capsulitis adhesiva

Introducción


El hombro es una articulación muy compleja que es crucial para muchas actividades de la vida diaria. La disminución de la movilidad del hombro es un hallazgo clínico grave. Una disminución global del rango de movimiento del hombro se denomina capsulitis adhesiva, en referencia a la adhesión real de la cápsula del hombro a la cabeza del húmero. La capsulitis adhesiva es un síndrome definido como la restricción idiopática del movimiento del hombro  que suele ser dolorosa en el inicio de la enfermedad. Las causas secundarias incluyen la alteración de las estructuras de soporte de todo el hombro, autoinmune, endocrino u otras enfermedades sistémicas. Las tres etapas definidas de esta afección son la etapa dolorosa, la etapa de adhesivo y la fase de recuperación. Aunque la recuperación suele ser espontánea, el tratamiento con corticoides intraarticulares y la terapia física suave pero persistente puede ofrecer mejores resultados, dando como resultado un compromiso funcional mínimo.
El hombro es una estructura anatómica compleja que permite el movimiento en muchos planos.
Los médicos y los pacientes no suelen pensar en la importancia de la articulación del hombro hasta que su función se ve comprometida. A continuación, se hace evidente lo importante que es para muchas actividades esenciales. La expresión "Si no lo usas, lo pierdes" se aplica perfectamente a las enfermedades del hombro, ya que cualquier protección del hombro voluntario o involuntario puede resultar en la pérdida de la movilidad. El término "hombro congelado" se ha aplicado, con poca exactitud, a las enfermedades en las que el hombro está trabajando por debajo de su rango óptimo. Debido a que la articulación del hombro es tan compleja, es importante determinar la causa precisa de la pérdida de movilidad del hombro. Es primordial usar una terminología adecuada para poder comunicarse efectivamente y tratar a los pacientes adecuadamente.
 

Definición de términos

Se han usado muchos términos para describir la limitación de movimiento del hombro, y todos ellos implican un hombro rígido con una disminución de la amplitud de movimiento. Estos términos tratan de describir el proceso fisiopatológico probable subyacente (es decir, la bolsa capsular o los orígenes de la inflamación). Fueron utilizados para describir las condiciones que son difíciles de entender y explicar, y aunque de interés histórico son confusas y es mejor descartado. El término "hombro congelado" engloba muchos de los conceptos de los términos en la tabla 1, pero también es confuso y no siempre exacto. El término correcto para la describir la disminución global en un rango de movimiento del  hombro es la capsulitis adhesiva, vinculadas a los resultados quirúrgicos de la adhesión efectiva de la cápsula a la cabeza del húmero.
La capsulitis adhesiva es un síndrome definido en su sentido más puro como la restricción dolorosa idiopática del movimiento del hombro que da lugar a la restricción global de la articulación glenohumeral. No se asocia con una condición subyacente específica.


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TABLA 1
Términos usados para describir la limitación de la movilidad del hombro

Hombro congelado

Periartritis

Capsulitis adhesiva

Bursitis adherente

Pericapsulitis

Bursitis obliterante

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También se ha descrito como una condición de "etiología desconocida que se caracteriza por la, limitación dolorosa gradualmente progresiva de todos los movimiento de las articulaciones... con restauración espontánea de movimiento parcial o total durante meses o años."  Para evitar

confusiones, el término "capsulitis adhesiva "debe ser usado para referirse a la condición primaria idiopática y el término" capsulitis adhesiva secundaria "debe aplicarse a la condición que está asociada con, o se derive de, otros estados patológicos. Cada caso debe ser evaluado para determinar si la restricción es idiopática (primaria) o el resultado de una enfermedad sistémica subyacente o proceso anatómico (secundaria). Cualquiera de estas condiciones provoca dolor y la disminución de la movilidad del hombro.

La  capsulitis adhesiva, más comúnmente conocida como hombro congelado, es una enfermedad idiopática, con 2 características principales: el dolor y contractura.

Dolor

El dolor de hombro asociado con capsulitis adhesiva es progresivo y en un principio de predominio nocturno o con los últimos grados de movimiento. (ROM). Puede ser causada por ciertos movimientos combinados del hombro, como la abducción y la rotación externa (por ejemplo, arreglarse el pelo, alcanzando el cinturón de seguridad) o la extensión y rotación interna (por ejemplo, alcanzar un bolsillo trasero o sujetador). El dolor generalmente progresa a un dolor constante en reposo y que se ve agravado por todos los movimientos del hombro y que pueden ser agravados por movimientos repetitivos de la extremidad superior afectada, estrés psicológico, la exposición al frío o la vibración, y los cambios en el clima. En aproximadamente el 90% de los pacientes con capsulitis adhesiva, este dolor suele durar 1-2 años antes de amainar.

