Tendinitis bicipital

Introducción


La tendinitis bicipital, es un proceso inflamatorio de la porción larga del tendón del bíceps y es una causa común de dolor en el hombro debido a su posición y función. El tendón de origen de la porción larga del bíceps se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y desde ahí, bordeando por encima la cabeza del húmero, se introduce en un canal óseo entre el troquín y el troquiter, que se convierte en un auténtico túnel al cubrirse por una estructura fibrosa conocida como ligamento intertuberositario. El recorrido por este túnel osteofibroso puede ser causa de fricciones que dan origen a la aparición de tendinitis. Los trastornos del tendón del bíceps pueden ser el resultado de choque o como un hecho aislado de una lesión inflamatoria. Otras causas son secundarias a la sobrecarga por lesiones del manguito rotador, roturas del labrum, y patología intra-articular.

Frecuencia

La tendinitis Bicipital se diagnostica frecuentemente en asociación con enfermedades del manguito rotador como un componente del síndrome de choque o secundaria a patología intra-articular, tales como roturas del labrum.

Anatomía Funcional

Como indica su nombre, el bíceps tiene 2 cabezas proximales con una inserción distal común en la radio. La porción larga del bíceps se fusiona con la porción corta del bíceps para formar el cuerpo del músculo bíceps braquial. Este músculo es un poderoso supinador y flexor del antebrazo.  
La porción larga del tendón del bíceps radica en la corredera bicipital del húmero entre la tuberosidad mayor y menor y se angula 90° hacia adentro en el extremo superior de la corredera, cruzando la cabeza humeral para insertarse en el borde superior del labrum glenoideo y tubérculo supraglenoideo. Cuando el tendón discurre por dentro de la corredera bicipital del húmero, se mantiene en posición gracias al ligamento transverso del húmero. Este sistema mantiene la cabeza humeral y evita que se deslice demasiado hacia arriba o hacia delante dentro de la cavidad glenoidea. La porción larga del tendón  del bíceps ayuda a estabilizar la cabeza humeral, especialmente durante la abducción y rotación externa.

Causas

La tendinitis de bíceps en ocasiones se produce en respuesta a otros problemas del hombro, entre ellos:

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roturas del manguito rotador

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pinzamiento del hombro

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la inestabilidad del hombro

 

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Tendinitis y roturas del manguito rotador

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El tendón de la porción larga del bíceps pasa por la corredera bicipital en una vaina fibrosa entre los tendones del subscapular y supraespinoso. Esta relación provoca que el tendón del bíceps sufra cambios degenerativos y desgaste que están asociados con la enfermedad del manguito rotador porque el tendón del bíceps comparte el correspondiente proceso inflamatorio dentro de la articulación suprahumeral. Cuando el manguito de los rotadores está roto, la cabeza del húmero es libre para de moverse demasiado lejos hacia arriba y hacia delante en la cavidad glenoidea del hombro y puede afectar el tendón del bíceps. El daño puede comenzar a debilitar el tendón del bíceps y hacer que se inflame.

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Pinzamiento del hombro (Impingement)

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En el pinzamiento del hombro, los tejidos blandos entre la cabeza del húmero y la parte superior del omóplato (acromion) son aplastada por la compresión en ciertos movimientos del brazo.

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La abducción completa de la cabeza humeral coloca el área de inserción del manguito rotador y el tendón del bíceps bajo el acromion. La rotación externa del húmero en o por encima del nivel horizontal comprime estas estructuras suprahumerales contra el acromion anterior. La irritación repetitiva conduce a inflamación, edema, roturas microscópicas y cambios degenerativos. El examen de los tejidos en estos casos suele mostrar signos de degeneración. La degeneración en un tendón causa una pérdida de la disposición normal de las fibras de colágeno que forman el tendón. Algunas de los fascículos individuales del tendón involucrado se desorganizan debido a la degeneración, otras fibras se rompen y el tendón pierde su fuerza. Cuando esto sucede en el tendón del bíceps puede provocar una inflamación, o incluso una rotura del mismo.

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Inestabilidad del hombro

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Las lesiones que permiten mucho movimiento de la cabeza dentro de la cavidad glenoidea crean inestabilidad del hombro. Cuando los movimientos extremos del hombro se repiten con frecuencia, por ejemplo, con lanzamiento o la natación, los tejidos blandos que sujetan la cabeza a la cavidad pueden elongarse.

