Capsulitis adhesiva
Índice de contenidos
Introducción
El hombro es una articulación muy compleja que resulta esencial para muchas actividades de la vida diaria. La disminución de la movilidad del hombro es un hallazgo clínico importante. Una pérdida global del rango de movimiento del hombro se denomina capsulitis adhesiva, aunque el término no siempre implica una adhesión real de la cápsula del hombro a la cabeza del húmero. En la práctica, se utiliza para describir un cuadro de dolor y rigidez progresiva con patrón capsular, capaz de limitar de forma notable la función del miembro superior.
Definición de términos
Se han usado muchos términos para describir la limitación de movimiento del hombro. Aunque no todos significan exactamente lo mismo, en la práctica clínica se han empleado con frecuencia para referirse a cuadros de hombro doloroso y rígido de evolución progresiva.
Términos usados para describir la limitación de la movilidad del hombro
- Hombro congelado
- Capsulitis adhesiva
- Pericapsulitis
- Periartritis
- Bursitis adherente
- Bursitis obliterante
Enfermedades concomitantes
Debe realizarse un examen neurológico completo, incluyendo cuello y extremidades superiores. En pacientes fumadores se recomienda una radiografía de tórax para descartar un tumor de Pancoast, ya que puede irritar el plexo braquial y simular capsulitis adhesiva.
También es importante buscar signos de radiculopatía cervical, enfermedad de Parkinson, hipertiroidismo y diabetes mellitus, que aparece con especial frecuencia en pacientes con capsulitis adhesiva.
Debe valorarse además la posibilidad de enfermedades reumáticas inflamatorias, infecciosas, metastásicas o sistémicas, mediante una adecuada exploración musculoesquelética y tegumentaria.
Causas
La capsulitis adhesiva sigue siendo mayoritariamente un trastorno idiopático. Aunque se ha propuesto la inflamación crónica como causa de la fibrosis, no existen hallazgos objetivos consistentes que lo confirmen de forma definitiva, ya que suelen faltar datos como cristales, derrame relevante, síntomas sistémicos o marcadores autoinmunes concluyentes.
Algunas enfermedades sistémicas se asocian con mayor riesgo de capsulitis adhesiva y deben considerarse en pacientes con restricción del movimiento del hombro.
Entre las condiciones más comunes se encuentran diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipertrigliceridemia, accidente cerebrovascular con paresia, lesión del plexo braquial, patología cervical, enfermedad de Parkinson y movimientos repetitivos. También se ha relacionado con afecciones cardíacas, pulmonares u oncológicas.
| Tabla 1. Enfermedades y condiciones asociadas con capsulitis adhesiva secundaria | ||
|---|---|---|
| 🩺 Diabetes mellitus | 🩺 Tuberculosis pulmonar | 🩺 Esclerodermia |
| 🩺 Enfermedad tiroidea | 🩺 Enfermedad pulmonar crónica | 🩺 Postmastectomía |
| 🩺 Trauma | 🩺 Infarto de miocardio | 🩺 Radiculitis cervical |
| 🩺 Artritis reumatoide | 🩺 ACV / Hemiplejia | 🩺 Inmovilización |
| 🩺 Cáncer de pulmón | 🩺 Enfermedad de Parkinson | 🩺 — |
Fisiopatología
Los hallazgos neurológicos, quirúrgicos e histológicos sugieren que la fisiopatología de la capsulitis adhesiva sigue siendo en gran parte incierta. Se han descrito sinovitis, retracción capsular y fibrosis progresiva, especialmente en el intervalo rotador y en la cápsula anteroinferior, pero la intensidad de estos cambios no siempre se correlaciona con la clínica ni todos los pacientes siguen exactamente el mismo patrón evolutivo.
Epidemiología
Frecuencia: el dolor de hombro es una de las causas más frecuentes de discapacidad musculoesquelética, y la capsulitis adhesiva representa una parte relevante de los cuadros de hombro rígido.
Mortalidad/morbilidad: el grado de dolor y la discapacidad causadas por la capsulitis adhesiva idiopática es muy variable. En algunos pacientes la evolución es relativamente benigna, mientras que en otros el proceso interfiere durante meses o años con el sueño, el trabajo y las actividades básicas.
Raza: no se han descrito diferencias raciales claras en la literatura.
Sexo: la capsulitis adhesiva afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres.
Edad: la edad media de inicio suele situarse en la quinta y sexta décadas de la vida.
