Tendinitis adductores

 Introducción

Anatomía funcional

Fisiopatología

Factores predisponentes

Factores intrínsecos

Factores extrínsecos

Sexo

Edad

Biomecánica Deporte-Específica

Formas de presentación

Forma aguda

Forma crónica       

        Enfermedad de los aductores (pubalgia baja)

Patología parieto-abdominal (pubalgia alta)

Osteoartritis pubiana microtraumática

Estudios de proyección de imagen

Procedimientos

Prevención

Tratamiento

Conservador

Programa de rehabilitación

Distensión grado I

Distensión grado II

Distensión grado III (No quirúrugica)

Quirúrgico

Complicaciones

Tablas de ejercicios 

Introducción

La osteopatía dinámica de pubis también conocida por los nombres de entesitis pubiana y pubalgia,  es una inflamación dolorosa de la sínfisis del pubis y de las inserciones musculares circundantes, de etiología traumática y desencadenada por un ejercicio que sobrecarga la encrucijada del pubis. Aunque la etiología exacta de la osteítis del pubis es desconocida, se cree que es causada muy probablemente por microtraumas repetidos o fuerzas de cizallamiento en la sínfisis del pubis.

El dolor se presenta esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos.

La osteopatía dinámica de pubis es un problema común entre muchas personas que son físicamente activas, especialmente en los deportes competitivos y en algunos trabajos. Los deportes con mayor riesgo de provocar esta lesión son el fútbol, rugby, hockey, baloncesto, tenis, patinaje, béisbol, equitación y karate. Tradicionalmente los más afectados han sido lo futbolistas entre 19 y 25 años, y se creía que la lesión era debida a una sobrecarga de los músculos y los tendones de estos deportistas, pero en la actualidad hay cada vez más deportistas de otros deportes que la presentan, aunque es el fútbol el deporte que sigue produciendo mas frecuentemente esta lesión.

La región inguinal del deportista es una verdadera encruci­jada lesional, que puede ser ósea, tendino-insercional o puramente muscular. A veces, la aparición de un dolor ab­dominal bajo hace aumentar la complejidad del cuadro.

Sin embargo, estos síndromes diversos tienen gene­ralmente un tratamiento común, y la costumbre idiomática los ha agrupado a todos ellos bajo el mismo nombre, bien sea pubalgia, término que ha hecho más fortuna, o bien ingle dolorosa.

Se trata, por tanto, con una enfermedad de las insercio­nes, producida por una sobrecarga loco-regional, de etiología traumática, siempre agravada por el movimiento. Es una enfermedad "dinámica", que cursa con dolor pubiano o peripubiano y que puede de­jar su impronta ósea. De ahí la denominación de Cabot de osteopatía dinámica de pubis (dinámica porque se produce con el movimiento).

A lo largo de este siglo ha tenido múltiples definiciones:

• Síndrome de los rectos aductores de los futbolistas (BANDINI).

• Síndrome pélvico-artrósico anterior de los futbolistas (GRAZIADEI y POLACCO).

• Enfermedad pubiana (DUREY y BOEDA).

• Ingle dolorosa del futbolista (NAVES).

• Osteoartropatía dinámica del pubis (ROCOSA y JO­SA).

Anatomía funcional

La anatomía alrededor de la cintura pélvica es absolutamente compleja. La pelvis es un anillo, y cualquier cambio en la anatomía o las fuerzas aplicadas a un área será compensado a través del anillo. Este hecho simple hace más fácil entender porqué una discrepancia de la longitud de la pierna o la disfunción sacro ilíaca puede cambiar grandemente las fuerzas de cizallamiento a través de la sínfisis del pubis. Además, entender las funciones de los músculos que se insertan en las ramas del pubis es importante. Los aductores de la cadera (aductor longus o mediano, gracilis o recto interno, aductor magnus o mayor, y aductor brevis o menor) se originan en la parte inferior de la rama del pubis. Los músculos recto abdominal el músculo pectíneo, junto con el ligamento inguinal, se insertan en la parte superior. Los músculos del suelo de la pelvis se insertan posteriormente.

Pelvis ósea con el origen de la musculatura aductora.

De los músculos aductores, el aductor longus es el más superficial y más fácil de palpar. Junto con el gracilis, es también el más fácilmente lesionado. Una característica interesante del origen del aductor longus es que tiene fibras que surgen a partir de la rama pubiana bilateralmente y por encima y por debajo de la sínfisis del pubis. Esto puede ser una posible explicación de la naturaleza de los síntomas de las patologías del aductor longus que a veces pueden ser migratorias bilaterales.

En relación a la zona de la ingle, se debe apreciar que, en un espacio del tamaño del ancho de la mano, existen una serie de importantes estructuras anatómicas que puede presentarse como una entidad patológica. Por encima de la rama púbica (dolor inguinal suprapúbico) tenemos el tendón conjunto y su primo cercano el canal inguinal. En y alrededor del canal inguinal es donde se desarrollan las hernias inguinales. Otras formas menos frecuentes son las hernias umbilicales y las hernias de Sprengel. Alrededor de esta zona se encuentra también la inserción de los músculos abdominales (el recto es de primordial importancia) y, más íntimamente relacionados con la rama púbica está la sínfisis púbica. En profundidad, en la zona suprapúbica también está el músculo psoas y los nervios segmentarios lumbares altos como el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogastrico.
Debajo de la rama púbica (dolor infrapúbico de la ingle) están todos los adductores y sus respectivos tendones. La otra estructura dominante es el nervio obturador. 