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El labrum (el borde del cartílago que da profundidad a la glenoides) puede comenzar a separarse de su adhesión a la glenoides. Una luxación de hombro también puede causar que el labrum se desgarre. Cuando el rodete está roto, la cabeza del húmero puede empezar a deslizarse hacia arriba y adelante dentro de la cavidad. El movimiento adicional de la cabeza dentro de la cavidad (inestabilidad) puede causar daños en el tendón del bíceps cercano, que conduce a la tendinitis secundaria del bíceps.

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En los jóvenes atletas, la inestabilidad relativa debido a hiperlaxitud puede causar cambios inflamatorios similares en el tendón del bíceps debido a un movimiento excesivo de la cabeza humeral.

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El ligamento humeral transverso mantiene el tendón largo del bíceps en el seno de la corredera bicipital. La lesiones y la rotura del ligamento puede conducir a subluxación y luxación medial del tendón del bíceps.

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El edema y las calcificaciones locales pueden desplazar físicamente el tendón del bíceps de la corredera bicipital, resultando en una subluxación. Un osteocondroma en la corredera bicipital ha sido descrito como una causa de tendinitis bicipital en un jugador de béisbol por desplazamiento físico y subluxación.
 

Biomecánica deporte-específica

La  tendinitis bicipital frecuentemente ocurre como un síndromes por uso excesivo del hombro, que son bastante comunes en los atletas que usan la mano por encima de la cabeza como lanzadores de béisbol, nadadores, gimnastas, aficionados al deporte raqueta (ej: jugadores de tenis), y atletas de remo/piragua. El trauma puede ocurrir debido a la lesión directa sobre el tendón del bíceps cuando el brazo pasa a una excesiva abducción y rotación externa. Este patrón de lesión en el hombro también puede ocurrir en el hombro izquierdo en los golfistas diestros. Muchas lesiones por sobreuso coexisten con cierto grado de tendinitis bicipital y tendinitis del manguito rotador.  
El hombro atlético difiere cualitativamente de la biomecánica del hombro en la vida diaria debido a los movimientos más enérgicos y repetitivos que están involucrados en las actividades atléticas. Las actividades deportivas que requieren movimientos  repetitivos por encima de la cabeza con insuficiente tiempo reparador pueden provocar la ruptura del tendón del bíceps.

Clínica


Historia

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Los pacientes suelen quejarse de dolor en la parte anterior del hombro, exacerbada por elevar o empujar o tirar de un objeto elevado.
Es frecuente la dificultad para dormir. El paciente puede Intentar sujetar los ten­dones inflamados mediante rotación interna del húme­ro. \o que desplaza el tendón del bíceps desde debajo del arco coracoacromial

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El dolor puede ser localizada en una línea vertical en la cara anterior del húmero, que empeora con el movimiento. A menudo, sin embargo, la ubicación del dolor es vaga, y los síntomas pueden mejorar con el reposo.

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La mayoría de los pacientes con tendinitis bicipital no han sufrido una grave lesión traumática. Sin embargo, se han descrito rupturas parciales traumáticas del tendón del bíceps y puede ocurrir en combinación con tendinitis subyacentes. Las personas con ruptura del tendón de la porción larga del bíceps pueden manifestar una sensación repentina y dolorosa de ruptura. El vientre muscular retraído abulta en la parte anterior del brazo, y es comúnmente descrito como deformidad de "Popeye". En los pacientes sin graves lesiones traumáticas, la ruptura del tendón del bíceps suele ir precedida de una historia de dolor en el hombro que se resuelve rápidamente después de que ocurre un crujido doloroso y audible.

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Ocasionalmente, puede haber asociada una degeneración de una tendinitis crónica del bíceps con una inestabilidad y subluxación del hombro, resultando en un arco de movimiento doloroso y un crujido palpable que se observa en los atletas de lanzamientos. Las roturas del labrum superior (superior labrum anterior and posterior [SLAP] lesions) puede tener resultados similares, pero estas lesiones son más propensos al bloqueo o síntomas de atrapamiento.

