Rodilla de saltador
Introducción
Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana,
entesitis rotuliana, “jumper`s knee” son denominaciones de la lesión que ocurre
frecuentemente en deportistas o trabajadores que realizan esfuerzos
excéntricos del tendón rotuliano. Esta es una patología que se
acrecienta por el aumento de la práctica de deportes, pero su
fisiopatología y la compresión de su etiología y tratamiento son
todavía discutidas.
La
lesión muestra microtraumas y microlesiones sobre el tejido
tendinoso y su inserción ósea, donde se presenta pequeñas áreas de
focos degenerativos y necróticos. El tratamiento varía en función
del estadio desde un reposo deportivo al inicio, hasta el
tratamiento quirúrgico en los casos rebeldes al tratamiento
conservador. Los estudios pruebas complementarias tiene poco valor
para el diagnostico y el seguimiento de esta lesión ya que el manejo
depende básicamente de la clínica.
Blazina et al utilizo por primera vez el término rodilla de saltador
en
1973 para describir una tendinopatía de inserción que aparece en
atletas esqueléticamente maduros, aunque Sinding-Larson Johansson, y
anteriormente Smillie ya describieron esta condición. La rodilla de
saltador, por lo general, afecta a la unión del polo inferior de la
rótula con el tendón rotuliano (entesitis). La definición fue posteriormente
ampliada para incluir tendinopatía de la inserción del tendón del
cuádriceps en el polo superior de la rótula o a la tendinopatía de
la inserción del tendón rotuliano a la tuberosidad anterior de la
tibia. El término rodilla de saltador implica sobrecarga funcional
de estrés debido al salto. Sin embargo, dado que cualquier persona
puede sufrir tendinitis rotuliana, el usar este término puede
inducir a error. Los términos que se utilizan a veces para describir
la tendinitis rotuliana recurrente que causa más la
degeneración del tendón rotuliana son: tendinopatía rotuliana,
tendinosis rotuliana, tendinitis rotuliana y entesitis rotuliana.
Anatomía funcional
En la parte anterior del muslo, se ubica el músculo extensor de la
rodilla que está formado por los músculos recto femoral y 3 músculos
vastos (el músculo vasto medial, vasto latera, y el vasto
intermedio) que se unen en el tendón del cuádriceps que se inserta
en el polo proximal de la rótula, el mayor hueso sesamoideo del
cuerpo humano, que es un hueso móvil. Este mismo tendón, cuya parte se inserta en el polo inferior
de la rótula se conoce como tendón rotuliano y se extiende desde del
polo inferior de la rótula hasta su inserción distal en la
tuberosidad tibial.
El tendón junto con la rótula se llama el mecanismo del cuádriceps
(mecanismo extensor de la rodilla). Aunque pensamos que se trata de
un único dispositivo, el mecanismo del cuádriceps tiene dos tendones
separados, el tendón del cuádriceps en la parte superior de la
rótula y el tendón rotuliano por debajo de la rótula.

La contracción del músculo cuadriceps tracciona de los tendones del
mecanismo del cuádriceps. Esta acción hace que la rodilla se
extienda. La rótula actúa como un fulcro (punto de apoyo de una
palanca) para aumentar la fuerza de los músculos del cuadriceps.
Los huesos largos del fémur y la tibia actúan como brazos
niveladores, distribuyendo la fuerza o la carga en la articulación
de la rodilla y los tejidos blandos circundantes. La cantidad de
carga puede ser muy importante. Por ejemplo, la carga que soportan
las extremidades inferiores (incluido rodilla) son dos a tres
veces el peso corporal durante la marcha normal y hasta cinco veces
el peso corporal cuando se corre.

Estudios radiológicos e histológicos han demostrado que la parte
posterior proximal de las fibras del tendón rotuliano parecen ser
los más comúnmente afectados en la rodilla de saltador. Sin embargo,
En contra de estas conclusiones, investigaciones biomecánicas han
demostrado que estas fibras posteriores puede soportar una mayor
resistencia a la tracción no antes de fallar, en comparación con las
fibras anteriores

Frecuencia
La rodilla de saltador es, sin duda, uno de las tendinopatías más
comunes que afectan a atletas esqueléticamente maduros, y que se
produce en el 20% de los atletas que practican el salto. En lo que
respecta a la tendinopatía bilateral, hombres y mujeres se ven
igualmente afectados. Con respecto a la tendinopatía unilateral, la
proporción varón-mujer es de 2:1.
