Introducción

El hombro es una pieza de maquinaria muy compleja . Su elegante diseño le da al hombro una gran gama de movimiento articular, pero no mucha estabilidad. Mientras todas las partes están en buen estado de funcionamiento, el hombro se puede mover libremente y sin dolor.

La causa más frecuente (65%) de dolor de hombro es la inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor y el de la porción larga del bíceps), la cual se produce como consecuencia de un síndrome subacromial principalmente. Dado que se trata de los músculos extraarticulares, el cuadro se denomina periartritis escápulohumeral, aunque este término actualmente es de una gran imprecisión puesto que se emplea para denominar cualquier dolor de hombro de origen no filiado.

Conocido como síndrome subacromial por Codman, en 1972, Neer introdujo por primera vez el concepto de impingement o (pinzamiento, choque o roce) del manguito de los rotadores en la literatura, indicando que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.

Aunque las roturas del manguito rotador son más comunes en la población de edad, el impingement y la enfermedad del manguito rotador con frecuencia se observan en el  atleta y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva. El aumento de fuerzas y sobrecargas por movimientos repetitivos puede causar cambios de desgaste en la parte distal del tendón del manguito rotador, que está en riesgo debido a un suministro deficiente de sangre. El síndrome de impingement y la enfermedad del manguito rotador afectan a los atletas a una edad más temprana en comparación con la población en general.

Anatomia patoloógica

Neer describen las siguientes 3 estadios en el espectro del impingement del manguito rotador:

Estadio 1, comúnmente afecta a pacientes menores de 25 años, se describen por inflamación aguda, edema y hemorragia en del manguito rotador. Este estadio generalmente es reversible con el tratamiento no quirúrgico.

Estadio 2,  por lo general  afecta a los pacientes de 25 a 40 años de edad, como un proceso continuado del estadio 1.El tendón del manguito rotador progresa a fibrosis y tendinitis, que comúnmente no responde al tratamiento conservador y requiere una intervención quirúrgica.

Estadio 3, comúnmente afecta a los pacientes mayores de 40 años. A medida que avanza de esta lesión, puede llevar a una rotura mecánica del tendón del manguito rotador y a cambios en el arco  coracoacromial con osteofitosis a lo largo del acromion anterior y rotura tendinosa, pudiendo llegar hasta la artropatía de la rotura del manguito. Generalmente se necesita practicar una  acromioplastia anterior y una reparación del manguito rotador.

En todas las estadios de Neer, la etiología es el roce de los tendones del manguito rotador bajo el acromion y un arco coracoacromial rígido, que eventualmente conduce a la degeneración y desgarro del tendón del manguito rotador.

Anatomía funcional (vea recuerdo anatómico y funcional)

El hombro está formado por 2 huesos (húmero, escápula), 2 articulaciones (glenohumeral, acromioclavicular) y 2 articulaciones funcionales (escapulotorácica, acromiohumeral) que se unen por interconexión de varios capas de músculos y ligamentos. Una estabilidad mínima ósea en el hombro permite una amplia gama de movimiento (ROM range of motion). Las estructuras de tejidos blandos son los principales estabilizadores de la articulación glenohumeral. Los estabilizadores estáticos están formados por la  anatomía articular, labrum glenoideo, cápsula articular,  ligamentos glenohumerales y la inherente presión negativa en la articulación. Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del manguito de los rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps, los movimientos escapulotorácicos y otros músculos de la cintura del hombro como el pectoral mayor, músculo dorsal, serrato anterior).

El manguito rotador consta de 4 músculos que controlan 3 movimientos básicos, abducción, rotación interna, y rotación externa. El músculo supraespinoso es responsable de iniciar la abducción, los músculos  infraespinoso y el redondo menor controlan la rotación externa, y el músculo subescapular controla rotación interna. Los músculos del manguito de los rotadores proporcionan estabilidad dinámica de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea, que forman una par de fuerza con el deltoides para permitir la elevación del brazo. Este par de fuerza es responsable de 45 % de la fuerza de abducción y el 90 % de la fuerza de rotación externa.

La salida (0utlet) del supraespinoso es un espacio formado por el borde superior de la cabeza humeral y glenoides por el acromion, arco coracoacromial y articulación acromioclavicular. Esta salida acomoda el pasaje y excursión del tendón supraespinoso. Se han atribuido anomalías en la salida del supraespinoso como causa del síndrome de impingement y enfermedad del manguito de los rotadores, aunque se han descubierto otras causas.

Etiopatogenia y biomecánica.

El pinzamiento se produce en cierto grado en el hombro normal. En el día a día, las actividades que implican el uso del brazo por encima del nivel del hombro causan fricción o roce. Por lo general, no conduce a ningún dolor prolongado. Pero si se trabaja continuamente con los brazos levantados hacia arriba, si se practican actividades repetidas de lanzamiento, u otras acciones repetitivas del hombro pueden causar fricción y  pasa a convertirse en un problema. El pinzamiento se convierte en un problema cuando se produce irritación o daño en los tendones del manguito rotador. Cualquier condición que delimita este espacio puede causar roce o pinzamiento. Anomalías de la salida del supraespinoso se han identificado como causa del síndrome de compresión y tendinitis del manguito rotador.

