Pie Cavo
INTRODUCCIÓN

Se ha pensado que el pie cavo (Figura 1) es una deformidad poco frecuente, pero el hecho es que en la consulta de adolescentes se ve con tanta asiduidad como el pie plano.

Morfológicamente se trata del polo opuesto de este, pues consiste en una exageración del arco plantar (Figura2.) En  efecto, la normal excavación de la bóveda plantar se halla muy acentuada, el arco llongitudinal medial e incluso el lateral se hacen más ostensibles, pues el antepié, en flexión plantar, está en equinismo con respecto al retropié, que es normal. O lo que es lo mismo, el pilar anterior del arco ha descendido y el posterior no

Figura 1	Figura 2

Además se da un descenso acusado del primer metatarsiano con respecto a los restantes, lo que se hace más en la vertiente medial.
La otra característica importante es la presencia de 1a garra de los dedos, aspecto que toman los dedos del pie debido a la extensión de las falanges proximales y flexión de las distales (Figura3)
En cierto número de casos el retropié se encuentra en varo, sobre, todo en los necrológicos, en posición neutra los idiopáticos o incluso en valgo.

Figura 3

CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA

Clasificación

Distinguimos dos tipos diferentes de pie cavo:

• Pié cavo congénito, alteración muy poco frecuente caracterizada porque la deformidad está ya   es­tructurada de entrada tanto a nivel del arco medial como del lateral.
• Pié cavo adquirido o del adolescente, que aparece en el niño en el curso de su (entre los 6-7 y 12 años). Casi todos los pies cavos que se ven en la consulta ortopédica pertenecen a este grupo. Su etiología puede aparecer asociada a afecciones del sistema nervioso o ser desconocida, en cuyo caso tenemos el pie cavo idiopático, que muchas veces coincide con enuresis nocturna, espina bífida y lesiones del cono  vesical (S3).

Sea congénito o adquirido, esta patología del pie puede presentarse en cualquier alteración neurológica, así tenemos desde:

• El pie cavo miopático propio de las distrofias musculares
• El pié cavo de las lesiones de los nervios periféricos (ciático poplíteo interno, neuritis hipertrófica de Dejerine, neuritis proliferativa o enfermedad de Charcot, etc.
• El pie cavo de las afecciones de neurona motora superior poliomielitis, en algunas degeneraciones medulares, mielodisplasias, mal­formaciones como el mielomeningocele, etc.
• El pié cavo en la afectación del tracto espino-cerebelo (enfermedad de Pierre-Marie, enfermedad de Friedreich.
• El píe cavo en afecciones de la vía piramidal.
• El pié cavo en trastornos de la vía extrapiramidal (Parkinson).
• El pie cavo de algunas afecciones corticales (pie cavo histéri­co), con trastornos a nivel de la misma neurona central, de ahí la importancia de la exploración neurológica en todo niño que presente   es­ta deformidad, y de su seguimiento, pues estas alteraciones son de evolución progresiva.

Interpretación etiopatogénica

Las diversas teorías que se han dado sobre si origen del pie cavo, coinciden en considerarlo como el resultado de un desequilibrio entre los músculos del pié. Desde este punto de partida las combinaciones posibles para su explicación son múltiples, ya empiecen para el cavo y terminen por la garra o viceversa.

• Imaginemos con Banzón que todo empieza por una debilitación del tibial anterior. Este músculo se inserta distalmente en la cara plantar de la primera cuña y base del primer metatarsiano, su acción consiste en flexionar dorsalmente el pie, siendo, además, ligeramente inversor . Su inervación procede principalmente de L4. A él se le opone el peroneo lateral largo, cuyo tendón, siguiendo una dirección oblicua desde el borde externo del pie, va a insertarse en la cara plantar de la primera cuña y tuberosidad del primer metatarsiano. Actúa como flexor plantar, pronador y abductor del pie. Principálmente su inervación procede de L5. Ambos constituyen un par de fuerzas y actúan conjuntamente como suspensores de la bóveda del pie. Si el tibial anterior se debilita (como ocurre en la parálisis), el peroneo lateral largo lleva el antepié en flexión plantar, es decir: el antepié "pica" con respecto al retropié, con lo que se establece el cavo (Figura 4).