Biomecánica específica de cada deporte
Se cree que la rodilla de saltador está provocada por estrés
repetitivo en el tendón de la rótula o del cuádriceps durante el
salto. Se trata de una lesión específica de los deportistas,
especialmente los que participan en deportes de salto como
baloncesto, voleibol, o saltadores de altura o longitud. La rodilla
de saltador se encuentra ocasionalmente en jugadores de fútbol, y
en raros casos, puede ser visto en atletas que practican otros
deportes sin saltos, tales como levantamiento de pesas y ciclismo.
También puede verse en personas que no practican deporte como
enfermedad ocupacional.

Los investigadores han implicado el sexo, el mayor peso corporal,
genu varo y genu valgo, un aumento del ángulo Q, rótula alta, rótula
baja, y desigualdad en la longitud de las extremidades como factores
intrínsecos de riesgo. Sin embargo, la única alteración biomecánica
prospectiva vinculada a la rodilla de saltador es la pobre
flexibilidad de los músculos cuádriceps e isquiotibiales. La
habilidad en el salto vertical, así como la técnica de saltar y
aterrizar, se cree que influyen en la carga del tendón.
El sobreentrenamiento y el practicar sobre superficies duras han sido
implicados como factores de riesgo extrínseco.
Curiosamente, el tendón rotuliano experimentas mayor carga mecánica
durante el aterrizaje que durante el salto, debido a la contracción
muscular excéntrica del cuádriceps. Por lo tanto, la acción muscular
excéntrica, durante el aterrizaje, en lugar de la contracción
muscular concéntrica durante el salto, puede ejercer una resistencia
a la tracción de cargas que conducen a la lesión.
Clínica
Síntomas
La rodilla de saltador (tendinopatía rotuliana, tendinosis
rotuliana, tendinitis rotuliana) comúnmente ocurre en los atletas
que participan en deportes de salto aunque también tiene enorme
relevancia en el ámbito laboral como enfermedad ocupacional.
Los síntomas de la tendinitis patelar son
dolor en la parte anterior de la rodilla, y en ocasiones una
inflamación en el tendón rotuliano. El dolor es fuerte por lo
general durante las actividades tales como saltar o correr, y
persiste como un dolor sordo después de la actividad. Inicialmente
el dolor puede estar presentes sólo durante el inicio o después de
completar la actividad deportiva o el trabajo, y posteriormente
progresa y empeora y se hace más constante. Las actividades
cotidianas tales como subir y bajar escaleras podría ser muy
dolorosas.
La aparición de los síntomas es insidiosa. Es raro que describan un
antecedente traumático. Por lo general, la participación es
infra-rotuliana en o cerca del polo inferior de la rotula, pero
también puede ser supra-rotuliana.
Dependiendo de la duración de los síntomas, la rodilla de saltador
puede clasificarse en 1 de 4 estadios, de la siguiente manera:
 |
Estadio 1 - El dolor sólo después de la actividad, sin menoscabo
funcional |
 |
Estadio 2 - Dolor durante y después de la actividad, aunque el
paciente sigue siendo capaz de llevar a cabo satisfactoriamente su
deporte |
 |
Estadio 3 - dolor prolongado durante y después de la actividad, cada
vez con mayor dificultad en el desempeño a un nivel satisfactorio
|
 |
Estadio 4 – Rotura completa del tendón que requieren reparación
quirúrgica |
Exploración física
El examen físico puede revelar a las siguientes conclusiones:
 |
Punto de dolorimiento en el polo inferior de la rótula, polo
superior de la rótula, o tuberosidad tibial.
|
 |
Músculos
isquiotibiales y cuádriceps contracturados.
|
 |
Estabilidad ligamentosa normal la de la rodilla durante la prueba.
|
 |
Rango de movimiento de la rodilla normal.
|
 |
Exploración neurovascular normal.
|
 |
Exploración de cadera y tobillo normal
|
 |
Derrame intra-articular de la rodilla (raro)
|

Causas
La fuerza del tendón rotuliana está en proporción directa al número,
tamaño y orientación de las fibras de colágeno que componen el
tendón. El sobreuso es simplemente un desequilibrio entre la carga o
el estrés en el tendón y la capacidad de ese tendón para distribuir
la fuerza. Si las fuerzas en el tendón son mayores que la
resistencia de la estructura puede provocarse una lesión. Los
microtraumas repetidos en la unión hueso tendón puedan superar la
capacidad del tendón para auto curarse. Se activa la reparación del
tejido dañado y se produce una respuesta inflamatoria que conduce a
la tendinitis. La tendinitis crónica es realmente un problema
llamado tendinosis. No hay inflamación. En cambio, sí que hay
degeneración y / o cicatrización del tendón.