Las causas de la tendinitis del supraespinoso se pueden desglosar en factores intrínsecos y extrínsecos. Los factores extrínsecos se desglosan en el impingement primario, que es el resultado del incremento de la carga subacromial, y el impingement secundario, que es debido a la pérdida de competencia del manguito de los rotadores por el desequilibrio muscular. Se han descrito cuatro mecanismos microtraumáticos de lesión del manguito rotador, y algunos pueden coincidir simultáneamente en el mismo paciente especialmente en los deportistas o trabajadores cuya actividad implica sobrecarga estresante repetitiva por encima de la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas.

La lesión de compresión primaria tiene tres etapas anatomopatológicas, como se ha descrito antes. La primera etapa es el edema y hemorragia. Con la compresión repetitiva llega la segunda etapa de la fibrosis y la tendinitis, la bursa subacromial se vuelve fibrótico y se engrosa, y el tendón del supraespinoso se han agravado aún más. La tercera etapa puede ser un desgarro parcial o completo (por lo general lateral a la bursa) del manguito de los rotadores, con cambios óseos, como osteofitos en el acromion anterior.

La compresión extrínseca primaria del manguito de los rotadores en el espacio de salida del supraespinoso puede ser debida a diferentes causas. Para Neer el punto más importante es la relación entre el tercio anteroinferior del acromion y el manguito rotador, siendo aquí donde se produce el roce o impingement con la elevación anterior del brazo. Bigliani y Morrison han descubierto y descrito que las variaciones en el tamaño y la forma acromial puede contribuir a la compresión. De los estudios de cadáver, se describen 3 diferentes variaciones en la morfología del acromion. Tipo I es plano, de tipo II es curva, y el tipo III es anterior y ganchudo, dirigido hacia abajo. Aunque la forma curva es la más común (43% de prevalencia, en comparación con el 17% del plano y el 40% del ganchudo), la configuración de gancho se asocia más frecuentemente  con desgarros del manguito rotador.

Otros sitios de compresión en el espacio de salida del supraespinoso son el ligamento  coracoacromial, donde se puede producir calcificación y engrosamiento, secundario generalmente a un traumatismo, y la superficie inferior de la articulación acromioclavicular, en donde se pueden formar osteofitos, por artrosis traumática o no traumática. El OS acromiale (una apófisis acromial no fusionada) también se ha asociado con impingement. Sólo en raras ocasiones es la parte media de la apófisis coracoides la implicada. Estos sitios de compresión en el espacio salida del supraespinoso se estrechan aún más cuando el húmero se sitúa en posición de abducción y rotación interna, forzando a la tuberosidad mayor del húmero contra la superficie inferior del acromion y el arco coracoacromial.

El impingement secundario también es un mecanismo debido a microtraumatismos, y a menudo se atribuye a roce o fricción, que rara vez es de naturaleza mecánica, en los deportistas jóvenes. La enfermedad del manguito rotador en esta población puede estar relacionada con una inestabilidad sutil, y, por tanto, puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excéntrica, el desequilibrio muscular, inestabilidad glenohumeral, o las lesiones del rodete. Esto ha llevado al concepto de impingement secundario, que se define como el impingement del manguito rotador que es secundaria a una disminución funcional en el espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral.

La compresión (impingement) secundaria puede ser la causa más común en atletas o trabajadores jóvenes que con frecuencia hacen movimientos grandes, repetitivos y estresantes por encima de la cabeza forzando los estabilizadores estáticos y dinámicos, dando lugar a microtraumatismos y al desgaste de las estructuras ligamentosas glenohumerales, que conduce a la inestabilidad glenohumeral subclínica. Esa inestabilidad hace mayor hincapié en los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral, incluyendo tendones del manguito de los rotadores.

Estas mayores exigencias pueden conducir a la patología del manguito rotador (por ejemplo, desgarro parcial, tendinitis). Además, con la fatiga de los músculos del manguito rotador, la cabeza del húmero se traslada anterior y superiormente, provocando impingement en el arco coracoacromial. Esto conduce a la inflamación del manguito rotador. En estos pacientes, el tratamiento debe abordar la inestabilidad subyacente.

Otro mecanismo de microtraumatismos en el manguito rotador es la falta de tracción en el lanzamiento. El movimiento de lanzamiento se ha dividido en cinco fases: toma de impulso moviendo el brazo hacia atrás, (Wind-up), preparación temprana (early cocking) el hombro realiza una abducción y rotación externa, preparación tardía (late cocking) en ella el hombro hace una ablución y rotación externa máxima, aceleración, en la que hay una rotación interna del húmero que provoca una rotación interna del brazo lanzador, y desaceleración que empieza tras soltar la pelota y representa el 30% del tiempo requerido para gastar el exceso de energía cinética del movimiento lanzador. El 70% restante del tiempo requerido para gastar la energía cinética restante se hace en un movimiento complementario. El análisis electromiográfico del movimiento de lanzamiento ha demostrado que los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor comienzan a activarse al final de la fase de preparación temprana y se inactivan al final de la fase de preparación tardía cuando el hombro ha logrado la rotación externa máxima. Posteriormente se activa el subescapular en la fase de preparación tardía para desacelerar la rotación externa del hombro. Sin embargo, es durante el la conclusión hasta el final del movimiento cuando todos los músculos del manguito rotador están activados con más intensidad. Como el subescapular rota internamente el hombro, el resto de los músculos del manguito rotador se contraen excéntricamente para desacelerar el brazo. Durante esta carga excéntrica repetitiva, el manguito de los rotadores es propenso a la sobrecarga, fatiga, tendinitis, e incluso una rotura parcial de la superficie inferior. Una vez más, con la fatiga del manguito rotador, puede ocurrir la migración craneal dinámica de la cabeza del húmero, resultando en pinzamiento del manguito de los rotadores en el arco coracoacromial.

