médico probablemente debería contentarse con mantener el diagnóstico de la capsulitis adhesiva, mientras que resta importancia a las maniobras mencionadas diseñadas para diagnosticar otros trastornos específicos, dolorosos de los tejidos blandos que afectan al hombro.

La dificultad para establecer un diagnóstico específico de forma precisa y fidedigna de una enfermedad de hombro doloroso basada en la evaluación clínica de un médico no debe ser subestimada, como lo demuestran los datos de los Países Bajos. La tasa de concordancia entre observadores con respecto a una clasificación diagnóstica de los trastornos de hombro basada en la anamnesis y la exploración física era sorprendentemente pobre. Sólo se observó un acuerdo moderada en general. El porcentaje de coincidencia fue del 60%, con un coeficiente de Cohen del 0,45 y un 95% de intervalo de confianza (IC) de 0,37-0,54. El consenso fue mayor que ésta para los pacientes clasificados con un síndrome capsular, con un coeficiente de Cohen de 0,63 y un 95% de IC  de 0.50-0.76. El desacuerdo fue más pronunciado respecto a los pacientes con dolor severo, trastornos crónicos, y afectación bilateral.

A pesar de las limitaciones señaladas, el diagnóstico del síndrome idiopático capsulitis adhesiva se basa en la historia clínica del paciente y los hallazgos físicos debido a la poca sensibilidad y / o especificidad de las pruebas de diagnóstico más utilizadas para confirmar esta condición. Sin embargo, la literatura no ofrece consenso en relación con los criterios clínicos de diagnóstico para la capsulitis adhesiva. La pérdida mínima de la ROM necesaria para diagnosticar capsulitis adhesiva varía según los autores. Algunos sugieren una pérdida de 2 ROMs, mientras que otros establecen que la serie limitada deben estar presentes en todos los movimientos

Enfermedades concomitantes

Debe llevarse a cabo un examen neurológico cuidadoso en todos los pacientes que presentan signos y síntomas asociados con la capsulitis adhesiva. Los pacientes que tienen antecedentes de tabaquismo deben ser sometidos a radiografía de tórax con proyecciones apicales para descartar un tumor de Pancoast ya que la irritación del plexo braquial, puede causar capsulitis adhesiva. Todos los pacientes deben recibir un examen neurológico exhaustivo de las extremidades superiores y el cuello para descartar radiculopatía cervical y plexopatía braquial. También se deberían buscar signos de enfermedad de Parkinson, ya que la prevalencia del dolor de hombro en pacientes con esta condición es 4-5 veces mayor que en la de la población sana. Además, a menudo el dolor de hombro es una manifestación temprana de la enfermedad de Parkinson, y en ocasiones precede a los temblores durante muchos años.

Se debe realizar un adecuado y completo examen musculoesquelético y tegumentario para descartar enfermedades reumáticas sistémicas, inflamatorias, metastásicas o trastornos infecciosos concomitantes. También se debe examinar correctamente la glándula tiroides para descartar hipertiroidismo concomitante. Los médicos deben estar atentos a los signos de la diabetes insospechados, que pueden estar presentes en aproximadamente el 25% de los sujetos con capsulitis adhesiva.

Causas

Los primeros autores señalaron la inflamación crónica como la causa de la fibrosis en el capsulitis adhesiva, pero los hallazgos objetivos no han apoyado esta propuesta. La ausencia de cristales, derrame sinovial, síntomas sistémicos, enfermedad prodrómica y marcadores serológicos de la enfermedad autoinmune o artropatía reactiva ha limitado las posibles teorías de un proceso inflamatorio secundario a la enfermedad cristalina, inflamatoria, viral o autoinmune.

La capsulitis adhesiva en gran medida sigue siendo un trastorno idiopático. Algunas enfermedades sistémicas son conocidos por ser asociado con capsulitis adhesiva (Tabla 3) y debe considerarse en pacientes con movimiento restringidas del hombro

Las condiciones más comunes asociados con capsulitis adhesiva idiopática son la diabetes, el hipertiroidismo, la hipertrigliceridemia, ACV con paresia de las extremidades superiores, lesión del plexo braquial, lesión cervical de la médula espinal, y la enfermedad de Parkinson. La realización de movimientos repetitivos de las extremidades superiores también se asocia con capsulitis adhesiva. Los pacientes a menudo han mencionado el dolor de hombro desde el corazón, el cuello, diafragma, el hígado o el bazo. No está claro por qué pacientes con una historia de infartos del miocardio, los accidentes cerebrovasculares y enfermedades tales como la enfermedad pulmonar crónica, tuberculosis pulmonar y cáncer, también están predispuestos a desarrolar una capsulitis adhesiva. Los pacientes con distrofia simpática refleja (relacionadas con algunos de estos eventos) pueden haber restringido rango de movimiento del hombro que se hará permanente en las etapas posteriores de la enfermedad. Algunos pacientes pueden también desarrollar distrofia simpática refleja como resultado de primaria o secundaria capsulitis adhesiva.
Los informes anecdóticos de pacientes que desarrollan capsulitis adhesiva después de un evento coronario o después de la cirugía a corazón abierto se encuentran con frecuencia en la literatura. Sin embargo, no hay ningún estudio prospectivo de casos y controles que se hayan realizado para confirmar esta suposición.

Los pacientes que tiene sinovitis glenohumeral activa en relación con un trastorno reumatológico inflamatoria sistémica pueden desarrollar capsulitis adhesiva como una complicación de esta afección. Los pacientes sometidos a cirugía en la región del hombro, con inmovilización postoperatoria o con dolor clínicamente significativo que obliga a inmovilizar el hombro, también están predispuestos a desarrollar capsulitis adhesiva.