Fisiopatología

Acción agonista antagonista de la musculatura

La encrucijada del pubis presenta una serie de ligamentos cuya misión es dotar de estabilidad a la zona. El más importante de ellos es un manguito periférico, que rodea la articulación por sus cuatro caras, por lo que está consti­tuido por cuatro porciones (superior, inferior, posterior y anterior). De todas ellas, la última es la más frecuente y resistente, con un espesor de 5 a 6 mm y se encuentra formada por fibras aponeuróticas del piramidal, recto an­terior y oblicuo mayor del abdomen por arriba, y de los aductores y recto interno por abajo, estableciéndose a este nivel, una comunicación entre los músculos superiores e inferiores, que hace que esta zona esté sometida a fuerzas dispares (agonismo-anta­gonismo), y que en determinadas ocasiones pueden provocar lesiones.

Características vasculares específicas de la región pu­biana

Las inserciones musculares recubren la super­ficie externa y anterior de la sínfisis púbica casi completamente, en cambio, en la cara interna ocurre lo mismo, ya que sólo está cubierta por la fascia parietal. Esto provoca un deficiente vascularización y como consecuencia menor defensa frente a los traumatismos.

Acción hipertrófica aductora. Desequilibrio muscular

Cuando hay una hipertrofia de la musculatura, por excesivo entrenamiento o por otras causas, generalmente los aproximadores, o cuando hay una debilidad de otro grupo, generalmente los abdominales, se produce un desequilibrio muscular que inicia el proceso patológico.

Esta hipertrofia aductora origina una enfer­medad insercional, tendinosa, o tendino-muscular.

Patología parieto-abdominal

Bien congénita o adquirida, de localización casi ex­clusiva en el canal inguinal.  

Factores predisponentes

Factores Intrínsecos o internos:

Disimetrías de las extremidades inferiores
Displasia de cadera
Hiperlordosis Lumbar
Espondilolisis
Deficiencias de la pared abdominal

Factores Extrínsecos:

Mala calidad del terreno deportivo (resbaladizo o pesado, duro, desnivelado), zapatillas muy desgastadas.
Sobreentrenamiento o agotamiento deportivo o laboral
Mala programación del entrenamiento, como trabajos muy duros continuos y sin el tiempo de recuperación suficiente
Gestos técnicos defectuosos
Mala realización del calentamiento.

Sexo

 La literatura sugiere que la osteopatía de pubis es más frecuente en hombres. Sin embargo, como las mujeres empiezan a tener estilos de vida más activos, incluyendo una participación mayor en deportes como el fútbol, la incidencia y el predominio puede cambiarse.

Edad

La osteopatía de pubis puede afectar todas las edades. Pero es rara en la edad pediátrica. Se da más comúnmente en hombres entre 30-50 años. Las mujeres son afectadas más a mediados de los años 30.

Biomecánica Deporte-Específica

Esta es una lesión por sobrecarga causada por un estiramiento excesivo o una contracción violenta de los músculos aductores. En la adolescencia, es posible provocar un arrancamiento por tracción de la placa de crecimiento. En los adultos la lesión está, generalmente confinada al tejido del tendón o a la unión tenoperiosteal.

La pubalgia es un problema común entre muchas personas que son físicamente activas, especialmente en las que practican deportes competitivos tales como los que implican carrera, patadas, o movimientos laterales rápidos.

Las lesiones de los aductores de cadera se producen más frecuentemente cuando hay un empuje de despegue forzoso (Push-off) (de lado a lado). Se producen fuerzas muy grandes en los tendones aductores cuando el atleta debe cambiar de dirección repentinamente en la dirección opuesta. Como resultado, los músculos aductores se contraen para generar las fuerzas de oposición.  

Una causa común de la distensión de los aductores en el fútbol se ha atribuido a fuerzas de abducción en el muslo durante una aducción intencional. Este tipo de movimiento se produce cuando el deportista trata de patear la pelota y se encuentra con la resistencia del jugador contrario que está tratando de poner la pelota en la dirección opuesta. En menor medida, también el salto puede causar lesiones a los músculos aductores, pero, más frecuentemente, se trata de los flexores de cadera. El sobre estiramiento de los aductores es una causa menos común en la etiología de la distensión de los aductores.

Los deportes en los cuales los participantes tienen más propensión a desarrollar una pubalgia son los siguientes:

Fútbol: Este deporte implica un gran reparto de carrera y cambios rápidos de dirección. Estos movimientos pueden conducir tensiones de los músculos aductores, que cambian las fuerzas dirigidas a la pelvis durante la recuperación. El chut con el pie es otro movimiento que se produce en el fútbol. Esta acción puede verse agravada si en el momento del chut el jugador contrario también chuta al mismo tiempo o le pone lo que se conoce como una “plancha”. Mientras el futbolista salta, corre o chuta, la sínfisis del pubis se mueve hacia arriba, abajo e incluso sufre ro­taciones. En la posición intermedia de la carre­ra, el lado no apoyado de la pelvis se inclina hacia aba­jo, produciendo un auténtico cizallamiento.

Cuando se efectúa el chut, hay que realizar siempre un apoyo monopodal contralateral,  y si no está bien equilibrado, pone los músculos en mucha tensión para conseguir la estabilidad. Por otro lado, con la pierna que chuta hace una aducción, extensión, rotación interna de la cadera. Esto se traduce en fuerzas anormales a través de la sínfisis del pubis, que hace que este movimiento de cizallamiento se en­cuentre aumentado. 

A estos complejos movimientos hay que añadir: 

	El jugador golpea casi siempre la pelota con la misma pierna (la dominante). Esta acción la hace en los partidos y en los entrenamientos, lo que provoca una mayor fuerza muscular de dicho miembro dominante, que la del otro miembro (miembro de apoyo), lo cual provoca una desigualdad en las tensiones que recibe el pubis.
	Golpeo del balón, que hace intervenir de forma muy forzada a las articulaciones del miembro inferior, inclu­yendo pelvis y cadera.
	Trabajo contra resistencia. Además del ya mencionado de golpeo. También puede oponerse la pierna de un contrario, estados del terreno, etc., que aumenta el peligro de endurecer la musculatura aductora al trans­mitir directamente las tensiones sin amortiguar a la sínfisis púbica.

