Tendinitis del subescapular
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Anatomía
El músculo subescapular forma parte del manguito rotador y contribuye de manera principal a la rotación interna del hombro. Se origina en la fosa subescapular de la escápula y su tendón se inserta en el tubérculo menor del húmero, en íntima relación con la corredera bicipital y con la porción larga del bíceps.
Por su situación anatómica, el tendón del subescapular no siempre es fácil de explorar ni de visualizar. Además, se trata de un músculo potente, por lo que algunas lesiones pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración dirigida.
El subescapular interviene en gestos cotidianos como abrir un frasco, abrazar, levantar peso, aplaudir o realizar movimientos de lanzamiento. También participa en la estabilidad anterior del hombro, por lo que su lesión puede asociarse a otros problemas del complejo escapulohumeral.
Aunque durante años se ha considerado una lesión infradiagnosticada, hoy sabemos que conviene pensar en ella cuando hay dolor anterior del hombro, dolor con rotación interna contra resistencia o sospecha de lesión asociada del manguito.
Causas
La tendinopatía del subescapular puede aparecer de forma aguda, tras un gesto brusco o una sobrecarga importante, o de forma progresiva, por uso repetitivo y deterioro del tendón. La lesión suele localizarse en la unión del tendón con el hueso.
Levantar peso, tirar con fuerza, alcanzar un objeto desde una posición forzada o retomar una actividad intensa tras un tiempo de inactividad son mecanismos relativamente típicos.
Factores predisponentes
- Uso excesivo por movimientos repetitivos, como en lanzadores o nadadores.
- Desequilibrio muscular del manguito rotador.
- Escasa estabilidad escapular o mal control del hombro.
- Déficit de control postural.
- Patología asociada, como artrosis, gota u otras causas inflamatorias.
- Espolones óseos o alteraciones mecánicas del hombro.
- Antecedentes de lesión previa en el hombro.
- Luxaciones o episodios de inestabilidad.
Síntomas y signos
Las lesiones del subescapular pueden aparecer de forma progresiva o tras un episodio agudo. El paciente suele referir dolor al elevar el brazo, al ponerse una camisa, al abrir una puerta, al coger peso o al realizar gestos de lanzamiento.
El dolor no siempre se percibe exactamente en la inserción tendinosa. En algunos pacientes se siente en la parte anterior del hombro, en la región deltoidea, en la parte posterior del brazo o incluso con irradiación distal si la lesión es importante.
Cicatriz tisular y dolor crónico
Cuando la lesión se cronifica, los pequeños desgarros repetidos pueden curar con tejido cicatricial adherente y poco funcional. Este proceso favorece la persistencia del dolor, la debilidad y la recaída con nuevos esfuerzos.
La lesión del subescapular también puede acompañar a una luxación de hombro y contribuir a dolor crónico durante meses si no se identifica bien.
Exploración física
La exploración dirigida es importante porque el término general “lesión del manguito rotador” no localiza bien qué tendón está afectado. En el subescapular interesa valorar palpación, rotación interna resistida y pruebas específicas.
El tendón del subescapular se relaciona con la tuberosidad menor y con la porción larga del bíceps. La zona puede explorarse buscando la corredera bicipital y la tuberosidad menor con pequeños movimientos de rotación.
Debido a su inserción ancha y plana, el dolor puede referirse a zonas poco intuitivas. Por eso conviene fijarse más en el patrón de dolor durante las maniobras que en el punto exacto que señala el paciente.
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Rotación interna resistida
Es una de las pruebas más útiles. Con ambos codos apoyados en las costillas y los brazos flexionados 90º, el paciente empuja las manos hacia dentro contra resistencia. El dolor orienta a tendinopatía del subescapular.
Como prueba complementaria puede emplearse la prueba de Gerber, que consiste en separar la mano de la región lumbar contra resistencia.
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Indicadores clínicos y pruebas auxiliares
La prueba principal es el dolor en la rotación interna contra resistencia. Las maniobras pasivas auxiliares ayudan a orientar si la lesión afecta más a la mitad superior o inferior del tendón.
Prueba 1 - Rotación medial contra resistencia
Para realizarla correctamente, el brazo debe permanecer pegado al cuerpo. El explorador estabiliza el brazo y se opone al movimiento del antebrazo hacia el abdomen.
Si esta prueba no duele, puede repetirse desde posiciones que estiran más el tendón, aumentando la tensión de forma progresiva.
Prueba 2 - Elevación pasiva
Primero se valora cuánto puede elevar el brazo el propio paciente. Después, con la articulación estabilizada, el explorador lleva el brazo hacia arriba y atrás de forma pasiva, buscando dolor al final del recorrido.