Figura 4

Ante esto, el extensor común de los dedos compensa al peroneo lateral largo llevando las falanges en extensión con lo que se corrige la caída del antepié; pero al mismo tiempo, los tendones del flexor común de los dados y del flexor propio del dedo grueso se ven relativamente acortados colocando la falange distal en flexión. De esta manera se constituye la llamada garra de los dedos (Figura 5).

Figura 5

La Hipótesis es fascinante, pero ha tenido que ser descartada cuando en la poliomielitis y en la parálisis se han visto pies cavos, y es muy raro que en estas afecciones se lesione la L4 aisladamente.

• En cambio, una hipótesis plausible es la de que el desequilibrio se inicie en el peroneo lateral corto, músculo dorsiflexor y evertor del pie, que se inserta en la tuberosidad del 5º metatarsiano, y que tiene su origen en L5 y con frecuencia en S1. Cuando se hace débil, echa mano del extensor común de los dedos, y por el mecanismo anterior se llega a la garra.
• Duchenne, frente a éstas, lanzó la siguiente hipótesis: el origen del pie cavo radica en una debilidad de los músculos intrínsecos del pie (interóseos, lumbricales y flexores cortos) inervados por S1 y S2 y que desempeñan el papel de flexores de la falange proximal sobre el metatarsiano. Cuando se debilitan ya no cumplen esta función, dejando el campo libre al extensor común de los dedos, que siendo normal, se comporta como muy potente y endereza esta misma falange dorsalmente. A continuación, los flexores largos flexionan la falange distal sobre la proximal, apareciendo primero la garra y luego el cavo.
  Esta explicación es parecida a lo que ocurre con la garra de la mano.

Las diferentes hipótesis se han comprobado con el estudio electromiográfico , pero a pesar de demostrar la existencia de un desequilibrio muscular, no se ha podido precisar el músculo en que se origina.

De todas, la teoría de Duchenne es la más aceptada, pues los mielómeros S1 y S2 se afectan en la mielodisplasias, frecuentes a esta edad, como por ejemplo en la espina bífida, y en ellas aparece el pie cavo.

Gráficamente, el esquema de Ornbrédanne (Figura 6) pone de relieve la distribución de las fuerzas que llevan a las deformidades del pie cavo

Figura 6

CLÍNICA

Sintomatología

El paciente que llega a la consulta suele ser un niño de 6 a 8 años por lo general, o incluso mayor, pues la deformidad va aumentando progresivamente hasta los 17 años.

Con frecuencia la alteración es unilateral y en ella llama la atención lo siguiente:

• La desnivelación del pie, descrita por Lelièvre, según la cual el plano horizontal que pasa por el talón se halla más elevado que el que pasa por el antepié. Si colocamos un alza para que el antepié apoye en el suelo podremos medir este desnivel (Figura 7).

Figura 7

• El retropié puede encontrarse en distintas posiciones (Figura 8):

Figura 8

• Neutra, es la que adopta en el pie cavo idiopático, donde el antepié es flexible y el individuo anda bien con zapatos de tacón alto, sin otra sintomatología.
• En valgo, aparece cuando se intenta eliminar el exceso de carga y se apoya todo el pie, desviándose el retropié en valgo. Ello le da un aspecto de pie plano. Con frecuencia ocurre que sujetos que han sido diagnosticados de pies planos, al observarlos al podoscopio se ve que tienen bóveda, o también al colocar el retropié en posición neutra se aprecia la caída del antepié, es el pie cavo valgo descrito por Lelièvre.
• Em varo

• La garra de los dedos, aunque a veces se limita al dedo gordo (Figura 9), es la deformidad más llamativa del pie hueco y condiciona casi toda la sintomatología:
  • perdida del papel propulsor del pulpejo de los dedos en la fase de despegue de la marcha, pues los dedos se hallan subluxados o luxados completamente hacia arriba debido a la hiperextensión do la falange proximal, esto lleva a que
  • el apoyo se efectué en la cabeza de los metatarsianos, lo cual, unido al desplazamiento anterior de la almohadilla grasa por la retracción de la aponeurosis plantar, da lugar a que se formen callosidades, que son dolorosas, en los puntos de sobrecarga.