Carreras de velocidad: Esta actividad puede conducir no sólo a microtraumas repetidos en la pelvis, si no también a tirones musculares, que son eventos comunes debido a la rápida aceleración en  el sprinting. Esta condición, junto con múltiples repeticiones, pueden conducir a una tensión acumulada en la sínfisis del pubis.

Hockey sobre hielo o sobre patines: Este deporte tiene factores de riesgo múltiples, incluyendo el movimiento del patinaje y el contacto con otros jugadores o las vallas que delimitan el campo. Los jugadores del hockey pueden sufrir tensiones del aductor menor, pero el juego continuado y los cambios resultantes de la flexibilidad conducen a fuerzas anormales a través de la sínfisis del pubis. Esta condición se puede agravar a menudo por el cambio rápido en la dirección que se requiere en el hockey.

Fútbol americano y rugby: Este deporte también tiene razones múltiples de un alto índice de lesiones. El primer factor es la cantidad de sprinting que se realizan. El segundo factor es la cantidad de colisiones violentas que conducen a menudo a lesiones de menor importancia. Ciertas posiciones (ej., defensivas) también exige mucha marcha hacia atrás, con una abducción rápida y repetitiva de la cadera, o la contracción mantenida en los delanteros de rugby. Este movimiento puede conducir a distensiones de los aductores y los isquiotibiales, que cambian el equilibrio del músculo y las fuerzas a través de la sínfisis del pubis.

Otros deportistas que pueden sufrir esta lesión son los corredores de larga distancia, ciclistas, levantadores de pesas, artes marciales, etc.

Formas de presentación

Forma aguda

Aparece como consecuencia de un traumatismo en la sínfisis del pubis, en base a esto se registran dos posibilidades:  

• caída sobre los pies, en un terreno desigual o que un pie reciba más carga que el otro, provocando un cizallamiento del pubis con estiramiento de los ligamentos púbicos asociado o no con una subluxación de la rama pubiana en la parte superior.
• En segundo lugar la pérdida de apoyo en el suelo o un movimiento de oposición sobre la extremidad inferior provocará una tensión súbita de los adductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos o las inserciones musculares que se localizan en el pubis por ejemplo: cuando un jugador chuta a un balón al mismo tiempo que su contrincante lo hace en sentido contrario. 

Forma crónica

En lo que respecta a la pubalgia crónica, si las causas de la pubalgia traumática asientan en y alrededor del pubis, la pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado. El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia sino que las cadenas musculares del tronco y de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto a la pubalgia crónica.  

La pelvis está sometida a tracciones musculares en diferentes direcciones, la articulación se mueve y se afecta, de arriba hacia abajo por los músculos adductores, muy solicitados en los deportistas, y de abajo hacia arriba por los músculos abdominales y oblicuos del abdomen.

La forma crónica puede ser clasificada en tres formas anátomo-clínicas:

b) patología osteo-tendino-muscular de los aductores (enfermedad de los aductores)
c) patología parieto-abdominal
a) osteoartropatía pubiana microtraumática

Estas tres formas tienen en común la aparición del dolor en la región inguinopúbica. El dolor se presenta esencialmente como una molestia, que se instala en forma progresiva en el transcurso de semanas o meses. Luego se vuelve constante durante el ejercicio, persistiendo en ciertas actividades de la vida cotidiana. Finalmente está presente en todos los movimientos.

Enfermedad de los aductores (pubalgia baja)

Patofisiología

Los aductores de la cadera son un grupo muscular muy potente. Compuesto por  los aductores magnus, minimus, brevis, y longus. También se pueden incluir los músculos gracilis y el pectineus. Todos los músculos aductores son inervados por el nervio obturador (L2-L4) excepto el pectineus, que es inervado por el nervio femoral (L2-L4). El aductor magnus  también está inervado por el nervio tibial (L4-S3).

	Aductor magnus/minimus (mayor/menor) Origen – rama púbica inferior/tuberosidad isquiática Inserción - Línea áspera/tubérculo aductor
	Aductor brevis (corto) Origen - rama púbica inferior Inserción - Línea de áspera/línea pectínea
	Longus aductor Origen - rama púbica anterior Inserción - Línea áspera
	Gracilis Origen – sínfisis inferior /arco púbico Inserción - intermedio próximo tibia
	Pectineus  Origen - Línea pectínea del pubis Inserción - Línea pectínea del fémur

Generalmente se pre­senta de una forma secuencial. Puede haber, sin embar­go, un accidente agudo (tirón, desgarro o arrancamiento tendino-muscular), aunque lo normal es que las moles­tias sean paulatinas y desencadenadas por el ejercicio. Suele haber una sobrecarga previa.

La lesión puede localizarse a nivel de la unión osteotendinosa (tendinopatía de inserción o entesopatía), en el tendón propiamente dicho produciendo una tendinitis, o a nivel de la unión músculo tendinosa.

La unión  músculo-tendinosa se piensa que es el sitio más común de lesión en una distensión del músculo. Los estudios en fisiología del músculo demuestran que las sarcómeras cerca de la unión son menos elásticos que los encontrados en la porción central del músculo. La unión músculo-tendinosa es vulnerable a lesión indirecta del músculo como consecuencia de fuerzas excesivas. La  lesión por distensión del músculo se produce en respuesta a un estiramiento fuerte del mismo, lo más frecuente mientras que se contrae el músculo. Cuando el músculo se contrae se produce la  distensión del músculo, lo más normal es que sea durante la contracción excéntrica (que alarga).