 

TABLA 3
Enfermedades y condiciones asociadas con capsulitis adhesiva secundaria

Diabetes mellitus

Tuberculosis pulmonar

Esclerodermia

Enfermedad tiroidea

Enfermedad pulmonar crónica

Postmastectomia

Trauma

Infarto de miocardio

Radiculitis cervical

Artritis Reumatoide

Acci. cerebrovascular /hemiplegia

Inmovilización

Cáncer de pulmon

Emfermedad de Parkinson

 

 


Diagnóstico diferencial

Las quejas de dolor o problemas en el movimiento del hombro son difíciles de evaluar. Muchas afecciones del hombro tienen similares síntomas, causas, factores desencadenantes y tratamientos. Múltiples lesiones patológicas pueden estar presentes en una sola articulación (Tabla 4. Al evaluar el dolor del hombro de un paciente, el médico debe distinguir entre los auténticos problemas de la articulación glenohumeral y los trastornos extraarticulares. El rango de movimiento activo es muy probable que sea limitado y doloroso en ambos casos, pero la disminución de la amplitud del movimiento pasivo, que a menudo es doloroso y, muy probablemente indica patología articular cierta.

Tabla 4
Diagnóstico diferencial de las capsulitis adhesivas
Ruptura del Biceps Mielomeningocele
Tendinopatia del Biceps Plexopatía Braquial Neoplásica
Neuritis Braquial Enfermedad de Parkinson
Enfermedad del Disco Cervical Artritis Psoriásica
Dolor cervical Miofasciall Artritis Reumatoide
Espondilosis Cervical Enfermedad del Manguito Rotador
Esguince y distensión Cervical Hombro y Hemiplejia
Sindrome de Dolor Regional Complejo Síndrome del Desfiladero Torácico
Osificación Heterotópica Plexopatía braquial Traumática

 


FIGURA 1. Anatomía del hombro en el diagnóstico de hombro doloroso.

Si el paciente es capaz de relajarse y el examinador puede provocar la gama completa del movimiento pasivo, la etiología del dolor es más probable que sea extra-articular. Los problemas prolongados de los tejidos blandos, sin embargo, pueden eventualmente llevar un rango de movimiento del hombro disminuido debido a la constante protección del hombro por el paciente. Es imprescindible determinar la fuente exacta del dolor de hombro (Figura 1) para poder iniciar un programa de fisioterapia para evitar compromiso del movimiento del hombro (Figura 2). El dolor extra-articular puede ser consecuencia de la tensión o la inflamación de los músculos, tendones o bursas.

El diagnóstico diferencial de los problemas de hombro es variable, pero debemos ser capaces de diferenciar fácilmente algunas de las causas más comunes de dolor y la disminución de la amplitud de movimiento en el hombro. La tendinitis bicipital puede afectar el movimiento activo del hombro, y se diagnostica al provocar dolor mientras se presiona sobre la porción larga del tendón bicipital en el surco bicipital. El tendón bicipital pasa a través de la articulación glenohumeral.

FIGURA 2. Notese la la marcada limitación de la abducción activa en un paciente con capsulitis adhesiva.

El dolor en la extensión puede ser provocado por las pruebas de Yergason (Figura 3). Se pide al paciente que resista la supinación del antebrazo, mientras que el médico presiona sobre el tendón bicipital en la ranura del húmero. Tambien puede estar presente el dolor con la flexión anterior resistida (prueba de velocidad, Speed's test), (Figura 4).

FIGURA 3. Prueba de Yergason. Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. FIGURA 4. Speed's test. Se le indica al paciente que flexione el antebrazo mientras el explorador pone resistencia.

La tendinitis del manguito rotador es la causa más común de dolor en el hombro y secundariamente provoca disminución de la movilidad del hombro que se manifiesta con dolor en la abducción activa y pasiva. El dolor suele ser mayor con la rotación interna del hombro que con la rotación externa. La conclusión fundamental es el dolor en el manguito rotador en abducción activa, especialmente entre los 60 y 100 grados de abducción. En última instancia, puede haber un choque y pérdida de movilidad. El dolorimiento se va suscitado anteriormente sobre la cabeza del húmero cuando el brazo está extendido. La tendinitis calcificada también puede provocar impingement.

Pruebas diagnósticas

Estudios de laboratorio

No está bien definido si las pruebas de laboratorio deben ser obligatorias en los pacientes con el síndrome clásico de CAPSULITIS ADHESIVA idiopática pero sin síntomas de enfermedades reumáticas sistémicas concomitantes, inflamatorias, péptica, o trastornos de metástasis.

La literatura científica muestra una elevada incidencia de diabetes, hipertiroidismo y hipertrigliceridemia en pacientes con CAPSULITIS ADHESIVA.

Lequesne y cols encontraron que el 28% de los 60 nuevos pacientes que presentaban capsulitis adhesiva idiopática tenían diabetes insospechados.

Esta asociación debe llevar a posibles pruebas de la hormona estimulantes del tiroides (TSH), triglicéridos séricos, y niveles de azúcar en la sangre en ayunas en la mayoría de los pacientes, particularmente aquellos que presentan enfermedad bilateral y los pacientes con capsulitis adhesiva que son menores de 45 años.

Estudios de Imagen

Estudios Radiológicos

  • En general, la capsulitis adhesiva idiopática se considera un diagnóstico clínico que no requiere confirmación con técnicas de imagen.

  • Actualmente los estudios radiológicos no parecen conferir ninguna información útil para el pronósticos o por otro lado, cambios en la forma de tratar al paciente.

