Tendinitis bicipital
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Frecuencia
La tendinitis bicipital se diagnostica con frecuencia en asociación con enfermedades del manguito rotador, como componente del síndrome subacromial o secundaria a patología intraarticular, como las roturas del labrum. Por eso, en la práctica clínica, muchas veces no debe entenderse como una lesión completamente aislada, sino como parte de un problema más amplio del hombro.
Anatomía funcional
Como indica su nombre, el bíceps tiene dos cabezas proximales con una inserción distal común en el radio. La porción larga del bíceps se fusiona con la porción corta para formar el cuerpo del músculo bíceps braquial. Este músculo es un potente supinador y flexor del antebrazo.
La porción larga del tendón del bíceps discurre por la corredera bicipital del húmero entre la tuberosidad mayor y menor, y se angula hacia dentro en el extremo superior de la corredera, cruzando la cabeza humeral para insertarse en el borde superior del labrum glenoideo y en el tubérculo supraglenoideo. Cuando el tendón pasa por la corredera bicipital, se mantiene en posición gracias al ligamento transverso del húmero.
Este sistema contribuye a estabilizar la cabeza humeral y evita que se deslice excesivamente hacia arriba o hacia delante dentro de la cavidad glenoidea. La porción larga del tendón del bíceps ayuda a estabilizar la cabeza humeral, especialmente durante la abducción y la rotación externa.
Causas
La tendinitis bicipital en ocasiones se produce en respuesta a otros problemas del hombro. Entre las asociaciones más importantes se encuentran:
Tendinitis y roturas del manguito rotador
El tendón de la porción larga del bíceps pasa por la corredera bicipital en una vaina fibrosa situada entre los tendones del subescapular y del supraespinoso. Esta relación explica que el tendón del bíceps sufra cambios degenerativos y desgaste asociados con la enfermedad del manguito rotador, porque comparte el proceso inflamatorio del hombro.
Cuando el manguito de los rotadores está roto, la cabeza del húmero puede desplazarse excesivamente hacia arriba y hacia delante en la cavidad glenoidea y afectar al tendón del bíceps. Ese daño puede debilitar el tendón y favorecer su inflamación.
Pinzamiento del hombro
En el pinzamiento del hombro, los tejidos blandos situados entre la cabeza del húmero y la parte superior del omóplato, es decir, el acromion, se comprimen durante ciertos movimientos del brazo.
La abducción completa de la cabeza humeral coloca el área de inserción del manguito rotador y el tendón del bíceps bajo el acromion. La rotación externa del húmero, en o por encima del nivel horizontal, comprime estas estructuras contra el acromion anterior. La irritación repetitiva conduce a inflamación, edema, microdesgarros y cambios degenerativos.
La degeneración en un tendón causa una pérdida de la disposición normal de las fibras de colágeno que forman el tendón. Algunas fibras se desorganizan, otras se rompen y el tendón pierde resistencia, lo que puede provocar inflamación o incluso rotura.
Inestabilidad del hombro
Las lesiones que permiten un exceso de movimiento de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea crean inestabilidad del hombro. Cuando los movimientos extremos del hombro se repiten con frecuencia, por ejemplo en el lanzamiento o en la natación, los tejidos blandos que estabilizan la articulación pueden elongarse.
El labrum, que aporta profundidad a la glenoides, puede comenzar a separarse de su adhesión. Una luxación de hombro también puede causar que el labrum se desgarre. Cuando el rodete está roto, la cabeza del húmero puede empezar a deslizarse hacia arriba y adelante dentro de la cavidad. Este movimiento adicional puede dañar el tendón del bíceps y conducir a una tendinitis secundaria.
En atletas jóvenes, la hiperlaxitud puede causar inflamación del tendón del bíceps por movimiento excesivo de la cabeza humeral. Además, la rotura del ligamento humeral transverso puede producir subluxación o luxación medial del tendón. Del mismo modo, el edema y las calcificaciones locales pueden desplazar físicamente el tendón del bíceps.
Biomecánica deporte-específica
La tendinitis bicipital frecuentemente aparece como un síndrome por uso excesivo del hombro. Es común en atletas que utilizan el brazo por encima de la cabeza, como lanzadores de béisbol, nadadores, gimnastas, jugadores de tenis, y deportistas de remo o piragua.
El trauma puede deberse a una lesión directa sobre el tendón del bíceps cuando el brazo pasa a una excesiva abducción y rotación externa. Este patrón también puede verse en el hombro izquierdo de golfistas diestros. Muchas lesiones por sobreuso coexisten con tendinitis bicipital y otras alteraciones del complejo del hombro.
Clínica
Historia
- Dolor en la parte anterior del hombro al elevar, empujar o tirar de objetos. Puede haber dificultad para dormir. El paciente a veces intenta aliviar el dolor mediante una rotación interna protectora del húmero.
- Dolor localizado en una línea vertical anterior del húmero que empeora con el movimiento. En algunos casos el dolor es más vago y mejora con el reposo.