Se manifiesta por dolor en la cara interna del muslo y en la ingle, que puede irradiarse a la cara anterior del muslo. Es unilateral en más del 80 % de los casos. El signo clínico típico es la dificultad para levantarse de la cama o salir del auto (movimiento de abducción). También se ve agravado por la multitud de gestos que se dan en la práctica deportiva, pero general­mente bajo dos circunstancias, bien al golpear con el in­terior del pie, bien en la carrera con aceleración, como al hacer un cambio de ritmo interno, o una salida explosiva.

En la exploración aparece dolor en la abducción forzada.

Es la forma  anátomo-clínica más frecuente (hasta 70 - 80 %).

En general, no suele ha­ber un inicio brusco de la sintomatología, y a veces hay discordancias importantes entre los hallazgos a la exploración y el cuadro invalidante que sufre el pa­ciente.

Historia

El dolor de la ingle puede representar un número diverso de diagnósticos, y todos los diagnósticos diferenciales se deben tener presente al estudiar al paciente. Obtener la información sobre el mecanismo de lesión y de la pérdida de función, también sobre la localización, la calidad, la duración, y la severidad del dolor. Los factores agravantes y que alivian también deben ser observados.

·         Localización: Generalmente, el dolor se describe en la parte proximal del tendón aductor  longus, especialmente con la aducción rápida del muslo. A medida que la lesión se va cronificando, el dolor puede irradiar distalmente a lo largo de la parte medial del muslo y/o proximalmente hacia el músculo recto del abdomen.

o    Intermedio. El dolor del muslo sobre el área de los aductores, inducido por el ejercicio, especialmente después de chutar y de hacer torsiones, puede indicar una neuropatía del obturador.

o    El dolor en la sínfisis del pubis o el escroto puede ser más indicativo en la osteítis del pubis.

o    Las lesiones del tendón conjunto se presentan como dolor que irradia hacia arriba (músculo recto abdominal) o lateralmente a lo largo del ligamento inguinal. Hay hipersensibilidad  en el sitio de lesión.

·         Calidad: Las lesiones agudas se describen como un dolor de desgarro o de puñalada repentino en la ingle que es agravado por cualquier contracción de los músculos aductores, por ejemplo juntar las piernas. Las lesiones crónicas se describen como un dolor sordo difuso.

·         Duración: El dolor ocurre durante actividad pero puede generalmente desaparecer después de que se `le calienta', pero el  dolor continúa a menudo algunas horas después de la actividad, en los casos severos el dolor persiste todo el tiempo.

·         Severidad del dolor: La severidad del dolor puede variar en cada paciente.

·         Pérdida de función: No se observa pérdida verdadera de función a menos que haya una rotura de grado 3. En el caso de una rotura severa, hay pérdida de aducción de la cadera. La pérdida de función también debe alertar al médico por una posible implicación del nervio (atrapamiento del nervio obturador).

·         Mecanismo de lesión: Los mecanismos más comunes de lesión son aducción rápida de la cadera contra una fuerza de abducción (ej., cambiando dirección repentinamente en tenis), abducción forzada aguda que suponga un inusual estiramiento del tendón (ej., placajes del rugbi), y una aceleración repentina adentro el sprinting.

Exploración Física

·         La distensión aguda  del aductor  ocurre comúnmente en la unión músculo-tendinosa.

·         Se puede observar hipersensibilidad, hinchazón, y equimosis en la parte supero medial del muslo. A veces, se puede palpar un defecto en el músculo. La palpación es importante para tener una impresión de donde se ubica el dolor. La palpación del tubérculo aductor  está sensible, por lo general, en la mayoría de las personas sanas. No confundir la sensibilidad en este punto como una evidencia de dolor. Comparar ambos lados y valorar si este dolor y la sensibilidad tienen correlación con el dolor notado con los movimientos funcionales y la compresión del aductor. Continuar palpando la parte proximal  de los vientres musculares de todos los músculos (longus, brevis, magnus, gracilis, pectineus) buscando áreas de sensibilidad, hinchazón, defectos obvios del tejido blando o endurecimientos. Continuar hacia abajo palpando el resto del músculo buscando si hay espasmo reactivo y puntos gatillo. Finalmente, no olvidar girar al paciente para palpar las fibras posteriores del aductor magnus. 

·         El dolor aparece con aducción resistida y abducción pasiva completa de la cadera.

·         Una distensión pura del aductor de la cadera  puede ser distinguida de lesiones combinadas que implican los flexores de la cadera  (iliopsoas, músculo recto femoral) teniendo al paciente tumbado en posición supina. Si se reproduce más malestar con la aducción resistida cuando la rodilla y la cadera están en extensión que si se flexionan la cadera y la rodilla, se puede asumir que se trata de una distensión pura de los aductores de la cadera. Prueba de estrés: la adducción y extensión contra resistencia aumenta el dolor. El estiramiento de los aductores en flexión y extensión de la cadera también aumenta el dolor.

·         Prueba del apretón del aductor. Se hace con el paciente tumbado sobre la camilla con las piernas extendidas. El examinador coloca los dos puños cerrados juntos entre las rodillas del paciente y entonces el paciente aprieta los puños del examinador con las rodillas. En las lesiones agudas, es aconsejable que el paciente incremente la presión lentamente hasta lo máximo que se tolere. El dolor y la inhibición son evaluados subjetivamente. La misma prueba se hace con los pies sobre la camilla y una inclinación de las rodillas a 45 grados. Una tercera posición se hace con los pies sobre la camilla y con las caderas a 90 grados. Es necesario probar las tres posiciones, ya que  hay desgarros agudos que pueden ser sin dolor en una de estas posiciones. 

·         El objetivo de estas pruebas es de calificar el dolor y la inhibición en todas las posiciones y poner algunos puntos de asterisco para la reevaluación en un futuro próximo.