  • Por el momento, la principal utilidad de estas pruebas es para descartar enfermedades concomitantes que pueden influir en el tratamiento de un paciente individual.

Radiografía simple:

  • Todos los pacientes con capsulitis adhesiva deben someterse a una radiografía simple del hombro, con imágenes para los tejidos blandos del manguito rotador, para descartar un proceso séptico o metastásico.

  • Una radiografía simple también puede mostrar evidencia de una gran calcificación del manguito rotador en la fase dolorosa de resorción, una necrosis avascular de la cabeza del húmero (es decir, el hombro de Milwaukee), o una articulación de Charcot.

Gammagrafía con galio

Los pacientes que están inmunodeprimidos, así como los adictos a drogas por vía intravenosa (IV), deben ser sometidos una gammagrafía nuclear con galio para descartar una articulación séptica.

Artrografía de la articulación glenohumeral

  • Binder y cols examinaron las características artrográfica y gammagráficas de 36 pacientes que acudieron con diagnóstico clínico de capsulitis adhesiva. Observaron que no había ninguna asociación entre la captación en la gammagrafía ósea y características artrográfica (hipercaptación de contraste glenohumeral), y tampoco el hallazgo fue útil para predecir la tasa o el alcance de la recuperación. Las capsulitis adhesivas de inicio traumático no se comportaron de manera diferente que las capsulitis adhesiva que surgen espontáneamente. Los autores concluyeron que la artrografía o la exploración realizadas con 99m difosfonato de tecnecio en la presentación de la enfermedad no contribuyen a la valoración de un hombro doloroso rígido.

  • De los 36 sujetos que cumplían los estrictos criterios clínicos para la capsulitis adhesiva en el estudio de Binder y cols (es decir, la pérdida de> 50% de la PROM glenohumeral en abducción y rotación externa), sólo el 50% tenía un artrografía positiva. O la artrografía tiene una baja sensibilidad en el diagnóstico de capsulitis adhesiva, o los médicos tienden a sobre diagnosticar capsulitis adhesiva. El hecho de que la artrografía no tuvo efecto positivo en la evolución clínica en este estudio prospectivo de 4 años y sugiere que la artrografía de la articulación glenohumeral es una prueba poco sensible para el diagnóstico de capsulitis adhesiva, aunque una artrografía glenohumeral positiva que muestran los signos clásicos de capsulitis adhesiva confirma el diagnóstico más allá de cualquier duda.

  • Un estudio realizado por Mao y co-autores mostraron una escasa correlación entre la ROM de la articulación glenohumeral y su apariencia artrográfica en pacientes con dolor en el hombro durante 2 meses o más. Este resultado mostró una vez más la limitada utilidad pronóstica de la artrografía de la articulación glenohumeral.

  • Hasta la fecha, artrografía se utiliza sobre todo para el tratamiento de capsulitis adhesiva, más que para diagnosticar la enfermedad.

  • La inyección de medio de contraste en la articulación glenohumeral ayuda a determinar su volumen y configuración. El volumen normal de la articulación es de 13 ml. En capsulitis adhesiva, el volumen puede reducirse a 5.8 mL.

Gammagrafía ósea con 99m Tc difosfonato de metileno (MDP)

  • Binder y colaboradores también examinaron la utilidad de la gammagrafía ósea en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con capsulitis adhesiva. Se observó una vez más que estos estudios tenían poco valor pronóstico, a pesar de que eran mucho más sensibles, con un 92% de los sujetos del estudio con un análisis positivo.

  • En general, el problema con las gammagrafías óseas en la práctica de la medicina del aparato locomotor es que son altamente sensible pero no específicos. El trabajo piloto realizado por Clunie y sus colaboradores demostraron que las anormalidades en los estudios posteriores del hombro con  99m Tc MDP de los pacientes con dolor de hombro tienden a ser específicos para la capsulitis adhesiva. Sin embargo, este trabajo debe ser reproducido en una escala grande para ser considerado concluyente.

Otros estudios

Tomografía computarizada (TC), artrografía, ecografía y la resonancia magnética (RM) son sensibles a las modalidades de imágenes que muestran signos específicos para capsulitis adhesiva. Sin embargo, el uso de estas modalidades es raramente indicada.

Tratamiento

Aunque los estudios comparando diversas modalidades de tratamiento de la capsulitis adhesiva revelan que no hay ningún método de tratamiento específico que tenga ventajas a largo plazo, el diagnóstico rápido y preciso en es imperativo. En pacientes con capsulitis adhesiva, el objetivo del tratamiento es la reducción del dolor y la preservación de la movilidad del hombro. El primer paso es la prevención de la capsulitis adhesiva secundaria tratando definitivamente las causas subyacentes. Evitar la inmovilización prolongada en pacientes que pueden estar predispuestos a desarrollar una capsulitis adhesiva es crucial.

El tratamiento de una lesión en el hombro de cualquier etiología requiere una terapia precoz de movilización para reducir los espasmos musculares manteniendo la gama completa de movimiento. Calor, frío y otras modalidades que relajan los músculos pueden ayudar a preservar el rango de movimiento. La analgesia adecuada es necesaria para el éxito del tratamiento en esta fase. Los ejercicios vigorosos y enérgicos están contraindicados debido al dolor asociado con la ruptura de adherencias. También, los regímenes de tratamiento más dolorosos se han encontrado a asociados con un mayor nivel de incumplimiento. Es necesaria un aliento constante para los pacientes con capsulitis adhesiva, ya que la resolución puede ser lenta. Aumentar gradualmente el rango de movimiento de los hombros permitirá reducir el dolor asociado con la enfermedad. La terapia física hecho en casa, incluyendo ejercicios de Codman, "reptación por la pared" o colocar cosas en lo más alto y animar a alcanzarlo, es rentable pero requiere un largo proceso de rehabilitación.