- Frecuente ausencia de un trauma grave, aunque puede haber roturas parciales. Una rotura completa puede manifestarse con dolor súbito, abultamiento o “signo de Popeye” y alivio parcial del dolor tras un crujido audible.
- En casos con degeneración crónica, puede existir subluxación y chasquido palpable, sobre todo en atletas. Las lesiones SLAP pueden causar bloqueo y síntomas de atrapamiento.
Exploración física
- Inspección:
- Evaluar la masa muscular escapular para detectar atrofia.
- Detectar anormalidades anatómicas visibles.
- Observar deformidades posturales.
- Palpación:
- Dolor a la palpación en la corredera bicipital, aproximadamente 7–8 cm por debajo del acromion, con el brazo en rotación externa.
- Movilidad y pruebas:
- La flexión del codo contra resistencia puede reproducir el dolor.
- La abducción pasiva puede ser dolorosa si coexiste síndrome de choque.
- Test de Speed: dolor en la corredera bicipital al resistir la flexión del hombro desde extensión.
- Yergason: supinación contra resistencia con el codo flexionado a 90º. Puede provocar dolor y chasquido si hay inestabilidad bicipital.
- Otras pruebas incluyen Gilchrist y Lippman, útiles para valorar tenosinovitis e inestabilidad bicipital.
- Debe realizarse una evaluación completa del rango de movimiento activo y pasivo, de la estabilidad articular y del estado neurovascular.
- La tendinitis bicipital asociada a lesiones del labrum o del manguito rotador no mejora adecuadamente si no se abordan también las afecciones asociadas.
Diagnóstico diferencial
- Traumáticas:
- Lesiones del labrum superior o anterior
- Fracturas de la tuberosidad mayor o menor
- Inestabilidad glenohumeral
- Distensión o desgarro del subescapular
- Inflamatorias:
- Sinovitis
- Capsulitis adhesiva
- Artropatía inflamatoria
- Otros:
- Tumores
- Atrapamiento del nervio periférico
Pruebas diagnósticas
Estudios de laboratorio
Las pruebas de laboratorio no suelen estar indicadas en casos de tendinitis bicipital, salvo cuando se consideran enfermedades sistémicas en el diagnóstico diferencial o cuando se quiere descartar un proceso tumoral o inflamatorio de otra naturaleza.
Estudios de imagen
- Radiografías:
- Generalmente no son muy útiles en la tendinitis bicipital aislada.
- Las proyecciones de la corredera bicipital pueden mostrar calcificaciones, aunque rara vez modifican el tratamiento por sí solas.
- Los estudios del cuello y del codo pueden ayudar a descartar dolor referido.
- Son razonables si hay sospecha de neoplasias, artrosis u otras causas estructurales, o si no existe respuesta al tratamiento.
- Resonancia magnética:
- Permite visualizar todo el trayecto del tendón y patologías asociadas.
- No suele ser una prueba rutinaria de primera línea.
- Se recomienda tras rehabilitación fallida o cuando se sospecha rotura del manguito o lesión del labrum.
- Ultrasonido y artrografía:
- Pueden ser útiles en lesiones del tendón.
- La ecografía depende del operador, aunque las técnicas actuales mejoran la detección de calcio, edema y desplazamiento tendinoso.
- Artroscopia:
- Puede ser útil en dolor crónico de hombro y en la evaluación de lesiones sutiles.
- No debe utilizarse como herramienta diagnóstica primaria para la tendinitis bicipital aislada.
- Está más indicada si existen lesiones combinadas del manguito o del labrum.
Procedimientos
- El bloqueo anestésico en la corredera bicipital puede ayudar a diferenciar la tendinitis de otras patologías del hombro. La administración conjunta de esteroides puede ser útil en casos seleccionados.
- Las infiltraciones de esteroides subacromiales o intraarticulares pueden considerarse en casos persistentes. Debe evitarse inyectar directamente dentro del tendón.
- Las infiltraciones guiadas por ecografía pueden mejorar la precisión y disminuir riesgos.
Tratamiento
Fase aguda
Terapia física
Los objetivos iniciales de la fase aguda son reducir la inflamación y mejorar la función. Los pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, gestos de alcance elevado y elevaciones repetidas del brazo.
Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10–15 minutos, 2–3 veces al día durante las primeras 48 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, pueden utilizarse durante varias semanas para tratar dolor e inflamación. El grado de inmovilización depende de la lesión y de las molestias del paciente, pero una inmovilización prolongada favorece un hombro rígido.
La fisioterapia tiene un papel más limitado en la fase aguda, aunque algunos autores recomiendan ejercicios suaves de péndulo y estiramientos en casos leves. También pueden utilizarse modalidades como TENS, fonoforesis o iontoforesis en determinados pacientes.
Otros tratamientos
La inyección local de anestésico y esteroides en la corredera bicipital puede ser útil en casos seleccionados. Debe realizarse con precaución, especialmente en pacientes mayores de 40 años, porque las infiltraciones repetidas aumentan el riesgo de degeneración o rotura del tendón.