Contractura

La segunda característica principal del capsulitis adhesiva es la pérdida progresiva de la movilidad pasiva ROM (PROM) y de la movilidad activa ROM (amplitud del movimiento activo AROM) de la articulación glenohumeral en un patrón capsular. Es decir, los movimientos suelen limitarse a un patrón característico, con una pérdida proporcionalmente mayor de la rotación externa que de la abducción y rotación interna pasivas.

En 1934, Codman escribió: "Esta entidad [capsulitis adhesiva] es difícil de definir, difícil de tratar, y difícil de explicar desde el punto de vista de la patología". La declaración de Codman continúa en la actualidad.

En 1992, Sociedad Americana de Cirujanos del Hombro y Codo acordó la siguiente definición de capsulitis adhesiva por consenso: una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza clínicamente por la importante restricción de movimiento activa y pasiva del hombro que se produce en ausencia de un trastorno intrínseco conocido del hombro.

Fisiopatología

Hallazgos neurológicos, quirúrgicos y  histológicos

La fisiopatología del capsulitis adhesiva sigue siendo en gran parte misteriosa. Sin embargo, ciertos hallazgos consistentes, neurológicos, quirúrgicos e histológicos compatibles determinadas lesiones de tejidos blandos, de las muestras obtenidas de los pacientes con capsulitis adhesiva han sido identificadas y parecen ser específicos de la patología de la capsulitis adhesiva.

La evaluación de las muestras anatómicas, histológicos y quirúrgicos de los sujetos afectados por capsulitis adhesiva idiopática demuestra que la cápsula sinovial de la articulación glenohumeral sinovial está a menudo involucrados en este proceso de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de la notable pérdida de ROM es causada por la enfermedad en las estructuras fuera de la cápsula sinovial de la articulación glenohumeral, como el ligamento coracohumeral, los tejidos blandos en el intervalo de los rotadores, el músculo subescapular, y la bursa subacromial.

La mayoría de los autores no describen adherencias capsulares clínicamente significativas como hallazgo predominante en la fase crónica de esta condición. En cambio, los datos patológicos confirmar un proceso activo de fibroplasia hiperplásica y el exceso de secreción de colágeno tipo III que llevan a contracturas de los tejidos blandos  de las estructuras antes mencionadas (es decir, el ligamento coracohumeral, tejidos blandos del intervalo de los rotadores, el músculo subescapular, la bursa subacromial). Sin embargo, estos resultados se observaron en los pacientes quirúrgicos que tenían enfermedad de fase aguda y tardía, y no se puede aplicar a las primeras fases de la enfermedad.

Desde los puntos de vista  cromosómicas, citoquímicas , y histológicos, las contracturas de tejidos blandos son idénticos a los observados en una contractura de Dupuytren de la mano. Estas contracturas resultar en la clásica pérdida progresiva  de ROM de la articulación glenohumeral, que afecta a la rotación externa y la abducción, a continuación, la flexión, aducción y extensión (en orden descendente de gravedad). A pesar de estas similitudes histopatológicas, el resultado favorable y regresivo de la capsulitis adhesiva difiere del resultado desfavorable y progresivo de la enfermedad de Dupuytren.

Anomalías genéticas

Se han identificado Anomalías genéticas específicas en esta condición. En particular, la frecuentes trisomía 7 y trisomía 8 en la que los fibroblastos fueron confirmadas en cultivos de muestras de tejidos obtenidos a partir de cápsulas de las articulaciones glenohumeral resecadas en el momento de la cirugía para la capsulitis adhesiva. Estos hallazgos patológicos fueron observados en los estudios de muestras de tejido que normalmente se obtuvieron de los sujetos con capsulitis adhesiva crónica que no responden al tratamiento conservador. Poco se sabe sobre las características del tejido de la fase aguda de esta enfermedad.