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

Aunque los estudios han demostrado la eficacia de la terapia física, no hay evidencia actual que sugiera que la terapia física por sí sola mejora la función en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Sin embargo, la terapia física asociada con una inyección intraarticular de corticoides mejora función y ROM más rápidamente que la inyección intraarticular de corticosteroides solos.

Ejercicios Terapéuticos

Aunque se describen muchos ejercicios terapéuticos, pocos han sido evaluados en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Los ejercicios terapéuticos que han sido estudiados incluyen el estiramiento articular y la terapia con la polea. Los ejercicios de estiramiento pasivo articular mejoran ROM. La superioridad de los ejercicios supervisados frente a los programas de ejercicio en casa aún no se ha demostrado.

Terapia manual

Los datos de 2 estudios admiten el uso de la terapia manual para mejorar la ROM en el corto plazo. Un estudio demostró que la movilización pasiva en la posición final del rango de la articulación glenohumeral fue más eficaz para la mejoría de la amplitud y la función que la movilización pasiva en la zona libre de dolor. Sin embargo, la diferencia global entre ambas terapias era pequeña. Además, los pacientes parecían conseguir mayor mejoría en la ROM cuando el tratamiento fue administrado precozmente.
En resumen, los resultados revelan que los pacientes con capsulitis adhesiva mejorar con la terapia física, independientemente de cuando se administra después de la aparición de capsulitis adhesiva, pero se conseguía mayor mejoría en su ROM cuando el tratamiento se administra precozmente.

Modalidades físicas

Muchas modalidades electroanalgésicas y termo analgésicas se utilizan con frecuencia en la terapia física. Ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo han demostrado la ineficacia de la electroterapia interferencial bipolar, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) terapia con ultrasonido pulsado, terapia con láser y magnetoterapia con campos electromagnéticos en el tratamiento de los trastornos de hombro doloroso. De hecho, una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que hay pocos apoyos en el uso de las modalidades comunes de fisioterapia para tratar el dolor de hombro. (No obstante, las observaciones clínicas sugieren que la electroanalgesia y el calor pueden proporcionar un alivio temporal a los pacientes con dolor de hombro graves y que pueden hacerlo sin efectos secundarios.)

En resumen, la terapia física por sí sola no ha demostrado mejorar la función. Sin embargo, cuando se asocia con una inyección de corticosteroides intraarticular, la terapia física mejora la función ROM y más rápidamente que la inyección de corticosteroides intraarticular solo. La eficacia de las medidas físicas, no se ha demostrado. Sin embargo, los ejercicios terapéuticos y terapia manual no mejoran ROM (véase más arriba).

Dada la escasez de pruebas que respalden la eficacia de la terapia física, hay que ser más conservadores en el diseño de un programa de terapia física para pacientes con capsulitis adhesiva. Un programa intermitente supervisado, con estiramientos articulares en el domicilio y un programa de fortalecimiento de mantenimiento puede ser combinado con terapia manual, los medicamentos apropiados analgésico, y el uso juicioso de la electroanalgesia y paños calientes. Este enfoque generalmente es suficiente para proporcionar un alivio adecuado del dolor en la mayoría de los pacientes, mientras la enfermedad sigue su curso normal y favorable.

Ver ejercicios de rehabilitación para hecer en su domicilio

Terapia Ocupacional

Los pacientes con capsulitis adhesiva grave pueden beneficiarse de una remisión a un terapeuta ocupacional para la asistencia e instrucción en la realización de actividades de la vida diaria (AVD). El terapeuta ocupacional ayuda al paciente a aprender a utilizar equipos de adaptación y sugerir modificaciones en casa y lugar de trabajo que puede ser necesaria y beneficiosa para completar las actividades profesionales y las tareas rutinarias diarias (por ejemplo, vestirse, bañarse, arreglarse). (Véase también la Educación del Paciente). Sin embargo, la eficacia de estas intervenciones aún no se ha demostrado. Los investigadores que realizaron una revisión sistemática concluyeron que faltan pruebas evidentes de la eficacia de la rehabilitación en el lugar de trabajo.

Cuestiones médicas/complicaciones

Algunos autores creen que la capsulitis adhesiva idiopática debe ser considerada una entidad clínica distinta. El pronóstico y enfoque terapéutico para el capsulitis adhesiva idiopática difieren de las de la rigidez postraumática del hombro como resultado de una fractura o una intervención quirúrgica de la articulación glenohumeral.

Intervención quirúrgica

Duplay, la primera persona en describir el síndrome de la capsulitis adhesiva, en 1872, propuso el tratamiento de esta condición con la manipulación de la articulación glenohumeral, con el paciente bajo anestesia general. Aunque algunos cirujanos ortopédicos continúan practicando esta técnica, los beneficios de este enfoque no han sido demostrados en ensayos clínicos controlados.

En 1972, Hazelman señala que, en el contexto de un ensayo clínico controlado prospectivo, los pacientes que habían sido tratados con la manipulación de la articulación glenohumeral no le fue mejor que los pacientes que recibieron sólo una serie de inyecciones de esteroides y terapia física. Datos de un estudio prospectivo a largo plazo por Binder y colaboradores parecían apoyar la idea de que los pacientes que son tratados con manipulación vigorosa del hombro les va peor que aquellos que no reciben tratamiento alguno.
Un estudio de 2009 por Jacobs et al tampoco encontró ninguna evidencia de que la manipulación proporciona un resultado mejor en el tratamiento del capsulitis adhesiva. Los investigadores dividieron 53 pacientes con capsulitis adhesiva idiopática en 2 grupos, un grupo fue tratado con manipulación bajo anestesia y el otro fue tratado con inyecciones de esteroides intra-articulares y estiramientos (ver otros tratamientos). Después de 2 años de seguimiento, los investigadores no encontraron diferencias estadísticas entre los resultado de los 2 grupos.