Sin embargo, la causa de la rodilla de saltador sigue sin estar
clara. Las muestras histológicas carecen de células inflamatorias,
por lo tanto, el proceso de la enfermedad probablemente rara vez
implica una tendinitis real. Los estudios histológicos han
encontrado mayor número de mastocitos asociados con hiperplasia
vascular, así como un aumento del número de apoptosis celular. La
investigación biomecánica ha demostrado que una mayor resistencia a
la tracción de carga es soportada por las fibras anteriores. Esta
observación contradice la teoría de que la rodilla de saltador es
causada por cargas de tracción repetitivas, dado que la parte
posterior proximal del tendón rotuliano está habitualmente afectada.
La "tendinosis" degenerativas en lugar del modelo de inflamación
"tendinitis" ha prevalecido desde la década de 1970. Hamilton y
Purdam han propuesto un modelo de adaptación, en los que en lugar de
cargas de tracción se producen cargas de compresión en el aspecto
posterior proximal del tendón, lo que resulta en cambios
estructurales de unas fuerzas biomecánicas alteradas. Este modelo
sirve para justificar la presencia habitual de lesiones
asintomáticas, y tal vez la ausencia de células inflamatorias en las
muestras histológicas.
Almekinders et al sugiere que el “stress shielding” o "protección al esfuerzo"
por las fibras anteriores puede conducir a cambios degenerativos del
tendón o desgaste de la parte posterior del mismo debido a las
fuerzas de compresión. También propone que el “estrés shielding” y /
o las fuerzas de compresión, en lugar de cargas repetitivas de
tracción, puede ser factores etiológicos más importantes en la
tendinopatía de inserción.
Como se ha comentado anteriormente, las causas de la tendinitis
rotuliana no están bien determinadas. Se cree que se trata de una
combinación de factores que podrían estar implicados, entre ellos:
 |
Factores extrínsecos
(externos) que están vinculados con el uso excesivo del tendón.
Estos incluyen:
 |
el calzado inadecuado,
|
 |
errores de entrenamiento (frecuencia, intensidad, duración),
|
 |
Problemas de la superficie o suelo (de superficie dura, cemento)
que se utiliza para el deporte o evento (como por ejemplo
correr). |
 |
Errores de entrenamiento, que se resumen en la regla de los
"toos" (too
much, too far, too fast, or too long).
Esto se refiere a demasiado entrenamiento, demasiado lejos,
demasiado rápido o demasiado largo. Avanzar en el plan de
entrenamiento en la agenda demasiado rápido es una de las
principales causas de la tendinitis rotuliana. |
|
 |
Factores intrínsecos
(internos) como:
 |
la edad, la flexibilidad y la laxitud articular
|
 |
Sobrepeso.
Además, el sobrepeso o la obesidad aumenta el estrés sobre el
tendón rotuliana, y algunas investigaciones sugieren que el
hecho de tener un mayor índice de masa corporal puede aumentar
el riesgo de la tendinitis rotuliana.
|
 |
Contractura de los músculos de la extremidad inferior. La
reducción de la flexibilidad en los músculos del muslo
(cuadriceps) y los isquiotibiales, podría aumentar la tensión en
el tendón rotuliano. |
 |
Mal
alineación del pie, tobillo y pierna. Pueden desempeñar un
papel clave en la tendinitis. La posición del pie en el suelo,
las anomalías en el recorrido de la rótula, la rotación de la
tibia, llama torsión tibial, y una diferencia de longitud de las
piernas pueden provocar aumento, y a menudo, una distribución
asimétrica de la carga en el mecanismo del cuadriceps. |
|

Un aumento del ángulo-Q o la anteversión femoral son dos tipos
comunes de mal alineamiento que contribuyen a la tendinitis
rotuliana. El Q-ángulo es el ángulo formado por el tendón
rotuliano y el eje de atracción del músculo cuadriceps. Este
ángulo varía entre los sexos. Es mayor en las mujeres en
comparación con los hombres. El ángulo normal suele ser inferior
a 15 grados. Los ángulos de más de 15 grados provocan más tirón
en el tendón, provocando una inflamación dolorosa.
 |
Rótula alta.
