Disfunción del tendón tibial posterior

Introducción

Es una afección frecuente.

El Tibial posterior estabiliza el retropie contra la eversión (valgo). Es susceptible de peritendinitis y roturas, debidas a: sobreuso, secundario a anormalidades biomecánicas, traumatismo. Frecuentemente es debida a una anormalidad intrínseca del propio tendón.

Si la tendinitis se deja evolucionar hacia la cronicidad provoca en el tendón: degeneración, elongación, roturas intersticiales, debilidad y eventual rotura; esto puede provocar aumento del valgo del calcáneo flexión plantar del astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea, que a la larga evolución a a abducción y pronación del retropié

Anatomía del tibial posterior

Está situado en la capa posterior profunda de la región posterior de la pierna.
Se inserta proximalmente en la línea oblicua y cara posterior de la tibia, cara interna del perone y ligamento interoseos. En la parte distal, mediante un tendón largo, en el tubérculo del escafoides.
Esta inervado por el nervio tibial posterior.
Acción: extensión, aducción y rotación del pie.

Factores etiológicos de la disfunción del tibial posterior

 

Traumatismo Directo  Laceración  Iatrogenica Inyección de esteroides Estructural / Anatómica Os navicularis Pie plano rígido Pie plano flexible Proliferación de osteofitos en el canal maleolar Zona de tendón “hipovascular”  Surco maleolar poco profundo  Equino	Procesos inflamatorios que causan tenosinovitis Artritis  Reumatoides Otras artritis seronegativas Traumatismos indirectos   Fractura de tobillo  Esguinces por eversión del tobillo Avulsión aguda del escafoides Luxación de tobillo Otras  Lesiones tumorales Primarias/ metastáticas  Sinovitis vellonodular pigmentada
( Hutchinson and O’Rourke, 1995, p. 707).

Hay un área de hipovascularización que en la parte postrerodistal del maleolo medial. Este es aparentemente el sitio de mayor degeneración y ruptura. En esta localización el tendón discurre alrededor del maléolo medial y se mantiene en esta posición por el retináculo flexor. Consecuentemente hay una tarea de incremento de las fuerzas de compresión que favorecen la hipovascularidad. La pronación excesiva contribuye a estas fuerzas de compresión contra la superficie distal del maléolo medial. En resumen los incrementos de tensión alteran la vascularización del tendón y directamente influye en la resistencia del mismo.

Otras posibles causas:

• Trauma específico.
• Aumento de la carga del pie. Aumento de la actividad muscular. Obesidad sobre peso, sobre-uso.
• Artritis inflamatorias.
• Enfermedades vasculares, enfermedades del colágeno, artritis reumatoide.
• Causas traumáticas: fracturas maleolares que pueden provocar sección del tendón.

Clasificación de la disfunción del tibial posterior y presentación clínica.

Estadio 1: en este estadio hay pocos síntomas o ninguno. Generalmente hay subyacente un defecto biomecánico y que puede provocar síntomas mínimos.

Estadio 2: este es el estadio sintomático inicial. En este estadio hay una tendinitis del tibial posterior. Hay una discreta cojera.

Estadio 3: durante este estadio hay disfunción importante del tendón. Puede haber desgarro, debilitamiento o rotura parcial. Los pacientes, generalmente presentan el medio pie en pronación y el retropié ente abducción.

Estadio 4: este es el estadio final de la evolución de la lesión. Hay una progresión rápida de los síntomas mencionados anteriormente la movilidad está muy limitada.

También se puede clasificar en agudas subagudas y crónicas:

Aguda: de cero a dos semanas; la lesión puede estar sin diagnosticar. Típicamente hay edema y dolorimiento sobre la parte medial del tobillo. También hay dolor y debilidad muscular.

Subaguda: de dos semanas a seis meses; típicamente hay dolor y edema a lo largo del arco medial y en el curso del tibial posterior. Puede haber síntomas del síndrome del túnel tarsiano. Generalmente no hay dolor con la movilización de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana. Hay anormalidades en la marcha: abducción del retropié, pérdida de la supinación, falta de propulsión.

Crónica: más de seis meses. Unilateral, pie plano rígido. En estadios avanzados puede trasladarse los problemas a la región lateral del seno del tarso como consecuencia de la progresión del calcáneo valgo que choca con el peroné provocando una periostitis, tendinitis peroneal o tendinitis subastragalina.
Este sistema de clasificación, cuando se usa en conjunción con el estadio patológico permite diferenciar clínicamente los estadios y proponer el mejor tratamiento.

Además hay cuatro tipos de patología que abarcan la tendinoparía del tibial posterior. Estas incluyen:

• Avulsión del tendón de su inserción en la tuberosidad del escafoides,
• Rotura intra-sustancia del tendón,
• Desgarro longitudinal con elongación sin rotura completa
• Tendinitis aislada del tendón del tibial posterior (sin desgarros).

