Tendinopatía del flexor largo del dedo gordo
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Qué es la tendinopatía del flexor largo del dedo gordo
La tendinopatía del flexor largo del dedo gordo afecta al tendón encargado de flexionar el primer dedo del pie y de colaborar en la fase de impulso durante la marcha, la carrera y el salto.
Es una lesión relativamente frecuente en actividades que exigen mucha carga sobre la punta del pie, como ballet, danza, carrera, escalada, deportes de salto o gestos repetidos de flexión plantar. También puede aparecer en personas no deportistas cuando existe sobrecarga mecánica, alteraciones del apoyo o fricción en la zona posterior del tobillo.
El dolor suele localizarse en la región posteromedial del tobillo, detrás del maléolo interno, o en la planta del pie siguiendo el trayecto del tendón hacia el dedo gordo.
Anatomía y función del flexor largo del dedo gordo
El músculo flexor largo del dedo gordo se origina en la parte posterior del peroné y de la membrana interósea. Su tendón desciende por la cara posterior del tobillo, pasa por detrás del maléolo medial y continúa por la planta del pie hasta insertarse en la falange distal del primer dedo.
Durante su recorrido, el tendón atraviesa zonas estrechas donde puede sufrir fricción o atrapamiento, especialmente en la región posterior del astrágalo y bajo el sustentaculum tali.
- Flexiona el dedo gordo del pie.
- Ayuda a la flexión plantar del tobillo.
- Participa en la fase de impulso de la marcha y la carrera.
- Contribuye a la estabilidad del arco medial del pie.
Causas de la tendinopatía del flexor largo del dedo gordo
La lesión suele aparecer por sobrecarga repetida, fricción del tendón o aumento brusco de la actividad. En algunos casos se asocia a alteraciones anatómicas o a conflicto posterior del tobillo.
Causas frecuentes
- Sobrecarga por carrera, danza, ballet, salto o actividades en puntas.
- Aumento brusco del volumen o intensidad del entrenamiento.
- Trabajo repetido en flexión plantar del tobillo.
- Rigidez del tobillo o de la cadena posterior.
- Alteraciones del apoyo, pie plano, pie cavo o exceso de pronación.
- Calzado inadecuado o excesivamente rígido.
- Presencia de os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo.
- Tenosinovitis por fricción dentro de la vaina del tendón.
Síntomas
Los síntomas pueden variar según la zona afectada del tendón. En fases iniciales aparece dolor con la actividad, mientras que en casos más persistentes puede existir molestia al caminar, rigidez o sensación de bloqueo.
- Dolor en la parte posterior o posteromedial del tobillo.
- Dolor en la planta del pie o bajo el dedo gordo.
- Molestia al ponerse de puntillas, correr, saltar o bailar.
- Dolor al flexionar el dedo gordo contra resistencia.
- Sensación de roce, chasquido o bloqueo en el trayecto del tendón.
- Rigidez después del reposo o al iniciar la actividad.
- Hinchazón o sensibilidad detrás del maléolo interno.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la localización del dolor y la exploración física. Es importante valorar si el dolor aparece con actividades en puntas, carrera, salto o flexión repetida del dedo gordo.
Exploración física
- Palpación dolorosa detrás del maléolo medial o en el trayecto plantar del tendón.
- Dolor con la flexión resistida del dedo gordo.
- Dolor con flexión plantar forzada del tobillo si existe conflicto posterior.
- Valoración de la movilidad del primer dedo y del tobillo.
- Evaluación del apoyo, del arco plantar y de la marcha.
Pruebas de imagen
| Prueba | Utilidad |
|---|---|
| Ecografía | Permite valorar engrosamiento del tendón, líquido en la vaina y tenosinovitis dinámica. |
| Resonancia magnética | Útil para valorar tendinopatía, roturas parciales, edema óseo, os trigonum o pinzamiento posterior. |
| Radiografía | Puede detectar os trigonum, alteraciones óseas o signos indirectos de conflicto posterior. |
Ecografía del tendón flexor largo del dedo gordo. Imagen adaptada de Mikkelsen et al., licencia Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY 4.0).
Diagnóstico diferencial
El dolor posteromedial del tobillo y el dolor plantar del primer radio pueden confundirse con otras lesiones. Por eso conviene diferenciar la tendinopatía del flexor largo del dedo gordo de otros procesos cercanos.
- Tendinopatía del tibial posterior.
- Síndrome del túnel tarsiano.
- Pinzamiento posterior del tobillo.
- Síndrome del os trigonum.
- Lesiones del flexor largo de los dedos.
- Fascitis plantar o dolor plantar medial.
- Sesamoiditis o dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano.
- Hallux rigidus o artrosis metatarsofalángica del primer dedo.
Tratamiento
El tratamiento inicial suele ser conservador. El objetivo es reducir la irritación del tendón, corregir los factores mecánicos y recuperar la tolerancia progresiva a la carga.