Exploración Física

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Inspección:

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La masa muscular de la cintura escapular, en busca de deterioro.

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Para valora cualquier anormalidad anatómica.

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En caso de deformidad postural.

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Palpación

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Dolor a la palpación en la corredera bicipital, que está típicamente ubicado a 7-8 cm debajo del acromion anterior. El dolor se puede localizar mejor con el brazo en 10º de rotación externa.

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Movilidad-Pruebas

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La flexión del codo contra resistencia agrava el dolor.

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La abducción pasiva del brazo en un arco de movimiento puede provocar dolor que es típica de síndrome de choque; sin embargo, este hallazgo puede ser negativo en casos aislados de tendinitis bicipital.

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Prueba de velocidad (Speed test): Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

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Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital. La supinación de la mano contra-resistencia con el codo flexionado a 90º y el hombro en aducción, provoca dolor en la corredera bicipital. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor y en ocasiones se podrá oír un chasquido, este test no se considera universalmente útil).

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Otras pruebas para el biceps son: la prueba de Gilchrist (uso de pesas para confirmar tendinitis del bíceps) y la prueba de Lippman (prueba para la tenosinovitis de la inestabilidad del tendón del bíceps).

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El resto de la exploración debe incluir una evaluación y documentación activa y pasiva del rango de movimiento (ROM) y la estabilidad de la articulación con el fin de evaluar el manguito rotador y labrum glenoideo. Una evaluación completa incluye una evaluación neurovascular: es decir controlar la potencia, el tono y los reflejos. Por lo general,no habrá déficit neurológico. La fuerza muscular puede ser limitada por el dolor.

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La tendinitis bicipital con rotura del labrum o rotura del manguito rotador no podrá mejorar si no son tratadas todas las condiciones.

Diagnostico Diferencial


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Traumaticas:

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Lesiones del labrum superior o anterior

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Fracturas (tuberosidad mayor o menor)

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Inestabilidad glenohumeral  (subluxación humeral)

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Distensón o desgarro subescapular

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Inflamación:

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Sinovitis

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Capsulitis (hombro congelado)

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Artropatía inflamatoria

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Otros:

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Tumores

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Atrapamiento del nervio periférico

Pruebas diagnósticas


Estudios de laboratorio

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Las pruebas de laboratorio no suelen estar indicadas en casos de tendinitis bicipital, excepto cuando se consideran enfermedades sistémicas en el diagnóstico diferencial o cuando hay que excluir la posibilidad de tumores.

Estudios de imagen

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Radiografías

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Las radiografías simples de hombro no son generalmente útiles o necesario en casos de tendinitis bicipital aislada.

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Las radiografías simples con proyecciones de la corredera bicipital pueden demostrar calcificaciones en la ranura; sin embargo, rara vez las calcificaciones alteran el tratamiento.

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Los estudios radiográficos del cuello y el codo puede ser necesarios para excluir dolor referido en el hombro de estos lugares.

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Las radiografías están indicadas en casos que no son aislados, no responden al tratamiento, o en pacientes en los que existe la sospecha clínica de o una historia de enfermedad neoplásica.

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Los espolones subacromiales se ven, a menudo en el de síndrome de choque y es más visible en las proyecciones radiográficas de la salida y en el síndrome de choque anteroposterior.

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Imágenes de resonancia magnética (RM)

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Este estudio de imágenes puede demostrar todo el curso del tendón de la porción larga del bíceps (incluyendo el tendón intra-articular y la patología intra-articular relacionada) ; sin embargo, la RM es cara y no son rentables como un examen de imágenes rutinario de las lesiones del tendón bicipital.

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La RM debe considerarse tras rehabilitación  infructuosos y en casos de sospecha roturas del manguito rotador o del labrum.

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Ultrasonido y artrografía

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Algunos autores han descrito el uso de ultrasonido y artrografía para identificar lesiones del tendón.

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Aunque los ultrasonido son los que tienen resultados más variables porque depende del operador, las nuevas tecnologías proporcionan una mejor visualización de los depósitos de calcio, edema, y el desplazamiento del tendón que frecuentemente se asocian con tendinitis bicipital.

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Artroscopia

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La artroscopia puede ser útil para evaluar un dolor crónico en el hombro.