Diagnóstico de la tendinitis del tibial posterior

Hay predominio del sexo femenino. La edad es de 40 años. Sin embargo los jóvenes también pueden sufrirla.

En los estadios iniciales sólo presentan síntomas moderados. Los síntomas iniciales depender del estadio de la deformidad.

Clínicamente la lesión se caracteriza por tumefacción difusa dolorimiento y calor en la parte medial del tobillo y a lo largo del curso del tendón.

Generalmente el paciente se queja de una pérdida gradual del arco longitudinal medial que generalmente provoca un excesivo desgaste medial de la suela del calzado.

Es necesario obtener una historia cuidadosa del paciente. La Duración de los signos y los síntomas son importantes para la determinación de la mejor línea de conducta.

La palpación es el paso siguiente en el diagnostico. Es siempre importante comparar con el lado contralateral. La Presión directa a lo largo del trayecto del tendón del tibial posterior provoca dolor. Si hay una rotura parcial o completa se puede palpar el defecto. A menudo el tendón no es palpable.

La evaluación del tendón se puede hacer pidiéndole al paciente que haga resistencia a una fuerza abductora aplicada al antepié mientras el pie se encuentra en una posición de flexión plantar y aducción. Esto hace que el tendón se haga prominente y se pueda palpar más fácilmente. Es de vital importancia determinar la localización exacta de la lesión. Aproximadamente cincuenta por ciento de casos son debidas a trauma localizado. La ruptura parcial o completa del tendón secundario al trauma tiene dolor en la tuberosidad navicular. Las lesiones por sobreuso con degeneración del tendón tienen dolor en la parte distal del maleolo medial.

La determinación de la función muscular también es importante para el diagnóstico. Cualquier debilidad se puede evaluar sujetando el pie en una posición de eversión e indicándole al paciente que lo invierta contra resistencia.

La inspección del paciente desde atrás muestra una tumefacción en la parte inferior del maleolo y el clásico signo de “demasiados dedos”. Debido a la abducción del antepié, se ven más dedos del pie en la parte lateral del pie afectado. Cuanto más progresa el desorden más dedos del pie se verán, ya que hay mayor abducción del antepié, del valgus del calcáneo y el colapso del arco medial.

La prueba de la elevación del talón determinará la fuerza de los tibiales posteriores. Inicialmente, se le indica al paciente que levante el pie afecto de el suelo con el fin de que su peso sea soportado por el pie sano. Entonces se le indica que se ponga de puntillas. Para ello el paciente necesita estabilizar primero el retropié antes de completar esta acción. Esto se consigue con la inversión del retropié gracias a la acción del tibial posterior, los gemelos y el soleo . Cuando esto se intenta con el pie enfermo, la inversión inicial del retropié no se podrá hacer. Entonces se hará muy difícil para el paciente ponerse de puntillas. La ausencia de función del tibial posterior condiciona una inestabilidad del retro y mediopié.

Estudios radiográficos

Las radiografías simples solo ponen de manifiesto los cambios estructurales pero no el diagnostico real.

• En el plano anteroposterior estándar con carga de peso, el ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y el eje longitudinal del calcáneo estará aumentado. Esto es debido a que el calcáneo rota hacia fuera debajo del astrágalo con la faceta posterior de la articulación subastragalina que es el fulcro. Además, de la pronación subastragalina y mediotarsiana. El antepié está abducido.
• En una radiografía lateral la relación linear normal del astrágalo, cuneiforme navicular, y el primer metatarsiano se perderá. Mientras que progresa la enfermedad, pueden aparecer cambios artrósicos en la primera articulación metatarsofalángica.

La resonancia magnética es el método más útil para detectar la patología tendinosa de los tobillos. Es altamente sensibles y específica para la detección de una ruptura.

Otras pruebas incluyen gammagrafía ósea.

Diagnóstico diferencial

Los diagnóticos diferenciales posibles para la tendinitis del tibial posterior son:

• Síndrome del Os naviculare (Os tibiale externum)
• Avulsion del hueso Navicular
• Fractura de tensión del Navicular
• Distensión del ligamento deltoideo.
• Necrosis avascular del astrágalo o del navicular.
• Fractura del maleolo medial.
• Capsulitis/sinovitis medial del tobillo.
• Síndrome del túnel tarsiano.
• Tendinitis del flexor largo de los dedos.
• Tendinitis del flexor largo del primer dedo.
• Coalición tarsiana subastragalina.
• Bursitis retro-calcánea.
• Síndrome del Os trigonum.
• Tarsitis del seno del tarso medial.

Tratamiento

El tratamiento está en función de la fase de la deformidad, de los síntomas y severidad del dolor. La lesión es incapacitante y por lo tanto el tratamiento debe iniciarse rápidamente para evitar progresión de la enfermedad.

Si se ve al paciente en los primeros estadios, el tratamiento puede ser conservador, intentando estabilizar la articulación y controlar la inflamación y el dolor.