Medidas iniciales
- Reposo relativo y reducción temporal de las actividades dolorosas.
- Evitar puntas, saltos, carrera intensa o flexión plantar repetida si reproducen el dolor.
- Aplicación de frío local después de la actividad.
- Antiinflamatorios o analgésicos en periodos cortos cuando estén indicados.
- Adaptación del calzado y revisión de la técnica deportiva.
- Plantillas o soportes si existe alteración del apoyo.
Tratamientos complementarios
- Fisioterapia para reducir la irritación y mejorar el deslizamiento del tendón.
- Trabajo manual sobre tejidos blandos y movilidad del tobillo.
- Ondas de choque en casos crónicos seleccionados.
- Infiltraciones ecoguiadas solo en casos concretos y con prudencia.
Las infiltraciones con corticoides alrededor de los tendones deben valorarse cuidadosamente, porque pueden debilitar el tejido tendinoso si se aplican de forma inadecuada.
Rehabilitación
La rehabilitación debe ser progresiva. No basta con eliminar el dolor inicial: es necesario recuperar movilidad, fuerza y control de la carga para evitar recaídas.
Fase inicial
En esta fase el objetivo principal es reducir la irritación del tendón, mantener la movilidad del tobillo y del primer dedo, y comenzar con activaciones suaves si son bien toleradas.
- Movilidad suave del tobillo.
- Movilidad suave del primer dedo.
- Ejercicios isométricos de flexión del dedo gordo si son bien tolerados.
- Movilidad de gemelos, sóleo y fascia plantar.
Movilidad suave del tobillo
Sentado o tumbado, mover el tobillo de forma lenta y controlada hacia arriba y hacia abajo. También pueden realizarse pequeños círculos si no aumentan las molestias. El objetivo es recuperar movilidad sin irritar el tendón.
Movilidad del primer dedo
Con la mano, movilizar suavemente el dedo gordo llevándolo hacia flexión y extensión dentro de un rango cómodo. No debe forzarse ni provocar dolor intenso. Este ejercicio ayuda a mantener la movilidad del hallux y a disminuir la rigidez.
Isométricos de flexión del dedo gordo
Realizar una contracción suave intentando flexionar el dedo gordo contra una resistencia manual, contra el suelo o contra una superficie estable, pero sin que haya movimiento visible. Mantener la contracción unos 5 a 10 segundos y relajar. Es útil en las primeras fases porque activa el flexor largo del dedo gordo con baja carga.
Movilidad de gemelos
Con apoyo en pared o en posición de zancada, llevar la pierna hacia atrás manteniendo la rodilla estirada y el talón apoyado en el suelo. Debe notarse tensión moderada en la parte posterior de la pierna, sin dolor agudo.
Movilidad de sóleo
Se realiza de forma parecida al estiramiento de gemelos, pero con la rodilla ligeramente flexionada. Así se focaliza más el trabajo sobre el sóleo. Es útil para mejorar la movilidad del tobillo y reducir la rigidez posterior.
Movilidad de la fascia plantar
Puede realizarse con automasaje manual o haciendo rodar una pelota pequeña bajo la planta del pie. El objetivo es mejorar la elasticidad de la fascia plantar y disminuir la sensación de rigidez en el apoyo.
Precaución en la fase inicial
Durante esta fase conviene evitar mantener el pie mucho tiempo en posición de punta o en flexión plantar máxima, ya que esta postura puede aumentar la irritación del tendón y retrasar la recuperación.
Fase de fortalecimiento
Cuando el dolor inicial esté más controlado, se puede progresar hacia ejercicios de fuerza. La carga debe aumentar de forma gradual y siempre según tolerancia.
- Flexión del dedo gordo contra resistencia suave.
- Trabajo progresivo de gemelo y sóleo.
- Fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie.
- Ejercicios de control del arco plantar.
- Elevaciones de talón progresivas según tolerancia.
Flexión del dedo gordo contra resistencia suave
Flexionar el dedo gordo hacia abajo contra una resistencia ligera, por ejemplo con una banda elástica, resistencia manual o presión controlada contra el suelo. El ejercicio debe hacerse de forma lenta y controlada, evitando compensaciones. Permite fortalecer de manera específica el flexor largo del dedo gordo.
Trabajo de gemelo
Realizar elevaciones de talón de pie, inicialmente con apoyo de ambas piernas. El movimiento debe ser progresivo y controlado, tanto al subir como al bajar. Ayuda a mejorar la fuerza del tríceps sural y la tolerancia a la carga.
Trabajo de sóleo
Hacer elevaciones de talón con las rodillas ligeramente flexionadas para aumentar el trabajo del sóleo. Puede realizarse con apoyo para mantener el equilibrio. Es un ejercicio útil para recuperar fuerza y control en la cadena posterior de la pierna.