Figura 9

Normalmente esta es la primera queja de un individuo con pie cavo; el callo doloroso que presenta bajo la cabeza del primer metatarsiano, puesto que recibe la mayor parte del exceso de carga, y que puede hacer aparecer un pie cavo valgo o un pie cavo varo (más típico), según la respuesta que se dé para descargarlo. Si cuando esta establecido el Callo se intenta dorsiflexionar el pie empujando el primer meta tarsiano hacia arriba, se observará que este dedo no se mueve (Figura 10).

Figura 10

• el roce del zapato con el dorso de las articulaciones interfalángicas, conlleva la formación de callosidades e higromas también a este nivel, lo cual contribuye a que el pie cavo con garra sea insufrible.

Exploración del pie cavo

• Podoscopia de la marcha

En comparación con el pie normal, el apoyo amos que en primer lugar lo que apoya es el talón anterior del pie, es decir la cabeza de los metatarsianos. Seguidamente apoyan el talón anterior y posterior, observándose que el borde externo del pie no llega a contactar con el suelo y que en ningún momento apoyan los dedos, por estar suspendidos como una garra (Figura 11)

Figura 11

• Medición de los ángulos del pie

Al trazar el eje del astrágalo y el eje primer metatarsiano se observa que no se continúan, si no que se cruzan formando una angulación, y de igual manera ocurre con el eje del calcáneo (Figura 12).

Figura 12

• Exploración radiográfica

Tiene interés de cara al tratamiento, puesto que en una radiografía de perfil es posible detectar el vértice del cavo, que puede encontrarse a nivel de la articulación astrágalo-escafoidea, a nivel de la articulación escafoides 1ª cuña, o a nivel de la articulación entre la 1ª cuña y el primer metatarsiano.

TRATAMIENTO

La terapéutica del pie cavo tiene dos posibilidades: un tratamiento conservador y otro operatorio. Pero ineludiblemente, antes de proceder a su aplicación hay que cerciorarse de 2 hechos:

• Del grado de estructuración de la deformidad del pie.

En el pie cavo completamente estructurado los elementos óseos adquieren una morfología cuneiforme, con tendencia a ser más anchos en su cara dorsal que en la plantar. Se observa sobre todo a nivel de la base del primer metatarsiano, de la primera cuña y de la cabeza del estrágalo. Las partes blandas se hallan acortadas unas (aponeurosis plantar, flexor común de los dedos, flexor y abductor del dedo grueso, ligamento plantar de la inerfalángica distal) y distendidas otras (extensor común de los dedos y extensor del primer dedo).

• Del origen neurológico o no del pie cavo, por dos razones:
  • la neuropatía tiene generalmente una evolución progresiva y muchas veces el pie cavo es su síntoma inicial
  • Aunque la alteración en estos casos quede localizada en el pie, con frecuencia el tratamiento conservador es insuficiente, la deformidad aumenta y hay que recurrir al tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador o no operatorio:

En una primera fase cuando el pie no se halla estructurado todavía se realiza un tratamiento paliativo, que incluye:

1. Uso de zapatos grandes, largos, de puntera alta, que permitan la movilidad de los dedos, y de tacón bajo,
2. Los ejercicios que se recomiendan pueden tener utilidad para conseguir cierta flexibilidad del pie.
3. Las plantillas tienen como misión aumentar el apoyo de la planta del pie, para lo cual deben ser blandas (nunca duras pues originan una atrofia de los músculos plantares).

En una segunda fase, cuando el enfermo empieza a tener metatarsalgias, se recurre a técnicas que sostengan la cabeza de los metatarsianos. Esto puede efectuarse:

1. Desde fuera del zapato, colocando un resalte de cuero en la suela, justo por detrás de las cabezas metatarsianas, cuya altura sea igual a la del tacón. Cuando el individuo ande lo hará apoyándose en esta barra y así evitará el dolor. Pero esta técnica tiene aceptación escasa por resultar muy antiestética.
2. Desde dentro del zapato, mediante unas plantillas de apoyo retrocapital (una almohadilla, una barra transversa), que suspende las cabezas metatarsianas evitando la carga sobre ellas (figura 13). En el talón, según se halle desviado en varo o en valgo se coloca una cuña de base externa o interna, respectivamente.

Figura 13

Tratamiento operatorio:

Cuando la garra de los dedos y la metatarsalgia provocan molestias importantes se procede al tratamiento quirúrgico, del cual contamos con dos posibilidades: la cirugía de partes blandas y la cirugía ósea.