Métodos Conservadores

Los métodos Conservadores pueden incluir:

• Antiinflamatorios no asteroideos.
• Ultrasonidos.
• Vendajes para reducir la tensión en los tibiales posteriores.
• Plantillas para corregir el arco medial con el fin de poner el retropié en posición de varo.
• Ortesis rígida para la reposición a largo plazo del pie afectado, reduciendo la tensión del tendón y permitiendo que la función muscular sea más eficiente.

• En muchos casos se necesitará inversión del pie con una pequeña cuña medial para incrementar el control de la articulación subastragalina y un refuerzo lateral para controlar la abducción del retropié.
• Potenciación muscular concéntrica y excéntrica del tibial posterior.

• Inmovilización con una escayola con el pie en inversión durante varias semanas o meses.
• Las Inyecciones de esteroides se han considerado útiles pero hay evidencia para sugerir que aumenten la probabilidad de ruptura de un tendón ya debilitado.

Si el paciente no responde después de aproximadamente ocho semanas de tratamiento conservador, entonces se consideran candidatos quirúrgicos.

Opciones Quirúrgicas

Hay tres etapas de disfunción tibial posterior que requieren atención quirúrgica.

• En la primera etapa hay tenosinovitis leve, sin deshilachamiento y tendinosis mínima. En este caso el tratamiento quirúrgico consiste, generalmente en liberación peritendinosa, y desbridamiento y sinovectomía del tendón. El tendón se libera desde el vientre del músculo, proximalmente hasta, distalmente alrededor de maleolo medial y el punto de inserción en el navicular. Se extirpa toda la sinovial y se repara cualquier rotura.
• En la segunda etapa, hay un aumento gradual en severidad. Puede haber evidencia de alargamiento del tendón, con tenosinovitis asociada. También es posible el arrancamiento del tendón de su inserción. En tales casos se puede hacer una sinovectomía, una reinserción o una transferencia del tendón flexor largo de los dedos.
• En la tercera etapa las lesiones son más severas. En la exploración se detectará una rotura completa de la vaina del tendón, con fibrosis y una artritis degenerativa. En tales casos, la transferencia del tendón flexor largo de los dedos también es una opción. Éste es a menudo el tendón de elección debido a su tamaño, fuerza y localización. También se ha postulado la imbricación del ligamento y la capsula medial para reforzar la transferencia del tendón. Antes de suturar el injerto del flexor largo de los dedos, la inserción del ligamento y la cápsula astragaloescafoidea se secciona y se acorta trayendo el extremo próximo y distal y suturándolos.
  Algunos casos pueden también requerir una ampliación del surco óseo debajo del maleolo medial por el cual pasa el tendón. Esto permite una mejor función del tendón.

Después de cualquiera de estos procedimientos quirúrgicos antedichos el pie se inmoviliza con una yeso moldeado. El pie se pone en flexión plantar e inversión para prevenir la tensión y la tracción del tendón. La inmovilización es generalmente durante tres semanas. Después se inicia un movimiento pasivo gradual para prevenir las adherencias.

Como se ha mencionado previamente, puede haber dolor en las fases más posteriores del desorden en la región lateral del tobillo. Si es correcta la teoría que el calcáneo, cuboides, navicular y los huesos distales del pie están actuando como una sola unidad y están siendo desplazados lateralmente de la superficie inferior del astrágalo, entonces parece plausible que la fusión del calcáneo debajo del astrágalo mejorará los síntomas. La artrodesis subastragalina es útil en la restauración y alineación del pie y en la mejoría de los síntomas.

Otras artrodesis sugeridos del retropié son la astrágalo-escafoidea y la combinación calcaneocuboidea con astrágalo-escafoidea. Todas ofrecen mejoría por bloqueo del movimiento de la articulación subastragalina.

Complicaciones y pronóstico

Como con toda cirugía hay complicaciones relacionadas con el tratamiento quirúrgico de la disfunción del tendón del tibialis posterior.

• En primer lugar, la corrección de la deformidad plano-valgo es caprichosa. Hay porcentajes de fracasos.
• En segundo lugar, el paciente no debe tener expectativas excesivamente altas y debe ser consciente que la recuperación del proceso es larga. Deben contar con un cierto grado de inestabilidad durante bipedestación.
• En tercer lugar, puede ocurrir la debilidad del tendón reconstruido después de un periodo de tiempo y conducir a la repetición de los síntomas.
• Finalmente, la artritis del retropié puede progresar y provocar síntomas.

Conclusiones

• La disfunción del tendón tibial posterior no es infrecuente.
• El tratamiento del desorden es individualizado, dependiendo de la forma de presentación, los síntomas y el paciente.
• Es el imperativo a tratar lo más pronto posible ya que la lesión puede progresar rápidamente.
• La última meta debe ser prevenir la ruptura y la deformidad secundaria.
• Se debe sospechar siempre disfunción del tendón tibial posterior cuando se observa un pie plano progresivo, unilateral.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano pueden reducir al mínimo los efectos debilitantes.