Esta alteración provoca un aumento de tensión en el tendón
rotuliano. |
 |
Desequilibrio muscular de la extremidad inferior
(desde la cadera hasta la punta del pie). Si alguno grupo
muscular en las extremidades inferiores es más fuerte que otro,
los músculos más fuertes traccionan con más fuerza del tendón
rotuliana. Esta desigual tracción podría causar tendinitis.
|
La edad más frecuente es de los 18 a 30 años, período en que los
esfuerzos deportivos son máximos. Influyen sobre su aparición las
superficies llamadas “rápida” como las sintéticas o de cemento
Diagnóstico diferencial
|
 |
Osteocondritis disecante de rodilla
|
 |
Bursitis o tendinitis de la pata de ganso |
 |
Bursitis prepatelar |
 |
Lesiones de menisco
|
 |
Lesión del
cuádriceps |
 |
Enfermedad de Osgood-Schlatter
|
 |
Lesiones y luxaciones Rotulianas |
 |
Síndromes de la articulación patelofemoral
|
 |
Bursitis infrarrotuliana
|
 |
Síndrome de la almohadilla grasa
infrarrotuliana |
 |
Infección en la articulación de la rodilla |
 |
Síndrome
Sdeinding-Larsen-Johansson |
 |
Fractura de meseta tibial
|
 |
Tumor |
|
Estudios de laboratorio
El diagnóstico de la rodilla de saltador se basa en la historia y
los hallazgos clínicos. Las pruebas de laboratorio y de imagen rara
vez son necesarias.
Los estudios de laboratorio no están indicados a menos que se
deban descartar otras posibles causas, tales como enfermedad
sistémicas, inflamatoria, o metabólica.
Estudios de imágenes
 |
Las imágenes radiográfica no son necesarias para hacer el
diagnóstico de rodilla de saltador. Estas imágenes pueden ser útiles
para excluir otras posibles enfermedades.
|
 |
La ecografía puede ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, puede
mostrar engrosamiento e hipoecogenidad de las fibras del tendón. Con
la ecodopler con color también se pueden ver signos de
hipervascularidad. Las radiografías simples pueden mostrar una
imagen de radiolucencia, o un alargamiento hacia afuera del polo
inferior de la rotula. |
 |
La ecografía y la resonancia magnética son muy sensibles
para la detección de anomalías en el tendón tanto en pacientes
sintomáticos como asintomáticos. Por lo tanto, un importante número
de resultados falsos positivos de las pruebas de rutina las hace
impracticables. El advenimiento de las unidades de ultrasonidos
músculo-esquelético menos costosa, portátiles, pueden permitir una
selección más liberal en algunas instituciones.
|
 |
La ecografía combinada con el color
(eco-doppler) puede
demostrar neovascularización peritendinosa. Algunos investigadores
abogan por inyección esclerosante cuyo objetivo es la
neovascularización como tratamiento para la rodilla de saltador.
|

Tratamiento
Fase aguda
Programa de Rehabilitación
Terapia Física
La mayoría de los pacientes con rodilla de saltador (tendinopatía
de rótula, tendinosis de rótula, tendinitis de rótula) responden a
un programa de manejo conservador, como la sugerida a continuación.
 |
Modificación de la actividad: Disminuir las actividades que
aumentan la presión patelofemoral (por ejemplo salto, sentadillas).
Si es posible iniciar unas actividades suaves de carga excéntrica.
|
 |
Crioterapia: Aplicación de hielo durante 20-30 minutos, 4-6 veces
al día, especialmente después de la actividad.
El hielo disminuye la inflamación en los procesos agudos, disminuye
también el metabolismo y es analgésico. |

 |
Evaluación de la movilidad y la cinemática articular: Evaluar la
cadera, rodilla, tobillo y sus rangos de movimiento.
|
 |
Estiramientos: Estirar:
(Ver estiramientos de miembros inferiores)
 |
flexores de la cadera y la rodilla
(isquiotibiales, gastrocnemio, iliopsoas, recto femoral,
adductores), |
 |
extensores de la cadera y la rodilla (cuádriceps,
glúteos), |
 |
banda iliotibial, y
|
 |
el retináculo rotuliano.
|
|
 |
Fortalecimiento: Potenciar los músculos utilizando la cadena
cinética cerrada y ejercicios excéntricos (es decir, descensos con
una sola pierna en cuclillas). Jonsson y Alfredson comprobaron que
la potenciación excéntrica del cuádriceps en una plataforma
inclinada era superior a los ejercicios concéntricos de
potenciación en términos de dolor, satisfacción en el tratamiento,
y la vuelta al juego. Kongsgaard et al. demostraron que el ponerse en
cuclillas en una plataforma inclinada, con una inclinación de 25 º
aumenta la carga del tendón rotuliano versus las sentadilla.