·         Los hallazgos físicos pueden ayudar a distinguir distensiones del aductor de otras causas de dolor de la ingle por ejemplo las siguientes:

o    Distensión del Iliopsoas: La flexión de la cadera contra resistencia es dolorosa. La hipersensibilidad es difícil de localizar porque la inserción de los iliopsoas es profunda.

o    Osteítis de pubis: se observan hipersensibilidad  de la sínfisis del pubis y probable pérdida de la rotación completa de una o ambas articulaciones de la cadera.

o    Lesiones del Tendón Conjunto  (por ejemplo, hernia del deportista): hipersensibilidad exquisita a la palpación sobre el canal inguinal. Reproducción del dolor con la tos.

o    Neuropatía del obturador: Puede haber debilidad del músculo, espasmo del músculo, y parestesias de los aductores en la parte medial distal del muslo. A menudo se observa pérdida de los reflejos del tendón del aductor con preservación de otros reflejos de estiramiento del músculo. A veces se da una prueba positiva de Howship-Romberg (dolor medial de la rodilla inducido por la abducción forzada, extensión, y la rotación interna de la cadera).

EL DIÁGNOSTICO es principalmente clínico, el paciente refiere el dolor en el pubis en relación con el deporte o con el trabajo. A la exploración se desencadena dolor en la región inguinal a la aproximación de la pierna contra resistencia del examinador, el tendón del adductor mediano es doloroso a la palpación, e incluso el anillo inguinal puede presentarse doloroso y dilatado.

Existen otras pruebas diagnosticas que pueden confirmar la existencia de la lesión y orientar sobre su estado evolutivo y su tratamiento, no obstante serían secundarias, ya que el diagnostico es puramente clínico.

Diagnostico diferencial

Osteítis de pubis: el dolor puede estar en ambos lados de la línea media y a menudo el dolor es aumentado cargando el músculo recto abdominal 

Tendinitis iliopsoas

“Gilmore’s groin” o hernia inguinal o deportiva

Patología parieto-abdominal (pubalgia alta)

Compromete la parte inferior de la pared abdominal anterior (los músculos oblicuos y rectos abdominales), y los elementos constitutivos del canal inguinal. Se traduce por dolor suprapubiano que se irradia hacia el canal inguinal, o desciende hacia los aductores. El dolor se exacerba o puede ser desencadenado por la tos o por movimientos bruscos del tronco.

Osteoartritis pubiana microtraumática

Como hemos visto antes el pubis está sometido a grandes solicitaciones. La osteoartritis pubiana es consecuencia de esta sobrecarga.

Esta forma es mucho menos conoci­da. Se caracteriza por presentarse con una sintomatología bastante confusa y heterogénea. Los síntomas más comunes son el dolor y la hipersensibilidad. El dolor puede ser agudo o sordo. Suele ser bilateral, difuso a la palpación sobre sínfisis y ra­mas isquiopubianas, y puede tener irradiación hacia abdomen, cara superior de muslos, periné e incluso cuadros de tenes­mo. Hay que terminar diciendo que no hay ninguna correlación clínico-radiológica entre imágenes observa­das, sintomatología funcional y la reanudación del de­porte.

Pruebas de provocación del dolor:

La prueba del salto con una pierna puede reproducir al paciente los síntomas.

Sin embargo, la prueba más específica para la osteítis del pubis es la provocación del dolor sobre la sínfisis del pubis con una presión directa llamada prueba del resorte. Esta prueba del pubis del resorte ha demostrado ser bastante específica y es muy simple. Se realiza como sigue:

Ø  Palpar directamente sobre la sínfisis del pubis. El paciente es a menudo sensible al tacto en ese punto.

Ø  Deslizar las yemas del dedo algunos centímetros lateralmente a cada lado. Aplicar presión directa en las ramas pubianas. Con esta presión, el paciente siente dolor en la sínfisis.

Ø  La presión aplicada ipsilateral puede ser útil para ver si se provoca más dolor en un lado que en el otro. Si el dolor no se reproduce sobre la sínfisis del pubis, hay que pensar en otros diagnósticos (ej., fractura de estrés, o avulsión).

Evoluciona en 3 estadios

• Primer estadio o fase inicial:

El  comienzo es insidioso. Hay dolor de la musculatura aductora, de un solo lado (con el que se chuta), correspondería al síndrome de los aducto­res. En ocasiones  el dolor desaparece con el calenta­miento y reaparece al terminar el entrenamiento o el partido

•  Segundo estadio:

En este estadio se afectan ambos aductores,  y aparece dolor y contractura BILATERAL, sobre todo después de los partidos.

• Tercer estadio:

El dolor se localiza en los aductores, abdominales, cintura pélvica y musculatura lumbar. Aparece en situaciones incluso cotidianas de la vida diaria en la que se fuerza la pelvis y se tracciona del recto anterior del abdomen, como puede ocurrir en un estornudo u otro movimiento de valsalva, caminar por terreno irregular u otros movimientos similares.

Diagnostico diferencial

Sacroileitis

Otros problemas que se considerarán

Tirón de los músculos abdominales
Distensión de los aductores.
Espondilitis anquilopoyética (raro)
Fractura del cuello femoral
Hernia Inguinal
Osteomielitis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Prostatitis
Fractura de estrés de del pubis
Síndrome de Reiter (raro)
Hernia deportiva.
Infección de la zona urinaria.

Estudios de proyección de imagen

Ø  Radiografía de pelvis anteroposterior en bipedestación en apoyo bipodal y unipodal, donde podríamos apreciar la inestabilidad pélvica, también para descartar posibles fracturas por avulsión. También se utilizan las radiografías para evaluar la osteítis del pubis  con extrusión del disco fibrocartilaginoso  y degeneración de los márgenes óseos adyacentes.

o    Las radiografías son a menudo negativas en las fases tempranas de la osteítis del pubis y en la pubalgia baja.

o    Después de algunas semanas, puede verse algo de ensanchamiento en las radiografías simples antero posteriores. (AP) (véase la imagen 1).

o    A medida que la osteítis del pubis, progresa aparece la esclerosis y la osteolisis (véase la imagen 1).