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Este procedimiento es sensible para detectar y diferenciar sutiles defectos en el hombro, incluidas las lesiones complejas en el labrum superior y la superficie articular de la cabeza humeral.

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La artroscopia no debe utilizarse como una herramienta de diagnóstico de tendinitis bicipital a menos que el paciente no responda al tratamiento habitual o si se consideran otras lesiones o diagnósticos. La artroscopia evalúa la parte intra-articular del tendón de la porción larga del bíceps y generalmente no se realiza solo para el diagnóstico.

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La artroscopia está indicada, generalmente cuando las lesiones del tendón del bíceps ocurren con otros diagnósticos, tales como las roturas del labrum o manguito rotador y/o con cuerpos libres intra-articulares.

Procedimientos

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Aunque no rutinariamente, la utilización de un bloqueo con anestésico local en la corredera bicipital puede ayudar al clínico a diferenciar la tendinitis bicipital del dolor referido del manguito rotador y enfermedades de la articulación glenohumeral. El uso de esteroides durante este procedimiento puede tener valor  en el tratamiento posterior.

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El uso sensato de inyecciones de esteroides subacromiales y/o en la articulación glenohumeral son recomendadas para casos persistentes de tendinitis bicipital. Nota: Aunque la inyección en la vaina bíceps es eficaz, la inyección en el tendón puede ocasionar degeneración y ruptura del mismo.

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Las inyecciones percutánea de esteroides guiadas con ecografía se han descrito en la literatura y puede resultar en una mejor colocación y potencialmente menos complicaciones.

Tratamiento


Fase Aguda

Programa de Rehabilitación
Terapia Física

Los objetivos iniciales de la fase aguda de tratamiento de la tendinitis bicipital son reducir la inflamación y mejorar la función. Los pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, alcanzar cosas elevadas, y la elevación del brazo.  

Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10-15 minutos, 2-3 veces al día durante las primeras 48 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos (aines), como el ibuprofeno, son utilizados durante 3-4 semanas para tratar la inflamación y dolor. El grado de inmovilización depende del grado de la lesión y de las molestias del paciente. La inmovilización prolongada tiende a traducirse en un hombro rígido. 

La terapia física desempeña un papel menor en el tratamiento de la tendinitis bicipital aguda; sin embargo, algunos autores recomiendan ejercicio diario ponderado de péndulo y estiramientos para casos sencillos y leves de tendinitis bicipital aguda. La  estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) se ha informado con cierto éxito. La fonoforesis y la iontoforesis son ejemplos de los métodos que se utilizan para penetrar los esteroides en tejido inflamado sin una inyección. La fonoforesis  utiliza ultrasonidos, mientras la iontoforesis utiliza repulsión eléctrica para transportar medicamentos a través de la piel. A fin de dosificar una concentración eficaz de esteroide, la zona diana debería ser superficial.

Otros tratamientos

Inyección local de anestésico y esteroides en la corredera bicipital. Una combinación de 2-3 ml de anestesia con 1 ml de metilprednisolona o 2 cc de dexametasona es típicamente recomendó 3-6 semanas después de la lesión aguda. Una repetición de la inyección puede realizarse 4 semanas más tarde si los síntomas no han disminuido en un 50%. Se recomienda precaución adicional con inyecciones o con pacientes mayores de 40 años, porque existe un mayor riesgo de ruptura del tendón del bíceps en inyecciones repetidas. Limitar la elevación del hombro y actividades  que provoquen sobrecarga  del paciente durante los 30 días siguientes a la inyección.

La infiltración para la tendinitis bicipital se realiza colocando al paciente en posición supina. El brazo se coloca en rotación externa alrededor de 45°. Se iden­tifica la apófisis coracoides en posición anterior. Inme­diatamente lateral a la apófisis coracoides se encuen­tra el troquín. Éste se palpa con mayor facilidad si se aplica rotación pasiva ai brazo. La piel por encima del troquín se marca con un rotulador estéril.

Infiltración

Cuestiones Médicas/Complicaciones

Es importante tener en cuenta que la inyecciones de esteroides y de analgésicos en la corredera bicipital no está exenta de riesgo. Hay que tener cuidado para evitar la inyección directa en el  tendón de la porción larga del bíceps ya que puede resultar en un trauma directo, y puede conducir a atrofia y/o ruptura del tendón. Otras complicaciones de las inyecciones incluyen infección post-inyección y reacción inflamatoria. Con el fin de excluir un posible error en el diagnóstico diferencial, debería considerarse el tomar imágenes radiográficas si no se produce una mejoría después del tratamiento.