Impingement glenoideo interno o postero-superior: El concepto de impingement glenoideo ha sido avanzado como explicación de rotura de espesor parcial en atletas de lanzamiento, particularmente los relacionados con la superficie articular del tendón del manguito de los rotadores. Esas roturas pueden producirse en presencia de inestabilidad debido a un aumento de la tensión en el tendón del manguito rotador por un movimiento anormal de la articulación glenohumeral o a un aumento de fuerzas en del manguito rotador necesario para estabilizar el hombro.

Estudios artroscópicos de estos pacientes han encontrado impingement entre el borde posterior  y superior de la cavidad glenoidea y la inserción del tendón del manguito rotador, con el brazo colocado en la posición de lanzamiento (abducción de 90º y rotación externa máxima). En esta posición, la parte inferior y posterior del supraespinoso se pinza entre la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero y el labrum postero-superior, produciendo un desgaste del rodete posterosuperior y un desgarro en la superficie inferior  de la cara posterior del supraespinoso. Además, en esta posición pone un estrés muy alto en la cápsula anteroinferior. Por lo tanto, la inestabilidad glenohumeral puede estar asociada con la compresión interna. Las lesiones se observaron a lo largo de la zona de compresión en la cara posterior del rodete glenoideo y la superficie articular del manguito de los rotadores. Este concepto se cree que ocurren con mayor frecuencia en los atletas de lanzamiento y debe ser considerados cuando se evalúa el impingement.

Oras posibles causas de impingement secundario son por debilidad en los músculos del manguito rotador por una lesión neural en el segmento C5/C6  o una mononeuropatía supraescapular. El dolor de cualquier causa, como la sobrecarga o lesión, puede conducir a la falta de uso y a la debilidad del manguito

Existen unos factores intrínsecos fundamentales, la mayoría de las veces asociados, que favorecen la lesión de las fibras terminales del manguito tendinoso rotador y rotura completa como estadio final.

	En el tendón supraespinoso se ha demostrado, mediante el empleo de Doppler láser, una zona crítica situada a 1cm de su inserción en el troquíter, cuya vascularización es precaria.
	Las alteraciones degenerativas del manguito rotador, en grado variable, constituyen un hallazgo fisiológico a partir de la quinta década de la vida. Esta degeneración natural se puede ver agravada por fricción o roce contra la superficie subacromial.
	En los deportistas que trabajan levantando el brazo por encima de la cabeza  (lanzadores, nadadores), se produce una adducción forzada que afecta a la vascularización de la unión distal del manguito. No sólo se produce un rozamiento crónico del tendón supraespinoso y la bolsa subacromial contra el arco acromiocoracoideo, sino también una isquemia crónica de estos tendones.

Causas

Impingement Primario

El aumento de carga  subacromial Morfología acromial (Gancho acromialmial) Impingement coracoideo Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial Tuberosidad mayor humeral prominente Trauma (macrotraumatismo directa o microtraumatismos repetitivos) Actividades por encima de la cabeza  (deportistas y no deportistas)

Impingement secundario

Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos Sobrecarga muscular o excéntricas. Laxitud / inestabilidad glenohumeral Laxitud / debilidad del tendón de la porción larga  del bíceps Lesiones del rodete glenoideo Desequilibrio muscular Discinesia escapular Tensión capsular posterior Parálisis del trapecio