Varias mejoras en las técnicas quirúrgicas, tales como la llegada de la liberación capsular controlada mediante el acceso artroscópico por la parte anterior cápsular de la articulación glenohumeral y el ligamento coracohumeral, parecen ofrecer tratamientos prometedores. Sin embargo, la eficacia de estas técnicas quirúrgicas aún no se ha demostrado en ensayos clínicos controlados.

Teniendo en cuenta el pronóstico favorable para los pacientes con capsulitis adhesiva idiopática, la intervención quirúrgica, probablemente se debe reservar para pacientes cuya enfermedad rara no responde a las modalidades conservadoras ejecutadas durante un período suficiente de tiempo.

Algunos autores proponen la intervención quirúrgica temprana en pacientes con capsulitis adhesiva debido al alto riesgo de algunos pacientes de contractura permanente de la articulación glenohumeral. Sin embargo, este enfoque sigue siendo polémico ya que los pacientes con diabetes a menudo tienen dolor recurrente y contractura en la fase de rehabilitación postoperatoria y porque su tasa de complicaciones preoperatoria es generalmente mayor.

Otros tratamientos

Infiltraciones

Inyecciones de corticosteroides intraarticulares

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides son utilizadas en los pacientes afectados para aliviar el dolor y permitir una más enérgica terapia física rutina. La inyección se encuentra a 1 cm distal y 1 cm lateral de la coracoide (Figura 5). Con rotación externa completa del húmero y con el codo mantenido en una posición relajada, lo que ayuda a abrir el espacio, por el cual es difícil entrar porque está contraída por la capsulitis adhesiva.
 

FIGURA 5. Abordaje anterior para la infiltracion de la articulación glenohumeral en al capsulitis dahesiva.

Las inyecciones intraarticulares de derivados esteroideos son la segunda intervención médica más común para el tratamiento de condiciones dolorosas de la articulación. (La intervención más común es la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroides [AINE]). La justificación de la inyección de un derivado de esteroides intra-articular es permitir la administración directa de una dosis modesta de drogas, concentrado, con propiedades analgésicas y antiinflamatorias para el sitio específico de la patología. Un estudio ha demostrado que en el 65% de las infiltraciones intraarticulares usando referencias anatómicas, la colocación es incorrecta, tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, lo que demuestra que el 65% de las inyecciones de hombro llevadas a cabo por médicos especialistas expertos sin guía radiológica no dan en el blanco. En general, cuando no se utiliza guía radiológica, la exactitud de estas inyecciones es pobre. Cuando se utilizan referencias anatómicas, la tasa de extravío es tan alta como 58% en la articulación glenohumeral y tan alto como 69% en las bolsas subacromiodeltoidea. La precisión de la inyección se asoció con mejores resultados clínicos.

El objetivo de la infiltración de los derivados esteroideos en la capsulitis adhesiva es la articulación glenohumeral. El trabajo de Eustace y colaboradores sugieren que la terapia dirigida que no dio en el blanco no es inefectiva. En general, sin embargo, los médicos que tienen menos experiencia en la inyección articular deben evitar la inyección de hombros sin orientación radiológica. Los resultados de su estudio son impresionantes, incluso para los médicos con experiencia en el campo de las inyecciones articulares.

El estudio de Eustace también supone un interesante giro en la interpretación de los datos de los ensayos clínicos controlados con placebo, que no pudo demostrar resultados favorables con la inyección de esteroides en el hombro para el tratamiento de capsulitis adhesiva. Algunos investigadores hicieron uso de la orientación radiológica, pero la mayoría utiliza referencias anatómicas. Debido a que algunos estudios incluyeron la confirmación radiológica de la ubicación de la inyección, la mayoría de las inyecciones puede haber perdido su objetivo. Los datos parecen demostrar que no se pueden sacar conclusiones de los estudios que utilizan puntos de referencia anatómicos, dada la imprecisión de la intervención.

De la literatura actual, sabemos que las inyecciones de corticosteroides intraarticular o la distensión artrográfica con corticosteroides o con solución de cloruro sódico (véase más adelante) mejoran considerablemente la capsulitis adhesiva a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, no son superiores al placebo, pero son superiores a la terapia física supervisada. Tanto si su eficacia es el resultado de la distensión artrográfica, los corticoides intraarticulares, o su combinación no es clara, porque la mayoría de estudios utilizaron corticosteroides.

Inyecciones de corticosteroides Intrabursales

Muchos autores han indicado que la patología de la capsulitis adhesiva se encuentra en las estructuras extraarticulares, como el ligamento coracohumeral, el intervalo del manguito de los rotadores, el espacio subacromial, y la cápsula articular. Desde el punto de vista fisiopatológico esta es una razón que justifica el uso de la inyección de corticosteroides en la bursa subacromiodeltoidea para el tratamiento de capsulitis adhesiva.

Una comparación entre las inyecciones intraarticulares y intrabursales con lidocaína sola o con lidocaína y corticosteroides mostraron una disminución similar en el dolor y un aumento en la ROM de todos los grupos. Sin embargo, una disminución significativa a corto plazo del dolor se observó en el grupo de la lidocaína con corticosteroides en comparación con el grupo de lidocaína solamente. Los datos de otro estudio apoyado estos hallazgos, mostrando que los pacientes cuya condición no mejoró con la distensión artrográfica se benefició de una inyección intraarticular de la bolsa con corticosteroides.