Fase de recuperación

Programa de Rehabilitación
Fisioterapia

La fisioterapia y la rehabilitación están dirigidas a restablecer la integridad y la potencia de los estabilizadores dinámicos y estáticos de la articulación del hombro mientras se restablecer el ROM del hombro afectado, que es crítica para la mayoría atletas.  

El objetivo de la fase de recuperación es lograr y mantener la plena e indolora ROM. Ejercicios ponderados de péndulo y estiramientos se combinan con tonificación isométrica. Estos ejercicios son recomendados 3 veces por semana durante la fase de recuperación. Los ejercicios de estiramiento pasivo con ROM elimina la rigidez residual del hombro. El hombro sano puede utilizarse como un estándar  de comparación para lograr un ROM simétrica.

Terapia Ocupacional

Aunque un programa de rehabilitación debería mejorar la potencia y la flexibilidad, añadiendo un programa intermedio puede ayudar a restaurar artrocinemática articular normal. Se han desarrollado programas intermedios de  tenis y béisbol para atletas de alta competición para ayudarlos a recuperarse de tendinitis bicipital. El paciente progresa en una serie de medidas y etapas, con el objetivo de regresar sin peligro a la competición sin volver a lesionarse. La progresión de la terapia depende de un aumento en la actividad gradual, indoloro y sin fatiga excesiva.

Otros Tratamiento (inyección, manipulación, etc. )

Ejercicios ponderados de péndulo debería comenzar con aplicación de calor húmedo al hombro en el lado afectado, seguido de terapia con pesos de 5 a 10-lb, que se sijetan ligeramente en la mano. Los músculos del hombro deben estar relajados y el brazo mantenerse vertical y cerca del cuerpo. El brazo se le permite pivotar hacia adelante y hacia atrás, no más de 1 pulgada en cualquier dirección.. Nota: Este ejercicio no es adecuado para los pacientes que tiene una luxación o distensión del hombro, distensión de la parte superior de la espalda, o una distensión cervical.

Cuestiones Médicas/complicaciones

El no reconocer lesiones concomitantes con tendinitis bicipital podría resultar en un retraso en la curación y daños por un tratamiento inadecuado. La terapia física para lesiones o mal diagnosticados lesiones del hombro puede agravar otros problemas en el codo y cuello.

Fase de mantenimiento

Programa de Rehabilitación
Terapia Física

En la fase de mantenimiento hay que concentrarse en que el paciente desarrolle mayor fuerza y resistencia del lado afectado. Esta fase puede comenzar tan pronto como las molestia del paciente son controladas de forma efectiva y debe continuar por lo menos 3 semanas después de que el dolor se ha resuelto completamente. Cuando se realizan ejercicios de fortalecimiento, hay que asegurarse que el individuo comience con baja tensión, seguida de un aumento gradual en la fuerza, porque pueden haber recaídas.
 
El paciente continúa con estiramientos isotónicos e isocinéticos y está permitida una  limitada participación en actividades deportivas. Vigilar al paciente y ajustar sus actividades a medida que lo permita su progresión. Nota: El acondicionamiento y buena técnica de lanzamiento son importantes para determinados atletas porque la mecánica defectuosa puede resultar en fatiga y daño tisular.

Intervención quirúrgica

Los pacientes que están mejorando con el tratamiento conservador no suelen requerir cirugía. El tratamiento quirúrgico está sólo indicado después de 6 meses de tratamiento conservador infructuoso o cuando hay otros problemas presentes en el hombro. Aunque se han reportado buenos resultados con la descompresión artroscópica, la norma para el tratamiento quirúrgico de la tendinitis bicipital es la acromioplastia con acromionectomia anterior. Generalmente no se hace tenodesis del tendón del bíceps a menos haya un severo desgaste o una rotura eminente. No se intenta la reparación de las rupturas del tendón del bíceps de más de 6 semanas.

