Hernia discal lumbar
La hernia discal lumbar se produce cuando parte del material del disco intervertebral se desplaza fuera de sus límites habituales y puede irritar o comprimir una raíz nerviosa. Puede causar dolor lumbar, ciática, hormigueo, alteraciones sensitivas o pérdida de fuerza.
Esta página forma parte de la rama de columna lumbar y se centra en la hernia discal como entidad concreta, diferenciándola de la lumbalgia inespecífica, la estenosis de canal y otros síndromes lumbares.
Índice de contenidos
Consideraciones generales sobre la hernia discal lumbar
La hernia discal lumbar es una causa frecuente de dolor lumbar y dolor irradiado hacia la pierna. En muchos pacientes mejora con tratamiento conservador y no requiere cirugía. La clave es valorar la intensidad del dolor, la presencia de déficit neurológico y la correlación entre los síntomas, la exploración y las pruebas de imagen.
Evolución natural y tratamiento conservador
- Puede producirse reabsorción parcial o total del material herniado, incluso en hernias voluminosas.
- La mejoría suele aparecer en semanas o pocos meses con tratamiento conservador.
- Un alto porcentaje de pacientes mejora sin cirugía.
- Solo una minoría requiere intervención quirúrgica.
- Las técnicas quirúrgicas se reservan para casos seleccionados.
Indicaciones quirúrgicas
Indicaciones absolutas:
- Síndrome de cola de caballo.
- Déficit motor grave, reciente o progresivo.
- Dolor severo resistente al tratamiento médico correctamente indicado.
Indicaciones relativas:
- Dolor persistente durante varios meses con mala evolución funcional.
- Hernias extruidas o migradas con correlación clínica clara.
- Estenosis del canal lumbar o del foramen de conjunción asociada.
Consideraciones importantes antes de operar
- No se debe operar por síntomas leves o inespecíficos.
- La presencia de una hernia en una resonancia no siempre implica que sea la causa del dolor.
- La edad, el estado psicológico, el contexto laboral y las expectativas influyen en la evolución clínica.
- La indicación debe basarse en la correlación entre clínica, exploración y pruebas de imagen.
Resultados a largo plazo
La cirugía puede ofrecer buenos resultados a corto plazo, especialmente cuando el dolor radicular es claro y la indicación está bien establecida. Sin embargo, a largo plazo los resultados entre pacientes operados y no operados pueden aproximarse en determinados grupos. En algunos casos puede aparecer dolor recurrente por fibrosis postquirúrgica, recidiva herniaria u otras causas.
Hernia discal recurrente
Se considera recurrente cuando reaparece en el mismo disco y lado tras una discectomía, después de un periodo sin síntomas. Si el dolor nunca desapareció tras la cirugía inicial, no se considera una recidiva verdadera, sino una mala evolución o fracaso del tratamiento inicial.
- Puede probarse tratamiento conservador durante varios meses si la situación clínica lo permite.
- Si el dolor persiste y la correlación clínica-radiológica es clara, puede valorarse una nueva cirugía.
- El pronóstico suele ser mejor si la primera cirugía fue satisfactoria y la hernia recurrente es relevante.
- El pronóstico empeora cuando existe fibrosis importante o mala evolución tras la primera intervención.
Fisura, protrusión y hernia discal
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco, llamada ánulus fibroso. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro se dirige desde el centro del disco hacia la periferia.
La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el empuje del núcleo pulposo. Si la envuelta llega a romperse y parte del material discal sale fuera de ella, se habla de hernia discal.
Etiología de la hernia discal
Las causas que originan una hernia discal son múltiples y pueden actuar de forma combinada. Lo habitual es que exista una base degenerativa del disco sobre la que influyen factores mecánicos, laborales, genéticos y funcionales.
- Degeneración discal: pérdida progresiva de hidratación, elasticidad y resistencia del disco.
- Microtraumatismos: pequeñas lesiones repetidas que, acumuladas con el tiempo, debilitan el ánulus.
- Movimientos repetitivos de flexión-extensión con carga: frecuentes en trabajos físicos o gestos repetidos.
- Rotaciones continuadas del tronco: generan fuerzas de cizallamiento sobre los discos.
- Exceso de peso corporal: aumenta la carga sobre la columna lumbar.
- Debilidad de la musculatura estabilizadora: reduce el soporte funcional de la columna.
Patogenia de la hernia discal lumbar
El mecanismo que origina la hernia discal se parece al proceso degenerativo fisiológico del disco, pero puede ocurrir de forma más rápida o agresiva en determinados pacientes.
