Tendinitis del palmar mayor
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El músculo flexor radial del carpo, también llamado palmar mayor, es un músculo del antebrazo situado junto al supinador largo. Se origina en la epitróclea y continúa con un tendón en el tercio distal del antebrazo hasta insertarse en la base del segundo metacarpiano.
Su función principal es la flexión de la muñeca, con tendencia a la desviación radial. Está inervado por el nervio mediano.
El tendón del flexor radial del carpo sufre una marcada angulación al pasar por la cresta del trapecio. Además, el canal por el que transcurre hasta su inserción en la base del segundo metacarpiano es muy estrecho. Estas circunstancias favorecen la aparición de tenosinovitis estenosante.
Cualquier proceso traumático o degenerativo que afecte al carpo también puede contribuir a la aparición de esta lesión.
Etiología
La tendinitis del palmar mayor, o tenosinovitis estenosante del flexor radial del carpo, se produce por una combinación de factores mecánicos, anatómicos y funcionales.
- El tendón del flexor radial del carpo sufre una angulación significativa al pasar sobre la cresta del trapecio, lo que genera fricción repetida.
- El canal anatómico por donde discurre es estrecho y poco expansible, facilitando el atrapamiento tendinoso.
- Los microtraumatismos por sobreuso, sumados a procesos degenerativos del carpo, predisponen a la inflamación y al engrosamiento sinovial.
- Puede ser de origen primario o secundario a fracturas, quistes, artrosis o artritis inflamatoria.
Factores predisponentes
- Canal fibroóseo del FRC anatómicamente estrecho.
- Angulación del tendón al pasar sobre la cresta del trapecio.
- Inestabilidad carpiana o alteraciones biomecánicas del carpo.
- Osteofitos o exostosis en la articulación escafo-trapezoidea o trapeciometacarpiana.
- Traumatismos previos del carpo o fracturas mal consolidadas.
Factores favorecedores
- Movimientos repetitivos de flexión y desviación radial de muñeca.
- Actividades deportivas como golf o deportes de raqueta.
- Trabajos manuales intensivos con uso constante de herramientas.
- Edad avanzada con degeneración articular subyacente.
- Enfermedades sistémicas como artritis reumatoide o gota.
Patología anatómica
- Tenosinovitis estenosante primaria dentro del túnel fibroóseo.
- Tendinitis secundaria asociada con:
- Fractura de escafoides.
- Quistes de escafoides.
- Fractura distal del radio.
- Artritis de la articulación escafoides-trapecio-trapezoide.
- Artrosis carpometacarpiana del pulgar.
Clínica
Síntomas
Se caracteriza por dolor localizado en el pliegue de la muñeca, sobre el tubérculo del escafoides. La flexión junto con la desviación radial de la muñeca aumenta el dolor. Suele aparecer de forma insidiosa y sin antecedentes traumáticos claros, a menudo asociada a procesos degenerativos del carpo.
Examen físico
Existe sensibilidad en la parte radial volar de la muñeca, junto al tendón del flexor radial del carpo, distal al pliegue de flexión.
Prueba de provocación
- La flexión resistida de muñeca provoca dolor.
- La desviación radial resistida de la muñeca desencadena dolor.
Diagnóstico por imágenes
Radiografías
- En la tendinitis primaria suelen ser normales.
- En la tendinitis secundaria pueden observarse:
- Fractura de escafoides consolidada.
- Fractura distal del radio consolidada.
- Exostosis o artrosis de la articulación escafo-trapezoidea o de la carpometacarpiana del pulgar.
Resonancia magnética
La RM, sobre todo en secuencias T2, puede mostrar:
- Aumento de señal alrededor de la vaina del tendón del flexor radial del carpo.
- Patología asociada en formas secundarias, como gangliones o quistes de escafoides.
Otras pruebas diagnósticas
Inyección diagnóstica: la infiltración de anestésico local a lo largo de la vaina del flexor radial del carpo puede aliviar los síntomas y ayudar a confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
- Artrosis carpometacarpiana del pulgar o rizartrosis.
