Lesiones de los meniscos

Clínica de las lesiones meniscales

A) Niños con menisco discoideo

Presentan:

• Crujido a la flexoextensión en ambas rodillas.
• Resalte del cóndilo femoral a la flexoextensión, aunque este signo no es patognomónico del menisco discoideo y también puede darse por laxitud ligamentosa o ligera subluxación patelofemoral.
• Otros cuadros que pueden simularlo, como exostosis en la cara inferomedial del fémur sobre la que pueden saltar los tendones de la pata de ganso.

Pueden presentar bloqueos debidos a que el cóndilo femoral resalte por completo por encima del menisco discoideo o bien a que se desplace el propio menisco discoideo. En el niño, la presencia de este contexto clínico obliga a pensar seriamente en esta malformación.

B) Personas atléticas jóvenes

La anamnesis suele ser muy clara. En los casos traumáticos, la lesión aparece con la rodilla en flexión, carga de peso y rotación posterior. Puede o no notarse un chasquido. La rodilla falla y el paciente debe abandonar la actividad, marchando cojeando. A las 24 horas no suele aparecer un gran hemartros, lo que ayuda a diferenciarla de otras lesiones como las ligamentarias importantes o las fracturas osteocondrales, donde el derrame hemático suele ser más precoz.

Según el tipo de lesión tendremos:

Si es una desinserción, puede notar una sensación de bloqueo, pero el menisco vuelve luego a su sitio y puede cicatrizar por sí mismo gracias al paramenisco.

Si la rotura es del cuerno posterior, puede no llegar a producir un bloqueo completo. Al cabo de unos días, el paciente vuelve a jugar o a trabajar, pero nota que la rodilla ya no es la misma.

Si la rotura progresa más, aparecerán los siguientes síntomas:

Dolor: se produce típicamente en la interlínea articular, a nivel del ligamento colateral medial o en su proximidad. Este dolor puede ser debido a la desinserción del paramenisco, a la tracción del mismo o a la formación de un pequeño hidrartros por irritación de la sinovial, que suele ser tardío, entre 24 y 48 horas después de la lesión. El dolor provoca una atrofia refleja del cuádriceps, aunque no siempre muy evidente.

Bloqueo: consiste en la imposibilidad brusca de extender la rodilla, quedando esta ligeramente flexionada. Se debe a que el cóndilo penetra en la brecha o a que una porción del menisco se desplaza medialmente en asa de cubo y queda atrapada. Tiene dos características: no es casual, sino ligado a un movimiento, y el paciente no suele poder resolvérselo por sí mismo.

Fallos: el llamado giving way, en el que al ir andando la rodilla falla, se flexiona y el paciente necesita ayudarse con las manos o con la otra pierna para no perder el equilibrio. Es una claudicación dolorosa de la rodilla que aparece tras un movimiento.

Crujidos: el paciente los refiere de manera específica, como fenómenos espontáneos y esporádicos, no continuos como en el menisco discoideo. Se deben al fugaz cabalgamiento del cóndilo sobre el área fisurada en las roturas longitudinales. Con la hiperflexión forzada seguida de extensión puede oírse un crujido con sensación de resalte, a veces doloroso.

C) Persona de mediana edad con rotura transversal degenerativa

Se caracteriza por:

• Un mecanismo de producción trivial, como levantarse de una silla, arrodillarse e intentar luego incorporarse, girarse para coger algo o incluso darse la vuelta en la cama.
• Dolores intermitentes en la rodilla, con frecuencia al subir escaleras por la flexión.
• Rodilla cansada y falta de fuerzas al final de la tarde.
• Dolor en la región posteromedial por lesión del cuerno posterior.

Exploración de las lesiones meniscales

Uno de los signos más importantes de las lesiones meniscales, sobre todo en atletas, es el bloqueo de la rodilla afecta. Cuando se debe a una rotura en asa de cubo, en la que el cóndilo femoral queda enganchado en la brecha meniscal, el bloqueo puede ser completo, de manera que no podremos flexionar ni extender pasivamente la rodilla. Cuando el bloqueo es incompleto, podremos flexionar la rodilla pero no extenderla completamente. Esto se debe a que, al estar roto el menisco, no se puede realizar bien la rotación externa necesaria para la hiperextensión.