Debido a la inexactitud de las inyecciones administradas mediante el uso de referencias anatómicas, puede estar recomendado que las inyecciones intraarticulares y intrabursales debe administrarse mediante el uso de guía fluoroscópica. Cuando la aguja está posicionada correctamente, la inyección de corticosteroides intraarticular y la distensión artrográfica son eficaces a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, no son superiores al placebo. Esta observación no es sorprendente dada la favorable evolución de esta enfermedad. Una inyección de corticosteroides intrabursales puede ser utilizada como un tratamiento complementario a la inyección intra-articular y la distensión artrográfica o como tratamiento en pacientes cuya condición no mejora con una inyección de corticosteroides intraarticular o con distensión artrográfica.

Muchas cuestiones siguen sin estar claras. Entre los factores que hay que resolver son si la distensión es necesaria, si una inyección de corticosteroides intraarticular sin distensión (o viceversa) es suficiente, ¿Cuántas inyecciones se necesitan, el estadio de la enfermedad en la que las inyecciones deben ser administradas, el corticosteroide más eficaz, y la dosis más eficaz.

Infiltración intraarticular de hialuronato de sodio

El hialuronato de sodio tiene un efecto metabólico en el cartílago articular, tejido y líquido sinovial. Pocos estudios sobre el efecto de hialuronato de sodio se han reportado. Hay 1 estudio controlado de la eficacia del hialuronato de sodio como tratamiento único de capsulitis adhesiva. A los 3 meses, el hialuronato de sodio fue tan eficaz como una inyección intraarticular de corticosteroides o la terapia física para mejorar la función, pero fue menos eficaz en la mejora de ROM. Aunque se necesitan estudios adicionales antes de extraer conclusiones acerca de la eficacia se pueden extraer, que las inyecciones intraarticulares de hialuronato de sodio puede ser un tratamiento alternativo para la capsulitis adhesiva, principalmente en pacientes en los que las inyecciones de corticosteroides están contraindicadas.

Distensión glenohumeral artrográfica

Un estudio controlado no mostró ningún beneficio de la distensión artrografía respecto a la inyección de corticosteroides intraarticular sin distensión. Otro estudio controlado mostró un aumento significativo en la ROM y una disminución significativa en el uso de analgésicos después de la distensión artrográfica, en comparación con el uso de inyección intraarticular con corticoides solos.

El beneficio de realizar distensión artrográfica hasta la ruptura de la cápsula debe ser demostrada.
Un estudio no controlado que fue diseñado para examinar el número óptimo de los procedimientos de distensión artrografica que se debe realizar indicó que 2 procedimientos administrados en 3 semanas, cuando se combina con ejercicios en casa, mejoró significativamente la función. Sin embargo, un tercer procedimiento no ofreció beneficio.

Otra incógnita es la etapa en que la infiltración se debe realizar. Hay 1 estudio que concluye en que la distensión artrográfica se debe hacer en la segunda etapa de la enfermedad en la que no está progresando, a pesar de la participación del paciente en terapia física.

Bloqueos nerviosos

Bloqueo del nervio supraescapular

El bloqueo del nervio supraescapular es un procedimiento sencillo, pero no es bien conocida por la mayoría de los clínicos.

La técnica de Dangoisse para bloqueo del nervio supraescapular se modificó para hacerla sin esteroides y accesible a la mayoría de los médicos que practican la medicina musculoesquelética en las instalaciones de atención ambulatoria y clinicas privadas. Una aguja de 3,75 cm, de calibre 25 se dirige en el plano de la escápula hacia el centro del suelo de la fosa supraespinosa. El punto de inserción de la aguja está de 2 cm por encima del punto de bisección del borde superior de la espina de la escápula. Después de la aspiración se realiza para descartar la colocación de la aguja intravascular, se inyecta 10 mL de bupivacaína 0,5 lentamente en el suelo de la fosa supraespinosa para llenar el contenido fascial de esta fosa y de producir un bloque indirecto del nervio supraescapular. La bupivacaína muy concentrado baña el nervio supraescapular, ya que entra en la fosa a través de la escotadura supraescapular.

Figura 6. Imagen Fluoroscopica del bloque del nervio supraescapular.

Desde 1996, se han realizado miles de bloqueos del nervio supraescapular con bupivacaína mediante la técnica antes descrita. No se presentaron complicaciones notables, excepto síncope vasovagal y sensibilidad en el sitio de la inyección. La mayoría de los especialistas en medicina del aparato locomotor que tratan el dolor de hombro en un contexto ambulatorio puede realizar de forma segura y económica técnicas indirectas modificadas de bloqueos del nervio supraescapular sin guía radiológica si está adecuadamente entrenado.

Se hizo un ensayo controlado randomizado para comparar la efectividad de un bloqueo del nervio supraescapular solo con el de una serie de inyecciones de corticosteroides intraarticular hecho mediante referencias anatómicas, sin guía fluoroscópica. El dolor disminuyó y la ROM aumentó más rápida y completamente con el bloqueo del nervio que con las inyecciones intraarticulares.

Un estudio doble ciego, controlado y aleatorizado con placebo demostró la superioridad de 3 bloqueos del nervio supraescapular con bupivacaína. En 1 mes, hubo una disminución de 64% en el dolor en el grupo de la bupivacaína en comparación con el 13% en el grupo placebo. A pesar de que la mejoría funcional fue superior a la bupivacaína, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los mismos autores realizaron un estudio doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado más grande que el estudio anterior utilizando el mismo protocolo (datos no publicados). Ellos observaron diferencias estadísticamente significativas entre la bupivacaína y placebo en cuanto a dolor y función.