Clínica

Historia 

	Edad  Pacientes menores de 40 años - Por lo general con inestabilidad glenohumeral, y enfermedad o lesión de la articulación acromioclavicular. Pacientes mayores de 40 años - Considerar la posibilidad de síndrome de pinzamiento (impingement) glenohumeral / enfermedad del manguito rotador y enfermedades degenerativas de la articulación glenohumeral
	Ocupación Los individuos de mayor riesgo de pinzamiento (impingement) del hombro son trabajadores cuya labor requiere una actividad en la que el brazo trabaje por  encima de la cabeza. atletas (por ejemplo, deportes de lanzamiento, tenis, voleibol, natación)
	La actividad Atlética El inicio de los síntomas en relación con las fases específicas del evento deportivo realizado Duración y frecuencia del juego Duración y frecuencia de la práctica Nivel de juego (por ejemplo, la liga infantil, la escuela secundaria, universidad, profesional) Tiempo de juego real (por ejemplo, de inicio, reserva, jugador del banco) y posición de juego Falta de periodicidad en el entrenamiento
	Síntomas Inicio El inicio repentino de dolor agudo en el hombro con sensación de desgarro es sugerente de un desgarro del manguito rotador. El aumento gradual del dolor en el hombro con las actividades generales es sugerente de un problema de pinzamiento (impingement). Cronicidad de los síntomas: Los pacientes con inflamación aguda del manguito de los rotadores suelen tener dolor leve intermitente con las actividades generales. Los pacientes con inflamación crónica del manguito de los rotadores tienen  dolor moderado, persistente, con actividades generales, puede haber dolor en reposo, pero mucho menos que con las actividades generales.   Localización El dolor generalmente se informa sobre el lateral, superior, anterior del hombro, de vez en cuando se refiere a la región deltoidea. Dolor en la cápsula posterior del hombro, por lo general es coherente con la inestabilidad anterior, provocando la tirantez posterior. Establecer en el momento que surgen los síntomas (por ejemplo, dolor durante el sueño, dormir en posiciones diversas, en la noche, con la actividad, los tipos de actividades, al tiempo de descanso), Los pacientes con rotura  de espesor parcial y completo del manguito rotador , tienen dolor persistente en reposo, que a menudo se refiere a la inserción del deltoides. Los desgarros completos del manguito suelen  tener típicamente dolor nocturno. La calidad del dolor (por ejemplo, agudo, sordo, radiante, palpitante, ardor, constante, intermitente, ocasional). Cantidad o de dolor (en una escala de 0-10, siendo 10 el peor). Factores que lo alivian (por ejemplo, el cambio de posición, medicamentos, descanso). Los factores agravantes (por ejemplo, el cambio de posición, los medicamentos, el aumento en la práctica, el aumento en el juego, el cambio en la marcha atlética / calzado, cambio de posición de juego). Los síntomas de debilidad y limitación de movimiento activo puede ser el resultado de dolor o un desgarro del manguito rotador. Síntomas funcionales - Paciente que ha cambiado la mecánica (por ejemplo, movimiento de lanzamiento, forma de nadar) para compensar el dolor Manifestaciones asociadas (por ejemplo, dolor en el pecho, mareos, dolor abdominal, falta de aliento). Posición que provoca el dolor Dolor con el húmero en la flexión anterior y rotación interna indica posición de impingement del manguito rotador. Dolor con el húmero en abducción y rotación externa posición sugiere inestabilidad glenohumeral anterior y laxitud. Otrascuestiones - Infórmese acerca de la debilidad anterior o trauma reciente, rigidez, entumecimiento, parestesias, chasquidos, crepitación de la inestabilidad, y los síndromes cervicales.