Una contracción excéntrica se define como una contracción en la que
el músculo es alargado, en contraposición a una contracción
concéntrica que es cuando el músculo es acortado, o una contracción
isométrica, donde no hay ningún cambio en la longitud muscular.
|
 |
El ángulo
recomendado de la plataforma es de 25º.
Con los pies
orientados hacia adelante, levantar una pierna.
Bajar lentamente
sobre la pierna apoyada, flexionando la rodilla
hasta que el dolor permita. Hacer tres series de 15
repeticiones, dos veces al día.
Para obtener
mejores resultados, aumentar gradualmente la carga
mediante la sujeción de pesos en ambas manos. |
No hay nada mágico sobre el fortalecimiento muscular excéntrico en
el papel de aliviar los problemas del tendón. La clave es la
progresión controlada del ejercicio, lo que provoca una adaptación
en el tendón, que produce una mayor resistencia a la tracción. La
investigación ha demostrado que las contracciones musculares
excéntricas generan más tensión que las contracciones isométricas o
concéntricas. Con un trabajo excéntrico esta variable puede ser
controlada.
Es importante señalar que la carga y el número de repeticiones debe
ser cuidadosamente registrado y aumentado progresivamente. Esto
asegura que la sobrecarga en el tendón está cuidadosamente
controlada y aumentada gradualmente. Por último, la velocidad del
ejercicio se incrementa, haciendo los ejercicios más específicos
cada deporte.(ver potenciación
cuadriceps y miembros inferiores)

 |
Otros
formas de terapia física:
 |
Ultrasonidos, |
 |
Calor, |
 |
Láser, |
 |
Terapia interferencial, |
 |
Campos magnéticos. |
 |
Estimulación Eléctrica, Transcutánea en Nervio (Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation TENS). y
|
 |
Iontoforesis y
fonoforesis |
Pueden
disminuir los síntomas de dolor, si bien los efectos
de estas modalidades no son del todo conocidos y requieren
futuras investigaciones. |
 |
Rodillera o cinta infrapatelar -
Esta cinta (también llamada un brazalete de contrafuerza) puede
ayudar a apoyar el tendón y reducir el dolor. Esta se usa como una
banda justo debajo de la rodilla. puede mejorar el seguimiento y
proporcionar estabilidad a través de aumento de la propiocepción.
Proporcionar soportes para el arco plantar o ortesis para corregir
las desalineaciones del pie.
|
Estadio I
El
tratamiento de la rodilla de saltador es a menudo específico al
grado de afectación. El estadio I, se caracteriza por dolor
solamente después de actividad y sin ninguna debilitación funcional,
se trata a menudo con crioterapia. El paciente debe utilizar
paquetes de hielo o masaje de hielo después de terminar la actividad
que exacerba el dolor y repetir varias veces al día. Si el dolor
persiste, se prescribirá medicación antiinflamatoria durante 10-14
días.
El resultado de esta medicación es una mejor respuesta cuando el
proceso se encuentra en su estadio agudo y no en el crónico.
A
menudo, la crioterapia y los antiinflamatorios son suficientes en
el primer estadio, aunque algunos casos recaen después de dejar los
antiinflamatorios. El uso a largo plazo de antiinflamatorios se debe
evitar en el atleta joven. Las inyecciones locales de
corticoesteroides no se aconsejan en el tratamiento del estadio I.
En esta fase se deben evitar los esfuerzos excesivos en el
entrenamiento y juego
ya que la mayoría de los atletas competitivos no aceptan el reposo y
la inmovilización, dado que la enfermedad no afecta su entrenamiento
en este punto. Por esta razón, se ha sugerido el uso de una
rodillera o una cincha de contra fuerza para aliviar algo la tensión
en el área afectada y de este modo mejorar los síntomas.
La fisioterapia con los ultrasonidos, láser o magnetoterapia colaboran
aumentando la circulación local y estimulando el proceso desinflamatorio.
La observación de las actividades y momentos deportivos del paciente
permitirá seguramente la corrección de defectos que originan el
cuadro.
Un programa global de fisioterapia debe incluir un estiramiento
agresivo del cuádriceps y de los flexores de la cadera junto con la
potenciación progresiva. Se comienza con ejercicios cinéticos
cerrados de fortalecimiento, tales como “lunges”, pesas de piernas,
y sentadillas. Hay que centrarse en la fase excéntrica con cada
actividad. Hay que poner una atención estricta a la técnica adecuada
porque es importante para reducir la tensión en la articulación
patelofemoral y el tendón rotuliano y permitir una potenciación
progresiva.