Modelos fisiopatológicos  del dolor regional complejo tipo 1 en comparación con el síndrome de capsulitis adhesiva

Hasta la fecha, ningún modelo fisiopatológico consistente explica la relación entre las características principales de esta enfermedad (es decir, dolor, contractura). Los factores neurológicos parecen ser el principio de los mediadores del dolor, mientras que un proceso semejante a la fibromatosis causa la contractura, tal como se describe en el texto anterior. ¿Por qué el dolor precede a la contractura y por qué se resuelve antes de la contractura, en la mayoría de los casos no están claros. El hecho de que el dolor de capsulitis adhesiva a menudo precede a la rigidez de la articulación tiende a apoyar la idea de que el dolor inicial, probablemente no se deriva de la mecánica alterada de la articulación glenohumeral.

Una mirada amplia a las similitudes entre el capsulitis adhesiva y CRPS1 con respecto a los factores de riesgo y el curso clínico habitual de la enfermedad muestra muchos paralelismos entre las condiciones. Por ejemplo, factores de riesgo comunes a las dos condiciones son el trauma, diabetes, enfermedad de la tiroides, y la dislipidemia.

La fase inicial de dolor, sin ningún proceso inflamatorio, porceso articular exudativa celular, tiene una duración de varias semanas o meses. Esta fase generalmente progresa a fin de incluir el desarrollo gradual de la contractura de tejido conectivo. En la mayoría de los pacientes, el dolor y la contractura se resuelven gradualmente, aunque en unos pocos individuos, 1 o ambos persisten.

Los mecanismos neurológicos que contribuyen a la generación y perpetuación del dolor en CRPS1 probablemente también desempeñan un papel en el dolor y la discapacidad asociada a la capsulitis adhesiva. Estos mecanismos incluyen hiperreactividad alfa-adrenérgicos periférica, los reflejos de radiculares  dorsal-(DRRs), los factores del sistema nervioso central (SNC), la degeneración mixoide globulares, y la hiperactividad autonómica simpática.

Se cree  que en la disfunción simpática en pacientes con capsulitis adhesiva interviene una hiperreactividad de receptores adrenérgicos alfa periféricos en las terminaciones nerviosas de las neuronas somato-sensorial, incluyendo varias fibras nociceptivas y propioceptivas de la articulación del hombro. Esta hiperreactividad probablemente contribuye al dolor (alodinia) producida con una movilización suave y pasiva de los hombros en los pacientes con capsulitis adhesiva.

DRRs, que participan previamente en la actividad neuronal  eferente desconocida  en los nervios sensoriales somáticos, se dice que contribuyen al dolor de determinadas enfermedades dolorosas neurológicamente. Estas condiciones están relacionadas con la liberación de sustancia P y otros tejidos-locales de dolor y la inflamación-- causando neurotransmisores en los tejidos regionales.

Factores del SNC, tales como la sensibilización de interneuronas de amplio rango dinámico (WDRIs) en el asta dorsal de la médula espinal, pueden contribuir a la alodinia que afectan a los pacientes con capsulitis adhesiva.

En individuos sanos, la degeneración mixoide globular de la terminal de las fibras nerviosas sensoriales de la cápsula de la articulación glenohumeral es particularmente importante en la quinta y sexta décadas de la vida (cuando hasta el 40% de los terminales de las fibras nerviosas sensoriales del hombro se encuentran en estado degenerado). La importancia de este fenómeno en la génesis y perpetuación de la capsulitis adhesiva sigue siendo desconocido. Sin embargo, el capsulitis adhesiva es más común en la quinta y sexta décadas de vida, cuando tales cambios degenerativos en las fibras nerviosas terminales de la articulación del hombro ha llegado a ser prevalente. La destrucción de las fibras nerviosas terminales sensoriales como resultado de la degeneración mixoide globulares puede jugar un papel en la disfunción aparente del sistema nervioso en capsulitis adhesiva.

Wohlgethan ha implicados hiperactividad autonma simpática en la génesis y perpetuación de la capsulitis adhesiva dolorosa en pacientes con hipertiroidismo.  Varios autores reportaron una mejoría aparentemente dramática en el dolor y la discapacidad de capsulitis adhesiva en pacientes cuya hipertiroidismo recibió un tratamiento adecuado.

