Rodilla de saltador

Introducción

Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana, entesitis rotuliana, “jumper`s knee” son denominaciones de la lesión que ocurre frecuentemente en deportistas o trabajadores que realizan esfuerzos excéntricos del tendón rotuliano. Esta es una patología que se acrecienta por el aumento de la práctica de deportes, pero su fisiopatología y la compresión de su etiología y tratamiento son todavía discutidas.

La lesión muestra microtraumas y microlesiones sobre el tejido tendinoso y su inserción ósea, donde se presenta pequeñas áreas de focos degenerativos y necróticos. El tratamiento varía en función del estadio desde un reposo deportivo al inicio, hasta el tratamiento quirúrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estudios pruebas complementarias tiene poco valor para el diagnostico y el seguimiento de esta lesión ya que el manejo depende básicamente de la clínica.

Blazina et al utilizo por primera vez el término rodilla de saltador en 1973 para describir una tendinopatía de inserción que aparece en atletas esqueléticamente maduros, aunque Sinding-Larson Johansson, y anteriormente Smillie ya describieron esta condición. La rodilla de saltador, por lo general, afecta a la unión del polo inferior de la rótula con el tendón rotuliano (entesitis). La definición fue posteriormente ampliada para incluir tendinopatía de la inserción del tendón del cuádriceps en el polo superior de la rótula o a la tendinopatía de la inserción del tendón rotuliano a la tuberosidad anterior de la tibia. El término rodilla de saltador implica sobrecarga funcional  de estrés debido al salto. Sin embargo, dado que cualquier persona puede sufrir tendinitis rotuliana, el usar este término puede inducir a error. Los términos que se utilizan a veces para describir la tendinitis rotuliana recurrente que causa más  la degeneración del tendón rotuliana son: tendinopatía rotuliana, tendinosis rotuliana, tendinitis rotuliana y entesitis rotuliana.

Anatomía funcional 

En la parte anterior del muslo, se ubica el músculo extensor de la rodilla que está formado por los músculos recto femoral y 3 músculos vastos (el músculo vasto medial, vasto latera, y el vasto  intermedio) que se unen en el  tendón del cuádriceps que se inserta en el polo proximal de la rótula, el mayor hueso sesamoideo del cuerpo humano, que es un hueso móvil. Este mismo tendón, cuya parte se inserta en el polo inferior de la rótula se conoce como tendón rotuliano y se extiende desde del polo inferior de la rótula hasta su inserción distal en la tuberosidad tibial. El tendón junto con la rótula se llama el mecanismo del cuádriceps (mecanismo extensor de la rodilla). Aunque pensamos que se trata de un único dispositivo, el mecanismo del cuádriceps tiene dos tendones separados, el tendón del cuádriceps en la parte superior de la rótula y el tendón rotuliano por debajo de la rótula.

La contracción del músculo cuadriceps tracciona de los tendones del mecanismo del cuádriceps. Esta acción hace que la rodilla se extienda. La rótula actúa como un fulcro (punto de apoyo de una palanca)  para aumentar la fuerza de los músculos del cuadriceps.

Los huesos largos del fémur y la tibia actúan como brazos niveladores, distribuyendo la fuerza o la carga en la articulación de la rodilla y los tejidos blandos circundantes. La cantidad de carga puede ser muy importante. Por ejemplo, la carga que soportan las extremidades inferiores (incluido rodilla) son dos a tres veces el peso corporal durante la marcha normal y hasta cinco veces el peso corporal cuando se corre.

Estudios radiológicos e histológicos han demostrado que la parte posterior proximal de las fibras del tendón rotuliano parecen ser los más comúnmente afectados en la rodilla de saltador. Sin embargo, En contra de estas conclusiones, investigaciones biomecánicas han demostrado que estas fibras posteriores puede soportar una mayor resistencia a la tracción no antes de fallar, en comparación con las fibras anteriores

Frecuencia

La rodilla de saltador es, sin duda, uno de las tendinopatías  más comunes que afectan a atletas esqueléticamente maduros, y  que se produce en el 20% de los atletas que practican el salto. En lo que respecta a la tendinopatía bilateral, hombres y mujeres se ven igualmente afectados. Con respecto a la tendinopatía unilateral, la proporción varón-mujer es de 2:1.