Exploración física

	Inspección Los hombres deberían quitarse la camisa y las mujeres deben llevar una camiseta sin mangas para el examen. Visualizar toda la cintura escapular y el área escapular. Inspeccionar el aleteo escapular (parálisis del nervio torácico largo) haciendo que el paciente haga un empuje contra la pared. Tener en cuenta la asimetría de la masa muscular  / atrofia y la asimetría ósea. La atrofia puede ser evidentes en la fosa del supraespinoso o infraespinoso en pacientes con roturas de espesor total.
	Rango activo de movimiento (ROM) se testa si es posible. Si no es posible, se lleva a cabo el rango de movimiento pasivo (PROM), como sigue: Flexión anterior (rango promedio es de 150-180 °) Abducción (rango promedio es de 150-180 °) La rotación externa (rango medio con el brazo en aducción es de 30-60 °) La rotación externa (rango medio con el brazo en abducción es de 70-90 °) La rotación interna (rango media, que se mide por la forma alta que el paciente puede llegar a alcanzar por la la espalda con el pulgar ipsilateral [es decir, de la cadera ipsilateral, T12, L5], está por encima de T8) Aducción (rango promedio es de 45 °) Extensión (rango promedio es de 45 °) Observar lo siguiente: La rigidez con la rotación externa / interna se explora mejor con el brazo en  90 ° de abducción. Rotación externa e interna, se explora mejor en posición supina, con la articulación escapulotorácica estabilizada. La mayoría de los lanzadores de alto nivel han aumentado la rotación externa y disminuido la rotación interna del brazo que lanza en comparación con el brazo que no lanza. Esto puede no ser patológico en la población de alto nivel deportivo. Puede haber un arco doloroso de movimiento con la elevación sobre el nivel del hombro en pacientes con impingement.
	Palpación Palpar a lo largo de las articulaciones, notando los tendones del bíceps, los tendones supraespinoso y subescapular, y la esquina anterolateral del acromion. Explorar si hay dolor óseo en la porción anterior del acromion en la región del potencial os  acromiale. Se palpa toda la cintura escapular (teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades y atrofia) desde la articulación acromioclavicular, la clavícula, la articulación glenohumeral, escápula, escapulotorácica, cápsula anterior / posterior del hombro, la fosa del supraespinoso, fosa del infraespinoso, y el húmero (especialmente proximal).
	Prueba muscular manual Concentrarse  en la evaluación de los músculos de la cintura escapular, sobre todo en la rotación externa / interna y la abducción. El supraespinoso  puede ser aislado haciendo que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares señalen hacia el suelo y aplicar resistencia con  los brazos a 30 º de flexión anterior  y 90 ° de abducción (es la llamada prueba del aislamiento del supraespinoso o prueba de la lata vacía  ya que esta posición asimila cuando se vacía una lata).   Con la prueba de aislamiento del supraespinoso se siente dolor en una tendinitis o una lesión parcial del tendón supraespinoso , pero se puede acompañar también de debilidad en los casos de rotura de espesor parcial o total del tendón supraespinoso. La debilidad  también se puede encontrar con una tendinitis, debido a la inhibición muscular por los estímulos dolorosos.
	Pruebas especiales: En Todas las pruebas realizadas se ha de comparar ambos hombros o bien para detectar la patología bilateral o de establecer un control para la comparación con el hombro afectado. Signos de impingement Test de Neer: forzar la elevación del brazo en rotación interna en el plano escapular, haciendo que el tendón supraespinoso choque contra el acromion anteroinferior. Prueba de Hawkins  Kennedy: forzar la rotación interna a 90 ° flexionando anteriormente el brazo , haciendo que el tendón supraespinoso choque contra el arco de los ligamentos coracoacromial. Nota: El dolor y una mueca en la expresión facial  indican pinzamiento del tendón del supraespinoso, lo que indica una signo positivo de impingement de Neer/Hawkins. Prueba de impingement: Inyectar 10 ml de solución al 1% de lidocaína en el espacio subacromial. Repetir la prueba del signo de impingement. La eliminación o reducción significativa del dolor constituye una prueba de compresión positiva. Prueba de caída del brazo: El paciente coloca el brazo en elevación máxima en el plano escapular y luego lo baja lentamente (la prueba puede ser repetida después de la inyección subacromial de la lidocaína). La caída súbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador. Prueba de aislamiento del supraespinoso / prueba de la lata vacía: El supraespinoso puede ser aislado por que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares apunten al suelo y aplicar resistencia con los brazos en 30 º de flexión anterior y 90 ° de abducción (simulando el vaciado de una lata). Esta prueba es positiva cuando la debilidad está presente (comparado con el lado sano), sugiriendo la rotura del tendón supraespinoso.
	Pruebas para la inestabilidad Signo del surco: Sujetar el codo del paciente y aplicar una tracción a.C. abajo. La aparición de hoyuelos en la piel subyacente al acromion (signo del surco) indica el traslado inferior del húmero, lo que sugiere inestabilidad multidireccional. Prueba de la aprensión : se realiza mejor estabilizando la escápula con el paciente en posición supina. Pasar suavemente el brazo afectado a una posición en abducción y rotación externa. La aprehensión de los pacientes evitando el movimiento provocado por el examinador indica una prueba positiva de que es compatible con inestabilidad anterior del hombro. Prueba de reubicación : Por lo general, este examen se realiza en conjunción con la prueba de la aprehensión. Después de poner el paciente en una posición de aprensión, aplique una presión dirigida hacia atrás en el húmero proximal anterior, simulando una recolcación o reducción de la articulación glenohumeral que, presumiblemente, se dislocó parcialmente con la prueba de la aprensión. La traslación posterior de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea se puede sentir. Un resultado positivo puede tener en cuenta cuando se le reduce al paciente con facilidad con la aplicación de presión en la parte anterior del húmero proximal, lo que sugiere la inestabilidad anterior del hombro.
	Otras pruebas pueden realizarse en el hombro para descartar otras patologías que afectan al tendón del bíceps, rodete glenoideo, la columna cervical, articulación esternoclavicular, articulación escapulotorácica  y acromioclavicular. Se llevará a cabo una exploración de la amplitud del movimiento articular también deben llevarse a cabo una evaluación de la laxitud ligamentosa generalizada.
	Examen neurovascular Para completar el examen del hombro, un examen neurológico completo se debe realizar, junto con la evaluación de todos los pulsos vasculares de las extremidades superiores . El examen neurológico debe incluir todos los segmentos neurológicos de los miotomas C5 a  T1 (dermatomas con los reflejos de estiramiento correspondiente).

Diagnostico diferencial

	Lesiones de la articulación acromioclavicular
	Tendinitis bicipital
	Lesión del plexo braquial
	Lesiones del disco cervical
	Síndrome de dolor cervical discogénico
	Radiculopatía cervical
	Esguince / Lesiones de la Columna cervical
	Lesiones de la clavicula
	Contusiones
	Síndrome del infraespinoso
	Dolor miofascial en los atletas
	Lesión del manguito rotador
	Dislocación del hombro
	lesiones del labrum superior
	Tendinitis supraespinoso
	Hombro del nadador
	lesiones discales torácicas
	Síndrome de dolor torácico discogénico
	Síndrome del Desfiladero Torácico