A pesar de las semejanzas antes mencionadas, el capsulitis adhesiva no debe considerarse CRPS1. En primer lugar, el capsulitis adhesiva idiopático no se ajusta a los criterios de diagnóstico de CRPS1 que la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) presento en 1996. En segundo lugar, el diagnóstico de CRPS1 es relativamente no específico debido a la patología heterogénea que abarca. La futura ampliación del diagnóstico de CRPS1 para incluir el capsulitis adhesiva diluye su significado y falsamente implica que cualquier condición dolorosa asociada con anomalías del sistema nervioso autónomo debe ser calificada de SDRC (síndrome del dolor regional complejo CRPS). Una opción preferible es incluir conceptos neuromodulador de la investigación CRPS en un modelo pathoetiologic en la que capsulitis adhesiva es una entidad clínica distinta.

La inclusión de los conceptos antes mencionados neuromoduladores del dolor articular en el modelo patoetiológico propuesto por los autores pathoetiologic de capsulitis adhesiva deja espacio para la exploración de modalidades terapéuticas, tales como bloqueos de  nervio supraescapular con bupivacaína, bloqueos del ganglio estrellado-, y las inyecciones de morfina intra-articular, para tratar el dolor asociados con capsulitis adhesiva.

La isquemia de los tejidos blandos puede enlazar las entidades fisiopatológicas aparentemente distintas y separadas observado en el capsulitis adhesiva, a saber, el dolor mediado neurlogicamente y la contractura fibromatosis-like. Los perfiles histológicos y citoquímicos de las muestras de tejido conectivo en pacientes con capsulitis adhesiva son idénticos a los de los pacientes con la contractura de Dupuytren, una condición cuya etiopatología se ha relacionado con la microangiopatía y la isquemia tisular local. La enfermedad microvascular pre-existentes, a menudo relacionada con hipertrigliceridemia o diabetes en pacientes con FM, puede predisponer a la isquemia de los tejidos conectivos de la cápsula de la articulación glenohumeral, que a su vez está sujeto a las tensiones isquémico debido al estrés y la tensión mecánica. Por otra parte, hipersensibilización de los receptores periféricos vasomotores alfa-adrenérgicos y un aumento del dolor inducido por el tono vasomotor local también pueden contribuir a la isquemia de los tejidos conectivos locales del hombro.

La isquemia resultante regional de los tejidos blandos del hombro puede llevar a la liberación local de radicales libres y un factor de crecimiento derivado de las plaquetas que pueden iniciar un ciclo de hiperplasia fibroblástica y un depósito excesivo de colágeno y glicosaminoglicanos. Todo el proceso termina con el desarrollo activo de una dura, gruesa contractura  y fibrosa de los tejidos conectivos del hombro. En su revisión de 1990 de capsulitis adhesiva, Hazelman señaló que la enfermedad microvascular podría ser el hilo conductor que une a capsulitis adhesiva a la diabetes y dislipidemias.

En los casos de capsulitis adhesiva que se producen después de las fracturas de la cabeza humeral o como consecuencia de roturas del manguito rotador, la circulación capsular, ligamentos, tendinosa y de los tejidos blandos locales pueden estar en peligro. Este efecto puede contribuir a los mecanismos antes mencionados isquémicos que conduce a capsulitis adhesiva.

Se debe tener cuidado para evitar el sobreasado término de  capsulitis adhesiva secundario a tendinitis de  hombro. En 1934, Codman descrito signos de inflamación del tendón de la porción larga del bíceps en las muestras de cadáveres de capsulitis adhesiva, dando lugar a la teoría aún popular de que capsulitis adhesiva es una consecuencia de un proceso inflamatorio de los tendones del hombro.

Los datos de estudios posteriores han refutado en gran medida como un mecanismo fisiopatológico de capsulitis adhesiva, pero la idea sigue siendo difícil de borrar de la mente de los profesionales clínicos. La inflamación vista en el tendón de la porción larga del bíceps en las muestras de cadáveres de Codman lo más probable es una secuela tardía de los capsulitis adhesiva en sí, que causa el estrechamiento de la corredera bicipital secundaria a una retracción de los tejidos blandos que lo recubren.

Frecuencia

El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de discapacidad musculoesquelética después del dolor lumbar y el dolor de cuello. La prevalencia de la capsulitis adhesiva en la población general se aproxima al 2%, con una prevalencia del 11% en los individuos no seleccionados con la diabetes. Para los pacientes con diabetes tipo I, el riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva en su vida es de aproximadamente 40%.

capsulitis adhesiva puede afectar ambos hombros, simultánea o secuencialmente, en una frecuencia del 16% de los pacientes. La frecuencia de capsulitis adhesiva bilaterales es mayor en sujetos con diabetes que sin diabetes. En el 14% de los pacientes, mientras que capsulitis adhesiva todavía está activo en el hombro inicial, el hombro contralateral también se afecta. La capsulitis adhesiva contralateral, por lo general ocurre dentro de los 5 años de la enfermedad. Una recaída de capsulitis adhesiva en el mismo hombro es inusual.