Biomecánica específica de cada deporte

Se cree que la rodilla de saltador está provocada por estrés repetitivo en el tendón de la rótula o del cuádriceps durante el salto. Se trata de una lesión específica de los deportistas, especialmente los que participan en deportes de salto como baloncesto, voleibol, o saltadores de altura o longitud. La rodilla de saltador se encuentra ocasionalmente  en jugadores de fútbol, y en raros casos, puede ser visto en atletas que practican otros deportes sin saltos, tales como levantamiento de pesas y ciclismo. También puede verse en personas que no practican deporte como enfermedad ocupacional.

Los investigadores han implicado el sexo, el mayor peso corporal, genu varo y genu valgo, un aumento del ángulo Q, rótula alta, rótula baja, y desigualdad en la longitud de las extremidades como factores  intrínsecos de riesgo. Sin embargo, la única alteración biomecánica prospectiva vinculada a la rodilla de saltador es la pobre flexibilidad de los músculos cuádriceps e isquiotibiales. La habilidad en el salto vertical, así como la técnica de saltar y aterrizar, se cree que influyen en la carga del tendón.

El sobreentrenamiento y el practicar sobre superficies duras han sido implicados como factores de riesgo extrínseco.

Curiosamente, el tendón rotuliano  experimentas mayor carga mecánica durante el aterrizaje que durante el salto, debido a la contracción muscular excéntrica del cuádriceps. Por lo tanto, la acción muscular excéntrica, durante el aterrizaje, en lugar de la contracción muscular concéntrica durante el salto, puede ejercer una resistencia a la tracción de cargas que conducen a la lesión. 

Clínica

Síntomas

La rodilla de saltador (tendinopatía rotuliana, tendinosis rotuliana, tendinitis rotuliana) comúnmente ocurre en los atletas que participan en deportes de salto aunque también tiene enorme relevancia en el ámbito laboral como enfermedad ocupacional. Los síntomas de la tendinitis patelar son dolor en la parte anterior de la rodilla, y en ocasiones una inflamación en el tendón rotuliano. El dolor es fuerte por lo general durante las actividades tales como saltar o correr, y persiste como un dolor sordo después de la actividad. Inicialmente el dolor puede estar presentes sólo durante el inicio o después de completar la actividad deportiva o el trabajo, y posteriormente progresa y empeora y se hace más constante. Las actividades cotidianas tales como subir y bajar escaleras podría ser muy dolorosas. 

La aparición de los síntomas es insidiosa. Es raro que describan un antecedente traumático. Por lo general, la participación es infra-rotuliana en o cerca del polo inferior de la rotula, pero también puede ser supra-rotuliana.

Dependiendo de la duración de los síntomas, la rodilla de saltador puede clasificarse en 1 de 4 estadios, de la siguiente manera:

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Estadio 1 - El dolor sólo después de la actividad, sin menoscabo funcional

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Estadio 2 - Dolor durante y después de la actividad, aunque el paciente sigue siendo capaz de llevar a cabo satisfactoriamente su deporte

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Estadio 3 - dolor prolongado durante y después de la actividad, cada vez con mayor dificultad en el desempeño a un nivel satisfactorio

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Estadio 4 – Rotura completa del tendón que requieren reparación quirúrgica

Exploración física

 El examen físico puede revelar a las siguientes conclusiones:

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Punto de dolorimiento en el polo inferior de la rótula, polo superior de la rótula, o tuberosidad tibial.

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Músculos isquiotibiales y cuádriceps contracturados.

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Estabilidad ligamentosa normal la de la rodilla durante la prueba.

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Rango de movimiento de la rodilla normal.

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Exploración neurovascular normal.

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Exploración de cadera y tobillo normal

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Derrame intra-articular de la rodilla (raro)

 

Causas

La fuerza del tendón rotuliana está en proporción directa al número, tamaño y orientación de las fibras de colágeno que componen el tendón. El sobreuso es simplemente un desequilibrio entre la carga o el estrés en el tendón y la capacidad de ese tendón para distribuir la fuerza. Si las fuerzas en el tendón son mayores que la resistencia de la estructura puede provocarse una lesión. Los microtraumas repetidos en la unión hueso tendón puedan superar  la capacidad del tendón para auto curarse. Se activa la reparación del tejido dañado y se produce una respuesta inflamatoria que conduce a la tendinitis. La tendinitis crónica es realmente un problema llamado tendinosis. No hay inflamación. En cambio, sí que hay degeneración y / o cicatrización del tendón.