Historia clínica
1. Fases clínicas
La evolución natural de la capsulitis adhesiva se divide en tres fases con características distintivas:
| Fase | Duración aproximada | Características clínicas |
|---|---|---|
| Fase 1: Dolorosa | 2–9 meses | Dolor nocturno insidioso, sin desencadenante claro. Dolor generalizado y difícil de localizar. Contractura muscular. Dolor en reposo y con movimientos extremos. En esta fase puede no existir todavía una restricción significativa de la movilidad, lo que dificulta el diagnóstico precoz. |
| Fase 2: Adhesiva / rígida | 3–9+ meses | Disminución del dolor en reposo. Rigidez progresiva y restricción del movimiento con patrón capsular. Molestias en rangos extremos. Limitación severa en actividades diarias. |
| Fase 3: Recuperación | 12–24 meses | Dolor residual sobre todo en movimientos forzados. Mejoría gradual de la movilidad. Recuperación espontánea en muchos casos, aunque algunos pacientes presentan secuelas funcionales. |
2. Factores desencadenantes
- Asociados: traumatismos mayores, radiculopatías cervicales, patología del plexo braquial, eventos neurológicos o tendinitis del manguito rotador.
- Más frecuente: en la mayoría de los casos no hay desencadenante evidente.
- Trauma menor: suele acelerar la consulta, pero no necesariamente es causal. Muchos pacientes ya presentaban síntomas sutiles, como dolor nocturno o rigidez, antes del episodio que motivó la atención médica.
3. Características del dolor
- Inicio: progresivo a lo largo de semanas, con predominio nocturno y durante movimientos combinados como abducción con rotación externa o extensión con rotación interna.
- Evolución:
- Fase inicial: puede existir dolor constante incluso en reposo.
- Fases 1–2: suele alcanzarse la máxima intensidad, con exacerbación por estrés, frío, vibraciones o esfuerzos repetitivos.
- Fase 3: el dolor disminuye y persiste sobre todo en rangos extremos.
- Duración total: entre 1 y 2 años en la mayoría de los casos.
Exploración física
En la fase inicial, el hallazgo principal puede ser dolor al final del rango de movimiento, especialmente en abducción con rotación externa o extensión con rotación interna. En esa etapa puede ser difícil diferenciar esta entidad de otras patologías, como sinovitis o tendinitis aguda. En la fase adhesiva, la contractura capsular se hace más evidente.
El patrón típico de limitación progresiva afecta primero a la rotación externa, seguida de la abducción, la rotación interna y la flexión. La extensión y la aducción horizontal suelen estar menos comprometidas. En casos severos puede perderse gran parte del rango glenohumeral y aparecer un aumento compensador del movimiento escapulotorácico.
La capsulitis adhesiva puede confundirse con una tendinobursitis calcificada aguda, que se presenta de forma brusca. También puede simular una sinovitis importante o una artritis glenohumeral secundaria a enfermedades inflamatorias, sépticas o tumorales.
Las maniobras clínicas pueden ser positivas por irritación capsular, aunque no indiquen una patología subacromial verdadera. El dolor puede originarse tanto en la cápsula como en la bolsa subacromial, el manguito rotador o el tendón del bíceps.
Aunque algunas maniobras resulten positivas, ante una pérdida significativa de la movilidad pasiva con patrón capsular debe priorizarse el diagnóstico de capsulitis adhesiva por encima de otros síndromes dolorosos.
La concordancia diagnóstica basada solo en la exploración física es limitada. A pesar de ello, el diagnóstico de capsulitis adhesiva sigue basándose principalmente en la historia clínica y la exploración, ya que no hay pruebas complementarias con sensibilidad o especificidad suficientes para sustituirlas.
Diagnóstico
El dolor y la limitación del movimiento del hombro tienen múltiples causas. Es esencial diferenciar entre patologías articulares, como la capsulitis adhesiva, y patologías extraarticulares. La limitación del rango de movimiento pasivo suele indicar una patología articular verdadera.
| Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la capsulitis adhesiva | ||
|---|---|---|
| 🩺 Ruptura del bíceps | 🩺 Mielomeningocele | 🩺 Tendinopatía del bíceps |
| 🩺 Plexopatía braquial neoplásica | 🩺 Neuritis braquial | 🩺 Enfermedad de Parkinson |
| 🩺 Enfermedad discal cervical | 🩺 Artritis psoriásica | 🩺 Dolor miofascial cervical |
| 🩺 Artritis reumatoide | 🩺 Espondilosis cervical | 🩺 Lesión del manguito rotador |
| 🩺 Esguince cervical | 🩺 Hombro en hemiplejia | 🩺 Síndrome de dolor regional complejo |
| 🩺 Síndrome del desfiladero torácico | 🩺 Osificación heterotópica | 🩺 Plexopatía braquial traumática |
1. Complejidad del diagnóstico del dolor de hombro
Dificultad evaluativa: los síntomas se solapan entre distintas patologías y con frecuencia pueden coexistir varias lesiones en la misma articulación.