Prueba 3 - Aducción horizontal pasiva
El explorador cruza el brazo del paciente por delante del cuerpo y comprime el tendón del subescapular, especialmente su porción inferior, contra estructuras vecinas.
Tratamiento conservador
1. Fricción y masaje
En lesiones leves puede bastar un periodo de reposo relativo, pero muchas lesiones del hombro recaen por uso repetido y por mala organización del tejido cicatricial. Por eso a veces se plantea tratamiento manual.
El masaje por sí solo no siempre es suficiente, pero puede utilizarse como complemento de la fricción transversal y del trabajo de ejercicios.
La terapia de fricción busca movilizar tejido cicatricial y mejorar la cicatrización local. Debe hacerse con criterio, sin aceites y con presión progresiva, durante varios minutos.
Fricción: ubicación y técnica
La localización se hace buscando la apófisis coracoides y la región medial al surco bicipital. La fricción se realiza en sentido perpendicular a las fibras tendinosas, con descansos si es necesario.
La duración del tratamiento depende de la gravedad y del tiempo de evolución de la lesión.
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2. Fisioterapia
Un programa constante de ejercicios puede ser muy útil. El esquema clásico combina calentamiento, estiramiento, ejercicio, nuevo estiramiento y aplicación de hielo o calor.
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Calentamiento: movimientos circulares suaves y ejercicios pendulares durante varios minutos.
Péndulo circular. -
Estiramiento: trabajo suave y mantenido, sin llegar a dolor intenso.
Estiramiento. -
Potenciación: ejercicios de rotación medial progresiva, ajustando el peso a la tolerancia.
Ejercicio 1 – Imitando la rotación medial resistida. 
Ejercicio 1A – Posición de estiramiento. - Nuevo estiramiento: igual que el anterior, tras el trabajo de fuerza.
- Hielo o calor: según fase y tolerancia.
El programa debe progresar de forma gradual. Si la carga es demasiado baja no fortalece; si es demasiado alta, puede irritar la lesión.
| Más ejercicios para el subescapular | |
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3. Infiltración
En algunos casos crónicos o con mucha adherencia, la infiltración puede valorarse como complemento al tratamiento conservador. Después suele recomendarse continuar con rehabilitación.
Técnica de infiltración
- Un máximo de tres infiltraciones, separadas por al menos dos semanas.
- La técnica debe realizarla un profesional con experiencia.
- La infiltración se dirige a la región lesionada, en relación con la corredera bicipital y el tendón subescapular.
- Conviene revisar evolución y respuesta clínica antes de repetirla.
Seguimiento
- Reposo relativo durante unos días.
- Puede aparecer dolor postinfiltración transitorio.
- Reevaluación clínica posterior.
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Tratamiento quirúrgico de la tendinitis del subescapular
La cirugía se reserva para casos seleccionados. La decisión depende de la respuesta al tratamiento conservador, de la existencia de rotura tendinosa y de la situación funcional del paciente.
1. Fracaso del tratamiento conservador
Se plantea cirugía cuando no hay mejoría suficiente tras varios meses de fisioterapia, medicación, reposo relativo y medidas complementarias.
2. Presencia de rotura tendinosa
La indicación es más clara si existen roturas completas o roturas parciales importantes, especialmente en pacientes jóvenes o con alta demanda funcional.
3. Complicaciones asociadas
- Calcificaciones persistentes.
- Patología asociada de la porción larga del bíceps.
- Pinzamiento subacromial importante.
- Rigidez articular relevante.
4. Hallazgos en pruebas de imagen
- Degeneración avanzada del tendón.
- Roturas con retracción.
- Cambios articulares asociados.
Enfoque quirúrgico
La cirugía puede realizarse mediante artroscopia o, en casos complejos, mediante cirugía abierta.
- Desbridamiento del tejido degenerado.
- Reparación del tendón con anclajes si existe rotura.
- Tratamiento asociado del bíceps si está afectado.
- Descompresión subacromial si procede.
Postoperatorio y rehabilitación
- Inmovilización inicial según la reparación realizada.
- Movilidad pasiva supervisada en la fase inicial.
- Progresión posterior a ejercicios activos y fortalecimiento.
- Retorno funcional progresivo en fases avanzadas.
Contraindicaciones relativas o situaciones a valorar
- Edad avanzada con baja demanda funcional.
- Comorbilidades importantes no controladas.
- Artrosis glenohumeral avanzada.
Recomendación final
La cirugía suele ser la última opción tras agotar el tratamiento conservador. Debe individualizarse según la edad, la actividad, la intensidad del dolor, la pérdida de función y los hallazgos clínicos y de imagen.