Fase 1: degeneración nuclear
El núcleo pulposo pierde elasticidad por cambios en su composición y capacidad de hidratación. Al mismo tiempo, el ánulus fibroso se debilita, sobre todo en su región posterior, creando un trayecto vulnerable para el desplazamiento del material discal.
Fase 2: desplazamiento
Durante la flexión lumbar, el espacio intervertebral cambia y se genera una presión que empuja el núcleo degenerado hacia atrás. Factores como la tos, el esfuerzo o el aumento de presión intradiscal pueden favorecer la protrusión del material discal.
Fase 3: protrusión o extrusión
El material discal se desplaza hacia el canal o hacia el foramen, pudiendo producir distintos patrones clínicos.
- Protrusión lateral: la más frecuente, con síntomas monorradiculares.
- Protrusión central: menos frecuente, pero potencialmente causante de síntomas polirradiculares.
- Hernia intraforaminal: comprime directamente la raíz dentro del agujero de conjunción.
- Hernia a doble nivel: puede afectar a dos discos consecutivos.
- Extrusión masiva: puede bloquear el canal raquídeo y originar síndrome de cola de caballo.
Fase 4: fibrosis
Corresponde al inicio de los procesos reparadores y cicatriciales que estabilizan el disco. Durante la cicatrización aún pueden persistir dolores locales. Una vez completada la fibrosis, el dolor puede disminuir de forma notable.
Manifestaciones clínicas
La clínica de la hernia discal lumbar es variable y depende del estadio de degeneración del disco, del nivel afectado y del grado de compresión radicular. En la región lumbar predominan los síntomas radiculares, aunque puede coexistir dolor lumbar mecánico o inflamatorio.
Dolor lumbar y dolor radicular
El dolor puede ser lumbar, glúteo o irradiado hacia la pierna. Cuando sigue el trayecto del nervio ciático suele describirse como ciática.
- Dolor escleratógeno: profundo, sordo, cambiante e influido por la postura.
- Dolor radicular: más localizado, continuo y siguiendo el territorio de la raíz afectada.
Déficits neurológicos
- Alteraciones sensitivas: disestesias, parestesias o acorchamiento.
- Alteraciones motoras: debilidad, paresias o parálisis.
- Alteración de reflejos según la raíz afectada.
Formas clínicas
- Lumbago crónico: dolor moderado en la región lumbar baja, sin déficit neurológico.
- Lumbago agudo: dolor intenso con espasmo muscular y postura antiálgica.
- Dolor ciático: dolor irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático, con o sin lumbalgia.
- Síndrome de cola de caballo: compresión severa con anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas.
- Claudicación intermitente: puede aparecer si existe estenosis del canal lumbar asociada.
El síndrome de cola de caballo, el déficit motor progresivo y las alteraciones esfinterianas son signos de alarma y requieren valoración urgente.
Exploración clínica
La exploración clínica está encaminada a tres objetivos:
- Comprobar si existe patología discal compatible.
- Valorar si hay compresión de una raíz nerviosa.
- Orientar el nivel de la lesión.
Inspección y movilidad
- En el lumbago crónico, la postura puede no estar muy alterada.
- En el lumbago agudo, puede aparecer posición antiálgica intensa.
- En la ciatalgia, puede observarse raquis envarado, semiflexión de cadera y rodilla o escoliosis reactiva.
- La marcha de talones y puntillas ayuda a valorar raíces lumbares y sacras.
- La movilidad lumbar se explora mediante flexión, extensión e inclinaciones.
Palpación, percusión y maniobras radiculares
La palpación permite valorar la contractura de la musculatura paravertebral. La percusión de las apófisis espinosas puede ayudar a localizar dolor. A lo largo del trayecto ciático pueden identificarse puntos dolorosos cuya presión reproduce dolor o parestesias.
- Maniobra de Lasègue.
- Maniobra de Bragard.
- Maniobra de Valsalva.
- Maniobra de Lasègue invertida.
- Exploración de fuerza, sensibilidad y reflejos.
Nivel de la lesión
El nivel se orienta mediante la distribución del dolor, los dermatomas, la potencia muscular y los reflejos. Aun así, la localización quirúrgica no debe basarse exclusivamente en la exploración, porque puede tratarse de una hernia migrada o desplazada respecto del disco de origen.
Síndromes radiculares específicos
S1: dolor y síntomas sensitivos por la parte posterior del muslo y de la pantorrilla hacia el lateral del tobillo y pie. Puede haber debilidad en la flexión plantar y disminución del reflejo aquíleo.
L5: dolor con alteraciones sensitivas en la cara lateral de la pantorrilla, dorso del pie y primer dedo. Puede existir debilidad en la extensión del dedo gordo o en la dorsiflexión.