Clave diagnóstica:
- Movimiento pasivo limitado o doloroso: sugiere patología articular intrínseca, como capsulitis adhesiva.
- Movimiento pasivo completo: orienta más a una etiología extraarticular, relacionada con músculos, tendones o bursas.
2. Diagnóstico diferencial
Patologías a diferenciar:
- Articulares: ruptura del bíceps, tendinopatía del bíceps, enfermedad del manguito rotador, artritis reumatoide o psoriásica.
- Neurológicas o neuropáticas: mielomeningocele, plexopatía braquial neoplásica o traumática, neuritis braquial, síndrome del desfiladero torácico.
- Origen cervical: enfermedad discal, espondilosis, esguince cervical o dolor miofascial.
- Otras: enfermedad de Parkinson, síndrome de dolor regional complejo, osificación heterotópica o hemiplejía.
3. Evaluación clínica clave
Si el paciente es capaz de relajarse y el explorador puede provocar la gama completa del movimiento pasivo, la etiología del dolor es más probable que sea extraarticular. Los problemas prolongados de los tejidos blandos, sin embargo, pueden acabar produciendo una disminución secundaria de la movilidad por la protección mantenida del hombro.
Es imprescindible determinar la fuente exacta del dolor del hombro para poder iniciar un programa de fisioterapia adecuado y evitar un compromiso progresivo del movimiento. El dolor extraarticular puede depender de músculos, tendones o bursas.
La tendinitis bicipital puede afectar el movimiento activo del hombro y se diagnostica al provocar dolor sobre la porción larga del tendón bicipital en el surco bicipital.
El dolor en la extensión puede provocarse con la prueba de Yergason. Se pide al paciente que resista la supinación del antebrazo, mientras el médico presiona sobre el tendón bicipital en la ranura del húmero. También puede aparecer dolor con la flexión anterior resistida, en la prueba de Speed.
|
|
| Figura 3. Prueba de Yergason. Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º. | Figura 4. Speed's test. Se indica al paciente que flexione el antebrazo mientras el explorador opone resistencia. |
La tendinitis del manguito rotador es una causa muy frecuente de dolor en el hombro y puede provocar una disminución secundaria de la movilidad. El dolor suele ser mayor con la rotación interna que con la rotación externa, y es típico el arco doloroso entre 60 y 100 grados de abducción. En fases avanzadas puede aparecer conflicto subacromial y pérdida adicional de movilidad.
4. Estudios diagnósticos
Laboratorio
Asociaciones relevantes:
- Alta incidencia de diabetes, hipertiroidismo e hipertrigliceridemia en la capsulitis adhesiva.
Pruebas recomendadas: TSH, triglicéridos séricos y glucemia en ayunas, especialmente en pacientes jóvenes o con afectación bilateral.
Imagen
Radiografía simple:
- Obligatoria para descartar procesos sépticos, metastásicos, calcificaciones o necrosis avascular.
Artrografía glenohumeral:
- Puede mostrar volumen articular reducido, aunque su utilidad diagnóstica es limitada y en muchos casos tiene más interés terapéutico que confirmatorio.
Gammagrafía ósea (99mTc-MDP):
- Alta sensibilidad, pero baja especificidad y escaso valor pronóstico.
Otras técnicas (TC, RM, ecografía):
- Sensibles, pero reservadas sobre todo para descartar patologías concomitantes.
5. Conclusiones críticas
Diagnóstico clínico: la capsulitis adhesiva es ante todo un diagnóstico clínico, basado en dolor y limitación del movimiento pasivo con patrón capsular.
Enfoque práctico:
- Radiografía simple como estudio inicial obligatorio.
- Estudios de laboratorio para detectar comorbilidades metabólicas.
- Técnicas avanzadas solo si hay sospecha de patologías adicionales.
Pronóstico: la evolución clínica no siempre se correlaciona con los hallazgos de artrografía o gammagrafía.
Tratamiento
El tratamiento de la capsulitis adhesiva se enfoca en reducir el dolor y mantener la movilidad del hombro. Aunque no existe una terapia única superior a largo plazo, una intervención temprana es importante para prevenir formas secundarias. Evitar la inmovilización en pacientes predispuestos es clave.
