Tendinitis del tibial posterior
Índice de contenidos
- Anatomía del tibial posterior
- Factores etiológicos
- Clasificación y presentación clínica
- Manifestaciones clínicas y exploración física
- Estudios radiográficos y resonancia
- Diagnóstico diferencial
- Tratamiento conservador
- Opciones quirúrgicas
- Complicaciones y pronóstico
- Conclusiones
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Anatomía del tibial posterior
El músculo tibial posterior se sitúa en el compartimento posterior profundo de la pierna. Se origina en la cara posterior de la tibia, del peroné y de la membrana interósea. Distalmente continúa como un tendón que pasa por detrás del maléolo medial y se inserta sobre todo en el escafoides, con expansiones hacia otras estructuras del mediopié.
Su función es importante para la inversión del pie, la flexión plantar y, sobre todo, para el mantenimiento del arco medial. Cuando este tendón falla, el pie puede perder soporte en su borde interno y progresar hacia un pie plano adquirido del adulto.
Factores etiológicos de la disfunción del tibial posterior
- Traumatismo directo: laceraciones, lesiones iatrogénicas o infiltraciones previas.
- Factores estructurales o anatómicos: os naviculare accesorio, pie plano flexible o rígido, surco maleolar poco profundo o equino.
- Proliferación de osteofitos en el canal maleolar.
- Zona hipovascular del tendón en su trayecto alrededor del maléolo medial.
- Procesos inflamatorios: artritis reumatoide y otras artritis seronegativas.
- Traumatismos indirectos: fracturas de tobillo, esguinces por eversión, avulsión del escafoides o luxaciones.
- Otras causas: sobreuso, obesidad, aumento de cargas, enfermedades vasculares o del colágeno y, en casos raros, lesiones tumorales o sinovitis vellonodular pigmentada.
Existe una zona de mayor vulnerabilidad alrededor del maléolo medial, donde el tendón cambia de dirección y soporta fuerzas de compresión. La pronación excesiva y el colapso del arco favorecen este estrés mecánico y pueden contribuir a la degeneración progresiva del tendón.
Clasificación de la disfunción del tibial posterior y presentación clínica
Estadio 1: puede haber pocos síntomas o signos muy iniciales, con tendón doloroso pero sin deformidad estructural importante.
Estadio 2: es el estadio sintomático inicial típico. Suele haber tendinitis o tenosinovitis del tibial posterior, dolor medial y comienzo de insuficiencia funcional.
Estadio 3: aparece una disfunción importante del tendón, con desgarro, elongación o rotura parcial. El pie puede mostrar pronación del mediopié y valgo del retropié.
Estadio 4: representa la fase avanzada, con progresión de la deformidad, limitación funcional y posible afectación de otras articulaciones del tobillo y del pie.
Desde el punto de vista evolutivo también puede hablarse de formas agudas, subagudas y crónicas:
- Aguda: de 0 a 2 semanas, con edema, dolor posteromedial y debilidad.
- Subaguda: de 2 semanas a 6 meses, con dolor a lo largo del arco medial, alteraciones de la marcha y pérdida de propulsión.
- Crónica: más de 6 meses, con posible pie plano rígido, valgo del calcáneo y sobrecarga lateral secundaria.
Además, la patología del tendón tibial posterior puede presentarse como:
- Avulsión de la inserción en el escafoides.
- Rotura intrasustancia del tendón.
- Desgarro longitudinal con elongación sin rotura completa.
- Tendinitis o tenosinovitis aislada sin desgarro evidente.
Manifestaciones clínicas y exploración física
Clínica
- Dolor en la cara posteromedial del tobillo, a lo largo del trayecto del tendón.
- Empeoramiento con la marcha, la carrera, el salto y los gestos de inversión o flexión plantar resistidos.
- Hinchazón y sensibilidad a la palpación.
- Debilidad progresiva del arco plantar, con posible pie plano adquirido en casos crónicos.
- Rigidez tras el reposo y cojera en fases avanzadas.
Inspección
- Edema posteromedial del tobillo.
- Pie plano valgo en casos evolucionados.
- Signo de too many toes, visible desde atrás por abducción del antepié.
Palpación
- Dolor a lo largo del tendón, desde la inserción en el escafoides hasta detrás del maléolo medial.
- Engrosamiento o nodularidad en casos crónicos.
Pruebas específicas
- Prueba de resistencia a la inversión: dolor con inversión del pie contra resistencia.
- Single heel rise test: incapacidad o dolor intenso al elevar el talón sobre una sola pierna.
- Flexión plantar e inversión resistida: reproduce dolor en el trayecto del tendón.
- Evaluación del arco medial: permite detectar colapso del arco plantar.
Evaluación de la marcha
- Disminución de la fase de propulsión.
- Sobrecarga medial del pie.
- Valgo del retropié durante la marcha.
Estudios radiográficos y resonancia
Las radiografías simples ayudan a valorar los cambios estructurales y la alineación del pie, aunque no son la mejor prueba para ver directamente la lesión tendinosa.
- En la proyección anteroposterior con carga puede apreciarse aumento de determinados ángulos por pronación y abducción del antepié.
- En la proyección lateral puede perderse la alineación normal del astrágalo, escafoides, cuneiforme y primer metatarsiano.
- En estadios avanzados pueden aparecer cambios artrósicos secundarios.
La resonancia magnética es una de las pruebas más útiles para valorar tenosinovitis, degeneración tendinosa, desgarros o roturas. La ecografía también puede ser muy útil en manos experimentadas.
En algunos casos concretos pueden utilizarse otras pruebas complementarias, como gammagrafía ósea.