Tras la infiltración conviene limitar la elevación del hombro y las actividades que provoquen sobrecarga durante las semanas siguientes.
Cuestiones médicas y complicaciones
Las infiltraciones no están exentas de riesgo. Es importante evitar la inyección directa dentro del tendón de la porción larga del bíceps, ya que puede producir daño directo y favorecer atrofia o rotura. Otras posibles complicaciones incluyen infección e inflamación postinyección.
Fase de recuperación
Fisioterapia
La rehabilitación está dirigida a restablecer la integridad y la potencia de los estabilizadores dinámicos y estáticos de la articulación del hombro, al tiempo que se recupera un rango de movimiento completo e indoloro. Esto es especialmente importante en deportistas.
Durante esta fase se combinan ejercicios de péndulo, estiramientos, trabajo isométrico y progresión funcional. El hombro sano puede servir como referencia para buscar una movilidad simétrica.
Terapia ocupacional y readaptación
En deportistas o trabajadores con alta demanda funcional puede ser útil una progresión intermedia antes del retorno completo. La progresión debe ser gradual, sin dolor y sin fatiga excesiva.
Otros tratamientos
Los ejercicios de péndulo con carga ligera pueden utilizarse cuando la fase dolorosa está controlada. No obstante, deben evitarse en pacientes con luxación, distensión importante del hombro o lesiones cervicales asociadas.
Cuestiones médicas y complicaciones
No reconocer lesiones concomitantes puede retrasar la curación y empeorar el resultado. Una rehabilitación mal dirigida puede agravar otros problemas del hombro, del codo o del cuello.
Fase de mantenimiento
Ejercicios de rehabilitación
En la fase de mantenimiento el objetivo es consolidar fuerza, resistencia y control del hombro afectado. Esta fase puede comenzar en cuanto el dolor esté razonablemente controlado y debe mantenerse varias semanas después de la resolución clínica.
El fortalecimiento debe progresar de forma gradual, comenzando con cargas bajas y aumentando según tolerancia para evitar recaídas. El paciente continúa con estiramientos isotónicos e isocinéticos y con una reintroducción progresiva de la actividad deportiva o laboral.
En determinados atletas, el acondicionamiento y una buena técnica de lanzamiento son fundamentales, porque una mecánica defectuosa puede favorecer la fatiga y el daño tisular repetido.
Intervención quirúrgica
Los pacientes que mejoran con tratamiento conservador no suelen requerir cirugía. El tratamiento quirúrgico se reserva para quienes no mejoran tras varios meses de tratamiento bien realizado o cuando coexisten otros problemas relevantes en el hombro.
Aunque se han descrito buenos resultados con técnicas artroscópicas, la indicación debe individualizarse. En ocasiones el problema principal no es el bíceps de forma aislada, sino el pinzamiento, la lesión del manguito o del labrum.
Acromioplastia
Cuando el problema de base es el pinzamiento, una de las cirugías clásicas es la acromioplastia. Este procedimiento consiste en resecar una pequeña porción de la parte anterior del acromion para crear más espacio entre el acromion y la cabeza humeral.
Actualmente suele realizarse por artroscopia, lo que permite dañar menos los tejidos sanos y favorece una recuperación más rápida.
Durante la intervención puede extirparse la bursa subacromial y resecarse una pequeña porción de la parte frontal del acromion. También puede tratarse el ligamento coracoacromial si está implicado en el conflicto mecánico.
Posteriormente se regulariza la superficie inferior del acromion y se valora el manguito rotador para descartar roturas asociadas.
Tenodesis del bíceps
Si el tendón del bíceps está muy degenerado, puede realizarse una tenodesis. Esta técnica consiste en reinserir el tendón en una nueva localización. No se indica de rutina en todos los casos, sino cuando el tendón está claramente deteriorado o cuando forma parte de una cirugía más amplia del hombro.
Entre las indicaciones descritas se incluyen roturas parciales extensas, subluxación grave en la corredera bicipital, alteraciones óseas o ligamentosas de la corredera, atrofia marcada del tendón o fracaso de otras medidas quirúrgicas.
Hoy en día se tiende a individualizar más la indicación, teniendo en cuenta la edad fisiológica, el nivel de actividad, las expectativas del paciente y la combinación específica de lesiones del hombro. En muchos casos, cuando es posible, se intenta preservar el complejo bíceps-labrum.
Medicación
Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE son medicamentos antiinflamatorios no narcóticos con actividad analgésica y antipirética. Su mecanismo de acción no se conoce por completo, pero se relaciona con la inhibición de la ciclooxigenasa y de la síntesis de prostaglandinas. También pueden influir sobre otras vías inflamatorias.
Anestésicos locales
El bloqueo de la generación o conducción de impulsos nerviosos mediante anestésicos locales puede utilizarse con fines diagnósticos o terapéuticos para aliviar el dolor.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides reducen la respuesta inflamatoria y pueden ser útiles en infiltraciones seleccionadas. Deben utilizarse con criterio, evitando su administración intratendinosa.