Algunos estudios han demostrado la eficacia de los bloqueos del nervio supraescapular con bupivacaína para tratar la tendinitis crónica del manguito de los rotadores, así como para el tratamiento de los hombros dolorosos en pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, los estudios son escasos, y los resultados son contradictorios sobre la eficacia de los bloqueos del nervio supraescapular con bupivacaína en la capsulitis adhesiva. Se necesitan estudios adicionales antes de que se puedan sacar conclusiones.

Bloqueo del ganglio estrellado

Un estudio no controlado del efecto combinado de electropuntura, bloqueo del ganglio estrellado y el bloqueo del nervio supraescapular mostró que la combinación mejoró el control del dolor y aumento de ROM más que de electropuntura o el bloqueo del nervio solos.

Medicación

El objetivo de la intervención farmacológica en el capsulitis adhesiva es de forma exclusiva el control del dolor en las 2 primeras etapas de la enfermedad porque no hay droga que afecte el proceso de la enfermedad subyacente. Los medicamentos no afectan a la duración de la enfermedad o la gravedad o la duración de la contractura de la articulación glenohumeral. La mayoría de las veces, los pacientes con capsulitis adhesiva puede controlar el dolor con analgésicos, como paracetamol, según sea necesario. Sin embargo, durante los meses más dolorosas de la condición, cuando el dolor en reposo y el dolor por la noche son los más fastidiosos, se justifica el uso adecuado de los narcóticos.

El control del dolor debe ser el objetivo en el siguiente orden de prioridad:

  • El descanso y el dolor por la noche: El fármaco preferido debería ser uno de acción central prolongada, o una preparación de narcóticos de liberación sostenida (por ejemplo, dosis bajas de oxicodona.

  • Actividad relacionada con el dolor: Algunos médicos recomiendan el uso de analgésicos de acción corta, como la oxicodona, antes de las sesiones de terapia física para mejorar la movilización de los hombros. Este régimen se debe utilizar con cuidado porque existe el riesgo de causar un brote después de la movilización en la fisioterapia debido a un período de movilización excesivamente vigorosa.

Para lograr el pronóstico favorable requiere paciencia por parte del médico y el paciente.

AINEs

Dada la ausencia de pruebas histopatológicas de la inflamación capsular, los AINE deben ser utilizados por sus efectos analgésicos. Hasta donde sabemos, ningún investigador ha comparado la eficacia de los AINE con la del placebo en la capsulitis adhesiva. Las comparaciones de la eficacia de los AINE diferentes en el tratamiento de la capsulitis adhesiva muestran un efecto positivo sin importar el AINE utilizado.

Los AINE tienen efecto analgésico, antiinflamatorio, antipirético. Su mecanismo de acción no se conoce, pero que pueden inhibir la actividad ciclooxigenasa (COX) y la síntesis de prostaglandinas. Pueden existir otros mecanismos, así, ejemplos son la inhibición de la síntesis de leucotrienos, liberación de enzimas lisosomiales, la actividad lipoxigenasa, la agregación de neutrófilos y diversas funciones de la membrana celular.

COX-2 - AINEs selectivos, se recomienda en casos de capsulitis adhesiva. A pesar de aumento en el costo, que puede ser un factor negativo, la incidencia de hemorragias gastrointestinales costosas y potencialmente mortales es claramente menor con inhibidores de la COX-2 que con los AINE tradicionales. En curso de análisis del coste de la prevención de hemorragias gastrointestinales ayudará a definir mejor las poblaciones de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de los inhibidores de la COX-2.

Dos estudios aleatorizados, controlados se llevaron a cabo para comparar posología oral con corticosteroides y con placebo. Un estudio demostró una mejoría sólo del dolor nocturno a 4 semanas. El otro estudio mostró una mejoría del dolor y la función a las 3 semanas. Los efectos terapéuticos de los corticosteroides orales después de estos períodos no se han demostrado.

La terapia con corticosteroides orales es significativamente menos eficaz que la inyección de corticosteroides intraarticular en el corto plazo. Dados los efectos adversos sistémicos, se debe cuestionar la indicación de corticoides orales en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Se dispone otros fármacos con menos efectos adversos como alternativa, y se pueden administrar corticosteroides intraarticular con menos efectos adversos.

Analgésicos

En raros casos, los analgesicos narcóticos pueden ser necesarios para el control adecuado del dolor si la condición del paciente es refractario al uso prudente de bupivacaína o bloqueos de nervio supraescapular con bupivacaína o en situaciones en que estos procedimientos de bloqueo del nervio y / o inyecciones de esteroides (que son más a menudo realiza con guía fluoroscópica) no son fácilmente disponibles. Cuando se combina con agentes antiinflamatorios y fisioterapia, los analgésicos debe resultar en un buen control del dolor.

En el paciente ocasional cuyo estado no responde a las terapias anteriores, el uso de un fármaco arcótico de acción prolongada, como la codeína, el sulfato de morfina (MS Contin), oxicodona HCl (OxyContin), o hidromorfona, deben ser considerados, junto con dosis de rescate de las drogas de acción corta cada 4-6 horas.

Seguimiento

Atención hospitalaria

  • En general, el tratamiento y seguimiento de las personas con capsulitis adhesiva se realiza de forma ambulatoria, sin embargo, para los pacientes que requieren un tratamiento más agresivo,  se puede requerir un periodo mínimo de hospitalización.

  • El control del dolor y el mantenimiento de ROM son objetivos comunes después de procedimientos quirúrgicos o manipulación glenohumeral que se realizan con el paciente bajo anestesia.