Sin embargo, la causa de la rodilla de saltador sigue sin estar clara. Las muestras histológicas carecen de células inflamatorias, por lo tanto, el proceso de la enfermedad probablemente rara vez implica una tendinitis real. Los estudios histológicos han encontrado mayor número de mastocitos asociados con hiperplasia vascular, así como un aumento del número de apoptosis celular. La investigación biomecánica  ha demostrado que una mayor resistencia a la tracción de carga es soportada por las fibras anteriores. Esta observación contradice la teoría de que la rodilla de saltador es causada por cargas de tracción repetitivas, dado que la parte posterior proximal del tendón rotuliano está habitualmente afectada.

 La "tendinosis" degenerativas en lugar del modelo de inflamación "tendinitis" ha prevalecido desde la década de 1970. Hamilton y Purdam han propuesto un modelo de adaptación, en los que en lugar de cargas de tracción se producen cargas de compresión en el aspecto posterior proximal del tendón, lo que resulta en cambios estructurales de unas fuerzas  biomecánicas alteradas. Este modelo sirve para justificar la presencia habitual de lesiones asintomáticas, y tal vez la ausencia de células inflamatorias en las muestras histológicas.

 Almekinders et al sugiere que el “stress shielding” o "protección al esfuerzo" por las fibras anteriores puede conducir a cambios degenerativos del tendón o desgaste de la parte posterior del mismo debido a las fuerzas de compresión. También propone que el “estrés shielding” y / o las fuerzas de compresión, en lugar de cargas repetitivas de tracción, puede ser factores etiológicos más importantes en la tendinopatía de inserción.

 Como se ha comentado anteriormente, las causas de la tendinitis rotuliana no están bien determinadas. Se cree que se trata de una combinación de factores que podrían estar implicados, entre ellos:

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Factores extrínsecos (externos) que están vinculados con el uso excesivo del tendón. Estos incluyen:

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el calzado inadecuado,

viñeta errores de entrenamiento (frecuencia, intensidad, duración),
viñeta Problemas de la superficie o suelo (de superficie dura, cemento) que se utiliza para el deporte o evento (como por ejemplo correr).
viñeta Errores de entrenamiento, que se resumen en la regla de los "toos" (too much, too far, too fast, or too long). Esto se refiere a demasiado entrenamiento, demasiado lejos, demasiado rápido o demasiado largo. Avanzar en el plan de entrenamiento en la agenda demasiado rápido es una de las principales causas de la tendinitis rotuliana.  
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Factores intrínsecos (internos) como:

viñeta la edad, la flexibilidad y la laxitud articular
viñeta Sobrepeso. Además, el sobrepeso o la obesidad aumenta el estrés sobre el tendón rotuliana, y algunas investigaciones sugieren que el hecho de tener un mayor índice de masa corporal puede aumentar el riesgo de la tendinitis rotuliana.
viñeta Contractura de los músculos de la extremidad inferior. La reducción de la flexibilidad en los músculos del muslo (cuadriceps) y los isquiotibiales, podría aumentar la tensión en el tendón rotuliano.
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Mal alineación del pie, tobillo y pierna. Pueden desempeñar un papel clave en la tendinitis. La posición del pie en el suelo, las anomalías en el recorrido de la rótula, la rotación de la tibia, llama torsión tibial, y una diferencia de longitud de las piernas pueden provocar aumento, y a menudo, una distribución asimétrica de la carga en el mecanismo del cuadriceps.
 

Un aumento del ángulo-Q o la anteversión femoral son dos tipos comunes de mal alineamiento que contribuyen a la tendinitis rotuliana. El Q-ángulo es el ángulo formado por el tendón rotuliano y el eje de atracción del músculo cuadriceps. Este ángulo varía entre los sexos. Es mayor en las mujeres en comparación con los hombres. El ángulo normal suele ser inferior a 15 grados. Los ángulos de más de 15 grados provocan más tirón en el tendón, provocando una inflamación dolorosa.

viñeta Rótula alta. Esta alteración provoca un aumento de tensión en el tendón rotuliano.
viñeta Desequilibrio muscular de la extremidad inferior (desde la cadera hasta la punta del pie). Si alguno grupo muscular en las extremidades inferiores es más fuerte que otro, los músculos más fuertes traccionan con más fuerza del tendón rotuliana. Esta desigual tracción podría causar tendinitis.