- Quiste de escafoides.
- Ganglión.
- Tenosinovitis de De Quervain.
Tratamiento
No quirúrgico
- Inmovilización y AINE. Constituyen la primera línea terapéutica y suelen dar buenos resultados si no existe patología degenerativa asociada.
- Inyección de esteroides. La infiltración se realiza en las proximidades del tendón, no dentro del mismo. Suele ser eficaz en las formas primarias, pero menos en las secundarias si existen osteofitos u otras lesiones estructurales.
Quirúrgico
En los casos asociados a procesos degenerativos que no responden al tratamiento conservador, puede recurrirse a la cirugía, ya que el riesgo de rotura tendinosa aumenta. Además de liberar el tendón, deben extirparse los osteofitos del trapecio si están presentes.
La liberación quirúrgica de la vaina del tendón del flexor radial del carpo rara vez está indicada, pero puede ser eficaz en casos recalcitrantes.
La técnica incluye:
Abordaje
Incisión longitudinal desde el pliegue palmar proximal de la muñeca, extendida sobre la eminencia tenar proximal.
Se debe tener cuidado de evitar:
- La rama cutánea palmar del nervio mediano.
- El nervio cutáneo antebraquial lateral.
- El nervio radial superficial sensitivo.
Técnica
- Elevar y reflejar radialmente los músculos de la eminencia tenar.
- Exponer la vaina del flexor radial del carpo.
- Abrir la vaina proximalmente en el antebrazo distal y extender la liberación hasta la cresta del trapecio.
- En la cresta del trapecio, abrir la vaina a lo largo de su margen cubital evitando lesionar el tendón.
- Movilizar el tendón de la ranura trapezoidal y liberar la inserción trapezoidal si es necesario.
Complicaciones
Complicaciones de la enfermedad
- Atricción o desgaste del tendón del flexor radial del carpo.
- Rotura del tendón del flexor radial del carpo.
Complicaciones de la cirugía de liberación
- Lesión de nervios cutáneos:
- Rama cutánea palmar del nervio mediano.
- Nervio cutáneo antebraquial lateral.
- Nervio radial sensitivo superficial.
- Lesión del arco palmar profundo.
- Lesión del tendón flexor largo del pulgar.
- Lesión del propio tendón del flexor radial del carpo dentro del túnel fibroóseo.
Pronóstico
El pronóstico depende de múltiples factores. En general, las formas primarias responden bien al tratamiento conservador, mientras que las formas secundarias requieren con más frecuencia tratamiento quirúrgico.
Factores que pueden empeorar la evolución:
- Historia prolongada de sobreuso del miembro superior.
- Asociación a compensación laboral.
- Resistencia al tratamiento conservador.
- Retraso en el inicio del tratamiento adecuado.
- Artrosis o alteraciones estructurales que mantengan el conflicto mecánico.
En casos seleccionados, la cirugía logra buenos resultados si se respetan las estructuras neurovasculares vecinas y se extirpan las causas anatómicas del atrapamiento.
Conclusión final
La tendinitis del palmar mayor o del flexor radial del carpo es una entidad poco frecuente pero potencialmente incapacitante, que requiere un diagnóstico clínico preciso apoyado en la exploración física y en pruebas de imagen cuando son necesarias.
Su etiología es multifactorial y se relaciona tanto con factores anatómicos como con actividades repetitivas o enfermedades degenerativas del carpo. El reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado ayudan a aliviar los síntomas y a prevenir complicaciones como la rotura tendinosa.
El pronóstico suele ser favorable en las formas primarias y más reservado cuando concurren alteraciones estructurales o degenerativas.
Rehabilitación de muñeca y mano
La recuperación funcional suele requerir un programa de rehabilitación adaptado al tipo de lesión, al tratamiento realizado y a la evolución clínica del paciente.