La capsulitis adhesiva presenta con mayor frecuencia en pacientes con hipertiroidismo y  hipertrigliceridemia. Aunque diversos autores reportan que las enfermedades del corazón, la tuberculosis y muchas otras condiciones médicas se asocian con el capsulitis adhesiva; estas asociaciones son bastante aislados y no son compatibles con los estudios apropiados, de casos y controles.

La mayoría de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares (ACV), que provocan una emiplegia desarrollan una rigidez dolorosa desarrollo de sus hombros. Sin embargo, el hombro hemipléjico doloroso tiene características distintas, que no se tratan en este artículo.
capsulitis adhesiva, sin duda, será cada vez más común a medida que envejezca la generación de la natalidad que ocurrió después de la segunda guerra mndial, porque esta condición ocurre con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida. Los pacientes que se presentan con un capsulitis adhesiva idiopática cuando son menores de 40 años definitivamente deben ser examinados para descartar una diabetes oculta, un hipertiroidismo, una hipertrigliceridemia, o unos trastornos concomitantes neurológicas o reumatológico sistémicas que afecten a la extremidad superior.

Mortalidad / morbilidad

El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de discapacidad del aparato locomotor en el lugar de trabajo después del dolor lumbar y dolor de cuello.

El grado de dolor y la discapacidad causadas por capsulitis adhesiva idiopática es muy variable y depende de la etapa de la enfermedad. Los datos retrospectivos tienden a demostrar que los pacientes se enfrentan bien a una contractura glenohumeral sin dolor. Por lo tanto, la mayoría de las discapacidades se producen durante la fase inicial, dolorosa y la fase siguiente, la congelación.

Raza

Ninguna variación racial es descrito en la literatura.

Sexo

capsulitis adhesiva afecta a las mujeres con más frecuencia que los hombres, con una razón hombre-mujer-hombre de alrededor de 1,4:1. La menopausia con frecuencia se reporta como causa de la capsulitis adhesiva en las mujeres, aunque Lundberg parece haber descartado esta hipótesis y demuestran que la edad es el predictor principal. Concretamente demostró que las mujeres con menopausia temprana no tienen capsulitis adhesiva antes que sus homólogas que sufren menopausia tardía.

Edad

Hasta la fecha, los mejores datos disponibles parecen indicar que capsulitis adhesiva afecta a las mujeres un poco antes que a los hombres. La edad media de inicio son 52 años para las mujeres y 55 años para los hombres, con una desviación estándar de 7.

Clínica


Historia 

Fases clínicas

La historia natural de la capsulitis adhesiva y su curso clínico se divide en tres etapas: la etapa dolorosa, la etapa adhesiva y la fase de recuperación (Tabla 2)

viñeta Fase 1 - fase dolorosa, el paciente describe un inicio insidioso del dolor predominantemente nocturnos, por lo general sin un factor precipitante. El dolor no está relacionado con la actividad, aunque los más lejanos ROM puede aumentar el dolor. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes tienen dolor en reposo. En esta fase, que dura 2-9 meses, ROM no está restringido, y el diagnóstico puede no estár claros.
viñeta Fase 2 – La fase congelada, o adhesiva; el dolor de la fase 1 puede persistir, aunque  puede estar disminuido. Se produce una limitación progresiva en la ROM en un patrón capsular (es decir, en todas las direcciones). Las actividades normales al día pueden verse seriamente afectada. Los sellos de esta fase son la incapacidad para moverse a gran amplitud y una incapacidad para moverse en el lado afectado. El diagnóstico es más fácil en esta fase que en la fase 1. Aunque la fase 2 se dice que dura 3-9 meses, que puede persistir por más tiempo.
viñeta Fase 3 – fase de descongelación, o regresiva, el dolor disminuye de manera progresiva, y las limitaciones en la movilidad ROM incrementa progresivamente durante 12-24 meses. Aunque aproximadamente el 40% de los pacientes presentan leves limitaciones, persistente en la ROM, sólo el 10% tiene limitaciones significativas clínicamente funcionales a largo plazo.