Acromioplastia

La cirugía más común para la tendinitis bicipital es la acromioplastia, especialmente cuando el problema de fondo es el pinzamiento del hombro. Este procedimiento consiste en extirpar la porción anterior del acromion. Al eliminar una pequeña porción del acromion, se crea más espacio entre el acromion y la cabeza del húmero.

La acromioplastia generalmente se realiza a través de una incisión de 5 cm en la piel sobre la articulación del hombro. Actualmente la acromioplastia se suele realizar por artroscopia. Esto puede resultar en un menor daño a los tejidos normales que rodean la articulación, dando lugar a una curación y recuperación más rápida.

La bursa que se encuentra justo debajo del acromion se extirpa. A continuación, se practica una resección de una pequeña porción de la parte frontal del acromion. El ligamento arqueado que se extiende desde del acromion a la apófisis coracoides (ligamento coracoacromial) también puede ser extirpado.

Se lima la superficie inferior del acromion para eliminar cualquier espícula ósea. A continuación, se hacen unos pequeños agujeros en el acromion. Estos agujeros se utilizan para volver a reinsertar el músculo.

Se inspecciona el l manguito rotador para ver si hay roturas. Después se irriga abundantemente para eliminar las partículas óseas. Por último, el extremo libre del músculo deltoides se sutura a la cresta del acromion con las perforaciones anteriores.

Si el tendón del bíceps está muy degenerado, se puede realizar tenodesis del bíceps (descrita a continuación

Tenodesis del bíceps

La tenodesis del bíceps es un método que consiste en la reinserción el extremo superior del tendón del bíceps a una nueva ubicación. Los estudios demuestran que los resultados a largo plazo de este tipo de cirugía no son satisfactorios para los pacientes con tendinitis del bíceps. Sin embargo, tenodesis puede ser necesaria cuando el tendón del bíceps está muy degenerado o cuando la reconstrucción del hombro para otros problemas es necesaria.

La tenodesis no es recomendable cuando se cree que la tendinitis es reversible. Las indicaciones específicas de la tenodesis de la porción larga del bíceps incluyen las siguientes:

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Roturas superiores al 25% del espesor parcial del tendón del bíceps

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Graves subluxación de la corredera bicipital

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Alteraciones óseas asociadas o ligamentosas de la propia corredera

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Atrofia del tendón del bíceps superior al 25%

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Fracaso de la descompresión quirúrgica

 Una manera común de hacer esta cirugía se llama la técnica de ojo de la cerradura. La técnica del ojo de la cerradura (keyhole technique) describe la forma de un pequeño agujero hecho por el cirujano en el húmero. El extremo del tendón se desliza en la parte superior del ojo de la cerradura y se tira hacia abajo para anclar en el lugar.

Esta cirugía se puede hacer por técnicas artroscópicas. El procedimiento de tenodesis generalmente se combina con otros procedimientos como los antes mencionados. La ventaja de hacerlo por técnicas artroscópicas es que se daña menos el tejido. Esto puede resultar en una curación y recuperación más rápida.

Evidencias crecientes han demostrado un cambio de rutina en la tenodesis a una mayor individualización, con consideraciones tales como edad fisiológica, nivel de actividad, expectativas, y las combinaciones específicas de la patología del hombro como factores importantes. Aunque seguirá desarrollándose nuevas técnicas reparación, la preferencia es la preservación del complejo bíceps-labrum en lugar de cirugía de rutina.

Medicación


Antiinflamatorios no esteroideos (aines)

Los aines son medicamentos anti-inflamatorio y no narcóticos que tienen actividad analgésica y antipirética. El mecanismo de acción de estos agentes no es conocido, pero los aines pueden inhibir actividad ciclooxigenasa y síntesis de prostaglandinas. Pueden existir otros mecanismos, tales como la inhibición de síntesis leucotrienos, liberación enzima lisosómica, actividad lipooxigenasa, agregación de neutrófilos, y diversas funciones de la membrana celular.

Anestésicos locales

El bloqueo de la generación o conducción de impulsos  de un nervio por medio de un anestésico local evita la transmisión del dolor

Glucocorticoides

Los glucocorticoides estimulan la síntesis de encimas que disminuyen la respuesta inflamatoria y suprimen el sistema inmune.
 



 

 

 

 

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