La edad más frecuente es de los 18 a 30 años, período en que los esfuerzos deportivos son máximos. Influyen sobre su aparición las superficies llamadas “rápida” como las sintéticas o de cemento

 Diagnóstico diferencial

 

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Osteocondritis disecante de rodilla

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Bursitis o tendinitis de la pata de ganso

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Bursitis prepatelar

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Lesiones de menisco

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Lesión del cuádriceps

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Enfermedad de Osgood-Schlatter

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Lesiones y luxaciones Rotulianas

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Síndromes  de la articulación patelofemoral

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Bursitis infrarrotuliana

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Síndrome de la almohadilla grasa infrarrotuliana

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Infección en la articulación de la rodilla

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Síndrome Sdeinding-Larsen-Johansson

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Fractura de meseta tibial

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Tumor


Estudios de laboratorio

El diagnóstico de la rodilla de saltador se basa en la historia y los hallazgos clínicos. Las pruebas de laboratorio y de imagen rara vez son necesarias.

Los estudios de laboratorio no están indicados a menos que se deban descartar otras posibles causas, tales como enfermedad sistémicas, inflamatoria, o metabólica.

Estudios de imágenes

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Las imágenes radiográfica no son necesarias para hacer el diagnóstico de rodilla de saltador. Estas imágenes pueden ser útiles para excluir otras posibles enfermedades.

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La ecografía puede ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, puede mostrar engrosamiento e hipoecogenidad de las fibras del tendón. Con la ecodopler con color también se pueden ver signos de hipervascularidad. Las radiografías simples pueden mostrar una imagen de radiolucencia, o un alargamiento hacia afuera del polo inferior de la rotula.

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La ecografía y la resonancia magnética son muy sensibles para la detección de anomalías en el tendón tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Por lo tanto, un importante número de resultados falsos positivos de las pruebas de rutina las hace impracticables. El advenimiento de las unidades de ultrasonidos músculo-esquelético menos costosa, portátiles, pueden permitir una selección más liberal en algunas instituciones.

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La ecografía combinada con el color (eco-doppler) puede demostrar neovascularización peritendinosa. Algunos investigadores abogan por inyección esclerosante cuyo objetivo es la neovascularización como tratamiento para la rodilla de saltador.

 

Tratamiento

Fase aguda

Programa de Rehabilitación

Terapia Física
La mayoría de los pacientes con rodilla de saltador (tendinopatía  de rótula, tendinosis de rótula,  tendinitis de rótula) responden a un programa de manejo conservador, como la sugerida a continuación.

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Modificación  de la actividad: Disminuir las actividades que aumentan la presión patelofemoral (por ejemplo salto, sentadillas). Si es posible iniciar unas actividades  suaves de carga excéntrica.

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Crioterapia: Aplicación de hielo durante 20-30 minutos, 4-6 veces al día, especialmente después de la actividad. El hielo disminuye la inflamación en los procesos agudos, disminuye también el metabolismo y es analgésico.

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Evaluación de la movilidad y la cinemática  articular: Evaluar la cadera, rodilla, tobillo y sus rangos de movimiento.

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Estiramientos: Estirar: (Ver estiramientos de miembros inferiores)

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flexores de la cadera y la rodilla (isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral, adductores),

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extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps, glúteos),

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banda iliotibial, y

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el retináculo rotuliano.

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Fortalecimiento: Potenciar  los músculos utilizando la cadena cinética cerrada y ejercicios excéntricos (es decir, descensos con una sola pierna en cuclillas). Jonsson y Alfredson  comprobaron que la potenciación  excéntrica del  cuádriceps en una plataforma inclinada era  superior a los ejercicios concéntricos de potenciación  en términos de dolor, satisfacción en el tratamiento, y la vuelta al juego. Kongsgaard et al. demostraron que el ponerse en cuclillas  en una plataforma inclinada, con una inclinación de  25 º aumenta la carga del tendón rotuliano  versus las sentadilla. Una contracción excéntrica se define como una contracción en la que  el músculo es alargado, en contraposición a una contracción concéntrica que es cuando el músculo es acortado, o una contracción isométrica, donde no hay ningún cambio en la longitud muscular.