 

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TABLA 2
Las tres fase de la capsulitis adhesiva

Fase dolorosa

viñeta Dolor con el movimiento
viñeta Dolor generalizado que es dificil de localizar
viñeta Contractura muscular
viñeta Incremento del dolor por la noche y con el reposo

Fase adhesiva

viñeta  Menos dolor
viñeta  Aumenta la rigidez y se restringe el movimiento
viñeta  Disminuye el dolo nocturno y en reposo
viñeta  Molestias en los últimos grados de movimiento

Fase regresiva

viñeta Disminución del dolor
viñeta  Marcada restricción con lento y gradual incremento en el rango de movimiento
viñeta  La recuperación es espontanea pero frecuentemente incompleta

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Trauma

capsulitis adhesiva puede ser consecuencia de un traumatismo clínicamente significativo en el hombro, la radiculopatía cervical, patología del plexo braquial, cualquier insulto neurológico que afecta la función del hombro o inervación, o un episodio de tendinitis del manguito rotador. Sin embargo, capsulitis adhesiva por lo general ocurre sin ningún factor desencadenante claro. La mayoría de los pacientes con capsulitis adhesiva no tiene antecedentes notables de trauma. Por lo tanto, el clínico debe recordar que esta es una enfermedad idiopática en la que la pérdida de los resultados ROM de un síndrome de dolor distrófico combinado con contractura causada por un proceso activo que se asemeja a fibromatosis.

Aunque los pacientes a menudo tratan de recordar traumatismos leves asociados con la aparición de los síntomas del hombro, una historia clínica meticulosa por parte del examinador a menudo revela síntomas sutiles, como el dolor nocturno y rigidez o dolor al final de la ROM, que precedió al episodio de traumatismos menores. En la mayoría de los casos, el trauma de menor importancia, simplemente hace que el paciente se haga consciente del proceso insidioso de la enfermedad subyacente.

Dolor

Los pacientes con capsulitis adhesiva suele describir una aparición progresiva de dolor durante varias semanas. Los pacientes suelen quejarse de que el dolor inicial fue dolor nocturno o dolor asociados con los movimientos en los que participa el hombro (por ejemplo, peinarse, coger el cinturón de seguridad del coche elevando el brazo, buscar en el bolsillo trasero del pantalón). Peinarse el pelo y alcanzar el cinturón de seguridad requieren un movimiento compuesto de  abducción y rotación externa, y tratar de alcanzar el bolsillo trasero del pantalón requiere la extensión y rotación interna del hombro. Estos movimientos combinados tienden a estirar la cápsula glenohumeral anterior y posterior, respectivamente.

El dolor de la capsulitis adhesiva progresa a un dolor constante en reposo y que a menudo se agrava por cualquier movimiento del hombro, el estrés psicológico, la exposición a frío o vibración, y los cambios de en el tiempo. Los pacientes refieren empeoramiento del dolor después de participar en actividades que requieren movimientos repetitivos del hombro afectado.

En aproximadamente el 90% de los pacientes, el dolor asociado con esta afección generalmente dura 1-2 años antes de remitir. El dolor es una característica destacada de la fase inicial y de la segunda fase (congelado) de la enfermedad. Durante la fase de descongelación, generalmente el dolor es menos intenso que en las otras fases. Se siente generalmente sólo si el paciente se mueve al final de su ROM (especialmente en posición de compromiso subacromial), si el paciente realiza movimientos repetitivos del hombro, o si se expone al paciente a otros importantes tensiones de la ergonomía hombro.

Examen físico

En la primera fase de capsulitis adhesiva, el único hallazgo físico puede ser el dolor producido al final de la ROM en la articulación glenohumeral, en particular en los que se extiende la cápsula, como la abducción combinada con rotación externa (como peinarse) o la combinación de extensión y rotación interna (como llegar a rascarse en medio de la espalda). Durante la etapa inicial, dolorosa, capsulitis adhesiva no se puede distinguir de una sinovitis inflamatoria que afecta a la articulación glenohumeral o de un episodio doloroso de tendinitis de los rotadores. En el segundo estadio de la enfermedad, o la congelación, la contractura de la articulación glenohumeral se hace evidente. Esta etapa puede ocurrir sólo varios meses después del inicio de los síntomas.