Trabajo de intrínsecos del pie
Ejercicios como arrugar una toalla con los dedos o recoger pequeños objetos ayudan a fortalecer la musculatura intrínseca del pie. Esto mejora el soporte del arco plantar y la estabilidad global durante la marcha.
Control del arco plantar
Consiste en realizar el gesto de acortar suavemente el pie elevando de forma sutil el arco plantar, pero sin flexionar los dedos. Este ejercicio mejora el control muscular del pie y favorece una mejor mecánica del apoyo.
Elevaciones de talón progresivas
Se comienza con elevaciones de talón con ambos pies y se progresa a ejercicios unipodales según tolerancia. El movimiento debe ser lento y controlado, evitando aumentos claros del dolor. Es uno de los ejercicios clave para recuperar fuerza y capacidad funcional.
Fase funcional
En esta fase se busca recuperar la función completa y preparar el pie para la marcha rápida, la carrera, los saltos o los gestos específicos de la actividad deportiva.
- Progresión a marcha rápida.
- Progresión a carrera o actividad deportiva.
- Trabajo propioceptivo y control del apoyo.
- Reintroducción progresiva de puntas.
- Reintroducción progresiva de saltos.
- Reintroducción de gestos específicos deportivos.
Progresión a marcha rápida
Cuando el dolor esté controlado y exista buena tolerancia a los ejercicios previos, puede iniciarse una progresión a caminata a ritmo más vivo. La carga debe aumentarse de forma gradual, vigilando la respuesta del pie durante y después de la actividad.
Progresión a carrera
La vuelta a la carrera debe hacerse de forma escalonada, comenzando por intervalos cortos y aumentando progresivamente el tiempo y la intensidad. Solo debe iniciarse cuando el paciente tolere bien la marcha rápida y el trabajo de fuerza.
Trabajo propioceptivo y control del apoyo
Consiste en mantener el equilibrio sobre un pie, primero en superficie estable y después en situaciones más exigentes. Este trabajo mejora el control neuromuscular, la estabilidad y la calidad del apoyo durante la marcha y la actividad deportiva.
Reintroducción progresiva de puntas
Subir a puntillas de forma controlada permite readaptar al tendón y al pie a posiciones funcionales de mayor exigencia. Se recomienda empezar con apoyo bilateral y progresar después a variantes más demandantes si no aparecen molestias relevantes.
Reintroducción progresiva de saltos
Los saltos deben incorporarse en fases avanzadas, comenzando por gestos de baja intensidad y con aterrizajes controlados. Es importante vigilar la alineación del pie y del tobillo, así como la respuesta dolorosa posterior.
Reintroducción de gestos específicos deportivos
En la parte final de la recuperación deben reintroducirse los movimientos propios del deporte o de la actividad habitual del paciente, como cambios de ritmo, impulsos, giros o trabajo en puntas. La progresión debe individualizarse según la demanda funcional y la evolución clínica.
Criterio de progresión
La progresión de la carga debe guiarse por la respuesta clínica. Es importante controlar si aparece dolor durante el ejercicio y valorar también las molestias en las 24 horas posteriores. Si el dolor aumenta de forma clara o se mantiene al día siguiente, conviene reducir intensidad, volumen o frecuencia.
¿Cuándo puede plantearse cirugía?
La cirugía es poco frecuente y suele reservarse para casos persistentes que no mejoran con tratamiento conservador bien realizado, o cuando existe una causa mecánica clara como conflicto posterior del tobillo, os trigonum sintomático, atrapamiento tendinoso o rotura relevante.
- Tenosinovectomía o liberación de la vaina del tendón.
- Tratamiento del os trigonum si actúa como factor de conflicto.
- Desbridamiento o reparación del tendón en lesiones estructurales.
- Rehabilitación posterior progresiva para recuperar fuerza y función.
Prevención
La prevención se basa en controlar la carga, mejorar la mecánica del tobillo y del pie, y evitar aumentos bruscos de actividad.
- Aumentar el entrenamiento de forma progresiva.
- Evitar exceso de trabajo en puntas si aparecen síntomas.
- Usar calzado adecuado para la actividad.
- Trabajar fuerza de gemelos, sóleo e intrínsecos del pie.
- Mantener buena movilidad del tobillo y del primer dedo.
- Corregir alteraciones del apoyo cuando estén presentes.
Pronóstico
La mayoría de los casos mejoran con tratamiento conservador, especialmente cuando se detectan pronto y se corrigen las causas de sobrecarga. El tiempo de recuperación depende de la duración de los síntomas, del nivel de actividad y de si existe conflicto mecánico asociado.
Los cuadros leves pueden mejorar en pocas semanas. Las tendinopatías crónicas o asociadas a pinzamiento posterior pueden necesitar varios meses de tratamiento y una progresión más cuidadosa.