El ángulo recomendado de la plataforma es de 25º.

Con los pies orientados hacia adelante, levantar una pierna.

Bajar lentamente sobre la pierna apoyada, flexionando la rodilla hasta que el dolor permita. Hacer tres series de 15 repeticiones, dos veces al día.

Para obtener mejores resultados, aumentar gradualmente la carga mediante la sujeción de pesos en ambas manos.

No hay nada mágico sobre el fortalecimiento muscular excéntrico en el papel de aliviar los problemas del tendón. La clave es la progresión controlada del ejercicio, lo que provoca una adaptación en el tendón, que produce una mayor resistencia a la tracción. La investigación ha demostrado que las contracciones musculares excéntricas generan más tensión que las contracciones isométricas o concéntricas. Con un trabajo excéntrico esta variable puede ser controlada.

Es importante señalar que la carga y el número de repeticiones debe ser cuidadosamente registrado y aumentado progresivamente. Esto asegura que la sobrecarga en el tendón está cuidadosamente controlada y aumentada gradualmente. Por último, la velocidad del ejercicio se incrementa, haciendo los ejercicios más específicos cada deporte.(ver potenciación cuadriceps y miembros inferiores)

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Entrenamiento  deportivo específico  propioceptivo y pliométricos

Ejercicios propioceptivos

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Otros formas de terapia física:

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Ultrasonidos,

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Calor,

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Láser,

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Terapia interferencial,

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Campos magnéticos.

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Estimulación Eléctrica, Transcutánea en Nervio (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS). y

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Iontoforesis y fonoforesis

Pueden disminuir los síntomas de dolor, si bien los efectos de estas modalidades no son del todo conocidos y  requieren futuras investigaciones.

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Rodillera o cinta infrapatelar - Esta cinta (también llamada un brazalete de contrafuerza) puede ayudar a apoyar el tendón y reducir el dolor. Esta se usa como una banda justo debajo de la rodilla. puede mejorar el seguimiento y proporcionar estabilidad a través de aumento de la propiocepción. Proporcionar soportes para el arco plantar o ortesis para corregir las desalineaciones del pie.

Estadio I

El tratamiento de la rodilla de saltador es a menudo específico al grado de afectación. El estadio I, se caracteriza por dolor solamente después de actividad y sin ninguna debilitación funcional, se trata a menudo con crioterapia. El paciente debe utilizar paquetes de hielo o masaje de hielo después de terminar la actividad que exacerba el dolor y repetir varias veces al día. Si el dolor persiste, se prescribirá medicación antiinflamatoria durante 10-14 días. El resultado de esta medicación es una mejor respuesta cuando el proceso se encuentra en su estadio agudo y no en el crónico.

A menudo, la  crioterapia y los antiinflamatorios son suficientes en el primer estadio, aunque algunos casos recaen después de dejar los antiinflamatorios. El uso a largo plazo de antiinflamatorios se debe evitar en el atleta joven. Las inyecciones locales de corticoesteroides no se aconsejan en el tratamiento del estadio I. En esta fase se deben evitar los esfuerzos excesivos en el entrenamiento y juego ya que la mayoría de los atletas competitivos no aceptan el reposo y la inmovilización, dado que la enfermedad no afecta su entrenamiento en este punto. Por esta razón, se ha sugerido el uso de una rodillera o una cincha de contra fuerza para aliviar algo la tensión en el área afectada y de este modo mejorar los síntomas.

La fisioterapia con los ultrasonidos, láser o magnetoterapia colaboran aumentando la circulación local y estimulando el proceso desinflamatorio.

La observación de las actividades y momentos deportivos del paciente permitirá seguramente la corrección de defectos que originan el cuadro.

Un programa global de fisioterapia debe incluir un estiramiento agresivo del cuádriceps y de los flexores de la cadera junto con la potenciación progresiva.  Se comienza con ejercicios cinéticos cerrados de fortalecimiento, tales como “lunges”, pesas de piernas, y sentadillas. Hay que centrarse en la fase excéntrica con cada actividad. Hay que poner una atención estricta a la técnica adecuada porque es importante para reducir la tensión en la articulación patelofemoral y el tendón rotuliano y permitir una potenciación progresiva. Los ejercicios excéntricos y el fortalecimiento controlado de los músculos extensores se indican bajo supervisión del terapeuta. El evaluar disbalances musculares colabora posibilitando con el entrenamiento un equilibrio muscular para evitar la recidiva.