L4: dolor por la cara anterior del muslo y medial de la pantorrilla. Puede asociarse a debilidad en la extensión de la rodilla y abolición del reflejo rotuliano.
| Manifestación | L3-L4 | L4-L5 | L5-S1 |
|---|---|---|---|
| Raíz comprimida | L4 | L5 | S1 |
| Debilidad | Cuádriceps, tibial anterior | Extensión del dedo gordo | Flexión plantar del tobillo |
| Reflejo alterado | Rotuliano | Sin hallazgo reflejo típico constante | Aquíleo |
| Pérdida sensorial | Parte interna de la pierna y pie | Dorso del pie y primer dedo | Lado externo del pie y talón hasta el quinto dedo |
| Distribución del dolor | Parte anterior del muslo | Parte posterior del muslo y lateral de la pierna | Parte posterior del muslo y lateral de la pantorrilla |
Diagnóstico con pruebas complementarias
Las pruebas complementarias ayudan a confirmar la localización de la hernia y su relación con los síntomas, pero no sustituyen a la historia clínica ni a la exploración.
- Radiografías simples: ofrecen signos indirectos y permiten valorar cambios degenerativos o alteraciones de alineación.
- TAC: útil en determinados casos, especialmente para valorar estructuras óseas.
- Resonancia magnética: es la técnica principal para estudiar discos, raíces y canal espinal.
- Mielografía: hoy tiene un uso más restringido, pero todavía puede ser útil en algunos contextos.
- Discografía: reservada para situaciones concretas.
- Electromiograma: puede ayudar en casos crónicos o dudosos, aunque no determina por sí solo la causa exacta de la compresión.
Una hernia en la resonancia no siempre explica el dolor. El hallazgo debe encajar con los síntomas, la exploración y la evolución clínica.
Tratamiento
En muchos casos, la estrategia más eficaz es mantener la actividad al nivel más alto que tolere el paciente, controlar el dolor y progresar hacia ejercicios de movilidad y estabilización. La cirugía se reserva para situaciones seleccionadas.
Tratamiento conservador
- Información al paciente: comprender el cuadro ayuda a reducir miedo, ansiedad y recaídas.
- Reposo relativo: evitar el reposo absoluto prolongado.
- Medidas físicas: calor, movilidad suave y control de la contractura si predominan síntomas musculares.
- Medicación: analgésicos, antiinflamatorios u otros fármacos según valoración médica.
- Rehabilitación: deambulación progresiva, movilidad lumbar y trabajo de estabilización.
- Educación postural: evitar sobrecargas y mejorar la mecánica lumbar.
Para el trabajo funcional pueden ser útiles las páginas de rehabilitación dorsolumbar, estiramientos lumbares, fortalecimiento del core e higiene postural.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la cirugía es eliminar la compresión nerviosa minimizando complicaciones. Suele ofrecer mejores resultados cuando existe una correlación clara entre síntomas, exploración y pruebas de imagen.
Indicaciones quirúrgicas
- Síndrome de la cola de caballo.
- Déficit motor persistente o progresivo.
- Dolor ciático extremo con gran limitación funcional.
- Lumbociática recurrente o incapacitante.
- Fracaso del tratamiento conservador tras un tiempo razonable.
- Hernia discal en canal estenótico.
Técnicas quirúrgicas
- Laminotomía: apertura parcial de la lámina para descomprimir la raíz.
- Foraminotomía: ampliación del foramen de salida del nervio.
- Discectomía: extirpación del fragmento discal herniado.
- Microdiscectomía: técnica menos invasiva y ampliamente utilizada.
- Laminectomía: retirada completa de la lámina, menos frecuente hoy en una hernia aislada.
- Artrodesis: reservada para casos con inestabilidad asociada.
Técnicas percutáneas y alternativas
Las técnicas percutáneas pueden tener indicación en casos muy seleccionados, pero no sustituyen a una correcta valoración clínica. Su utilidad depende del tipo de hernia, del grado de compresión y de la correlación con los síntomas.
- Nucleoplastia.
- Discectomía percutánea.
- Láser percutáneo.
- Ozonoterapia en casos seleccionados.
- Otras técnicas intervencionistas según criterio especializado.
Conclusión
La hernia discal lumbar es una causa frecuente de dolor lumbar y ciática, especialmente en adultos jóvenes y de mediana edad. Aunque su evolución suele ser favorable con tratamiento conservador, es fundamental realizar una evaluación clínica y funcional adecuada.
El manejo debe ser individualizado, combinando educación del paciente, medidas físicas, tratamiento farmacológico y, en casos seleccionados, tratamiento intervencionista o quirúrgico.