Diagnóstico diferencial
Entre los diagnósticos diferenciales de la tendinitis del tibial posterior se incluyen:
- Síndrome del os naviculare u os tibiale externum.
- Avulsión del navicular.
- Fractura por estrés del navicular.
- Lesión o distensión del ligamento deltoideo.
- Necrosis avascular del astrágalo o del navicular.
- Fractura del maléolo medial.
- Capsulitis o sinovitis medial del tobillo.
- Síndrome del túnel tarsiano.
- Tendinitis de los flexores largos de los dedos o del hallux.
- Coalición tarsiana subastragalina.
- Bursitis retrocalcánea.
- Síndrome del os trigonum.
- Patología del seno del tarso medial.
Tratamiento conservador
El tratamiento depende del estadio, de la intensidad del dolor, de la deformidad existente y del nivel funcional del paciente. En fases iniciales y moderadas se prioriza el tratamiento conservador para aliviar síntomas, mejorar la biomecánica y evitar que la deformidad progrese.
1. Ortesis externas y modificaciones del calzado
Plantillas ortopédicas personalizadas
- Ayudan a sostener el arco medial.
- Redistribuyen cargas y reducen la tensión sobre el tibial posterior.
- Pueden controlar la pronación excesiva según el caso.
Tipos según la gravedad
- Blandas con soporte de arco en estadios iniciales.
- Semirrígidas en casos con elongación tendinosa.
- Órtesis más rígidas o tipo AFO en inestabilidad avanzada.
Calzado terapéutico: puede ser útil un calzado con contrafuerte firme, buena estabilidad y espacio adecuado para el antepié.
Órtesis de inmovilización parcial: en fases agudas o dolorosas puede utilizarse una bota tipo Walker, férulas o soportes específicos en situaciones seleccionadas.
2. Corrección de la marcha y reentrenamiento biomecánico
Este enfoque busca corregir patrones de marcha alterados y mejorar el control del retropié y del arco medial.
- Evaluación con análisis videográfico o plataformas de presión cuando están disponibles.
- Reeducación para reducir el valgo del retropié y mejorar la propulsión.
- Trabajo progresivo de propiocepción sobre superficies estables e inestables.
- Activación selectiva del tibial posterior y musculatura complementaria durante la marcha.
3. Ejercicios específicos de fortalecimiento y flexibilidad
Los ejercicios son fundamentales para reforzar el tibial posterior, estabilizar el arco medial y mejorar la función global del pie y del tobillo.
Inversión de tobillo contra resistencia
Se realiza con banda elástica, de forma lenta y controlada, insistiendo en la fase excéntrica.
Heel-rise en escalón
Fortalece la cadena posterior y mejora el control durante la elevación del talón.
Ejercicio short foot
Ayuda a activar la musculatura intrínseca del pie y a mejorar el soporte activo del arco.
Estiramientos del tríceps sural y fascia plantar
Reducen tensión sobre el pie y el tobillo y complementan el trabajo de fuerza.
Equilibrio unipodal con activación del arco
Mejora el control neuromuscular y la estabilidad funcional.
Ejercicios complementarios para pie y tobillo
Además del trabajo específico sobre el tendón, pueden añadirse ejercicios funcionales y de estabilidad global.
Estiramiento con toalla
Estiramiento de la pantorrilla en pared
Elevación del talón
Subir escalones
Abducción de cadera en decúbito lateral
Ejercicio de equilibrio y alcance
4. Terapias complementarias
- Ondas de choque extracorpóreas en casos seleccionados.
- Electrólisis percutánea y otras técnicas invasivas según indicación.
- Punción seca o tratamientos complementarios sobre musculatura asociada.
5. Manejo del dolor y antiinflamatorios
- Crioterapia en fases dolorosas.
- Antiinflamatorios o analgésicos en ciclos cortos cuando estén indicados.
- Infiltraciones ecoguiadas solo en casos seleccionados y bien valorados.
Conclusión del tratamiento conservador:
- Ortesis y calzado adaptado.
- Corrección biomecánica y reeducación de la marcha.
- Ejercicios progresivos de fuerza, control del arco y propiocepción.
- Control del dolor y seguimiento evolutivo.
Si no hay mejoría en varios meses o existe progresión de la deformidad, debe plantearse la opción quirúrgica.
Opciones quirúrgicas
Cuando fracasa el tratamiento conservador, la cirugía se adapta al estadio de la lesión y al grado de deformidad.
- Etapa I: sinovectomía, desbridamiento y liberación tendinosa.
- Etapa II: reinserción o transferencia del flexor largo de los dedos.
- Etapa III: transferencias tendinosas, procedimientos capsulares y artrodesis selectivas.
Tras la cirugía suele ser necesaria una fase de inmovilización seguida de movilización progresiva y rehabilitación funcional.
En deformidades severas puede requerirse artrodesis subastragalina u otras combinaciones para mejorar la alineación y aliviar síntomas.
Complicaciones y pronóstico
La evolución depende del estadio, del tiempo de evolución y del tratamiento aplicado. Entre las posibles complicaciones destacan:
- Corrección insuficiente de la deformidad plano-valga.
- Recuperación prolongada y con expectativas que deben ser realistas.
- Persistencia de debilidad o reaparición de síntomas con el tiempo.
- Progresión de artritis del retropié en casos avanzados.
Conclusiones
- La disfunción del tendón tibial posterior no es rara y debe sospecharse ante un pie plano progresivo unilateral.
- El tratamiento debe individualizarse según la presentación clínica, el estadio y el perfil del paciente.
- Es importante tratarla pronto para evitar progresión, rotura y deformidad secundaria.
- El diagnóstico precoz y la rehabilitación bien pautada pueden reducir de forma importante las secuelas.