El programa de potenciación debe progresar a los ejercicios propioceptivos y pliométricos. Los ejercicios pliométricos incluyen actividades, tales como salto con cuerda, dentro de la tolerancia del dolor del paciente. Antes de los ejercicios de estiramiento y potenciación  es necesario un  buen precalentamiento para aumentar el flujo de sangre y preparación del tejido blando. Se puede utilizar una bicicleta de ejercicio para realizar ejercicios aerobios de calentamiento. Si aparece dolor anterior significativo de la rodilla, se debe ajustar el asiento levemente más arriba para eliminar la carga excesiva y repetida de la flexión de la rodilla. 

Estadio II

En el estadio II, el paciente tiene dolor durante y después de  la actividad pero todavía pueda participar en el deporte satisfactoriamente. El dolor puede interferir con el sueño. En este punto, las actividades que causan la sobrecarga del tendón rotuliano (pej., carrera, y saltos) deben ser evitadas. Como en este estadio el deportista se encuentra limitado en su rendimiento, acepta el reposo y colabora con el tratamiento. El objetivo del terapeuta es la curación de la afección ya que de continuar con la actividad, la progresión es inevitable. El reposo deportivo puede llegar desde días hasta varios meses, siendo proporcional al tiempo de evolución.

Se puesto en ejecución un amplio programa de fisioterapia, según lo discutido arriba en el estadio I, debe . Para el alivio del dolor, se debe proteger la rodilla evitando cargas altas al tendón rotuliano, y debe continuar la crioterapia. El atleta debe ser adiestrado  en hábitos alternativos.

Una vez que el dolor mejore, la terapia debe centrarse en el rango de movimiento de la rodilla, el tobillo, y la cadera, así como en la flexibilidad y la potenciación. La potenciación excéntrica (quizás en una plataforma inclinada) debe ser acentuada porque las contracciones excéntricas permiten una mayor generación de fuerza y simulan el aterrizaje en muchos deportes. La terapia avanzada debe incluir pliométricos y el entrenamiento específico del deporte, según lo tolerado.

Si el dolor llega a ser cada vez más intenso y si el atleta se preocupa por su rendimiento, puede ser considerada una inyección local de corticoesteroide. Se le debe explicar al paciente que el esteroide podría provocar una degeneración adicional del tendón, y quizás incluso la ruptura, si el atleta comienza a cargar el tendón demasiado rápidamente una vez los síntomas mejoran.

La inmovilización con yeso es una alternativa no totalmente recomendada ya que la inactividad en un tejido elástico como el tendón, predispone a cambios histológicos en el tejido conectivo y la elastina del tendón. Probablemente el reposo absoluto disminuya la resistencia del tendón y sus inserciones óseas, inhibiendo los procesos de cicatrización

Estadio III

En el estadio III, se mantiene el dolor del paciente, y el rendimiento y la participación en el deporte se ven afectas negativamente. Aunque el malestar aumenta, las medidas terapéuticas similares a las descritas arriba se deben continuar, junto con abstinencia de la actividad inductora. El reposo relativo por un período extenso (3-6 semanas) puede ser necesario en el estadio III. El atleta debe evitar solamente las actividades que provoquen el dolor para evitar la pérdida de forma, y se le debe animar a que continúe un programa cardiovascular y de entrenamiento de potenciación alternativo agresivo.

Si el dolor es refractario a estas medidas, las opciones son limitadas. Se puede  abandonar la participación en deportes de salto y/o considerar la cirugía. En un ensayo controlado seleccionado al azar, Bahr et al. no demostraron ninguna diferencia en el resultado entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico para los pacientes con tendinopatía en estadio III.  Los autores abogaron 12 semanas de potenciación excéntrica del cuádriceps antes de considerar la tenotomía. Solo aproximadamente la mitad de los atletas en ambos grupos quirúrgicos y no quirúrgicos del tratamiento estaba bastante bien para volver al deporte en el plazo de 1 año.

Estadio IV

El estadio IV implica la ruptura del tendón que requiere la reparación quirúrgica.