Si se sospecha una desigualdad pélvica como causa, la posición del flamenco puede exponer una inestabilidad del pubis. En el caso de osteomielitis, pueden verse erosiones del hueso en las radiografías simples.

Ø  Radiografía lateral de pelvis y Radiografías lumbares anteroposterior y lateral, valorando posibles alteraciones estructurales que puedan contribuir a la lesión.

Ø  Ecografía de la musculatura adductora, para ver los tendones en tiempo real. Los ultrasonidos puede mostrar resultados anormales, tales como áreas sonolucentes y discontinuidad de las fibras del tendón  que puede ser indicativa de lesión en 3 diferentes sitios: (1) la inserción del tendón, (2) el mismo tendón, y (3) la unión músculo-tendinosa.  Los ultrasonidos pueden ser útiles para evaluar una masa.

Ø  TAC: para fracturas por avulsión.

Ø  Resonancia Magnética Nuclear, es la técnica más ampliamente utilizada. es especialmente útil cuando se obtienen las imágenes con supresión de la grasa; esta modalidad de la técnica ayuda a distinguir entre el músculo, tendón, periostio, o fractura ósea. Muchas veces, la inflamación del disco fibrocartilaginoso,  el edema del hueso, y la esclerosis en los márgenes del pubis pueden ser apreciados en formas tempranas. Se pueden utilizar para evaluar desgarros completos y parciales del músculo aductor.

Imagen de RM que muestra irregularidades en la superficie articular y sustitución grasa de la médula paraarticular (flecha recta). Observar la extrusión superior del disco fibrocartilaginoso y provocando una mella en la vesícula (flecha curva).

Ø  La gammagrafía ósea (tecnecio) o tomografía computarizada por emisión de fotón único (single-photon emission computerized tomography :SPECT) son a menudo positivas en una fase temprana de la enfermedad. Estos estudios demuestran el aumento de capitación del radiotrazador directamente sobre la sínfisis del pubis o unilateralmente en el margen del pubis. Las vistas diferidas de la gammagrafía de la triple-fase serán positiva en los casos de osteítis del pubis. Sin embargo, según indica Fricker, el grado de la positividad o los resultados unilaterales no se correlacionan bien con la severidad de los síntomas o la cronicidad de la enfermedad.

Ø  La Dinamometría Isocinética permitirá evaluar los posibles desequilibrios musculares a nivel pélvico y realizar el trabajo de compensación como tratamiento y prevención de la pubalgia

Procedimientos

• El uso de inyecciones esteroides es polémico en las distensiones de los aductores.
  • Existe riesgo potencial de ruptura del tendón si el esteroide se inyecta intra-tendón.
  • Renstrom  aboga por la inyección del anestésico local con o sin corticoesteroides en el área periosteal del tendón si el tratamiento conservador ha fracasado depuse de 2-4 meses. Este tratamiento se debe combinar con 1-2 semanas de reposo de actividad después de la inyección.

·         En los casos en los cuales el paciente es febril pero los cultivos de sangre son negativos, se realizará una aspiración de la sínfisis del pubis para cultivos. Éste en la mayoría de las veces se hace con la dirección de ultrasonidos o de TAC

·         Una herniografía puede ser necesaria en aquellos casos en los cuales se sospeche una hernia de los deportistas.

Prevención:

1)     Calentar correctamente:

Un buen calentamiento es esencial para conseguir prepara el cuerpo para cualquier actividad. Un buen calentamiento bien estructurado prepara el corazón, pulmones, músculos, articulaciones y la mente para una actividad intensa.

2)     Evitar las actividades que causan dolor

Esto se explica por sí, pero trata de ser conscientes de las actividades que causan dolor o malestar, y, o bien evitarlos o modificarlos.

3)    Descanso y recuperación

El descanso es muy importante para ayudar a los tejidos blandos del cuerpo a recuperarse de una actividad intensa. Asegurarse de dejar suficiente tiempo de recuperación entre los entrenamientos.

4)    Estiramientos y fortalecimiento

Para evitar la osteopatía del pubis, es importante que los músculos de alrededor de la cadera y la ingle estén en óptimas condiciones. Se debe trabajar en la fuerza y en la flexibilidad de todos los grupos musculares en esta zona (aductores, abdominales y dorsales).

5)    Calzado

Es de suma importancia el uso de un buen calzado. Un buen par de zapatos ayudará a mantener las rodillas y caderas estables, proporcionan una amortiguación adecuada, y suponen un soporte a las piernas, las rodillas y las caderas durante los movimientos de la carrera la marcha.

6)    Pantalones térmicos

Se ha postulado su utilidad para ayudar a prevenir la lesión muscular en jugadores de rugby. Esta observación probablemente es aplicable a lesiones en los aductores. El calor aumenta la extensibilidad del colágeno en los tendones. En un estudio realizado por Nikolaou, se observó que la carga al fracaso fue menor y la media de la rigidez era más alta en el músculo frío. Este hallazgo sugiere que el músculo en caliente puede estar más protegido.

7)    Vendajes elásticos

Han sido utilizados por los entrenadores de atletismo para ayudar a dar apoyo a los músculos aductores después de la lesión.

Tratamiento

Conservador

Durante la fase aguda, es decir, cuando el paciente acude al médico, los síntomas de hecho pueden ser agudos o crónicos. De cualquier manera, el paciente debe ser tratado como si la aparición de los síntomas fuera aguda. En este momento hay que ayudar a aliviar el dolor del paciente y empezar a corregir los problemas mecánicos que precipitó la lesión.