Los ejercicios excéntricos y el fortalecimiento controlado de los
músculos extensores se indican bajo supervisión del terapeuta. El
evaluar disbalances musculares colabora posibilitando con el
entrenamiento un equilibrio muscular para evitar la recidiva.
El
programa de potenciación debe progresar a los ejercicios
propioceptivos y pliométricos. Los ejercicios pliométricos incluyen
actividades, tales como salto con cuerda, dentro de la tolerancia
del dolor del paciente. Antes de los ejercicios de estiramiento y
potenciación es necesario un buen precalentamiento para aumentar
el flujo de sangre y preparación del tejido blando. Se puede
utilizar una bicicleta de ejercicio para realizar ejercicios
aerobios de calentamiento. Si aparece dolor anterior significativo
de la rodilla, se debe ajustar el asiento levemente más arriba para
eliminar la carga excesiva y repetida de la flexión de la rodilla.
Estadio II
En
el estadio II, el paciente tiene dolor durante y después de la
actividad pero todavía pueda participar en el deporte
satisfactoriamente. El dolor puede interferir con el sueño. En este
punto, las actividades que causan la sobrecarga del tendón rotuliano
(pej., carrera, y saltos) deben ser evitadas.
Como en este estadio el deportista se encuentra limitado en su
rendimiento, acepta el reposo y colabora con el tratamiento. El
objetivo del terapeuta es la curación de la afección ya que de
continuar con la actividad, la progresión es inevitable. El reposo
deportivo puede llegar desde días hasta varios meses, siendo
proporcional al tiempo de evolución.
Se puesto en
ejecución un
amplio programa de fisioterapia, según lo discutido arriba en el
estadio I, debe . Para el alivio del dolor,
se debe proteger la rodilla evitando cargas altas al tendón
rotuliano, y debe continuar la crioterapia. El atleta debe ser
adiestrado en hábitos alternativos.
Una
vez que el dolor mejore, la terapia debe centrarse en el rango de
movimiento de la rodilla, el tobillo, y la cadera, así como en la
flexibilidad y la potenciación. La potenciación excéntrica (quizás
en una plataforma inclinada) debe ser acentuada porque las
contracciones excéntricas permiten una mayor generación de fuerza y
simulan el aterrizaje en muchos deportes. La terapia avanzada debe
incluir pliométricos y el entrenamiento específico del deporte,
según lo tolerado.
Si
el dolor llega a ser cada vez más intenso y si el atleta se preocupa
por su rendimiento, puede ser considerada una inyección local de
corticoesteroide. Se le debe explicar al paciente que el esteroide
podría provocar una degeneración adicional del tendón, y quizás
incluso la ruptura, si el atleta comienza a cargar el tendón
demasiado rápidamente una vez los síntomas mejoran.
La
inmovilización con yeso es una alternativa no totalmente recomendada
ya que la inactividad en un tejido elástico como el tendón,
predispone a cambios histológicos en el tejido conectivo y la
elastina del tendón. Probablemente el reposo absoluto disminuya la
resistencia del tendón y sus inserciones óseas, inhibiendo los
procesos de cicatrización
Estadio III
En
el estadio III, se mantiene el dolor del paciente, y el rendimiento
y la participación en el deporte se ven afectas negativamente.
Aunque el malestar aumenta, las medidas terapéuticas similares a las
descritas arriba se deben continuar, junto con abstinencia de la
actividad inductora. El reposo relativo por un período extenso
(3-6 semanas) puede ser necesario en el estadio III. El atleta debe
evitar solamente las actividades que provoquen el dolor para evitar la
pérdida de forma, y se le debe animar a que continúe un programa
cardiovascular y de entrenamiento de potenciación alternativo
agresivo.
Si el dolor es refractario a estas medidas, las opciones son
limitadas. Se puede abandonar la participación en deportes de salto
y/o considerar la cirugía. En un ensayo controlado seleccionado al
azar, Bahr et al. no demostraron ninguna diferencia en el resultado
entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico para los
pacientes con tendinopatía en estadio III. Los autores abogaron 12
semanas de potenciación excéntrica del cuádriceps antes de
considerar la tenotomía. Solo aproximadamente la mitad de los
atletas en ambos grupos quirúrgicos y no quirúrgicos del tratamiento
estaba bastante bien para volver al deporte en el plazo de 1 año.