Se recomienda una movilización precoz suave, evitando ejercicios agresivos. Modalidades como calor y frío pueden ser útiles. Los ejercicios caseros, como los de Codman o la “escalada por la pared”, pueden ser eficaces si se realizan con constancia. La analgesia adecuada es importante para permitir la movilidad progresiva.
Programa de rehabilitación
Terapia física
Combinada con corticoides intraarticulares, la terapia física puede mejorar la función y el rango de movimiento más rápidamente. Por sí sola, no siempre ha demostrado una superioridad clara.
Ejercicios terapéuticos
El estiramiento pasivo articular y la polea han demostrado utilidad. No se ha probado de forma consistente que los ejercicios supervisados sean superiores a los caseros.
Terapia manual
La movilización pasiva en el extremo del rango puede mejorar el rango de movimiento más que la movilización en zona libre de dolor, especialmente si se inicia pronto y se tolera bien.
Modalidades físicas
El uso de TENS, ultrasonido, láser y magnetoterapia no ha mostrado una eficacia significativa mantenida, aunque en algunos pacientes puede aportar alivio sintomático temporal.
Terapia ocupacional
En casos severos puede ser necesaria para adaptar tareas de la vida diaria. Su eficacia específica no está bien establecida, pero puede ser útil cuando la limitación funcional es importante.
Intervención quirúrgica
Las manipulaciones bajo anestesia no muestran una superioridad clara. La liberación capsular por artroscopia es una opción prometedora en casos refractarios, pero suele reservarse para pacientes que no mejoran con tratamiento conservador bien realizado.
Infiltraciones
Corticoides intraarticulares
Son eficaces a corto plazo y pueden mejorar tanto el dolor como la movilidad. La precisión de la infiltración es importante, ya que sin guía la tasa de error puede ser elevada.
Corticoides intrabursales
Dirigidos a estructuras extraarticulares como el ligamento coracohumeral o la región subacromial, pueden mejorar el dolor a corto plazo y complementar otras medidas.
Hialuronato de sodio
Está poco estudiado. Puede ser una alternativa cuando los esteroides están contraindicados, aunque la mejoría del rango de movimiento parece menor.
Distensión glenohumeral artrográfica
Los resultados son variables. Puede ser útil cuando se combina con ejercicio y se realiza en una fase adecuada, pero la ruptura capsular forzada no ha demostrado una superioridad clara.
Bloqueos nerviosos
Bloqueo del nervio supraescapular
Es una técnica sencilla y segura que puede reducir el dolor y mejorar el rango de movimiento. Su papel concreto en la capsulitis adhesiva sigue estudiándose, aunque los resultados son prometedores.
Bloqueo del ganglio estrellado
Puede tener un efecto sinérgico cuando se combina con otras técnicas analgésicas o de rehabilitación.
Medicación
El control del dolor es un objetivo prioritario, sobre todo en las fases iniciales. Se emplean analgésicos y AINE, valorando en cada caso la tolerancia y el perfil de riesgo. Los corticoides orales tienen una utilidad limitada y presentan más efectos adversos sistémicos, por lo que en general se prefieren las infiltraciones cuando están indicadas.
Seguimiento
Hospitalario
Poco habitual. Se reserva para casos severos tras cirugía o manipulación bajo anestesia.
Ambulatorio
- Plan de tratamiento consensuado entre médico y paciente.
- Control mensual recomendado.
Prevención
- Movilización precoz en fases iniciales.
- Ergonomía adecuada en trabajos repetitivos.
Complicaciones
- Dolor persistente, rigidez y discapacidad funcional.
- Fracturas o lesiones tras maniobras quirúrgicas o manipulaciones demasiado agresivas.
Pronóstico
En general el pronóstico es favorable, aunque la mejoría suele ser lenta. Una parte de los pacientes puede quedar con cierto grado de rigidez residual, incluso tras la mejoría del dolor.
Educación del paciente
- Participación activa en su tratamiento.
- Adherencia al programa de ejercicios.
- Comprensión de la duración prolongada del proceso.
- Adaptaciones laborales cuando sea necesario.
Errores médico-legales
- La capsulitis bilateral puede aparecer incluso cuando el problema inicial parece unilateral.
- Un porcentaje de pacientes puede afectarse bilateralmente.
- En contexto pericial o litigioso, establecer una relación causal exacta no siempre es sencillo.