Atención Ambulatoria

  • El médico y el paciente deben decidir juntos sobre el plan de tratamiento más adecuado según el estado actual del paciente y los objetivos funcionales.

  • La mayoría de los pacientes con capsulitis adhesiva lograr resultados exitosos con el tratamiento conservador.

  • Visitas de seguimiento ambulatorio deben hacerse regularmente (por ejemplo, mensual) para que el médico puede controlar adecuadamente el progreso del paciente y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.

Prevención

  • El mejor tratamiento para el capsulitis adhesiva es la prevención.

  • La movilización precoz del hombro es crucial en las primeras etapas del síndrome de capsulitis adhesiva.

  • Las personas que realizan actividades repetitivas con sus extremidades superiores en el trabajo deben prestar especial atención a su postura y la ergonomía de su puesto de trabajo a fin de evitar capsulitis adhesiva.

Complicaciones

  • Complicaciones del capsulitis adhesiva incluyen dolor constante, pérdida de uso funcional de la extremidad superior, la recurrencia y la discapacidad permanente del hombro.

  • Cuando los pacientes reciben un tratamiento agresivo que implican la manipulación o intervención quirúrgica, las complicaciones pueden incluir un aumento del dolor, la fractura del húmero, o lesiones neurovasculares.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con capsulitis adhesiva es en general favorable.

Educación del Paciente

  • A lo largo de todas las etapas del proceso de la enfermedad, la educación del paciente es un aspecto importante del tratamiento para las personas con capsulitis adhesiva.

    • Los pacientes con capsulitis adhesiva tienen necesidad de tomar parte activa en sus programas de tratamiento para conseguir los resultados más exitosos.

    • Los terapeutas físicos y ocupacionales son miembros valiosos del equipo de tratamiento y en general proporcionan una gran cantidad de la educación del paciente como parte del tratamiento.

    • Los pacientes deben ser instruidos en un programa de ejercicios en casa para seguir trabajando en su ROM y capacidades funcionales.

    • Los pacientes en riesgo o en las primeras etapas del proceso de la enfermedad deben ser educados acerca de la enfermedad, especialmente acerca de las estrategias de prevención.

  • Los pacientes deben ser advertidos acerca de los efectos de la capsulitis adhesiva y su tratamiento y en su capacidad para regresar al trabajo o para reanudar las actividades de la vida diaria.

    • Para un trabajador manual, un episodio de capsulitis adhesiva unilateral puede significar una ausencia prolongada del trabajo, por lo general durante al menos 1-3 años. Un oficinista sedentario puede ser capaz de continuar trabajando durante todo el proceso de la enfermedad si se les da las herramientas adecuadas para hacer frente al dolor de la enfermedad. Estas herramientas pueden incluir medicación analgésica, el uso juicioso de las infiltraciones, el uso de una unidad de TENS, y ajustes ergonómicos apropiados a su sitio de trabajo.

    • Los pacientes con graves capsulitis adhesiva bilaterales podrían encontrar que incluso las actividades de la vida diaria básicas constituyen un desafío. La pérdida de ROM durante la extensión combinada y rotación interna puede hacer que sea difícil o imposible para los pacientes con capsulitis adhesiva realizar muchas tareas diarias básicas (por ejemplo, ir al baño, la higiene, vestirse, conducir, abrocharse el cinturón de seguridad). La pérdida de los movimientos combinados de abducción y rotación externa puede hacer que sea imposible para los pacientes con capsulitis adhesiva pasearse su cabello o alcanzar el cinturón de seguridad.

    • Los pacientes necesitan que se les recuerde que las mejoras en el dolor y la discapacidad después del tratamiento de la capsulitis adhesiva generalmente ocurren después de meses y no en días o semanas. Debido a que el 60% de las personas con capsulitis adhesiva tienen alguna contractura residual permanente al final del proceso de la enfermedad, los trabajadores cuyo trabajo les exige mover el hombro hasta el final de su ROM o en una posición de compromiso subacromial pueden tener dificultades a largo plazo en la reanudación su empleo anterior. Estos individuos pueden necesitar adaptar sus puestos de trabajo o cambiar de trabajo con el fin de reintegrarse a su puesto de trabajo previo. Los empleados cuyo trabajo requiere movimientos repetitivos de sus hombros o que operan maquinaria pesada que vibra pueden encontrar con dificultades similares.

Errores Médico-legales

  • La enfermedad bilateral capsulitis adhesiva pueden surgir tras un traumatismo unilatealral.

  • En casos de accidente de trabajo o en otros contextos potencialmente litigiosos, el médico experto debe recordar que, según la literatura científica, la capsulitis adhesiva puede afectar a ambos hombros simultáneamente o secuencialmente hasta en el 16% de los pacientes. La frecuencia de los capsulitis adhesiva bilaterales es superior a esta en pacientes con diabetes.

  • La recidiva contralateral de capsulitis adhesiva por lo general ocurre dentro de los 5 años de la enfermedad.

  • Hay hasta un 14% de hombros congelados contralateral mientras la enfermedad sigue activa en el hombro afectado inicialmente.

  • Establecer la relación entre el acontecimiento traumático inicial y capsulitis adhesiva contralateral puede ser un reto para el médico que es llamado a declarar como testigo experto en litigios.

    • Un factor clave a considerar es el tiempo entre el trauma inicial y el comienzo de una recidiva contralateral, lo que debería ser inferior a 5 años.

    • Además, los factores personales de riesgo para la enfermedad bilateral, como la diabetes, el hipertiroidismo, o hipertrigliceridemia, pueden complicar aún más las cosas. Por otro lado, la ausencia de tales factores respaldan la probabilidad de una relación entre el acontecimiento traumático inicial y el desarrollo de una condición bilateral.