Complicaciones médicas

La inmovilización de la rodilla esta contraindicada porque da lugar a rigidez y puede conducir a la contractura muscular o articular, y retrasar en el futuro la reincorporación del atleta al juego.

Intervención quirúrgica

Hay tres procedimientos quirúrgicos principales que incluyen perforaciones del polo implicado, la incisión del tendón, y la resección del polo implicado.

En la actualidad el tratamiento artroscópico es un método difundido, siendo todavía precoz una evaluación de los resultados, aunque los artroscopistas sean muy optimistas al respecto. 

Perforación del polo implicado

El propósito de las  perforaciones  es aumentar el flujo vascular al área afectada. Esto debe permitir la curación del tendón afectado y mejorar el dolor y la sensibilidad. Sin embargo, este procedimiento ha tenido resultados decepcionantes.

Incisión del tendón

El segundo procedimiento implica la incisión longitudinal del tendón implicado, con la reestructuración subsecuente del tendón residual. La incisión no necesita ser limitada al tendón, pues el polo inferior de la rótula se puede incidir también. La ventaja de este procedimiento es que no interrumpe la continuidad del mecanismo del cuádriceps y permite una vuelta relativamente rápida al juego. Por otro lado, la visualización del área es algo pobre, y el cirujano puede pasar por alto la degradación del área rotuliana o perirrotuliana en la porción intercondílea del fémur, o pueden incluso pasar por alto los cambios degenerativos en el tendón en sí mismo. Los resultados han sido mixtos; algunos pacientes mejoran mientras que otros no han podido volver a su nivel anterior de rendimiento a pesar del reposo prolongado.

En esta técnica se efectúa una resección de los tejidos engrosados y de aspecto necrótico, teniendo sumo cuidado en no debilitar la resistencia del tendón.

Se efectúan largos cortes longitudinales sobre el tendón y a bisturí que permiten evaluar el tejido y estimulan los procesos de cicatrización.

Histológicamente la respuesta del tejido es más rápida y la cicatrización y maduración del tejido cicatrizal son más rápidas y completas.

En el postoperatorio se realiza una inmovilización relativa con brace en extensión permitiendo el apoyo según confort a los pocos días de operado.

El programa de rehabilitación debe ser precoz y agresivo, pero evitando la inflamación.

El retorno al deporte varía de acuerdo con cada paciente desde un mes hasta varios meses. Es importante que la recuperación sea completa antes de permitir al deportista volver al campo de juego.

Resección del polo implicado

El tercer procedimiento consiste en la resección del polo implicado de la rótula después de la inspección de la superficie inferior de la rótula, de la correspondiente superficie rotuliana del fémur, y del tendón implicado. El reacoplamiento del tendón implicado y el refuerzo del retináculo rotuliano intermedio son también partes de este procedimiento.

Según lo divulgado por Blazina et al., la ventaja principal es que esta resección permite la observación completa del mecanismo extensor y proporciona un lecho más adecuado para la reinserción más favorable del tendón implicado en una superficie cruda del hueso. Además, un tendón con degeneración en múltiples localizaciones se trata mejor con este procedimiento, pues realza la visualización del área afectada. Aunque éste es el procedimiento más complicado, es eficaz en pacientes selectos. El reacondicionamiento completo de todo el mecanismo extensor, sin embargo, no se requiere en muchos casos.

La tenotomía abierta  fue comparada con un régimen excéntrico de potenciación en un ensayo controlado  y randomizado.  Los autores encontraron que tanto la cirugía como la potenciación excéntrica  proporcionaban beneficios equivalentes en cuanto a la reducción del dolor, mejoría funcional y retorno al deporte en 1 año.