Para valorar si esa hiperextensión es posible o no, puede recurrirse al signo de Helfet: en una rodilla sana, durante la flexión el pico de la rótula está en línea con la tuberosidad anterior de la tibia. Al realizar la extensión, como esta se acompaña de rotación externa, la tuberosidad anterior de la tibia se lateraliza respecto al pico de la rótula. Si hay un bloqueo incompleto y la rodilla no puede rotar externamente, el pico de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia siguen en línea.

Maniobras para provocar dolor

Palpación de la interlínea articular: con la rodilla en flexión suele doler, y al extender la rodilla aumenta el dolor porque el menisco se desplaza hacia delante y choca con el dedo del explorador.

También aumenta el dolor con la hiperflexión, ya que los meniscos se desplazan hacia detrás y quedan pellizcados entre el cóndilo y la tibia.

Al llevar la rodilla en varo o valgo aumentará el dolor en la parte medial o lateral. Es un signo menos valioso, pero puede ayudar a diferenciarlo de las lesiones ligamentosas: en estas aumenta el dolor por la distensión, mientras que en las lesiones meniscales aumenta por la compresión.

Maniobras para provocar dolor y/o crujidos

Signo de Founie para el menisco medial: se coloca la rodilla en flexión media y se lleva el pie en rotación interna, de tal forma que la tibia emigra hacia delante y el menisco se desplaza hacia detrás y hacia dentro. Al rotar ligeramente la rodilla pueden provocarse crujidos.

Signo de Founie para el menisco lateral: igual que el anterior, pero con el pie en rotación externa.

Signo de McMurray para el menisco medial: es el más importante. Se coloca la rodilla en hiperflexión y el talón mirando en la misma dirección del menisco, es decir, con rotación externa del pie. Al pasar de hiperflexión a flexión puede notarse un crujido acompañado de dolor. Si aparece pronto, la lesión estará en el cuerno posterior del menisco medial; si aparece más tarde, estará en la porción media. Esta maniobra pone especialmente de manifiesto las roturas transversales del menisco medial.

Signo de McMurray para el menisco lateral: el pie estará rotado internamente.

Signo de Apley: la prueba de Apley se realiza con el paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada 90 grados. Se efectúa una rotación de la tibia sobre el fémur con tracción y después con compresión axial para reproducir el dolor en la interlínea articular.

El dolor con la tracción indica alteración de la cápsula y sus ligamentos, mientras que el dolor con presión y rotación interna sugiere lesión del menisco lateral y el dolor con presión y rotación externa lesión del menisco medial.

Signo del poplíteo o de Cabot: es útil para valorar lesiones del menisco lateral. El paciente se sitúa en decúbito supino, con la cadera en abducción y la rodilla en flexión, apoyando el pie sobre la rodilla opuesta, lo que provoca varo y rotación externa. El examinador palpa la interlínea articular lateral, inmediatamente delante del ligamento colateral lateral, mientras con la otra mano agarra el tercio inferior de la pierna. Se pide al paciente que extienda la rodilla contra resistencia.

El signo positivo consiste en la aparición de dolor agudo e incapacidad para completar el movimiento. Esto orienta a una lesión degenerativa del menisco lateral.

Se trata de un signo de gran valor diagnóstico que se basa en la existencia de una zona de menor resistencia mecánica en el tercio medio-posterior del menisco lateral, concretamente en el hiato u ojal de paso del tendón del músculo poplíteo, lo que predispone a degeneración quística local. La expresión clínica de este hecho se conoce también como síndrome del hiato poplíteo.

Signo de Steinmann I: el paciente está sentado en el borde de la mesa, con la rodilla colgando a 90 grados de flexión, o tumbado en decúbito supino con la rodilla sostenida en esa posición. La prueba se repite en varios grados de flexión. Se hacen rotaciones de la tibia medial y lateralmente.

Prueba positiva:

• Menisco lateral: dolor en la interlínea externa con la rotación interna.
• Menisco medial: dolor en la interlínea interna con la rotación externa.

Signo de Steinmann II: con el paciente acostado, se sujeta la rodilla con una mano y la pierna con la otra, realizando rotación interna y externa mientras se flexiona y extiende. Se valora si el dolor en la interlínea se desplaza hacia atrás con la flexión y hacia delante con la extensión.

En todos estos signos no se debe quitar el zapato al paciente, ya que sirve de brazo de palanca para la rotación interna y externa del pie. Si se quitase, el tobillo podría amortiguar la rotación.