Estadio IV
El
estadio IV implica la ruptura del tendón que requiere la reparación
quirúrgica.

Complicaciones médicas
La
inmovilización de la rodilla esta contraindicada porque da lugar a
rigidez y puede conducir a la contractura muscular o articular, y
retrasar en el futuro la reincorporación del atleta al juego.
Intervención quirúrgica
Hay
tres procedimientos quirúrgicos principales que incluyen
perforaciones del polo implicado, la incisión del tendón, y la
resección del polo implicado.
En la
actualidad el tratamiento artroscópico es un método difundido,
siendo todavía precoz una evaluación de los resultados, aunque los
artroscopistas sean muy optimistas al respecto.
Perforación del polo implicado
El propósito de las perforaciones es aumentar el flujo vascular al
área afectada. Esto debe permitir la curación del tendón afectado y
mejorar el dolor y la sensibilidad. Sin embargo, este procedimiento
ha tenido resultados decepcionantes.
Incisión del tendón
El
segundo procedimiento implica la incisión longitudinal del tendón
implicado, con la reestructuración subsecuente del tendón residual.
La incisión no necesita ser limitada al tendón, pues el polo
inferior de la rótula se puede incidir también. La ventaja de este
procedimiento es que no interrumpe la continuidad del mecanismo del
cuádriceps y permite una vuelta relativamente rápida al juego. Por
otro lado, la visualización del área es algo pobre, y el cirujano
puede pasar por alto la degradación del área rotuliana o perirrotuliana en la porción intercondílea del fémur, o pueden
incluso pasar por alto los cambios degenerativos en el tendón en sí
mismo. Los resultados han sido mixtos; algunos pacientes mejoran
mientras que otros no han podido volver a su nivel anterior de
rendimiento a pesar del reposo prolongado.
En
esta técnica se efectúa una resección de los tejidos engrosados y de
aspecto necrótico, teniendo sumo cuidado en no debilitar la
resistencia del tendón.
Se efectúan largos cortes longitudinales sobre el tendón y a bisturí
que permiten evaluar el tejido y estimulan los procesos de
cicatrización.
Histológicamente la respuesta del tejido es más rápida y la
cicatrización y maduración del tejido cicatrizal son más rápidas y
completas.
En el postoperatorio se realiza una inmovilización relativa con
brace en extensión permitiendo el apoyo según confort a los pocos
días de operado.
El programa de rehabilitación debe ser precoz y agresivo, pero
evitando la inflamación.
El retorno al deporte varía de acuerdo con cada paciente desde un
mes hasta varios meses. Es importante que la recuperación sea
completa antes de permitir al deportista volver al campo de juego.

Resección del polo implicado
El
tercer procedimiento consiste en la resección del polo implicado de
la rótula después de la inspección de la superficie inferior de la
rótula, de la correspondiente superficie rotuliana del fémur, y del
tendón implicado. El reacoplamiento del tendón implicado y el
refuerzo del retináculo rotuliano intermedio son también partes de
este procedimiento.
Según lo divulgado por Blazina et al., la ventaja principal es que
esta resección permite la observación completa del mecanismo
extensor y proporciona un lecho más adecuado para la reinserción más
favorable del tendón implicado en una superficie cruda del hueso.
Además, un tendón con degeneración en múltiples localizaciones se
trata mejor con este procedimiento, pues realza la visualización del
área afectada. Aunque éste es el procedimiento más complicado, es
eficaz en pacientes selectos. El reacondicionamiento completo de
todo el mecanismo extensor, sin embargo, no se requiere en muchos
casos.
La tenotomía abierta fue comparada con un régimen excéntrico de
potenciación en un ensayo controlado y randomizado. Los autores
encontraron que tanto la cirugía como la potenciación excéntrica
proporcionaban beneficios equivalentes en cuanto a la reducción del
dolor, mejoría funcional y retorno al deporte en 1 año.