Otros tratamientos

viñeta Inyecciones esclerosantes guiadas con ecografía en el tendón rotuliano  neovascularizado. Se han demostrado resultados prometedoras reduciendo el dolor y mejorando la función en jugadores de élite noruegos de baloncesto, voleibol, y balonmano.
viñeta inyección peritendinosa de anestesia/corticoesteroide
viñeta Considerar esta inyección para los pacientes con tendinitis en la que el tratamiento conservador ha fallado.
viñeta la dosis generalmente es triamcinolona 40 mg/1 ml.  Inyecte 0.5-1 ml, con o sin 0.5-1 ml de un anestésico local. También se puede usar 12 mg de dexametasona.
viñeta Uso técnica aséptica; prepare el área con alcohol o una solución povidona yodada.
viñeta Inyección directa en el área peritendinosa más sintomática (generalmente en o cerca del polo infrarrotuliano).
viñeta Fredberg y cols. demostraron eficacia de la infiltración con corticosteroides dirigida con ultrasonidos.
viñeta Nunca se debe inyectar directamente en el tendón rotuliano debido al potencial para la ruptura del tendón después de la inyección del corticoesteroide.
viñeta Evitar inyecciones repetidas de corticoesteroide en cualquier sitio, así como la inyección directamente en un tendón, debido al riesgo de la ruptura del tendón.
viñeta Después de la inyección, el paciente debe poner frío en el sitio de la inyección 3 veces por día, 20 minutos cada vez, durante 48 horas después de la inyección.
viñeta El paciente debe evitar cualquier actividad que suponga correr o saltar durante 10-14 días después de la inyección.
viñeta James y los cols. Evaluaron la punción seca guiada con ultrasonidos, y la inyección  con sangre autóloga, con resultados prometedores, en personas sintomáticas de más de  12 meses de evolución. Interesantemente, la neovascularización no se redujo, e incluso aumenta en algunos tendones.
viñeta Terapia con ondas de choque extracorpóreas. La terapia con ondas de choque proporciona resultados funcionales comparables con cirugía, según Peers y cols. Aunque varios ensayos incontrolados demostraron la eficacia de las  ondas de choque, esta modalidad del tratamiento no tiene estudios comparado con el placebo para tendinopatía rotuliana; así, su eficacia para esta condición continúa aún cuestionada.

 

Fase de recuperación

Programa de la rehabilitación

Terapia física

Una descripción profundizada, etapa-específica de un programa conservador de la terapia se describe arriba (véase la fase aguda). En resumen, en la fase de recuperación, el atleta y el fisioterapeuta deben trabajar para restaurar la gama de movimiento libre de dolor y de la flexibilidad del músculo, la potenciación simétrica de las extremidades inferiores, y la propiocepción articular. Entonces debe iniciarse. el entrenamiento deporte-específico, incluyendo ejercicios pliométricos de alto nivel,

Intervención quirúrgica

La intervención quirúrgica se indica para el estadio IV, también en tendinopatía en estadio III refractaria (véase la fase aguda arriba).

Fase del mantenimiento

Programa de la rehabilitación

Terapia física

Una descripción profundizada, etapa-específica de un programa conservador de la terapia se describe arriba (véase la fase aguda). Brevemente, una vez en la fase de mantenimiento, el atleta debe terminar un programa de entrenamiento deporte-específico antes de volver a la competición. El médico y el fisioterapeuta pueden asistir al atleta en la determinación de cuando volver a la competición basada en los síntomas del paciente, los resultados físicos actuales del examen, y los resultados de las pruebas funcionales. Una vez que el atleta vuelva al juego,  debe trabajar para continuar aumentando en flexibilidad y fuerza.

Medicación

Las drogas antiinflamatorias de no esteroideas (AINEs) se pueden utilizar juiciosamente en la fase aguda de la rodilla de saltador conjuntamente con las modalidades no farmacológicas para el alivio del dolor y los efectos antiinflamatorios.

Drogas antiinflamatorias de no esteroideas

Los antiinflamatorios no esteroideos tienen propiedades analgésicas, antiinflamatoria, y anti-piréticas. El mecanismo de acción de estos agentes no se conoce exactamente, pero se sabe que pueden inhibir la actividad de la ciclo oxigenase y la síntesis de prostaglandinas. Pueden existir también otros mecanismos, por ejemplo, la inhibición de la síntesis del leukotrienos, liberación de encimas lisosomiales, actividad de la lipooxigenasa, agregación de neutrófilos y varias funciones de la membrana de la célula. Actualmente hay mucho AINEs en el mercado. El mecanismo de acción de estos agentes es generalmente igual entre ellos. No hay ninguna evidencia  que un SINE sea más eficaz que otro; sin embargo, la respuesta individual puede ser diferente.

Vea: Tratamiento integral de la tendinitis rotuliana. Ejercicios para hacer en su domicilio.

 


 

 

 

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