Los atletas deben ser evaluados por alteraciones de la marcha, discrepancias en la longitud de la pierna, y las disfunciones somáticas, sobre todo de las articulaciones sacroilíacas.

El tratamiento inicial es el mismo que en otras lesiones del tejido blando, es decir:

·         Reposo de la actividad agravante, total o parcial. Evitar cualquier movimiento o estrés de la región afectada.

·         Frío local. Con mucho, es la parte más importante. La aplicación de hielo tiene el mayor efecto en la reducción de la inflamación y el dolor. Aplicar hielo tan pronto como sea posible después de producirse la lesión por lo menos 48 a 72 horas. Cuando se utiliza hielo, hay que tener cuidado de no aplicarlo directamente sobre la piel. Esto puede provocar "quemaduras de hielo" y daño adicional a la piel. la mejor protección para la piel se ofrece envolviendo el hielo en una toalla húmeda. ¿Hasta cuándo, con qué frecuencia? Este es el punto en el que pocas personas están de acuerdo. La recomendación más común es aplicar hielo durante 20 minutos cada 2 horas durante las primeras 48 a 72 horas, respetando lo máximo posible las horas de descanso.

·         Antiinflamatorios no esteroideos

·         Tratamiento a largo plazo. (Después de las primeras 72 horas)
Una vez que el tratamiento inicial ha contribuido a reducir la mayor parte de la inflamación y el dolor, es hora de pasar a la siguiente fase del tratamiento. Esto implica la aplicación de calor, lo que incrementará el suministro de sangre, y por lo tanto aumentar la cantidad de oxígeno y nutrientes a la zona lesionada.

·         Estiramientos: A continuación se empieza con ejercicios muy suaves de estiramiento para alargar los músculos alrededor de la cadera y la ingle (aductores, cuadriceps, flexores de la cadera, tendones de la corva, músculos de la pantorrilla). Esto ayudará a disminuir algo la tensión sobre la sínfisis púbica de los músculos contracturados.

·         Llevar a cabo: relajación y estiramiento

·         Masaje profundo

·         Ultrasonidos: Los ultrasonidos y la estimulación eléctrica son a menudo muy útiles durante esta fase. Sin embargo, los ultrasonidos deben utilizarse con precaución si hay una posibilidad de infección o si hay una gran cantidad de inflamación alrededor de la sínfisis púbica

·         Ejercicios de estiramiento del aductor y potenciación (sin dolor)

·         Inyecciones de  Esteroides  alrededor del tendón aductor

Programa de rehabilitación

Terapia física en la fase aguda

Como se ha comentado anteriormente, el manejo inicial de lesión de los aductores debe incluir la protección, el reposo, el hielo, la compresión, y la elevación (PRICE). Las actividades dolorosas deben ser evitadas. El uso de muletas durante los días primeros puede estar indicado para aliviar el dolor.

Algunas autores abogan que los estiramientos en la fase aguda pueden agravar la lesión y conducir a una lesión crónica. El control de la contractura muscular es importante para la rehabilitación. La contractura se puede aliviar con medicación y/o otros tipos de terapia física (ej., hielo, estímulo eléctrico del músculo). Los ejercicios con el rango pasivo del movimiento (PROM) se inician cuando el paciente pueda realizarlos sin dolor. Los ejercicios activos del músculo se pueden iniciar  con contracciones isométricas sin resistencia y progresar lentamente a isométricos con resistencia, progresando a ejercicios dinámicos cuando se tolerados con poco o nada de dolor.

La potenciación de los músculos abdominales y los músculos flexores de la cadera es una parte esencial en la rehabilitación de las lesiones de la ingle. La coactivación de los músculos abdominales y de los músculos aductores es un ejercicio útil y funcional.  Haciendo muchas repeticiones aumenta la resistencia de los músculos aductores. La fatigado de la unidad músculo/tendón es más vulnerable a lesión. El paciente debe  progresar gradualmente hasta 30-40 repeticiones. Se recomiendan, también ejercicios propioceptivos, junto con estiramientos, así como un programa de entrenamiento acuático si son accesibles. Después de varios días, se recomiendan el calor y los vendajes de ayuda.

Distensión grado I

• Fisioterapia y ejercicios de estiramiento de la cadera libre de dolor  se puede comenzar inmediatamente.
• Ejercicios de potenciación progresiva libre de dolor también se puede iniciar inmediatamente y puede progresar hasta incluir la flexión de la cadera (con la rodilla recta y doblada) y la aducción.
• La fisioterapia puede ir avanzado hasta incluir la tabla de deslizamiento, pliométricos, (deslizamiento lateral, Zancada lateral [vea las tablas]), y, finalmente, entrenamientos funcionales deporte-específicos.
• Puede que el atleta requiera dejar temporalmente la competición, dependiendo de la severidad de la lesión.

Distensión del grado II

• La terapia debe comenzar inmediatamente con una gama de movimientos activa, suave libre de dolor (AROM) de la cadera.
• Los ejercicios isométricos debe ser iniciados tan pronto como el paciente pueda realizarlos sin dolor.
• Después de 1 semana, se pueden iniciar los ejercicios libres de dolor de la tabla deslizante y  pliométricos.
• Después de la primera semana, pueden comenzar los entrenamientos funcionales deporte-específicos.
• Un atleta con una distensión del grado II puede necesitar faltar 3-14 días de competición, dependiendo de severidad de lesión.