Workup

Estudios de imagen

	Estudios radiológicos estándar (4 proyecciones para descartar artritis glenohumeral / acromioclavicular) Proyección anteroposterior (AP) de la articulación glenohumeral proyección en rotación interna del húmero con una angulación de 20 ° hacia arriba para mostrar la articulación acromioclavicular Proyección axilar: es más útil para descartar signos sutiles de inestabilidad (por ejemplo, avulsión glenoidea, lesión de Hill-Sachs), y para visualizar la presencia de un os acromiale. Proyección de la salida del Supraespinoso: es más útil para evaluar el espacio de salida del supraespinoso. Si el espacio es inferior a 7 mm, entonces hay un riesgo mayor de síndrome de impingement. También es útil para evaluar la morfología del acromion (el acromion en gancho tiene un riesgo mayor de Impingement).
	La RM se considera el estudio de imagen de elección para la patología del hombro. Ventajas No invasiva No hay radiación Capaz de detectar intrasubstancia la degeneración del tendón o los desgarros parciales del manguito rotador Capaz de detectar la inflamación, edema, hemorragia o cicatrización Es capaz de ser utilizado con un agente de contraste intra-articular (por ejemplo, el gadolinio), mejorando la capacidad de la resonancia magnética para detectar desgarros parciales del manguito de los rotadores Desventajas No se puede recibir a pacientes que sufren de claustrofobia No se puede hacer a muchos pacientes No se puede recibir a pacientes con marcapasos o implantes de metal o de partículas La calidad Depende de de la máquina de resonancia magnética Depende de la habilidad del técnico que realiza la imagen y el radiólogo que interpreta las imágenes Caro
	Artrografía Se inyecta contraste en la articulación glenohumeral y se hacen radiografías postinyección para evaluar la integridad de la articulación glenohumeral. Este estudio se utiliza frecuentemente en la evaluación de desgarros del manguito rotador.Si se escapa tinte de la articulación en el espacio subacromial, es diagnóstico de una rotura de espesor completo del manguito rotador. Ventajas Puede ser utilizado en conjunción con una tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la patología intra-articular (por ejemplo, las roturas de Bankart) Bajo coste Desventajas El tamaño de las roturas no pueden ser cuantificados. El paciente está expuesto a la radiación. Exposición al medio de contraste Procedimiento invasivo
	Artroscopia diagnóstica Procedimiento visual quirúrgico mínimamente invasivo para evaluar la patología del hombro. Capaz de visualizar y evaluar la mayoría de las lesiones del hombro. Puede dar al paciente y el médico la oportunidad de diagnosticar y tratar la patología en un mismo procedimiento.
	Workup para otros procesos más sistémicos puede ser incluida como clínicamente indicado.

Tratamiento

Fase aguda

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, prevenir la atrofia muscular, sin exacerbación, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un período de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de péndulo y (AAROM active-assistive range of motion) rango de movimientos activos asistidos libres de síntomas. Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isométricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bíceps, deltoides, y estabilizadores de la escápula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor).

Ejercicios dirigidos a los músculos del manguito rotador son extremadamente importantes. También se pueden iniciar los ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizados como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación galvánica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educación del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relación con la actividad, la patología y evitar la actividad aérea, de gran alcance, y la elevación. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la disminución del dolor o los síntomas, aumento de la ROM, arco doloroso en la abducción únicamente, y la mejora de la función muscular.

Otros tratamientos

Infiltración subacromial

Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamación son predominantes, una inyección subacromial puede ser diagnóstica y terapéutica como un complemento a un programa de rehabilitación. La inyección de 10 mL de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina) en el espacio subacromial deberían aliviar el dolor de hombro, si el dolor y la inflamación es realmente originario de la salida / espacio subacromial del supraespinoso. La adición de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de acción intermedia puede proporcionar un efecto terapéutico. Comúnmente se utilizan Betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza un ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles mezclado con 9 ml de solución al 1% de lidocaína (sin epinefrina).
Técnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el húmero del acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y el ángulo ligeramente hacia arriba en el acromion en toda su longitud. Retirar lentamente la aguja al mismo tiempo se inyecta líquido en un bolo siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar. A veces una inflamación causada por líquido es visible alrededor del borde del acromion. En ocasiones, hay una calcificación dentro de la bolsa y se encuentra una fuerte resistencia. En este caso, puede ser útil la aspiración y la infiltración con una aguja de calibre grande y anestésico local. Si la infiltración fracasa puede requerir la evaluación quirúrgica.

Infiltración en diferentes espacios

1: Infiltración en la articulación

2: Infiltración en el espacio subacromial

3: Infiltración en la articulación AC

Cuidados Posteriores: El paciente es informado de que una reacción local se realice de los corticosteroides en los próximos 24-72 horas una vez que el efecto de la lidocaína desaparece. Si esto ocurre, se recomienda aplicar hielo (envuelto en una toalla) en el hombro afectado 20 minutos seguido de 20 minutos de descanso, 3 veces al principio y al final del día. El alivio del dolor después de una inyección es habitual, pero el paciente debe estar informado para mantener la postura correcta con retracción y depresión de los hombros y para evitar el arco doloroso de la elevación durante 1 semana. El paciente puede reanudar un programa de terapia libre de síntomas la primera semana postinyección, y luego retomar el curso completo.
Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser minimizados cuando se administran como se recomienda. Las reacciones adversas son poco frecuentes, sin embargo, pueden ocurrir, incluso cuando la inyección es administrada correctamente. El terapeuta y el paciente deben ser educados sobre las posibles reacciones, y el clínico debe saber cómo manejar las complicaciones relacionadas. Las contraindicaciones absolutas incluyen alergia documentada a los corticoides o anestésicos locales. Las contraindicaciones relativas son la diabetes, la hipertensión, la inmunosupresión, arritmias cardíacas y bloqueos cardiacos.

Efectos adversos de los corticoides inyectables

	Los efectos sistémicos incluyen enrojecimiento, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, trastornos psicológicos, la artropatía esteroidea, miopatía esteroidea, y la inmunosupresión.
	Los efectos locales incluyen rubefacción y calor postinyección.