Según avanza la enfermedad, se puede observar la limitación progresiva de la PROM, caracterizada por una sensación capsular dolorosa final. El primer movimiento y más gravemente afectado es la rotación externa, seguida por la abducción, la rotación interna, y la flexión. La extensión y aducción horizontales suelen ser los menos afectados. PROM de la articulación glenohumeral empeora progresivamente durante varios meses y puede resultar en una pérdida de hasta un 80% del movimiento normal de la articulación glenohumeral.

En casos severos, la evaluación de la amplitud del movimiento activo puede mostrar un movimiento invertido escapulotorácica (es decir, el movimiento de la escápula sobre el tórax). Por ejemplo, la articulación escapulotorácica inicia la abducción (seguida de la articulación glenohumeral) para compensar la pérdida de ROM en la articulación glenohumeral.

En ocasiones, una calcificación importante del manguito rotador en su fase de reabsorción puede causar una tendinobursitis aguda que pueden confundirse con capsulitis adhesiva. Este tipo de tendinobursitis aguda pueden ser extremadamente dolorosos, y puede dar lugar a un fenómeno antiálgico, causando una pérdida de la PROM. La aparición brusca y rápidamente progresiva de tendinobursitis en pocas horas o días lo diferencia de la aparición relativamente progresista de capsulitis adhesiva, que se produce durante semanas. Otra enfermedad que imita al capsulitis adhesiva es la sinovitis grave o la artritis de la articulación glenohumeral causada por un proceso primario subyacente reumatológico inflamatorio, degenerativo, séptico, o metastásico.

La mayoría de los pacientes con un capsulitis adhesiva dolorosas tienen dolor durante la contracción resistida de todos los tendones del manguito rotador, durante las maniobras específicas destinadas a detectar pinzamiento subacromial (por ejemplo las maniobras de, Hawkins, Neer, y Yocum), y durante las maniobras diseñadas para detectar la tendinitis de la porción larga del bíceps (como el Yergason, Speeds maneuvers) (maniobras de aceleración)). Este fenómeno, se da porque los generadores de dolor en capsulitis adhesiva puede incluir la totalidad de los tejidos blandos extraarticulares e intra-articulares de la articulación glenohumeral y la interfaz humeroscapular de movimiento (por ejemplo, la bolsa subacromial, manguito rotador, tendón del bíceps).

En presencia de una pérdida clínicamente significativa de la PROM de la articulación glenohumeral en el patrón capsular descrito anteriormente, el médico probablemente debería contentarse con mantener el diagnóstico de la capsulitis adhesiva, mientras que resta importancia a las maniobras mencionadas diseñadas para diagnosticar otros trastornos específicos, dolorosos de los tejidos blandos que afectan al hombro.

La dificultad para establecer un diagnóstico específico de forma precisa y fidedigna de una enfermedad de hombro doloroso basada en la evaluación clínica de un médico no debe ser subestimada, como lo demuestran los datos de los Países Bajos. La tasa de concordancia entre observadores con respecto a una clasificación diagnóstica de los trastornos de hombro basada en la anamnesis y la exploración física era sorprendentemente pobre. Sólo se observó un acuerdo moderada en general. El porcentaje de coincidencia fue del 60%, con un coeficiente de Cohen del 0,45 y un 95% de intervalo de confianza (IC) de 0,37-0,54. El consenso fue mayor que ésta para los pacientes clasificados con un síndrome capsular, con un coeficiente de Cohen de 0,63 y un 95% de IC  de 0.50-0.76. El desacuerdo fue más pronunciado respecto a los pacientes con dolor severo, trastornos crónicos, y  afectación bilateral.

A pesar de las limitaciones señaladas, el diagnóstico del síndrome idiopático capsulitis adhesiva se basa en la historia clínica del paciente y los hallazgos físicos debido a la poca sensibilidad y / o especificidad de las pruebas de diagnóstico más utilizadas para confirmar esta condición. Sin embargo, la literatura no ofrece consenso en relación con los criterios clínicos de diagnóstico para la capsulitis adhesiva. La pérdida mínima de la ROM necesaria para diagnosticar capsulitis adhesiva varía según los autores. Algunos sugieren una pérdida de 2 ROMs, mientras que otros establecen que la serie limitada deben estar presentes en todos los movimientos