Otros tratamientos
 |
Inyecciones esclerosantes guiadas con ecografía en el tendón
rotuliano neovascularizado. Se han demostrado resultados prometedoras
reduciendo el dolor y mejorando la función en jugadores de élite
noruegos de baloncesto, voleibol, y balonmano. |
 |
inyección peritendinosa de anestesia/corticoesteroide
 |
Considerar esta inyección para los pacientes con tendinitis
en la que el tratamiento conservador ha fallado.
|
 |
la dosis generalmente es triamcinolona 40 mg/1 ml. Inyecte
0.5-1 ml, con o sin 0.5-1 ml de un anestésico local. También
se puede usar 12 mg de dexametasona. |
 |
Uso técnica aséptica; prepare el área con alcohol o una
solución povidona yodada. |
 |
Inyección directa en el área peritendinosa más sintomática
(generalmente en o cerca del polo infrarrotuliano).
|
 |
Fredberg y cols. demostraron eficacia de la infiltración con
corticosteroides dirigida con ultrasonidos.
|
 |
Nunca se debe inyectar directamente en el tendón rotuliano
debido al potencial para la ruptura del tendón después de la
inyección del corticoesteroide.
|
 |
Evitar inyecciones repetidas de corticoesteroide en
cualquier sitio, así como la inyección directamente en un
tendón, debido al riesgo de la ruptura del tendón.
|
 |
Después de la inyección, el paciente debe poner frío en el
sitio de la inyección 3 veces por día, 20 minutos cada vez,
durante 48 horas después de la inyección.
|
 |
El paciente debe evitar cualquier actividad que suponga
correr o saltar durante 10-14 días después de la inyección.
|
|
 |
James y los cols. Evaluaron la punción seca guiada con
ultrasonidos, y la inyección con sangre autóloga, con
resultados prometedores, en personas sintomáticas de más de 12
meses de evolución. Interesantemente, la neovascularización no
se redujo, e incluso aumenta en algunos tendones.
|
 |
Terapia con ondas de choque extracorpóreas. La terapia con ondas
de choque proporciona resultados funcionales comparables con
cirugía, según Peers y cols. Aunque varios ensayos incontrolados
demostraron la eficacia de las ondas de choque, esta modalidad
del tratamiento no tiene estudios comparado con el placebo para
tendinopatía rotuliana; así, su eficacia para esta condición
continúa aún cuestionada. |
Fase de recuperación
Programa de la rehabilitación
Terapia física
Una descripción profundizada,
etapa-específica de un programa conservador de la terapia se
describe arriba (véase la fase aguda). En resumen, en la fase de recuperación, el atleta y el
fisioterapeuta deben trabajar para restaurar la gama de movimiento
libre de dolor y de la flexibilidad del músculo, la potenciación
simétrica de las extremidades inferiores, y la propiocepción
articular. Entonces debe iniciarse. el entrenamiento
deporte-específico, incluyendo ejercicios pliométricos de alto
nivel,
Intervención quirúrgica
La intervención quirúrgica se
indica para el estadio IV, también en tendinopatía en estadio III
refractaria
(véase la fase aguda arriba).
Fase del mantenimiento
Programa de la rehabilitación
Terapia física
Una
descripción profundizada, etapa-específica de un programa
conservador de la terapia se describe arriba (véase la fase aguda).
Brevemente, una vez en la fase de mantenimiento, el atleta debe
terminar un programa de entrenamiento deporte-específico antes de
volver a la competición. El médico y el fisioterapeuta pueden
asistir al atleta en la determinación de cuando volver a la
competición basada en los síntomas del paciente, los resultados
físicos actuales del examen, y los resultados de las pruebas
funcionales. Una vez que el atleta vuelva al juego, debe trabajar
para continuar aumentando en flexibilidad y fuerza.
Medicación
Las
drogas antiinflamatorias de no esteroideas (AINEs) se pueden
utilizar juiciosamente en la fase aguda de la rodilla de saltador
conjuntamente con las modalidades no farmacológicas para el alivio
del dolor y los efectos antiinflamatorios.
Drogas antiinflamatorias de no esteroideas
Los antiinflamatorios no esteroideos tienen propiedades analgésicas, antiinflamatoria, y
anti-piréticas. El mecanismo de acción de estos agentes no se conoce
exactamente, pero se sabe que pueden inhibir la actividad de la ciclo oxigenase y
la síntesis de prostaglandinas. Pueden
existir también
otros mecanismos, por ejemplo, la inhibición de la síntesis del leukotrienos,
liberación de encimas lisosomiales, actividad de la lipooxigenasa,
agregación de neutrófilos y varias funciones de la membrana de
la célula. Actualmente
hay mucho AINEs en el mercado. El mecanismo
de acción de estos agentes es generalmente igual entre ellos. No hay
ninguna
evidencia que un SINE sea más eficaz que otro; sin embargo,
la respuesta individual puede ser diferente.
Vea: Tratamiento integral de la tendinitis rotuliana. Ejercicios para hacer en su domicilio.
|