Los efectos adversos de los anestésicos locales

	Por lo general, los efectos adversos se deben a sobredosis y reacciones alérgicas, que definitivamente puede ser minimizada con doble control de la dosis administrada e información sobre los registros y verificación de medicamentos para las alergias a medicamentos.
	Los efectos de la sobredosis y reacciones alérgicas pueden ser catastróficos, y puede incluir compromiso cardíaco, respiratorio, cerebral.

Reacción adversa a la inyección: En ocasiones, un paciente puede experimentar una reacción vasovagal (desmayo), debido al dolor, temor o fobia a las agujas. En tales casos, el tratamiento debe consistir en lo siguiente:

	Acuéstese el paciente en posición supina. Elevar las piernas del paciente.
	tranquilizar totalmente a los pacientes que la recuperación es rápida.
	Si el paciente pierde el conocimiento brevemente, proteger la vía aérea y administrar oxígeno en un 35% de concentración.

Láserterapia de alta intensidad

Santamato y colaboradores evaluaron los efectos a corto plazo entre la alta intensidad de la terapia con láser (HILT) y la terapia con ecografía en 70 pacientes con síndrome impingement subacromial. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 10 tratamientos de HILT o ultrasonido durante más de 2 semanas consecutivas. Después de 2 semanas, los pacientes en el grupo de HILT mostraron mejorías estadísticamente significativas en la reducción del dolor, el movimiento articular, la funcionalidad y la fuerza. Sin embargo, se necesitan investigaciónes más a fondo, ya que el estudio estaba limitado por su pequeño tamaño, la falta de control de grupos placebo, y el período de seguimiento.

Fase de recuperación

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemática del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrándose en la cápsula articular, especialmente en la cápsula posterior.

Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensión en decúbito prono, abducción horizontal, la flexión anterior hasta 90 °, abducción en posición vertical a 90 °, encoger los hombros, remar, tracción, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escápula. La movilización conjunta y la reeducación neuromuscular también deben mantenerse. Los ejercicios de ergometría y extremidades superiores, ejercicios de tronco, y el acondicionamiento cardiovascular en general debe mantenerse para la resistencia. El uso de las modalidades (fisioterapia) se puede continuar si es necesario. Las Directrices para pasar de esta fase son total-ROM libre de dolor y cuando la evaluación manual de la fuerza muscular es del 70% del lado contralateral.

El objetivo final de esta fase es conseguir que el atleta vuelva a lanzar y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular específico de cada deporte. Se hace hincapié en ejercicios de fortalecimiento, alta velocidad, alta energía, y en los ejercicios excéntricos en patrones diagonales. Continuar fortaleciendo isotónico con aumento de la resistencia en todos los planos, lo que permite la resistencia en la posición de lanzamiento, 90 ° de aducción, y 90 ° de rotación externa. Iniciar ejercicios pliometricos, deportes-específicos, de facilitación neuromuscular propioceptiva, y ejercicios isocinéticos.

Fase de mantenimiento

Programa de Rehabilitación

Terapia Física

El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia. Se hace hincapié en entrenamientos más largos y más intensos y una adecuada artrocinemática del hombro. Análisis y modificación de las técnicas y los mecánicos que pueden reexacerbar síntomas. Hacer mejoras en la intensidad y la coordinación. La educación del paciente es de nuevo vuelvo a insistir, el mantenimiento de la mecánica adecuada, la fuerza y la flexibilidad y la comprensión de la patología. El paciente también debe tener una buena comprensión de las primeras señales de advertencia del impingement y continuar con un programa de ejercicios en el hogar con las técnicas apropiadas de calentamiento y fortalecimiento.

Intervención quirúrgica

En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses o más si el paciente está mejorando, que es generalmente el caso en el 60-90% de los pacientes. Si el paciente sigue estando significativamente con discapacidad y no tiene ninguna mejoría después de 3 meses de tratamiento conservador, el médico debe buscar más trabajo diagnóstico, y reconsiderar otras etiologías, o remitir a la evaluación quirúrgica.

Las referencias quirúrgicas adecuadas son los pacientes con síndrome de compresión subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado. La cirugía puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con PROM sin restricciones, respuesta positiva a la inyección de lidocaína en el espacio subacromial, un acromion tipo III, tener un espolón subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendón del manguito rotatorio en la RM.

En una revisión sistemática, Dorrestijn et al intento comparar los efectos del tratamiento conservador y quirúrgico para el síndrome de pinzamiento impingement) subacromial con respecto a la mejoría de la función del hombro y la reducción del dolor. De 4 ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de los investigadores, 2 fueron de la calidad metodológica de mediana y 2 eran de calidad metodológica baja, pero no hubo diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento. Sus conclusiones llevaron Dorrestijn et al a notar la escasez de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios que no permite evidencia concluyente de diferencias en los resultados de dolor y la función del hombro en forma conservadora y quirúrgica de los pacientes tratados con Síndrome de impingement (pinzamiento) subacromial.