Distensión del grado III (no quirúrgico)

• PRICE y restricción del soporte de carga para las distensiones agudas
• Reposo durante 1-3 días con compresión continua.
• Si la cirugía no está indicada se puede iniciar entre los días 3 y 5 ejercicios isométricos,  libres de dolor y ejercicios AROM suaves, libre de dolor.
• El atleta debe continuar utilizando las muletas hasta que la deambulación normal sea posible sin dolor.
• Entre los días 7 y 10 se iniciarán ejercicios de estiramientos libres de dolor, ejercicios  de resistencia progresivos para potenciación (sin dolor), y facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF).
• Generalmente dentro de los 10 días siguientes de comenzar los ejercicios de resistencia progresivos para la potenciación, el paciente debe poder realizar ejercicios de tabla deslizante libres de dolor y pliométricos y eventualmente empezar con actividades funcionales deporte-específico.

Grado III (quirúrgico): Vea la intervención quirúrgica.

Distensión crónica:

• En el tratamiento de dolor de la ingle de muchos años de evolución se han recomendado, reposo, hielo, masaje, y ultrasonido terapéutico, antiinflamatorios  no esteroideos (AINEs) y se han sugerido las inyecciones esteroides, pero no hay ensayos controlados publicados sobre este tema. Se ha recomendado el estiramiento forzado de  los aductores bajo anestesia general. Se debe llevar a cabo un programa supervisado cuidadoso con  cese total de la actividad deportiva.
• Este programa debe consistir de ejercicios isométricos, de potenciación de los músculos estabilizadores de la cadera y de la pelvis, y entrenamiento propioceptivo. Estos ejercicios no deben provoca durante ni después de su realización ningún aumento del dolor. La carga de los ejercicios se aumenta gradualmente. La potenciación específica de los músculos aductores debe empezar en este momento. El ciclismo se puede utilizar para mantener el estado físico general. La carrera puede comenzar solamente después que el paciente pueda realizar estos ejercicios en intensidad alta sin dolor. A continuación pueden empezarse el sprint y los movimientos de recorte. El entrenamiento deporte-específico es el paso final antes de la vuelta completa al deporte. Esta parte del programa de rehabilitación puede durara 3-6 meses.

Asuntos médicos /complicaciones

Distensión aductora crónica

• No adelantar demasiado rápidamente la vuelta al deporte, ya que la lesión puede hacerse crónica.
• Las distensiones agudas fácilmente pueden convertirse en crónicas si no se da un plazo adecuado para la curación. Las distensiones crónicas son mucho más difíciles de manejar.

Intervención quirúrgica

La cirugía se indica en distensiones agudas solamente cuando hay ruptura y en algunas distensiones crónicas refractarias al tratamiento conservador.

• El paciente está en posición supina con la rodilla en 90° de flexión y la cadera en 45° de flexión. Se identifica el tendón aductor longus. Se hace una incisión de la piel. Una decoloración del tendón o una hinchazón indica una rotura parcial crónica. El tendón se abre longitudinalmente. Ocasionalmente, se encuentra tejido de granulación que se extirpa. Si no se encuentra nada en el tendón, se puede hacer una tenotomía.
  • La tenotomía se describe en un artículo de Martems y cols. La región se infiltra con lidocaína y epinefrina. Se hace una pequeña incisión por debajo del músculo aductor largo, cerca del pubis. Se seccionan subcutáneamente la inserción del  músculo gracilis y una porción del aductor brevis. El tendón aductor largo se deja intacto. Se pone un vendaje compresivo durante 24 horas. El paciente puede caminar después de 2 días y puede reanudar la carrera dentro de límites del dolor a las 5 semanas post-cirugía. El período requerido para volver a las actividades sin restricción de los deportes es, generalmente de 10-12 semanas. En este estudio, no había pérdida de fuerza en el grupo quirúrgico comparado con el grupo de control.

Diagnósticos diferenciales.

• Si se nota una masa en la parte proximal y medial del muslo, se debe considerar una ruptura de la unión músculo-tendinosa distal. El tumor y la hernia también deben ser descartados. Estas condiciones justifican una consulta quirúrgica.
• Se debe sospechar el atrapamiento del nervio obturador si hay dolor  en la parte medial del muslo inducido por el ejercicio que empieza en el origen del  aductor largo e irradia distalmente a lo largo de la parte medial del muslo. El electromiograma muestra la denervación de los músculos aductores. El tratamiento para el atrapamiento del nervio obturador es no quirúrgico y solo se hace una neurolisis en casos recalcitrantes.

Complicaciones  

El tratamiento adecuado de una distensión aguda del aductor  es importante para prevenir las complicaciones y el desarrollo de una tensión crónica. Si la lesión se cronifica, la duración de la rehabilitación se prolonga y el retorno a la participación se retrasa. Una complicación común es la debilidad y contractura del músculo aductor, que es propensa a la recurrencia, cuando el atleta vuelve a la actividad.

Educación del Paciente

El paciente debe ser educado en el tratamiento adecuado tras una lesión aguda en la ingle . PRECIO necesario hacer hincapié en garantizar que se reduce la hinchazón. En la fase aguda, informar a los pacientes a evitar las actividades que pueden ser perjudiciales y promover el aumento del flujo sanguíneo a los músculos aductores, tales como bolsas de agua caliente, duchas de agua caliente, o un masaje. El entrenador de atletismo y / o fisioterapeuta debe instruir al paciente en ejercicios adecuados para la rehabilitación de los músculos aductores y que el paciente pueda regresar con seguridad a la participación en su deporte o actividad.
 

 Tablas de estiramiento y potenciación

Más Tablas

“Coactivación” de Músculos Antagonistas

La práctica totalidad de los movimientos del cuerpo se deben a la contracción simultánea de músculos antagonistas situados en los lados opuestos de las articulaciones. Ello se denomina “coactivación” de músculos antagonistas, y se controla mediante mecanismos motores de la médula espinal y centros nerviosos superiores.

La posición de cada parte del cuerpo, como por ejemplo un miembro, viene determinada por los grados relativos de contracción de los juegos de músculos antagonistas.