• Cirugía de partes blandas:

Este tipo de intervención se limita a resolver el problema cuando la deformidad está estabilizada solamente por retracción de las partes blandas. Se trata de una cirugía “tímida”, pues a menudo reaparece el problema tras haberla practicado.

Las operaciones más practicadas en este grupo son:

• Operación de Steindler (Figura 14)

Consiste en seccionar las estructuras retraídas en la planta del pie. En un principio se practicaba una incisión en el borde interno del pie hasta exponer la aponeurosis plantar, seccionándola y desinsertando los músculos cortos plantares, pero posteriormente, al retraerse la cicatriz cutánea su acentuaba el cavo. Por eso en la actualidad se realiza mediante una pequeña incisión a  nivel del borde inferior  del calcáneo , en el límite entre el borde interno y la planta. A través de ella se introduce un tenotomo que secciona la aponeurosis plantar muy cerca de su lugar de inserción, y también los músculos cortos en este punto. Luego se manipula el pie para llevar el antepié en dorsiflexión, y se coloca un yeso corrector, cambiándolo cada 15 días durante 3 meses. También pueden hacerse dos incisiones, una medial y otra posterior para prevenir mejor las recidivas.
Con ella pueden resolverse pies cavos incipientes en niños de 6, 8 ó 9 años, pero no tiene mejor aplicación.

Figura 14

• Operaciones funcionales.

Intentan restablecer el equilibrio muscular. Exigen la corrección de lo que el pie cavo tenga de estructurado, pues no corrigen algo rígido, sino la tendencia a la recidiva. Entre las operaciones de este grupo cabe destacar.

Operación de Jones ( Figura 15)

Consiste en trasplantar el extensor propio del dedo gordo a la cabeza del primer metatarsiano, si a parte se pasa un asa del tendón por dentro de la cabeza, además de la elevación de este hueso se consigue corregir la pronación del antepié. Suele asociarse a una artrodesis de la articulación interfalángica,  para evitar que el dedo gordo caiga en flexión plantar al quitarle la extensión, y a la unión del extremo distal del extensor propio al pedio.

Figura 15

Operación de Sherman (Figura 16)

Se trata de transferir los tendones del extensor común a la   cabeza   de   los   metatarsianos, y seguidamente hacer una artrodesis de las articulaciones interfalángicas proximales para evitar la garra de  los  dedos. Para  que resulte efectiva  esta técnica, previamente hay que llevar a cabo una aponeurectomía. Tiene indicación en el pie cavo idiopático sin varo del retropié, cuando la garra está poco estructurada.

Figura 16

Denervacion de Garçeau

Consiste en denervar los músculos cortos plantares. Hoy no tiene aplicación.

• Cirugía ósea

Estas intervenciones  sobre el esqueleto del pie van dirigidas a extirpar una cuña ósea de base dorsal en el punto donde se localiza el vértice del pie cavo, lo cual se aprecia en una radiografía de perfil. Tras la extirpación el antepié se levanta por ser una continuación del retropié, así se corrige el cavo, pero el pie se queda corto. Pueden efectuarse distintas operaciones según el nivel.

Artrodesis sobre la articulación de Chopart: cuando la clave de la bóveda se encuentra en la articulación escafoido-cuneana (figura 17)

Figura 17

metatarsectomías, cuando la clave se encuentra a nivel de la articulación de Lisfranc, para ello puede realizarse una osteotomía de la base de los metatarsianos (F.18), con lo cual no se afecta la mecánica del pie, o efectuar una artrodesis de la articulación cuneo-metatarsiana (Figura 19). Tiene el inconveniente de que a veces se consiguen hipercorrecciones.

Figura 18	Figura 19

Operación de Japas (figura.20).- Se trata de una osteotomía en V de vértice proximal, con lo que se modifica todo el tarso anterior. Tiene indicación en niños con pie cavo unilateral, con la ventaja de que no se acorta el pie.

Figura 20

Para corregir la desviación del retropié, si está en varo y no muy estructurado se efectúa una aponeurectomía plantar seguida de una operación de Dweyer (al igual que en el pie zambo). Si por el contrario el varo, está muy estructurado se efectúa una triple    artrodesis  modelante, con lo cual el pie pierde parte de su Función. Pero lo  acusado de la   deformidad y Las molestias que conlleva justifican la agresividad del tratamiento.