Evaluación quirúrgica El examen inicial bajo anestesia (anestesia general vs bloqueo regional) y artroscopia diagnóstica. Evaluación de la ROM del hombro y la estabilidad. En los pacientes con limitación del movimiento, se realiza la manipulación del hombro . La artroscopia diagnóstica también se puede realizar, pero la descompresión subacromial artroscópica no se realiza generalmente en pacientes con rigidez preoperatorio significativa debido al aumento del riesgo de capsulitis adhesiva postoperatoria. Documentar cualquier tipo de inestabilidad

Evaluación artroscópica Hay que tener una atención especial al manguito de los rotadores, especialmente en el tendón supraespinoso cerca de su inserción en la tuberosidad mayor. Visualizar el tendón del subescapular. Evaluar la patología del labrum o cambios que sugieren inestabilidad glenohumeral. Un desgarro parcial del tendón del supraespinoso a lo largo de su superficie articular es un hallazgo frecuente en los atletas de lanzamiento con síntomas . El tejido fragmentado y deteriorado se desbrida, dejando todos los tendones del manguito de los rotadores intactos. Esto permite una determinación más precisa del tamaño y el grosor de la rotura en la parte articular del manguito rotador, y puede ayudar a reducir los síntomas. Tras la artroscopia glenohumeral, se hace una evaluación artroscópica del lado bursal del manguito rotador. Se evaluará la superficie bursal del manguito rotador, por si hay desgaste, así como la cantidad de espacio entre el acromion inferior anterior y el tendón supraespinoso. También se observara si hay algún signo de desgaste o cambios degenerativos en la superficie inferior del ligamento coracoacromial. Si no hay evidencia de alteración del manguito rotador, el ligamento coracoacromial es liso con espacio suficiente entre el acromion inferior anterior y el manguito de los rotadores, el diagnóstico de pinzamiento subacromial es poco probable. En este caso, la descompresión subacromial no se realiza. En el caso de un pequeña rotura de espesor parcial del manguito rotador en la superficie articular, sin evidencia de impingement, sólo se realiza el desbridamiento glenohumeral de esta rotura. Sin embargo, si el paciente tiene cambios sugestivos de síndrome de compresión, se realiza también una descompresión subacromial artroscópica (acromioplastia-resección de la porción inferior del acromion anterior) . Si después de la descompresión subacromial, es necesario una reparación del manguito rotador , puede continuarse con la reparación artroscópica o puede ser necesario convertir la reparación a un procedimiento abierto del manguito rotador .

Cuidados postoperatorios Después de la operación se debe obtener una radiografía (proyección de la salida del de supraespinoso), para documentar la adecuación de la descompresión subacromial. La apariencia en esta proyección radiográfica debe ser la de un arco acromial tipo I sin ningún tipo de espolones residual. Tras la descompresión subacromial, se le coloca un cabestrillo al paciente , pero se anima a quitarselo cuando se encuentre cómodo y a comenzar ejercicios de AAROM y PROM . Cuando ha disminuido el dolor considerablemente y el ROM ha vuelto a la normalidad, se empieza un programa de fortalecimiento similar al tratamiento conservador antes mencionado. Los pacientes no pueden comenzar las actividades deportivas específicas hasta que haya una (AROM amplitud del movimiento activo total en el hombro operado y una fuerza normal, por lo general estos se consigue en el plazo de aproximadamente 3-4 meses.

Resultados quirúrgicos Los resultados son generalmente buenos en pacientes bien seleccionados de mediana edad, con evidencias de impingement en la historia y examen físico y en el momento de la artroscopia. El consenso general en la literatura es que los resultados de la descompresión subacromial artroscópica en un buen retorno al nivel previo de funcionamiento en aproximadamente el 85-90% de los pacientes, sin embargo, los resultados son generalmente pobres en los jóvenes atletas de alto rendimiento que participen en actividades en las que el miembro superior actua por encima de la cabeza.

Medicación

Durante la fase aguda y subaguda de síndrome de pinzamiento del hombro, es conveniente utilizar un curso corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para los efectos analgésicos y antiinflamatorios, como un complemento al programa de terapia y otras modalidades de tratamiento. Las opciones en esta clasificación de las drogas son extensas, por lo que se discuten sólo ejemplos seleccionados. La respuesta del paciente a los AINEs diferentes pueden variar. El principal mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG), específicamente a través de la PGE2 bloqueo de la ciclooxigenasa (COX), que es la enzima que convierte el ácido araquidónico en PG. GP bajar el umbral a los estímulos nocivos mediante la sensibilización de los nociceptores a la acción de otras sustancias nocivas endógenas (por ejemplo, la bradicinina, la histamina, la sustancia P, serotonina). PGE2 provoca dolor e inflamación en los tejidos blandos, es citoprotector en el tracto gastrointestinal, aumentando la secreción de moco y bicarbonatos y disminución de la secreción de ácidos gástricos y las enzimas digestivas y renales y de sal aumenta la excreción de agua en el sistema renal, al actuar como un vasodilatador de las pequeñas vasos arteriales.

La vía de la COX se subdivide en COX1, que es responsable de la producción de PGE2 en el tracto gastrointestinal y los riñones, y, COX2, que es responsable de la síntesis de PG inflamatorias, de lesiones de tejidos blandos. AINE servir como inhibidores competitivos de la actividad de la COX, y cualquiera de las enzimas que inhiben selectivamente la COX2 o no selectiva inhiben tanto COX1 y COX2 enzimas, lo que los AINE no selectivos y renal ulcerogénicas potencialmente tóxicos.