Condiciones concomitantes

Debe llevarse a cabo un examen neurológico cuidadoso  en todos los pacientes que presentan signos y síntomas asociados con la capsulitis adhesiva. Los pacientes que tienen antecedentes de tabaquismo deben ser sometidos a radiografía de tórax con proyecciones apicales para descartar un tumor de Pancoast ya que la irritación del plexo braquial, puede causar capsulitis adhesiva. Todos los pacientes deben recibir un examen neurológico exhaustivo de las extremidades superiores y el cuello para descartar radiculopatía cervical y plexopatía braquial. También se deberían  buscar signos de enfermedad de Parkinson, ya que la prevalencia del dolor de hombro en pacientes con esta condición es 4-5 veces mayor que en la de la población sana. Además, a menudo el dolor de hombro es una manifestación temprana de la enfermedad de Parkinson, y en ocasiones precede a los temblores durante muchos años.

Se debe realizar  un adecuado y completo examen musculoesquelético y tegumentario para descartar enfermedades reumáticas sistémicas, inflamatorias, metastásicas o trastornos infecciosos concomitantes. También se debe examinar correctamente la glándula tiroides para descartar hipertiroidismo concomitante. Los médicos deben estar atentos a los signos de la diabetes insospechados, que pueden estar presentes en aproximadamente el 25% de los sujetos con capsulitis adhesiva.

Causas

Los primeros autores señalaron la inflamación crónica como la causa de la fibrosis en el capsulitis adhesiva, pero los hallazgos objetivos no han apoyado esta propuesta. La ausencia de cristales, derrame sinovial, síntomas sistémicos, enfermedad prodrómica y marcadores serológicos de la enfermedad autoinmune o artropatía reactiva ha limitado las posibles teorías de un proceso inflamatorio secundario a la enfermedad cristalina, inflamatoria, viral o autoinmune.

El capsulitis adhesiva en gran medida sigue siendo un trastorno idiopático. Algunas enfermedades sistémicas son conocidos por ser asociado con capsulitis adhesiva (Tabla 3) y debe considerarse en pacientes con movimiento restringidas del hombro
Las condiciones más comunes asociados con capsulitis adhesiva idiopática son la diabetes, el hipertiroidismo, la hipertrigliceridemia, ACV con paresia de las extremidades superiores, lesión del plexo braquial, lesión cervical de la médula espinal, y la enfermedad de Parkinson. La realización de movimientos repetitivos de las extremidades superiores también se asocia con capsulitis adhesiva. Los pacientes a menudo han mencionado el dolor de hombro desde el corazón, el cuello, diafragma, el hígado o el bazo. No está claro por qué pacientes con una historia de infartos del miocardio, los accidentes cerebrovasculares y enfermedades tales como la enfermedad pulmonar crónica, tuberculosis pulmonar y cáncer, también están predispuestos a desarrolar una capsulitis adhesiva. Los pacientes con distrofia simpática refleja (relacionadas con algunos de estos eventos) pueden haber restringido rango de movimiento del hombro que se hará permanente en las etapas posteriores de la enfermedad. Algunos pacientes pueden también desarrollar distrofia simpática refleja como resultado de primaria o secundaria capsulitis adhesiva.

Los informes anecdóticos de pacientes que desarrollan capsulitis adhesiva después de un evento coronario o después de la cirugía a corazón abierto se encuentran con frecuencia en la literatura. Sin embargo, no hay ningún estudio prospectivo de casos y controles que se hayan realizado para confirmar esta suposición.

Los pacientes que tiene sinovitis glenohumeral activa en relación con un trastorno reumatológico inflamatoria sistémica pueden desarrollar capsulitis adhesiva como una complicación de esta afección. Los pacientes sometidos a cirugía en la región del hombro, con inmovilización postoperatoria o con dolor clínicamente significativo que obliga a inmovilizar el hombro, también están predispuestos a desarrollar capsulitis adhesiva.

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TABLA 3
Enfermedades y condiciones asociadas con capsulitis adhesiva secundaria

Diabetes mellitus

Tuberculosis pulmonar

Esclerodermia

Enfermedad tiroidea

Enfermedad pulmonar crónica

Postmastectomia

Trauma

Infarto de miocardio

Radiculitis cervical

Artritis Reumatoide

Acci. cerebrovascular /hemiplegia

Inmovilización

Cáncer de pulmon

Emfermedad de Parkinson

 

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capsulitis adhesiva: continuación